6.Distocia Del Parto 2015
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MANEJO DEL PARTO DISTÓCICO AMELIA VALLADOLID URDANGARAY Hospital de Basurto (Bilbao) 15 de enero de 2015 IV CURSO DE TOCURGIA Y PATOLOGÍA MATERNO FETAL PARA R2
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MANEJO DEL PARTO
DISTCICO
AMELIA VALLADOLID URDANGARAY Hospital de Basurto (Bilbao)
15 de enero de 2015
IV CURSO DE TOCURGIA Y PATOLOGA MATERNO FETAL PARA R2
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Parto difcil o laborioso (Aristteles)
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PARTO DISTCICO
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NDICE
DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO
DISTOCIAS MECNICAS:
- DISTOCIAS DEL CANAL SEO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO:
- Distocias por presentacin anormal
- Distocias por situacin anormal
- Distocias por deflexin de la cabeza fetal
- Distocias por anomalas de la posicin fetal
-
DISTOCIAS DINMICAS
La dinmica uterina normal se define por diferentes parmetros:
Frecuencia: nmero de contracciones en 10 minutos. Lo
normal es de 3-5 cada 10 minutos.
Intensidad: diferencia de presin desde el tono basal hasta
el punto ms alto de la contraccin. Es de 30 a 50 mmHg.
Duracin: tiempo desde el inicio de la contraccin hasta que
recupera el tono basal. Est entre 30 y 90 seg.
Tono basal: presin intrauterina existente en un tero en
reposo, entre dos contracciones. Oscila entre 8 y 12 mmHg.
Actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatacin cervical
y/o el descenso de la presentacin.
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DISTOCIAS DINMICAS
TIPO DE ALTERACIN
NOMBRE CONCEPTO
FRECUENCIA Taquisistolia Bradisistolia
>5 contracciones en 10 minutos 50 mmHg 12 mmHg
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DISTOCIAS DINMICAS
El resultado clnico de la hipodinamia secundaria es
el aumento de la duracin de parto y de la
hipodinamia primaria el retraso en el inicio del
parto.
El tratamiento consistir en medidas de carcter
general, amniotoma y administracin de oxitocina.
HIPODINAMIAS
Disminucin de la frecuencia, intensidad o del tono basal uterino.
La oxitocina tiene una vida media en sangre de 5 minutos, mientras que a nivel uterino es
de 15 a 20 minutos. No se recomienda superar las 40 mU/min y se debe usar siempre
bombas de infusin y protocolos especficos.
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DISTOCIAS DINMICAS
La hiperdinamia secundaria est causada por:
Administracin de dosis inadecuadas de oxitocina o PG.
Obstculos mecnicos que originan una dinmica de lucha.
Clnicamente podemos distinguir 2 formas de hiperdinamia:
Hiperdinamia sin hipertona: gran efectividad y puede
originar un parto precipitado.
Hiperdinamia con hipertona: la actividad contrctil eficaz
est alterada. Aumenta el riesgo de prdida de bienestar
fetal.
HIPERDINAMIAS
Son trastornos de la dinmica uterina por exceso.
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DISTOCIAS DINMICAS
HIPERDINAMIAS CON HIPERTONA
Decbito lateral: espacia las contracciones y disminuye el tono basal.
Oxigenoterapia, con gafas nasales ( no evidencia clnica).
Incrementar la perfusin de sueroterapia.
Regulacin o supresin de frmacos uteroestimuladores (oxitocina o
PG).
teroinhibidores: ritodrine atosiban. Es frecuente una inhibicin de la
actividad contrctil mayor de la deseada.
Se realizar un tacto vaginal.
Si el estado feto-materno es bueno, superada la situacin, se podr reiniciar el estmulo
de la dinmica uterina. Si existiesen CTG patolgicos, se actuar como en cualquier
otra situacin de RPBF.
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DISTOCIAS DINMICAS
Podemos distinguir dentro de las disdinamias:
Inversin del triple gradiente: las contracciones se originan
en las porciones inferiores del tero. Esta alteracin suele
registrarse como tocogramas aparentemente normales. El
diagnstico es clnico, mediante la observacin de la
ausencia de progresin del parto.
Incoordinacin uterina: dos ondas contrctiles a la vez o
separadas por un intervalo de tiempo muy pequeo. Se
denominan incoordinacin de primer o segundo grado
segn se originen las ondas en dos o ms zonas del tero.
DISDINAMIA
Alteraciones de la coordinacin y regularidad de la dinmica uterina.
Amniorrexis
Administracin de oxitocina
teroinhibicin + estimulacin progresiva
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NDICE
DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO
DISTOCIAS MECNICAS:
- DISTOCIAS DEL CANAL SEO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO:
- Distocias por presentacin anormal
- Distocias por situacin anormal
- Distocias por deflexin de la cabeza fetal
- Distocias por anomalas de la posicin fetal
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DISTOCIAS SEAS
Alteraciones de la pelvis en su tamao, forma o
inclinacin, que pueden ocasionar un parto lento o una
no progresin de parto en una paciente con buena
dinmica.
El diagnstico puede ser difcil ya que intervienen otras
causas como el motor y el objeto del parto.
La clasificacin morfolgica define cuatro tipos de pelvis:
ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.
Salvo excepciones, cualquier tipo de pelvis puede, en
principio, permitir el parto por va vaginal, por lo que
ste no debera dejar de intentarse por causa plvica.
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DISTOCIAS SEAS
Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de
deformidades pelvianas.
Sospechar una estenosis plvica: talla inferior a 150cm,
escoliosis marcada, desviacin morfolgica del rombo de
Michaelis
Pelvimetra externa: no aporta datos sobre la pelvis menor,
por lo que est en desuso.
Pelvimetra interna (tacto vaginal): el conjugado obsttrico se
calcula restando 1,5 2 cm al conjugado diagonal (desde el
promontorio hasta el borde inferior de la snfisis del pubis).
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DISTOCIAS SEAS
La RADIOPELVIMETRA se
puede realizar mediante rayos X
o resonancia magntica (ms
segura pero alto coste).
No est indicado realizar una
radiopelvimetra intraparto.
Salvo en los casos de estenosis plvicas muy severas, el diagnstico
definitivo de la distocia sea se realizar en el transcurso del parto.
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DISTOCIAS SEAS
QU OCURRE EN EL PARTO?
Es frecuente el acabalgamiento de los parietales
(pelvis uniformemente estrechas).
Es tpico el asinclitismo, que si es anterior la
evolucin del parto es favorable (pelvis
platipeloide).
La presentacin se encaja en posterior con
expulsivo prolongado y parto en occipitosacra (en
las pelvis androides y en estenosis del estrecho
inferior).
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DISTOCIAS SEAS
Detencin en el descenso de la presentacin
en transversa en II-III plano (estenosis del
plano medio).
Detencin en el descenso de la presentacin,
SES en I plano (sospecha DPF).
No se debe diagnosticar una DPF anteparto.
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NDICE
DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO
DISTOCIAS MECNICAS:
- DISTOCIAS DEL CANAL SEO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO:
- Distocias por presentacin anormal
- Distocias por situacin anormal
- Distocias por deflexin de la cabeza fetal
- Distocias por anomalas de la posicin fetal
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DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO
DISTOCIAS DE CRVIX
Es el que ms frecuentemente causa problemas
durante el parto y origina distocias.
1. Distocia de dilatacin pura:
Detencin de la dilatacin durante 4
horas en la fase activa del parto, o 12
a 18 horas de induccin sin alcanzar
dicha fase con dinmica adecuada.
El canal blando del parto est formado por crvix, vagina, vulva y perin, y una
alteracin en cualquiera de ellos puede originar una distocia.
Zhang J, Landy HJ, Branch DW et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010; 116: 1281
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DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO
2. Traumatismos y lesiones cicatriciales:
secundarias a conizacin,
electrocoagulaciones repetidas, cerclaje o
desgarros en partos previos.
3. Aglutinacin o conglutinacin parcial de
OCE: borramiento cervical sin dilatacin
(moco cervical). Dilatacin digital del OCE.
4. Edema cervical: ms frecuente en el labio
anterior. A menudo se reduce con facilidad.
DISTOCIAS DE CERVIX
Distocia de dilatacin pura
Distocias congnitas
Traumatismos y lesiones cicatriciales
Aglutinacin o conglutinacin parcial de OCE
Edema cervical
Neoplasias cervicales
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DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO
DISTOCIAS DE VULVA
Condilomas: dependern de su tamao y de la
obstruccin mecnica que produzcan.
Varices vulvares: son frecuentes y regresan tras el
parto. No contraindican el parto vaginal, incluso
aquellas de gran tamao.
TUMORES PREVIOS
Estn por delante de la presentacin y pueden ser
genitales o extragenitales.
El mioma uterino es el ms frecuente y contraindica el
parto vaginal. No se realizar la miomectoma durante
la cesrea.
DISTOCIAS DE VAGINA Y VULVA
Tabique vaginal
Ciruga previa
Cncer de vagina
Condilomas
Varices vulvares
Edema vulvar
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NDICE
DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO
DISTOCIAS MECNICAS:
- DISTOCIAS DEL CANAL SEO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO:
- Distocias por presentacin anormal (p. nalgas)
- Distocias por situacin anormal
- Distocias por deflexin de la cabeza fetal
- Distocias por anomalas de la posicin fetal
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DISTOCIAS POR SITUACIN ANORMAL: OBLICUAS Y TRANSVERSAS
En la situacin transversa los ejes longitudinales
materno y fetal forman un ngulo de 90, y en la
oblicua describen un ngulo agudo.
En la situacin transversa la cabeza se sita en
una fosa iliaca y las nalgas en la otra. El acromion
es el punto gua de la presentacin. Por tanto, las
variedades de posicin son:
Acromio iliaca derecha dorso anterior ,
dorso posterior
Acromio iliaca izquierda dorso anterior,
dorso posterior
1. Causas maternas Multiparidad Malformaciones uterinas Anomalas plvicas Tumores previos Miomas
2. Causas fetales Prematuridad Gestacin gemelar Malformaciones fetales
3. Causas ovulares Placenta previa Cordn umbilical corto Polihidramnios
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DISTOCIAS POR SITUACIN ANORMAL: OBLICUAS Y TRANSVERSAS
DIAGNSTICO
Inspeccin del abdomen materno.
Maniobras de Leopold.
Tacto vaginal: con bolsa amnitica
ntegra, la pelvis se encuentra vaca.
La auscultacin del latido cardiaco
(periumbilical).
La ecografa es el mtodo de
confirmacin.
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DISTOCIAS POR SITUACIN ANORMAL: OBLICUAS Y TRANSVERSAS
COMPLICACIONES
Prolapso de cordn, durante la rotura de membranas.
Hipodinamia o hiperdinamia.
Rotura uterina.
CONDUCTA OBSTTRICA
Durante el embarazo se intentar una versin ceflica externa.
En gestaciones nicas no es posible el parto va vaginal.
En gestaciones gemelares con segundo gemelo en transversa y
primero en ceflica, se realizar una gran extraccin del
segundo gemelo.
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NDICE
DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO
DISTOCIAS MECNICAS:
- DISTOCIAS DEL CANAL SEO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO:
- Distocias por presentacin anormal (p. nalgas)
- Distocias por situacin anormal
- Distocias por deflexin de la cabeza fetal
- Distocias por anomalas de la posicin fetal
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DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA FETAL
En la flexin normal de la cabeza el
OCCIPUCIO es el punto ms inferior del
feto.
En las presentaciones deflexionadas el feto
presenta al estrecho superior de la pelvis el
polo ceflico en extensin. Dependiendo de
la extensin hablaremos de:
PRESENTACIN DE SINCIPUCIO
PRESENTACIN DE FRENTE
PRESENTACIN DE CARA
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DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA FETAL
Estas presentaciones ofrecen a la pelvis materna
un polo fetal con dimetros de mayor longitud,
lo que se traduce en un aumento en la
incidencia de desproporcin plvico-ceflica y
parto operatorio.
Vrtice Cara Frente Sincipucio
Punto gua Occipucio Mentn Sutura metpica Bregma
Dimetro de presentacin
Suboccipitobregmtico 9,5 cm
Submentobregmtico
9,5 cm
Occipitomentoniano13,5 cm
Occipitofrontal 12 cm
Parto pretrmino
Macrosoma fetal
Placenta previa
Tumor localizado en segmento uterino inferior
Hipertrofia tiroidea fetal
Multiparidad
Hidramnios
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DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA FETAL
PRESENTACIN DE SINCIPUCIO
El punto gua es la fontanela mayor o bregmtica.
El dimetro ceflico es el occipitofrontal (12 cm).
Al tacto vaginal se palpa la fontanela mayor, que se contina
con la sutura sagital, tras la que no se llega a alcanzar la
fontanela menor.
Es ms frecuente al comienzo del parto. En general, es una
situacin transitoria. Si el parto progresa adecuadamente, se
debe adoptar una actitud expectante. La mayora de estos
partos evolucionan va vaginal, aunque con mayor duracin
de la dilatacin.
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DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA FETAL
PRESENTACIN DE FRENTE
El punto gua de la presentacin es la sutura metpica o frontal.
El dimetro de la presentacin es occipitomentoniano (13,5 cm).
Se debe adoptar una actitud expectante, valorando la
progresin del parto, siendo la desproporcin plvico-ceflica la
complicacin ms comn. El 10% de las presentaciones de
frente evolucionan a una presentacin de cara o vrtice. La
presentacin de frente persistente es una indicacin de cesrea.
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DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA FETAL
PRESENTACIN DE CARA
El punto gua es la lnea mediofacial ( mentn).
El dimetro que ofrece la presentacin es
submentobregmtico (9,5 cm).
Se palpa un polo fetal blando, irregular , con orificios
y eminencias.
Para que el parto se produzca es necesario la rotacin
a mentoanterior (75%).
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DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA FETAL
Si la rotacin es a mentoposterior el parto no
progresa con un feto maduro.
Una posicin mentoposterior o
mentotransversa durante el periodo de
dilatacin no es indicacin de cesrea. En el
50% de los casos, se produce la rotacin a
mentoanterior durante el expulsivo.
La utilizacin del frceps, cuando existe una
presentacin de cara, requiere que la cara
distienda el suelo plvico, momento en el cual
se considera que est encajada.
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NDICE
DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO
DISTOCIAS MECNICAS:
- DISTOCIAS DEL CANAL SEO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO:
- Distocias por presentacin anormal (p. nalgas)
- Distocias por situacin anormal
- Distocias por deflexin de la cabeza fetal
- Distocias por anomalas de la posicin fetal
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DISTOCIAS POR ANOMALAS DE POSICIN
POSICIN FETAL EN OCCIPITO-POSTERIOR
El occipucio se dirige hacia el sacro materno (4-5%).
Es la causa ms frecuente de expulsivo prolongado.
Conducta expectante. Decbito lateral (occipucio).
Si la presentacin se encaja, las posibilidades son:
Rotacin espontnea a anterior: parto eutcico.
Occipitoposterior persistente: ms frecuente
ventosa / frceps:
Rotacin hacia occipitoposterior y
extraccin fetal en occipitosacra.
Los factores predisponentes:
Fetales: feto pequeo o macrosmico.
Plvicos: pelvis antropoide androide.
Actividad contrctil uterina ineficaz.
Analgesia epidural
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DISTOCIAS POR ANOMALAS DE POSICIN
POSICIN FETAL EN OCCIPITO-TRANSVERSA
Una vez que se ha encajado la cabeza fetal, no se
produce la rotacin interna a occipitopbica.
La cabeza fetal se detiene en un III-IV plano de
Hodge en OIIT o OIDT.
La mayora de las veces es transitoria y el feto rota
hacia occipitoanterior de forma espontnea.
Cuando la posicin es persistente se realizar un
parto instrumental.
Los factores predisponentes:
Fetales: Feto pequeo
Plvicos: pelvis platipeloide o androide.
Actividad contrctil uterina ineficaz.
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"Actuar es fcil, pensar es difcil; actuar segn se piensa es an ms difcil."
Johann Wolfgang von Goethe
