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DISTOCIA DE TRABAJO DE DISTOCIA DE TRABAJO DE PARTOPARTO

Sara Shields, M.D.Stephen Ratcliffe, M.D., M.P.H.

Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

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ObjetivosObjetivos

• Esquematizar los factores causales de la Esquematizar los factores causales de la distociadistocia

• Discutir los métodos de prevención de la Discutir los métodos de prevención de la distociadistocia

• Enumerar los métodos de tratamiento Enumerar los métodos de tratamiento para la distocia del trabajo de partopara la distocia del trabajo de parto

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Definiciones: Trabajo de Parto Definiciones: Trabajo de Parto NormalNormal

• La primera evaluación rigurosa fue hecha por La primera evaluación rigurosa fue hecha por FriedmanFriedman

• Dilatación mínima en la fase activa del trabajo Dilatación mínima en la fase activa del trabajo de partode parto• 1.2 cm por hora en nulíparas1.2 cm por hora en nulíparas• 1.5 cm por hora en multíparas1.5 cm por hora en multíparas

• Descenso mínimo en la fase activa del trabajo Descenso mínimo en la fase activa del trabajo de partode parto• 1 cm por hora en nulíparas1 cm por hora en nulíparas• 2 cm por hora en multíparas2 cm por hora en multíparas

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AntecedentesAntecedentes

• Definición: “Trabajo de parto difícil”Definición: “Trabajo de parto difícil”• Es crítico considerarlo en pacientes nulíparasEs crítico considerarlo en pacientes nulíparas• Causas clásicasCausas clásicas

• Fuerza (contracciones inadecuadas)Fuerza (contracciones inadecuadas)• Pasaje (anatomía pélvica anormal)Pasaje (anatomía pélvica anormal)• Móvil (macrosomía, mala posición, anomalías fetales)Móvil (macrosomía, mala posición, anomalías fetales)

• Otros términos: CPD, falla en la progresiónOtros términos: CPD, falla en la progresión

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Progreso Anormal del Trabajo de Progreso Anormal del Trabajo de PartoParto

• Trabajo de Parto Prolongado:Trabajo de Parto Prolongado:• Baja velocidad en la dilatación y el descensoBaja velocidad en la dilatación y el descenso

• Detención del Trabajo de PartoDetención del Trabajo de Parto• 2-4 horas de fase activa de trabajo de parto sin 2-4 horas de fase activa de trabajo de parto sin

cambios en la dilatacióncambios en la dilatación -o--o-

• 1 hora en fase activa de trabajo de parto sin 1 hora en fase activa de trabajo de parto sin descensodescenso

• La sedación, la anestesia, la infección y la mala posición La sedación, la anestesia, la infección y la mala posición pueden disminuir tanto la dilatación como el descensopueden disminuir tanto la dilatación como el descenso..

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Resultados de la DistociaResultados de la Distocia

• Indicación de cesárea primaria en más del 50 % Indicación de cesárea primaria en más del 50 % de casosde casos

• Tasas totales de cesárea en los Estados UnidosTasas totales de cesárea en los Estados Unidos• Escaló significativamente durante los años 80.Escaló significativamente durante los años 80.• Tuvo un pico de 24.7% de todos los nacimientos en Tuvo un pico de 24.7% de todos los nacimientos en

19871987• Disminuyó a 20.7% para 1997Disminuyó a 20.7% para 1997

• 1997 tasa de cesárea primaria = 14.6%1997 tasa de cesárea primaria = 14.6%

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Factores que Incrementan la Factores que Incrementan la Distocia en Pacientes NulíparasDistocia en Pacientes Nulíparas

• Falta de una definición exacta de la “fase activa Falta de una definición exacta de la “fase activa del trabajo de parto”del trabajo de parto”

• Admisión muy temprana a la vigilincia del Admisión muy temprana a la vigilincia del trabajo de partotrabajo de parto

• EFM continuoEFM continuo• Anestesia epiduralAnestesia epidural• Restricción en la deambulación durante el Restricción en la deambulación durante el

trabajo de partotrabajo de parto• Falta de apoyo durante el trabajo de parto.Falta de apoyo durante el trabajo de parto.

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Diagnosticando el Trabajo de Parto Diagnosticando el Trabajo de Parto en Nulíparasen Nulíparas

• Fase latente (pre-trabajo de parto)Fase latente (pre-trabajo de parto)• Promedio de 8.6 horasPromedio de 8.6 horas• La fase latente prolongada excede las 20 horasLa fase latente prolongada excede las 20 horas• La hidratación y la sedación son piedras angulares en La hidratación y la sedación son piedras angulares en

el manejoel manejo

• Fase Activa (trabajo de parto verdadero)Fase Activa (trabajo de parto verdadero)• Importancia del borramiento completoImportancia del borramiento completo• Usualmente equivalente a una dilatación > 3-4 cm y Usualmente equivalente a una dilatación > 3-4 cm y

estación 0estación 0

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Admisión Temprana a la Vigilancia Admisión Temprana a la Vigilancia del Trabajo de Partodel Trabajo de Parto

• Las gestantes admitidas con < 3 cm reciben Las gestantes admitidas con < 3 cm reciben más intervenciones y tienen más distociamás intervenciones y tienen más distocia

• Mujeres con < 3 cm enviadas a casa o en la Mujeres con < 3 cm enviadas a casa o en la unidad de observación, en lugar de ser unidad de observación, en lugar de ser admitidas tienen:admitidas tienen:• Similares resultados del trabajo de partoSimilares resultados del trabajo de parto• Tasas más bajas de acentuación con oxitocina, uso Tasas más bajas de acentuación con oxitocina, uso

de analgésicos y uso de epiduralde analgésicos y uso de epidural

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EFM ContinuaEFM Continua

• La tasa de cesáreas por La tasa de cesáreas por trazado fetaltrazado fetal anormalanormal comparado con la auscultación comparado con la auscultación intermitenteintermitente

• Tasas mas altas de cesáreas totalesTasas mas altas de cesáreas totales

• Disminución de la movilidad de la pacienteDisminución de la movilidad de la paciente

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Anestesia EpiduralAnestesia Epidural

• Asociado con distocia en pacientes Asociado con distocia en pacientes nulíparasnulíparas

• Incrementa el riesgo de posición occípito-Incrementa el riesgo de posición occípito-posterior persistenteposterior persistente

• Aumenta la duración del primer y segundo Aumenta la duración del primer y segundo estadíoestadío

• Aumenta el riesgo de parto vaginal Aumenta el riesgo de parto vaginal instrumentadoinstrumentado

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Restricción en la DeambulaciónRestricción en la Deambulación

• La presión intrauterina es más alta en la La presión intrauterina es más alta en la posición de pieposición de pie

• Las gestantes que deambulan tienen un Las gestantes que deambulan tienen un trabajo de parto más cortotrabajo de parto más corto• Pequeños RCT reportan que la deambulación Pequeños RCT reportan que la deambulación

es tan efectiva como la acentuación con es tan efectiva como la acentuación con oxitocina por distociaoxitocina por distocia

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Prevención de la DistociaPrevención de la Distocia

• Educación de la pacienteEducación de la paciente• El proveedor espera un parto vaginalEl proveedor espera un parto vaginal• Inducción del trabajo de parto con precauciónInducción del trabajo de parto con precaución• Proporcionar apoyo entrenado en el trabajo de parto Proporcionar apoyo entrenado en el trabajo de parto

(doula)(doula)• Considere la amniotomía de rutinaConsidere la amniotomía de rutina• Ofrezca opciones de alternativas para el dolorOfrezca opciones de alternativas para el dolor• Reconsidere el manejo del 2do estadíoReconsidere el manejo del 2do estadío• Auditorias posparto de todos los expulsivosAuditorias posparto de todos los expulsivos

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Reconocimiento del Trabajo de Reconocimiento del Trabajo de Parto AnormalParto Anormal

• Frecuentemente se basa en el Frecuentemente se basa en el partogramapartograma

• Puede requerir exámenes cervicales Puede requerir exámenes cervicales frecuentes en la fase temprana del trabajo frecuentes en la fase temprana del trabajo de partode parto

• La continuidad del examinador puede La continuidad del examinador puede minimizar las diferencias subjetivasminimizar las diferencias subjetivas

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AmniotomíaAmniotomía

• Parte del manejo activo original de la Parte del manejo activo original de la descripción del trabajo de partodescripción del trabajo de parto

• Reduce la duración del trabajo de parto 60 Reduce la duración del trabajo de parto 60 –120 minutos–120 minutos

• Puede estar asociado aPuede estar asociado a↑↑ desaceleraciones variables o FCF desaceleraciones variables o FCF preocupante.preocupante.

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Corrección de la Mala PosiciónCorrección de la Mala Posición

• OP es el contribuyente más significativo OP es el contribuyente más significativo de la distociade la distocia

• La rotación espontánea puede ocurrir con La rotación espontánea puede ocurrir con el cambio de la posición maternael cambio de la posición materna

• La rotación manual puede facilitar el La rotación manual puede facilitar el expulsivoexpulsivo

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Acentuación con OxitocinaAcentuación con Oxitocina

• Soporte principal del manejo Soporte principal del manejo farmacológicofarmacológico

• Intensifica las contracciones uterinas y Intensifica las contracciones uterinas y acorta el intervalo de las contraccionesacorta el intervalo de las contracciones

• Se han propuesto protocolos de altas y Se han propuesto protocolos de altas y bajas dosis bajas dosis

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Regímenes de OxitocinaRegímenes de Oxitocina

Dosis de InicioDosis de Inicio IncrementoIncremento Dosis MáximaDosis Máxima

Dosis BajasDosis Bajas 0.5 á 2.0 mlU/min0.5 á 2.0 mlU/min 1-2 mlU/min1-2 mlU/min

C/ 20-40 minC/ 20-40 min20-40 mlU/min20-40 mlU/min

Dosis AltasDosis Altas 6 mlU/min6 mlU/min 1-6mlU/min c/15-1-6mlU/min c/15-30 min30 min

40-42 mlU/min40-42 mlU/min

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Duración del Uso de OxitocinaDuración del Uso de Oxitocina

• Tradicionalmente, 2 horas de Tradicionalmente, 2 horas de “contracciones adecuadas” medidas por “contracciones adecuadas” medidas por IUPCIUPC

• Ampliar el tiempo de intervalo a 4 horas Ampliar el tiempo de intervalo a 4 horas puede disminuir la tasa de cesáreas de puede disminuir la tasa de cesáreas de 26% a 8%26% a 8%

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Manejo Activo del Trabajo de PartoManejo Activo del Trabajo de Parto

• Educación de la pacienteEducación de la paciente• Diagnóstico preciso del trabajo de partoDiagnóstico preciso del trabajo de parto• Amniotomía tempranaAmniotomía temprana• Evaluación por falta de progresoEvaluación por falta de progreso• Altas dosis de oxitocinaAltas dosis de oxitocina• Apoyo continuo (doula)Apoyo continuo (doula)• Proveedores de mayor experiencia tomando Proveedores de mayor experiencia tomando

decisionesdecisiones• Auditoria estandarizada en el pospartoAuditoria estandarizada en el posparto

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Estudios de AML en Estados UnidosEstudios de AML en Estados Unidos

• Se han evaluado sólo algunas porciones Se han evaluado sólo algunas porciones del régimendel régimen

• Tendencia a acortar el trabajo de partoTendencia a acortar el trabajo de parto• No hay reducción significativa en la tasa No hay reducción significativa en la tasa

total de cesáreastotal de cesáreas• Las tasas de cesárea en el segundo Las tasas de cesárea en el segundo

estadío fueron 8 veces más altas que en estadío fueron 8 veces más altas que en el NMH Dublinel NMH Dublin

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Manejo del Segundo EstadíoManejo del Segundo Estadío

• Use el “descanso y descenso” para evitar Use el “descanso y descenso” para evitar el agotamiento maternoel agotamiento materno

• Cambie la posición maternaCambie la posición materna• Reconozca y trate la mala posiciónReconozca y trate la mala posición• Ajuste la anestesia regionalAjuste la anestesia regional• Considere el inicio de oxitocinaConsidere el inicio de oxitocina

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ResumenResumen

• La distocia del trabajo de parto tiene muchas La distocia del trabajo de parto tiene muchas causascausas

• Algunos aspectos del cuidado del trabajo de Algunos aspectos del cuidado del trabajo de parto pueden aumentar las distociasparto pueden aumentar las distocias

• El reconocimiento temprano puede aumentar el El reconocimiento temprano puede aumentar el éxito en el tratamientoéxito en el tratamiento

• La terapia farmacológica y no farmacológica La terapia farmacológica y no farmacológica juegan un papel en el tratamientojuegan un papel en el tratamiento