Síndrome diarreico agudoDr. Carlos Valenzuela

Definición• Diarrea:

– Tres o más deposiciones blandas en un día (o 2 con síntomas abdominales dolor, cólico, distención).

– >250 g de deposiciones/día.

– Disminución de la consistencia de las deposiciones?, sigue en discusión. Las 2 primeras son las que son consideradas como criterios de diarrea SI O SI.• Aguda : duración menor a 14 días (habitualmente son de 7 días)• Prolongada : cuando la diarrea dura más de 14 días y hasta 30 días se considera

prolongada.• Crónica : si permanece más de 30 días.• Disentería : diarrea con sangre visible (sangre, no como coágulo, son deposiciones teñidas

con un poco de sangre, nada más.)Paya EUNACOM debemos saber: diag, tto. y seguimiento.En la gran mayoría de los casos la diarrea se presenta como un cuadro indemne y autolimitado pero puede llegar a presentar cuadros severos.

Epidemiología• La organización mundial de la salud estableció en el año 2004 que aproximadamente 4,6

billones de episodios de diarrea ocurren anualmente alrededor del mundo.• Es una causa importante de mortalidad, sobre todo en los niños menores de 5 años (2ª

causa de muerte a nivel mundial) y de países menos desarrollados. La incidencia varía significativamente dependiendo la población evaluada, siendo mayor en países subdesarrollados y en vías de desarrollo. Hay una relación directa entre diarrea y condiciones sanitarias.• Pueden ocurrir episodios epidémicos, sobre todo con casos de Shigella dysenteriae y Vibrio

colera.En adultos, casi siempre se ve como un cuadro leve, que no lleva a la mortalidad (excepto: inmunodepresiones), como en los niños.Factores de riesgo• Saneamiento deficiente.• Hacinamiento.• Infección por VIH muy frecuente que la manifestación inicial de los pacientes VIH sea

una diarrea crónica

Fisiopatología• Habitualmente la diarrea representa una respuesta protectora a una variedad de injurias

intestinales.• Normalmente el intestino delgado y el colon absorben 99% del agua ingerida y secreción

endógena (una carga de líquidos de aproximadamente 9-10 litros/día).• La diarrea resulta de una alteración de este normal mecanismo de absorción de agua.

Etiología• Existen causas infecciosas y no infecciosas (drogas, alergia alimentaria, Enf. Inflamatoria

intestinal, tirotoxicosis y Sd. carcinoide). Una causa frecuente de consulta de diarrea por fco metformina

• La principal causa de diarrea aguda es infección (viral, bacteriana, parasitaria), en un 99.9%.

Hay otra clasificación para la diarrea: acuosa y sanguinolenta o con disentería. Dentro de la acuosa hay ciertospatógenos asociados como E. coli, V. Colera, salmonella. Y dentro de los que producen diarrea disentérica

tenemos:campylobacter, etc. (lee lo que sale en el primer cuadro). Las más comunes: Shigella y E. coli.

El segundo cuadro habla de un estudio en gringolandia, sobre deposiciones. Habla de los agentes aislados desde las deposiciones, pero el cultivo desde deposiciones tiene un rendimiento muy pobre. Las razones: hay gérmenes que no se pueden cultivar con lo habitual, y que hay una gran cantidad de diarreas leves que son producidas por virus (entre 80 y 90%), imposibles de aislar y cultivar.

Tabla de topografía (lee el cuadro, dice que lo nombrado, son los más comunes)

Patógeno

Intestino Delgado(no inflamatoria, acuosa)

Colon (inflamatoria, disenteria)

Bacterias Salmonella E. Coli C. perfringens S. aureus Aeromonas hydrophila B. Cereus V. Cholerae

Campylobacter Shigella C. difficileYersinia V. parahemolyticus E. coli enteroinvasor Plesiomonas shigelloides

Virus Rotavirus Norovirus

CMV Adenovirus Herpes simplex

Parasitos Cryptosporidium Microsporidium Isospora Cyclospora Giardia lamblia

E. histolytica

Diagnóstico

• Duración; frecuencia; características lo primero para deter. clasifiación y tto.• Evaluar deshidratación o contracción de VEC muy importante de establecer, es una de

las principales complicaciones. Ej. En un paciente con cólera, es un principal causa de muerte.

• Un dilema frecuente es cuando hacer exámenes si es un cuadro agudo, no se solicitan a priori, salvo que tenga elementos de gravedad o complejidad (ej. Inmunodeprimido o si se ve hipotenso o deshidratado). Va a depender de la condición en que llegue el paciente.

• En población no seleccionada cultivo positivo en 1,5-5,6% (positivo con diarrea)• Las diarreas más severas son bacterianas, las más leves generalmente son virales.• Fiebre y signos peritoneales orientan a enteropatógeno invasor.

• Examen macroscópico (sangre, pus y moco). – Es el examen inicial más importante en Diarrea Aguda .

• Investigación de leucocitos fecales sirve para complementar, y diferenciar entre diarrea inflamatoria o normal inflamatoria– Predice diarrea inflamatoria con sensibilidad variable 20-90%.– Su presencia y sangre oculta apoya origen bacteriano.– Coprocultivo si aparecen leucocitos o moco.– Lactoferrina fecal: es un marcador de leucocitos más preciso y menos vulnerable al

procesamiento la muestra. Sensibilidad y especificidad >90% en diarrea inflamatoria v/s no inflamatoria.

Anamnesis• Identificación del agente patógeno, según las características que nos da el paciente:

– Anamnesis puede orientar terapia empírica.– Diarrea intestinal o colónica.

Las bacterias más comunes que producen disentería: E. coli, shigella y salmonella.• Uso previo de antibióticos preguntar siempre, ya que si nos dice que estaba tomando un

atb, debemos pensar que la diarrea es por C. difficile, ya que se aprovecha de la destrucción de la flora comensal por parte del atb.

• Anamnesis remota: inmunocompetencia, infección nosocomial, viajes.Diarrea del viajero cuadro leve, autolimitado, sin mayor tto. específico. Si es más grave, lo más importante: hidratación.• Fiebre sugiere bacteria invasora (Salmonella, Shigella o Campylobacter), virus o

microorganismos citotóxicos como C. difficile o E. histolytica.• Historia alimentaria: Lácteos no pasteurizados; carne o pescado crudo; mariscos.• Tiempo de latencia desde la ingesta de alimento sospechoso:

– Antes de seis horas de la ingesta sugiere toxina preformada (Staphylococcus aureus o Bacillus cereus).

– Entre 8 y 14 horas, sugiere infección por C. perfringens.– Más de 14 horas, sugiere infección viral, especialmente si predominan vómitos o

contaminación bacteriana de los alimentos con E. Coli enterotoxigénico o enterohemorrágico.

Asociación epidemiológica• Rotavirus Guardería de niños• Norovirus Escuelas, guarderías, cruceros, campamentos, verduras, agua contaminada,

mariscos.• Giardia lamblia Guarderías, piscinas, ensalada de frutas.• E. Histolytica Viaje a áreas endémicas por más de un mes. Hombres homosexuales

activos, instituciones.• Cryptosporidium Guarderías, piscinas, SIDA, animales de campo, agua. • Microspiridium SIDA.

¿Cuando cultivar?• No existe consenso.

• Es difícil predecir origen bacteriano por baja incidencia, salvo enfermedad severa.• Siendo autolimitadas (<7 días), no existe necesidad de identificarlos.• Es adecuado tratar sintomáticamente varios días antes de mayor estudio en casos leves

especialmente sin leucocitos fecales o sangre oculta. Si la diarrea es >14 días o con complicaciones, hay que solicitar estudios específicos.• Puede identificarse al cultivar: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas y Yersinia.

Son excretados en forma continua.• Se recomienda coprocultivo en:

– Inmunocomprometidos.– Comorbilidad que aumente riesgo de complicaciones.– Diarrea inflamatoria más severa.– Enfermedad Inflamatoria Intestinal: crisis v/s infección.– Control de manipuladores previo al reintegro laboral.

Endoscopía• Diagnóstico de Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa). • Inmunocomprometidos en riesgo de agentes oportunistas como CMV.• Sospecha de colitis isquémica.

Realizarla cuando hay sospecha deC. difficile grave por el posible desarrollo de la clitis pseudomenbranosa.

Imagen: endoscopía de colon, colitis pseudom. por c. difficils severa.

(el cuadro de comparación, sólo lo lee y agrega: Dice que la mayor complicación de la diarrea disentérica por shigella es el sd. hemolítico-urémico, que si se llega a desarrollar la mortalidad del paciente sube a un 50-60%. En el caso del cólera, la complicación más grave es por la deshidratación, la hipovolemia severa, un shock)

Enfermedad severa, cuando hay:• Diarrea acuosa profusa con deshidratación.• Diarrea de poco volumen con sangre y moco.• Rectorragia. • Temperatura axilar 38,5oC o más.• 6 o más evacuaciones/día o enfermedad >48 horas. • Dolor abdominal severo en mayores de 50 años.• Hospitalización o uso reciente de antibióticos. • Anciano (70 o más) o inmunocomprometido.

Tabla: sólo la lee

Salmonella• Es una de las causas más frecuentes.• Igual que Listeria y Campylobacter se asocia a ingesta de aves, huevos y lácteos.• Inicialmente parece diarrea intestinal, pero finalmente demuestra ser más colónica o

disentérica/inflamatoria

Shigella

• Es muy contagiosa pues el inóculo es pequeño (a diferencia de la salmonella)• Puede transmitirse de persona a persona. • Es la clásica diarrea colónica o disentérica.

Campylobacter• Generalmente se adquiere por productos avícolas mal cocidos.• La diarrea puede ser acuosa o hemorrágica.

Escherichia coli• La mayoría no patógenas.Diferentes serotipos:• Enteropatógena: adherencia a la mucosa por una proteína de membrana. Niños.• Enterotoxigénica: produce diarrea en niños y del viajero. Adherencia al epitelio y toxinas.

Diarrea acuosa.• Enteroinvasora: Antigénicamente relacionada con Shigella. Invade y produce toxinas.

Disentería.• Enteroagregante: Difusamente adherente a la mucosa intestinal

E. Coli Enterohemorrágica forma más grave• Principalmente serotipo O157:H7.• Habitualmente en carne poco cocida.• Igual que Shigella pueden causar Sd. hemolítico- urémico y Púrpura trombótico

trombocitopénico. Cuadros muy graves, por lo que la diarrea por este tipo de e. coli es mucho más agresivo.

Virus• Causan 30% a 40% de los episodios agudos.• Rotavirus son infrecuentes en adultos que han desarrollado anticuerpos protectores.• Otros virus son Norwalk, adenovirus entéricos y astrovirus. Los dos últimos se encuentran

en niños.

Cólera• Diarrea de tipo intestinal, no inflamatoria• Inhibe absorción de sodio y agua. • Aumenta secreción de bicarbonato y cloro. • No modifica bomba sodio-glucosa. • Indolora con síntomas de depleción hidrosalina. (los síntomas son por deshidratación)

Diarrea en inmunocomprometidos• Más frecuente en linfoma e infección VIH.• En hasta 95% de SIDA. Se identifican: Cryptosporidium, Isospora belli, Cyclospora,

Microsporidia, Salmonella enteritidis, Campylobacter, Shigella, Mycobacterium avium intracellulare, citomegalovirus, herpes simplex y adenovirus.

Diarrea intrahospitalaria• Iniciada al menos 72 horas después del ingreso.• Prolongan la hospitalización y aumentan mortalidad• Mayor incidencia y mortalidad en >70 años.• Puede ser infecciosa o no. Más frecuentes por fórmulas enterales o medicamentos, pero

descartando estás 2 últimas, la principal es por c. difficile.• Coprocultivos son inútiles pues las infecciones se deben generalmente a C. difficile (porque

es anaeróbico). La única manera de detectarlo es por detección específica en la fecas de las toxinas: toxina A y B.

Tratamiento• Hidratación y dieta apropiada.• Preferir vía oral con soluciones de rehidratación que aprovechan absorción intestinal de

glucosa por un cotransportador de sodio-glucosa. (cuando es posible. Ej. cuando los vómitos no son tan frecuentes). Si hay muchos vómitos, realizar la rehidratación por vía parenteral.

• La solución OMS puede simularse con 1 cucharadita de sal, media de bicarbonato de sodio y 4 cucharadas de azúcar en 1L de agua.

• Las soluciones para reemplazo por ejercicio no son equivalentes.• Jugos de frutas diluidos, galletas saladas, caldos y sopas. Pueden suplementar

requerimientos hidrosalinos en pacientes menos comprometidos.• La nutrición adecuada facilita la repoblación de enterocitos, evitar el ayuno prolongado por

esta razón. Dar: Cereales (arroz, trigo, avena) y papas cocidas con sal.

Antibiótico empírico• La falta de un método diagnóstico rápido obliga a decisiones al momento de consultar

por ej. comenzar con un tto. empírico en una diarrea moderada o leve.• En general no altera la evolución en población no seleccionada. Es decir, si le damos tto

atb a todos los que tienen diarrea, no va ser efectivo. Dar el tto a grupos con diarreas específicas de mayor riesgo.

• Considerar en sospecha de diarrea bacteriana: fiebre, disentería, sangre o leucocitos fecales.– Más de 8 evacuaciones al día. – Deshidratación. – Duración mayor de 1 semana. – Inmunodepresión. Cáncer.– Compromiso cardiovascular, prótesis vascular. – Ancianos extremos. – Se considera hospitalizar y dar atb.

Los más recomendados:• Antibióticos: quinolonas (sirve para la mayoría de las bacterias nombradas), metronidazol

sirve para la mayoría, al igual que quinolona, pero la diferencia es que también actúa en c. difficile. En casos excepcionales, de resistencia a metronidazol o en colitis pseudomenbranosa, se trata con vancomicina vía oral), cotrimoxazol, etc.

• Probiotico se demostró útil en diarrea del viajero y diarrea inespecífica en niños. En general, para los demás tipos de diarrea no son muy útiles.

Resumen de cómo abordar a un paciente con diarrea (lee toda la imagen).