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Tratamiento de la hiperhidrosisplantar con toxina butolnica tipo A

Jos M. Ogalla1

, Antonio J. Zalacain1

, M. Dolores Arx2

, Alicia Gavillero2

1Licienciado en Podologa por la Universidad de Portugal y Profesor Titular

de la Escuela Universitaria de Podologa de Barcelona

2Diplomada en Podologa y Profesora asociada de la Escuela Universitaria

de Podologa de Barcelona

Correspondencia:Jos Manuel Ogalla RodrguezEnseanzas de PodologaPabelln de gobierno, 3 planta. Despacho n 19Feixa Llarga, s/n. 08907 LHospitalet de Llobregat. BarcelonaE-mail: jmogalla@ub.edu

Resumen

El problema de hiperhidrosis afecta al 0,5% de lapoblacin, y puede causar considerable estrs emo-cional, dificultando en ocasiones la vida personal,laboral y social del paciente, llevndole, por ejem-plo, a evitar un acto como dar la mano o quitarse loszapatos en pblico. Por otra parte, el excesivo su-dor puede ocasionar maceracin cutnea, acro-cianosis, queratoderma e incluso deshidratacin.La forma ms frecuente de hiperhidrosis es laidioptica y en el 60% de los casos afecta a palmas yplantas de los pies.En este artculo presentamos la aplicacin del tra-

tamiento con la toxina butolnica tipo A.

Palabras clave:Hiperhidrosis. Toxina butolnicatipo (A). Tratamiento podolgico.

Summary

The problem of hyperhidrosis affects 0,5% of thepopulation, and can cause considerable emotionalstress, on occasions making difficulties in the per-sonal, social and professional life of the patient, forexample avoiding shaking hands or taking shoes offin public. Likewise, the excessive perspiration cancause cutaneous maceration, acrocyanosis, kerato-derma and even dehydration. The most frequentform of hyperhidrosis is the idiomatic affecting thepalms and soles of the feet in 60% of the cases.In this article we present the application of treatmentwith botulinum Toxin Type A.

Key words:Hyperhidrosis. botulinum Toxin TypeA. Podological Treatment.

Introduccin

La hiperhidrosis es el incremento en la produccinde sudor que puede estar motivado por una altera-cin anatomofuncional de las glndulas sudorparas

ecrinas y/o apoecrinas, por efecto farmacolgicosobre las glndulas sudorparas, por una hiperesti-mulacin de la va simptica eferente de origen ner-vioso perifrico o por la hiperactividad de algunosde los centros implicados en la termorregulacin.La hiperhidrosis afecta al 0,5% de la poblacin, ypuede causar considerables estrs emocional, difi-cultando en ocasiones la vida personal, laboral ysocial del paciente, llevndolo, por ejemplo, a evi-tar un acto como el dar la mano. Por otra parte, el

excesivo sudor puede ocasionar maceracin cut-nea (con el desarrollo de infecciones secundarias),acrocianosis, queratoderma e incluso deshidrata-cin.La hiperhidrosis resulta de una sobreactividad de

las glndulas sudorparas ecrinas, principalmentede palmas, plantas, axilas o cara. La forma ms fre-cuente es la idioptica. En el 60% de los casos afec-ta a palmas y plantas, y en el 30-40% a axilas.Existe una enorme variabilidad individual y regio-nal en la densidad y el tamao de las glndulassudorparas. Las glndulas ecrinas son el anejo cu-tneo ms pequeo pero el mas extendido por eltegumento cutneo (entre dos y cinco millones).En su distribucin destaca una alta concentracin

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glandular en las reas palmoplantares, donde se es-tima que hay 700-1.200 glndulas /cm2.Las glndulas sudorparas de ciertas reas cutneas,como las palmas de las manos, las plantas de lospies, las axilas y la regin craneofacial, se muestranespecialmente sensibles a estmulos emocionales.

Anatoma

La piel es una estructura compleja ya que esta for-mada por mltiples capas, cada una de ellas conuna funcin diferente, pero al mismo tiempo nti-mamente relacionadas.

Embriolgicamente la piel se desarrolla a partirdel ectodermo y el mesodermo.El ectodermo da lugar a los componentes epiteliales,epidermis, unidad pilosebcea-apocrina, unidadecrina, unidad apoecrina y uas. El mesodermo ori-gina los componentes mesenquiales de la dermis,fibras elsticas, colgenas, vasos, msculos y grasa.La piel recubre la totalidad de la superficie corpo-ral, continundose en el mbito de los orificios na-turales con las mucosas que revisten los sistemasrespiratorios, digestivos y genitourinarios. Su su-perficie total, en el adulto de promedio es de 1'5 a 2metros cuadrados y su peso aproximado es de 4kg.,

su grosor vara segn las diferentes zonas, entre 1'5a 4 mm, siendo ms delgada en los parpados y msgruesa en la cara de extensin de las articulacionesy, sobre todo, en las regiones palmoplantares.La piel esta formada por tres capas superpuestas laEpidermis, la Dermis y la Hipodermis..... La epider-mis es un epitelio estratificado, y la dermis, un den-so estroma fibroelstico de tejido conjuntivo, queencierra extensas redes vasculares y nerviosas, ascomo glndulas y apndices especializados que de-

rivan de la epidermis. Entre la piel y los planosprofundos, se sita el tejido celular subcutneo(hipodermis), que brinda a la piel de la mayor partedel organismo una extensa amplitud de movimien-tos (Figura 1).

Glndulas ecrinas (sudorparas)

Son extremadamente numerosas (2-4 x 106; 600/cm2de superficie cutnea). Estn repartidas portoda la piel y predominan en las regiones palmo-plantares y las axilas. Son glndulas tubulares sim-ples que constan de un glomrulo, situado en lahipodermis o en la dermis profunda, y un segmen-

to ascendente, que se abre al exterior en el llamadoporo sudoral. Su funcin estriba en la secrecinsudoral, de capital importancia en la regulacin dela temperatura corporal y que posteriormente seranalizada (Figura 2).

Glndulas apocrinas (odorferas)

Se localizan slo en ciertas zonas del tegumento:axila, ingles, regiones perigenital y perianal y en laareola mamaria. Se sitan en la dermis profunda yson tambin glndulas tubulares simples, pero suglomrulo es ms voluminoso, muy contorneado, y

el tubo excretor desemboca en el folculo piloso,por encima de la glndula sebcea. Estas caracters-ticas explican, en parte, que las infecciones seanrebeldes al tratamiento. Las clulas glandulares soncbicas y cada vez ms elevadas, y al microscopioptico dan la impresin de que pierden su pex pordecapitacin (de ah la denominacin deapocrinascon que se describieron). Secretan pequeas canti-dades de un fluido viscoso que precisa de la des-composicin bacteriana para producir el olor ca-

Figura 2.

Figura 1.

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racterstico. Las glndulas apocrinas no parecendesempear ninguna funcin especial en el ser hu-mano y no participan en la termorregulacin.

Glndulas apoecrinas

Empiezan a ser funcionales justo antes de la puber-tad, por lo que se supone que tiene un desarrollohormonal, aunque el mantenimiento de su funcinno es hormonodependiente, como se observa traspracticar gonadectomas en adultos. Se especula quepuede haber tenido una funcin sexual en la pro-duccin y secrecin de feromonas. Otras funcionespropuestas apuntan hacia un posible papel comomarcador territorial, resistencia a la friccin o pr-dida de calor por evaporacin. Su secrecin resultapulstil y tiene lugar en respuesta a adrenalina onoradrenalina local o sistmica por parte de ner-vios adrenrgicos. Se requiere una inervacin in-

tacta para su funcionamiento, si bien se especulasobre si los niveles sanguneos de adrenalina po-dran suplementar el estmulo nervioso.Estas glndulas poseen un largo conducto excretorque desemboca directamente en la superficie cut-nea. Su glomrulo secretor est dilatado de apa-riencia apocrina y el resto de apariencia ecrina. Lasglndulas apoecrinas se desarrollan en la pubertad,a partir de las ecrinas o de glndulas precursorasseudoecrinas, constituyen el 10-45% de todas lasglndulas axilares. Su estimulacin in vitroconmetacolina y adrenalina provoca una copiosa eli-

minacin de sudor, pudiendo llegar a secretar 30veces ms cantidad de sudor que las glndulasecrinas normales.

Regulacin trmica

En condiciones bsales, aproximadamente el 8,5%de la circulacin sangunea total pasa por la piel.En el stress trmico, esta circulacin cutnea desangre puede aumentar hasta siete veces, merced ala vasodilatacin y a la apertura de las anastomosisarterio-venosas anteriormente descritas, todo lo cualprovoca perdida de calor. Pero an es ms impor-

tante la sudoracin, ya que por cada gramo de aguaque se evapora de la piel, se pierden 580 caloras.El hipotlamo es el "termostato" que controla todosestos fenmenos. Al elevarse la temperaturahipotalmica, aumenta la sudoracin y se producevasodilatacin. Sucede lo contrario en la exposi-cin al fro: disminuye la temperatura hipotalmica,lo cual produce vasoconstriccin y detencin de lasudoracin. Esto ltimo se observa con temperatu-ras hipotalmicas inferiores a 37 C.

Fisiologa y fisiopatologade la sudoracin

Introduccin

En la regulacin de la temperatura corporal estnimplicados factores como las actividades metablicay muscular, los vasos sanguneos cutneos y la sudo-racin. De ellos, esta ltima supone el mtodo msefectivo para regular la temperatura. La sudoracinecrina generalizada es una respuesta fisiolgica alaumento de la temperatura corporal durante el ejer-cicio fsico o al estrs trmico. El fallo de este siste-ma puede llevar a la hipertermia, al golpe de calor eincluso a la muerte.El ser humano tiene aproximadamente tres millo-nes de glndulas sudorparas ecrinas, que segregancon el sudor predominantemente agua, pero tam-bin electrolitos, metales pesados, compuestos or-

gnicos y macromolculas.La actividad secretora de la glndula secretora ecrinapresenta dos pasos fundamentales:

1. La acetilcolina es liberada desde las termina-ciones nerviosas simpticas e induce la secre-cin de un fluido precursor similar al plasma.

2. Posteriormente en el ducto se produce unareabsorcin de sodio y de otros solutos del flui-do precursor para eliminar un lquidohipotnico respecto al plasma, el sudor.

La sudoracin trmica suele ser generalizada y ocu-rre como respuesta a incrementos de temperatura,

por lo que puede aparecer a cualquier hora del da oincluso durante el sueo. Su transmisor principales la acetilcolina. Existe un tipo especial de hiper-hidrosis conocido como "hiperhidrosis emocional",que puede ocurrir en toda la superficie corporal, sibien normalmente se limita a las palmas, las plan-tas, las axilas y la frente. Su transmisor principal estambin la acetilcolina pero, a diferencia de sta,no sucede durante el sueo, dado que su estmulo esemocional.

Factores implicados en la regulacin de

la temperatura

Control nervioso central de la sudoracinEl centro de control cerebral de la sudoracin seencuentra en el rea hipotalmica preptica y tieneun papel esencial en la regulacin de la temperatu-ra corporal. Recibe informacin de termorrecepto-res internos sobre la temperatura del "core" (cen-tral) del organismo y de receptores externos quemiden las temperaturas muscular y cutnea. En estesentido, la elevacin de la temperatura corporal

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supone un estmulo para la sudoracin nueve vecesmayor que el incremento de la temperatura cut-nea. No obstante, esta ltima constituye un impor-tante estmulo, ya que el aumento de la temperaturacutnea local en 10 C resulta en una sudoracintres veces superior al nivel de sudoracin previo a

dicho incremento.La administracin de calor en esta rea induce su-doracin generalizada, vasodilatacin y polipnea,mientras que el enfriamiento local causa vasocons-triccin generalizada y temblor. Sobre esta rea in-fluyen principalmente hormonas y pirgenos (comorestos de bacterias, virus o clulas del sistemareticuloendotelial). Asimismo influyen la actividadfisiolgica y los estmulos emocionales, que se trans-miten a travs del sistema lmbico. En el control dela sudoracin tienen un papel destacado las cargaselctricas, como lo demuestran el hecho de que unode los tratamientos de la hiperhidrosis sea laiontoforesis. No obstante, no se conoce bien el me-canismo de accin que consigue que este tratamientoresulte efectivo. Recientemente se ha descrito quepuede estar en estrecha relacin con el movimientode H+hacia el interior de los poros cutneos.

Control nervioso perifrico de la sudoracinLas fibras eferentes parten del centro prepticohipotalmico y descienden de horma ipsilateral atravs cerebral y la mdula hasta las clulascolumares intermediolaterales de la mdula espinal,sin cruzar al lado contralateral. Del asta

intermediolateral de la mdula espinal partenaxones mielnicos (fibras preganglionares) quetranscurren a travs de las races anteriores hastaalcanzar la cadena ganglionar simptica. En losganglios simpticos se originan fibras C amielnicaspostganglionares que se unen a los nerviosperifricos principales y finalizan alrededor de lasglndulas sudorparas. Por tanto, la inervacin delos distintos territorios corporales proviene de di-ferentes ganglios simpticos, con variabilidadinterindividual: la cara y los prpados generalmen-te proceden de T1-T4, mientras que la piel de lasextremidades superiores suele provenir de T2 a T8.El tronco habitualmente est inervado por T4-T12y los miembros inferiores por T10- L2.A pesar de que la inervacin simptica normalmen-te se halla mediada por la noradrenalina como prin-cipal neurotransmisor, en las terminaciones nervio-sas periglandulares el principal neurotransmisor esla acetilcolina. Otros neurotransmisores identifica-dos en neuronas periglandulares son las catecolami-nas, el pptido intestinal vasoactivo (VIP), el pptidonatriurtico (ANP), el pptido relacionado con el

gen de la calcitonina (CGRP), la galanina y eladenosintrifosfato (ATP).La observacin de cambios en el patrn de sudora-cin despus de producirse una denervacin a dis-tintos niveles aporta interesantes datos sobre el con-trol nerviosos de este proceso. Si se da una denerva-

cin en fibras postganglionares, la respuesta sudor-para desaparece en el curso de varias semanas. Esteproceso se evala inyectando acetilcolina o nicoti-na. De forma paradjica a lo que se observa en algu-nos animales, no ocurre un fenmeno de hipersen-sibilidad (conocido como "ley de Cannon"), sinoque desaparece la sudoracin. Sin embargo, tras unadenervacin preganglionar (por ejemplo en lesio-nes medulares), la capacidad de respuesta sudor-para se mantiene varios meses o incluso algunosaos, lo que confirma la desigual importancia delas fibras pre y postganglionares en el mantenimien-to de la sudoracin.

ndice de sudoracin de las glndulas ecrinasEl ndice de sudoracin de una glndula se halla enestrecha relacin con la concentracin de acetilco-lina periglandular, que constituye su estmulo prin-cipal. En un rea determinada, el ndice de sudora-cin depende de la cantidad de glndulas sudorparasactivas y del ndice de sudoracin promedio de cadaglndula. En estos dos parmetros existe una granvariabilidad intra e interindividual. En un mismoindividuo la densidad de las glndulas sudorparases aproximadamente 10 veces mayor en las palmas

que en la espalda. Por otro lado, en una misma gln-dula el ndice de sudoracin mximo puede variarostensiblemente en funcin de las circunstancias.Frente a esta variabilidad de valores, que desorien-ta sobre la capacidad de sudoracin de cada orga-nismo en un rea determinada, se ha observado unndice que sirve como indicador de la actividad delas glndulas sudorparas, del tamao de la glndu-la y de su sensibilidad de la actividad de las glndu-las sudorparas, del tamao de la glndula y de susensibilidad farmacolgica. Dicho ndice es el re-sultado del clculo de la sudoracin mxima de laglndula y se denomina "ndice de sudoracin mxi-ma" (ISM).El estmulo principal de la glndula ecrina es laacetilcolina. La estimulacin colinrgica (mediadapor acetilcolina) es de cinco a 10 veces superiorque la beta o alfaadrenrgica. En cuanto al tiempode latencia desde la estimulacin hasta la sudora-cin, resulta inmediato tras los colinrgicos y es deunos 100 s despus de los betaadrenrgicos. Un ago-nista betaadrenrgico conocido como "isoprotere-nol" (ISO) desempea un papel importante al esti-

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mular el ciclo de la pentosa-fosfato que dependedel adenosinmonofosfato cclico (AMPc). Algunosautores han sugerido que el estmulo betaadrenr-gico va dirigido por tanto a la sntesis de protenas ycidos grasos en las glndulas sudorparas, mien-tras que la accin colinrgica no es capaz en solita-

rio de aumentar el AMPc. De esta manera, laestimulacin conjunta colinrgica y adrenrgicapodra tener como consecuencia el acmulo deAMPc, que parece fundamental en la hipertrofiaglandular.

MetabolismoLa sudoracin est mediada por el intercambio ac-tivo de iones, para lo cual se necesita ATP. Pareceque este aporte energtico procede principalmentede sustratos exgenos (sobre todo glucosa, manosa,lactato y piruvato), ya que las reservas de glucgenoendgeno en las clulas claras mantienen la sudora-

cin nicamente 10 min. De entre todos estossustratos la glucosa es la que se encuentra en mayo-res concentraciones plasmticas por lo que se con-sidera el sustrato ms importante en la sudoracin.

Componentes del sudorEn condiciones normales el sudor es hipotnicorespecto al plasma y tiene un pH entre 4'5 y 5'5; encambio, en situaciones de hiperhidrosis el pH seeleva, se incrementa la eliminacin de electos comoel sodio y el cloro y disminuye la de otros produc-tos, como el potasio y la urea. El cloruro de sodio seencuentra en concentraciones casi isotnicas en laprimera etapa de formacin del sudor y posterior-mente es reabsorbido en cantidades variables en elconducto secretor. En condiciones fisiolgicas au-menta claramente al elevarse el ndice de sudora-cin, quizs como resultado de un menor tiempopara la reabsorcin ductal. En procesos como lafibrosis qustica, la concentracin final de clorurode sodio resulta alta, por lo que el sudor se vuelvems denso. La concentracin final de otro elemen-to clave en el intercambio de iones, el potasio, esligeramente superior a la del plasma y se mantienerelativamente constante, si bien puede disminuir

en estados de hiperhidrosis. De forma opuesta a loque ocurre con el cloruro de sodio, la concentra-cin de lactato disminuye proporcionalmente conel incremento en el ndice de sudoracin. Al con-trario de lo que sucede con otros componentes delsudor, la concentracin srica de lactato resulta pe-quea y por tanto se estima que procede del meta-bolismo de la glucosa por parte de las propias clu-las secretoras. La concentracin de urea tambindesciende proporcionalmente con el aumento en el

ndice de sudoracin, mientras que en condicionesnormales en el sudor es ms alta que en el suero. Laconcentracin de amonaco en condiciones norma-les en el sudor resulta ms alta que en el plasma, sereduce proporcionalmente con la elevacin en elndice de sudoracin y guarda una estrecha rela-

cin con el pH del sudor. Tambin la acidificacindel sudor se encuentra vinculada a la concentracinde bicarbonato, que es reabsorbido en el ducto se-gn las necesidades del equilibrio cido-base.En el sudor humano se ha descrito la presencia devarios aminocidos: fenilalanina, leucina, alanina,valina, citrulina, treonina, asparagina, cidoglutmico, polina, lisin, histidina, cido asprtico,serina, glicina, metionina, isoleucina, trosina yornitina. La concentracin es superior a la del plas-ma en casi todos los casos. En cuanto al contenidoproteico, los mtodos de anlisis en el sudor pue-den alterarse por la presencia de contaminantes.Parece que en general las protenas del sudor son debajo peso molecular. En el sudor se ha descrito tam-bin la existencia de enzimas proteolticas. No obs-tante, no se conoce con certeza su origen, ya que suobservacin puede deberse a una contaminacinepidrmica de las muestras. Los estudios efectua-dos minimizando la contaminacin, as como lasbandas de proteasas encontradas en homogenei-zados titulares de glndulas, parecen confirmar suexistencia, pero en una concentracin hasta 20 ve-ces inferior a la descrita hasta ahora. En concreto,se han hallado enzimas como tripsina, elastasa,

quimotripsina, plasmita, trombina, uroquinasasimilcalicrena, cisteinaproteinasa y c-esterasas. Esprobable que la funcin que desempean consistaen la desobstruccin de los conductos secretores.Tambin hay sustancias, como prostaglandinas, glu-cosa, vitamina K-like, anfetamina-like, histamina ypiruvato. Adems de estos productos endgenos eli-minados con el sudor, existen algunos medicamen-tos administrados sistmicamente que se excretanpor esta va.

Mecanismo de secrecinEl estmulo inicial es la acetilcolina liberada desde

las terminaciones nerviosas periglandulares. Hayuno o varios medidores citoplasmticos entre elestmulo desde las terminaciones nerviosas y el ini-cio de la secrecin glandular.Ante el estmulo de acetilcolina se activa los recep-tores colinrgicos y se produce una entrada de cal-cio en la clula clara. Posteriormente se da la salidade cloro por la membrana luminar y de potasio porla basal, acompaados de agua, causando de estemodo una reduccin del volumen celular. La salida

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de estos iones determina un gradiente qumico queactiva los cotransportadores Na-K-2Cl de la mem-brana basal. As entran en la clula dos cargas posi-tivas (sodio y potasio) y dos negativas (de cloro). Elsodio en el interior de la clula activa las bombas desodio, que expulsan este in. No obstante, el fun-

cionamiento continuo de los cotransportadores haceque el sodio intracelular resulte mayor que el en-contrado en la clula en condiciones bsales. Unode los iones que se intercambia en los cotranspor-tadores, el cloro, es secretado a la luz glandular,mientras que sodio y potasio son transportados atravs de la membrana basal sin producirse prdi-das. La secrecin de cloro genera un potencial lu-minar negativo, que atrae al sodio directamente atravs de las uniones entre clulas claras sin entrarellas, ya que las uniones tienen capacidad para con-ducir este in. De esta manera se forma clorurosdico en la luz glandular, en el lquido primarioisotnico. La secrecin de cloruro potsico varasegn el equilibrio cido-base, en ocasiones a tra-vs de los sistemas de intercambio paralelos Na/Hy Cl /HCO

3.

Fisiopatologa

Segn el mecanismo patognico implicado, la hi-perhidrosis puede clasificarse en tres grandes gru-pos: Hiperhidrosis con sntomas asociados, hiper-hidrosis fisiolgicas e hiperhidrosis idioptica.

Hiperhidrosis con sntomas asociados

Sntomas de enfermedades neurolgicas Sistema simptico: La lesin de las fibras sim-

pticas conduce a una anhidrosis ipsilateral yes la base del tratamiento quirrgico de la hi-perhidrosis. sta sucede en algunos de estos pa-cientes de forma compensatoria en las reas queconversan la inervacin, ya que las reasanhidrticas son suficientemente extensas parainterferir en la termorregulacin. Esto puedeocurrir tambin en el sndrome de Ross, en la

neuropata diabtica extendida y en enfermoscon costillas cervicales accesorias que afectanal sistema simptico. Por otro lado, la hiperhi-drosis resulta caracterstica de la distrofia sim-ptica refleja (Sudeck) y se da en el miembroafectado.

Sistema nervios o central y perifrico: Son va-rias las patologas neurolgicas que se asociana hiperhidrosis, como los infartos medulares(hiperhidrosis contralateral) y los accidentes

cerebrovasculares hemisfricos agudos (hiper-hidrosis ipsilateral). En ocasiones al patrn dehiperhidrosis no est bien definido, como enlas encefalitis, la siringomielia o la tabes dor-sal. En casos de hipotermia espontneaepisdica tambin se asocia hiperhidrosis, que

parece resultar secundaria a una alteracinserotoninrgica del hipotlamo. Recientemen-te se ha descrito la aparicin de hiperhidrosiscontralateral y sndrome de Foville tras hemo-rragias pontinas. En cuanto al sistema nerviosoperifrico, las lesiones completas de los ner-vios sudomotores perifricos dan lugar aanhidrosis, mientras que las lesiones incomple-tas pueden resultar en hiperhidrosis. En pato-logas espinales y en malformaciones de Chiaritipo I se ha descrito hiperhidrosis segmentaria.Otras patologas neurolgicas que pueden cur-

sar con hiperhidrosis segmentaria son el sn-drome del tnel del carpo y las lesiones de losplexos nerviosos, por ejemplo en politrauma-tizados.Un tipo especial de hiperhidrosis lo constituyela sudoracin refleja axonal, que aparece alre-dedor de lesiones cutneas dolorosas asociadasa estmulos emocionales. Un ejemplo de loca-lizacin es la lcera venosa. El mecanismo con-siste en un reflejo axonal directo, que se puedereproducir con cido nicotnico. Otro tipo dehiperhidrosis asociado a lesiones cutneas es elnevus sudoriferus, una sudoracin localizadaque suele presentarse en la cara, el tronco supe-rior o los antebrazos. Histolgicamente se ob-serva una hiperplasia de los acinos ecrinos, consusceptibilidad elevada para estmulos trmi-cos o emocionales.

Sudoracin gustativa: Consiste en la asociacinde salivacin (provocada ante estmulos alimen-ticios por ejemplo) y sudoracin ecrina. Apa-rece tras cualquier estmulo salival y suele serunilateral. En algunas personas se presenta unfenmeno distinto, de sudoracin bilateral, queocurre slo despus de la exposicin a algunas

clases de alimentos, que no deben confundirsecon la sudoracin gustativa. Cuando esta lti-ma aparece en la regin auriculotemporal, sedenomina "sndrome de Frey" y sucede tras in-tervenciones quirrgicas o infecciones en lazona partida, donde las terminaciones nervio-sas se regeneran contactando las fibrassecretoras del nervio auriculotemporal con lasfibras simpticas que inervan las glndulassudorparas. De esta forma, ante un estmulo

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salival se desencadena una sudoracin en lamejilla o en la zona mandibular. Este fenme-no se ha descrito tambin en casos de neuropatadiabtica con afectacin del ganglio cervicalsuperior y despus de efectuar una simpactec-toma cervical y torcica superior. Puede ocu-

rrir de forma similar en la regin submentonianatras procesos quirrgicos cerca de la glndulasublingual.

Sntomas de enfermedad endocrinolgicasEn el feocromocitoma, los estados de hipoglucemiay el shock hipovolmico existe una liberacin ele-vada de catecolaminas. En estos procesos se obser-va una sudoracin fra, en ocasiones en la frente.Parece que las catecolaminas estimulan directamen-te las glndulas ecrinas y producen una vasocons-triccin perifrica que hace que la temperatura dela piel sea baja y la sudoracin resulte fra.

Por otro lado, las hormonas tiroideas inducen unaumento de la actividad metablica y, consecuente-mente, un incremento de la sudoracin. Sin embar-go constituyen una causa poco frecuente de hiper-hidrosis; de hecho, en la mayora de los casos conhiperhidrosis axilar de palmas o plantas no se en-cuentra asociacin con hipertiroidismo.Las hormonas hipofisarias tambin estn relacio-nadas con la sudoracin; as la hiperhidrosis es untrastorno frecuente en pacientes con acromegalia.En ellos la administracin de anlogos desomatostina suprime la hormona del crecimiento e

induce la mejora de la hiperhidrosis. En general seha observado que la elevacin en la secrecin dehormonas hipofisarias lleva a un aumento de la ac-tividad metablica y a una produccin de calor queestimula la sudoracin.

Hiperhidrosis Fisiolgica

Ocurre durante la aclimatacin a altas temperatu-ras, pues en ella parece que existe una mayor sus-ceptibilidad de las glndulas ecrinas a los estmu-los secretores. En condiciones fisiolgicas el volu-men secretado se ajusta a la cantidad de sudor que

se puede evaporar de la superficie cutnea, previ-niendo as la aparicin de una sudoracin profusa.En el perodo posterior a la menopausia se da unahiperhidrosis fisiolgica asociada a sofocos, de cau-sa no bien conocida. Parece obvio que las hormo-nas tienen un destacado papel, quizs de forma pa-recida a lo que durante el ciclo menstrual. Pareceque en estos perodos existe mayor susceptibilidadde las glndulas a los estmulos que inducen sudo-racin.

Hiperhidrosis Idioptica

Tiene una presentacin familiar frecuente que pa-rece obedecer a un modelo de herencia multifac-torial. Generalmente se localiza en axilas, manos y/o pies, aunque a veces se observa una progresin desu extensin. La teora ms aceptada actualmentedefiende que es el resultado de la hiperexcitabilidadde circuitos reflejos implicados en la sudoracinecrina. Se ha comprobado experimentalmente quepresenta un umbral ms bajo para la sudoracinemocional, lo cual, asociado con la preocupacinque le produce al paciente, ayuda a crear un crculovicioso que tiene como resultado una mayor sudo-racin. No obstante, cabe remarcar que la respuestaa la estimulacin farmacolgica de las glndulas enestos individuos es normal, slo que ocurre a partirde un umbral menor. En pacientes con hiperhidro-sis idioptica se ha descrito un aumento de la activi-

dad nerviosa simptica, hiperexcitabilidad de lasvas somatosimpticas polisinpticas y alteracionesen la inervacin parasimptico cardaca, lo que su-giere una disfuncin autonmica ms compleja queuna simple sobreexcitacin simptica. La signifi-cacin biolgica de la sudoracin incluye conse-guir un enfriamiento corporal antes o durante unejercicio fsico, optimizar la friccin en palmas yplantas, humidificar el estrato crneo o incluso eli-minar feromonas con el sudor axilar, que represen-ta un tipo de sudor que debuta con el inicio de laedad reproductiva y termina cuando finaliza esta

edad.La hiperhidrosis condiciona la fisiopatologa de cier-tos procesos secundarios a la maceracin cutnea, yaque facilita la infeccin por bacterias y hongos, con-duce a lesiones intertriginosas y conforma la base dela queratolisis punctatta. Otro proceso que aparece enzonas maceradas por el sudor es el pnfigo benignofamiliar o enfermedad de Hailey-Hailey. En cambio,la bromhidrosis no resulta habitual en pacientes conhiperhidrosis porque la secrecin frecuente hace quese eliminen fcilmente los componentes odorferos.Por ltimo, la sensibilizacin a determinadas sustan-cias, como los metales, es ms fcil en enfermos con

hiperhidrosis y lleva a un incremento en la incidenciade dermatitis de contacto en ellos.

Clnica y diagnsticode la hiperhidrosis

Clnica

Las primeras manifestaciones clnicas de la hiper-hidrosis primaria pueden iniciarse en la infancia, si

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bien debuta clsicamente durante la edad puberal yalgunas veces en la edad adulta. Se da en pacientescon escasas enfermedades asociadas debido proba-blemente a su edad.En los pacientes con una hiperhidrosis primaria elgrado de respuesta de produccin de sudor supera

los lmites de la normalidad ante estmulos de m-nima intensidad. Frente a un estmulo sensorial in-tenso (dolor) o ante un estmulo emocional impor-tante, en todo individuo puede desencadenarse unasudoracin profusa generalizada que abarca todo eltegumento cutneo. Esta prespiracin intensa su-pone una respuesta fisiolgica que cualquier sujetosano puede presentar frente a un estmulo lo sufi-cientemente importante. Esto es lo que se describecomo "sudoracin cortical o emocional". Al princi-pio responden las reas palmoplantares, seguidasde la porcin axilar y, finalmente, la regin facial.En el rea facial se evidencia sobre la zona supra-labial y/o frontal.En quienes sufren de hiperhidrosis primaria, sobreun fondo de sudoracin permanente aparecen cri-sis sudorales intensas, parcialmente graves, que sepueden acompaar de eritema, edema, dolor y cia-nosis, junto a frialdad de las extremidades afectas.Muchos pacientes refieren tambin una sintomato-loga acompaante en forma de enrojecimiento fa-cial, palpitaciones, temblor muscular, cefalea, se-quedad de boca y/o epigastralgia inespecfica. Nose ha podido esclarecer si constituyen causa o con-secuencia de la hiperhidrosis.

Los factores favorecedores son bien conocidos; silas condiciones climticas elevan la sudoracinbasal, bsicamente se implican estmulos de ndolepsicoafectiva en el desencadenamiento de las crisis:la emocin, el estrs y los esfuerzos de concentra-cin intelectual y fsicos. Todas estas manifestacio-nes se acompaan de ansiedad, taquicardia e inesta-bilidad vasomotora, lo que hace difcil al enfermola adaptacin a los cambios de temperatura brus-cos, sobre todo del fro al calor.En funcin de los territorios cutneos afectos, losinconvenientes pueden mermar, y mucho, la cali-dad de vida de estos pacientes. Este trastorno, liga-do al incremento de la perspiracin, con frecuenciaprovoca problemas de ndole social, profesional ypsicolgico. Estudios recientes mencionan la hi-perhidrosis primitiva como sntoma de trastornospsiquitricos, como la fobia social, o la relacionancon un alto grado de ansiedad. Algunos autores quehan estudiado la posible psicopatologa en los en-fermos hiperhidrticos observan que la clnica deansiedad y depresin que refieran es reactiva a lahiperhidrosis sin ser su causa.

La hiperhidrosis primitiva en ningn momento seasocia a alteracin funcional o anatmica de lasglndulas sudorparas ecrinas o apocrinas. A dife-rencia de la hiperhidrosis secundaria (de base org-nica evidenciable), que puede ser generalizada olocalizada, la primaria tiene la caracterstica de ser

localizada. Afecta fundamentalmente a las palmasde las manos, las plantas de los pies, las axilas y laregin craneofacial. En el 50% de los casos afecta alas palmas y axilas conjuntamente y ms raramenteslo a las axilas o las manos.

Hiperhidrosis palmarEs responsable del aspecto mojado permanente quepresentan las manos de estos pacientes, quienesmuestran una sudoracin profusa, goteante a vecesy de tacto desagradable que muy a menudo provocaaprehensin, fobias y aislamiento socio profesio-nal. Algunos enfermos tienen lesiones cutneas aso-ciadas en forma de fragilidad ungueal, descamacino prurito, que se incrementa en los meses clidos.Este hecho, unido al grado de sudoracin, hace quesean reacios a dar la mano y tengan problemas en elmbito laboral, fundamentalmente.

Hiperhidrosis plantarEs responsable de la maceracin permanente de lasuperficie cutnea que aboca al pie al padecimientode cuadros clnicos como la queratolisis punctatta.Adems favorece la aparicin de dermatitis de con-tacto a los componentes de los zapatos y a su tem-

prana destruccin. Asimismo, predispone a sufriruna bromhidrosis, desagradable para el enfermo ysu entorno. La influencia gentica de este trastornose describe como autosmatica dominante con unapenetrancia variable. Constituye un cuadro clnicoque puede complicarse con la aparicin de unaqueratodermia plantar, enfermedad de Raynaud oeritemalgia y ser acompaante de cuadros depoliartritis reumtica.

Hiperhidrosis axilarHay hiperhidrosis cuando la cantidad de produccinde sudor supera los 100 ml/5 min., lo que provoca

una destruccin temprana de los tejidos que contactancon esta zona de la piel axilar, adems de hacer msevidente los fenmenos de bromhidrosis, lo que con-lleva una limitacin en la vida social del individuo.Como consecuencia, puede ser imposible la prcticade ciertas actividades fsicas, el deporte, la danza ydeterminadas profesiones que expongan al individuoa ambientes fros. Todo ello puede agravarse con lamayor tendencia a sufrir cromhidrosis que provocarla coloracin de la ropa.

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Hiperhidrosis craneofacialSe trata de una hipersudoracin manifiesta del reafacial que predomina sobre la regin supralabial y/o frontal. En los pacientes que la sufren provocauna alteracin de la actividad diaria al tener queestar constantemente secndose la cara, lo que con-

duce a problemas sociales y psicolgicos de tipoansioso depresivo. Cuando afecta al sexo femeninodificulta la utilizacin de cosmticos.

Diagnstico

El diagnstico de hiperhidrosis primaria es funda-mentalmente clnico. Mediante la anamnesis y laexploracin fsica deben descartarse otras causasde hiperhidrosis.La evaluacin de la actividad sudomotora actual-mente resulta de gran utilidad para el diagnstico yseguimiento de las disfunciones del sistema nervio-so simptico y permite estudiar un amplio circuitoautonmico, convirtiendo as los test sudomotoresen un excelente complemento de otras pruebas cl-nicas empleadas con ms frecuencia en la evalua-cin del sistema nervioso autnomo, como los testcardiovasculares. En los trastornos de la funcinsudomotora es posible evaluar mediante pruebasapropiadas la alteracin y determinar la gravedad yel origen de la enfermedad.Los test sudomotores consisten en tcnicas senci-llas y no invasivas que a veces posibilitan obtenerregistros duraderos que facilitan la revisin de los

resultados con posterioridad a su realizacin. Apor-tan una informacin cuantitativa del nmero deglndulas sudorparas activas o de la tasa de volu-men de secrecin de sudor de una glndulasudorpara aislada o de una poblacin de glndulassudorparas. Existen muchas tcnicas que se utili-zan para registrar la actividad de las glndulassudorparas: colorimtricas, evaporimtricas, conmateriales plsticos o silicona y mtodoselectrofisiolgicos.Entre las tcnicas colorimtricas el mtodo del al-midn yodado es el que ms se usa; consiste en im-

pregnar la superficie de la piel con una tintura alco-hlica de yodo que, una vez seca, se espolvorea conalmidn. La mezcla de esta preparacin con el su-dor produce la decoloracin del yodo, lo que per-mite identificar visualmente las gotas de sudor comopuntos azulados marronceos en la piel que indi-can la localizacin de las glndulas sudorparassecretoras.Las tcnicas evaporimtricas se utilizan para eva-luar la tasa o el volumen de sudoracin, basndose

en los cambios de presin parcial de vapor de aguaen una cmara cerrada. Existen tambin colectoresde sudor fabricados en materiales impermeablesque, una vez adheridos a la piel, posibilitan recogerel sudor secretado en una superficie cutnea deli-mitada.

La determinacin de la actividad sudomotora me-diante materiales plsticos o silicona ha demostra-do ser la mejor por su fcil realizacin, mayor reso-lucin y por la duracin de los registros, que pue-den almacenarse durante meses o aos sin sufrirapenas deterioro. Esta tcnica consiste en extenderel material en estado fluido por la superficie de lapiel, de forma que la secrecin de sudor por partede las glndulas sudorparas deforma el materialproduciendo unas impresiones permanentes cuan-do ste se endurece. Las impresiones, que coinci-den con el nmero de glndulas sudorparas acti-vas, pueden contarse mediante amplificacin pro-yectadas una vez fotografiadas o con ayuda de unalupa binocular.Los mtodos electrofisiolgicos para la evaluacinde la actividad sudomotora miden los cambios enla resistencia galvnica de la superficie cutnea de-bidos a la actividad secretora de las glndulassudorparas. La estimulacin puede ser una inspi-racin profunda, un ruido, un estmulo doloroso o,ms comnmente, un estmulo elctrico, y la res-puesta se registra con electrodos cutneos aplica-dos sobre la superficie dorsal y plantar de la mano opie.

Toxina butolnica origen y mecanismo

de accin

El botulismo es un tipo de intoxicacin alimenta-ra conocida desde comienzos del siglo XIX. Enaquella poca se sugera que un cido graso conte-nido en las salchichas era el culpable de la sintoma-tologabotulus es el trmino latino que significa sal-chicha. Los efectos clnicos de la toxina botulnicase conocieron en 1987, cuando Van Ermengen rela-cion los sntomas del botulismo con la toxina pro-

ducida por una bacteria anaerbica.A comienzos de los aos setenta, el oftalmlogoAlan Scout, investiga alternativas no quirrgicas parael tratamiento del estrabismo, plante un estudioen primates cuyos resultados, confirmaron a la toxi-na botulnica A como el frmaco ms efectivo entrelos ensayados, sentando las bases para las primeraspruebas clnicas en el ser humano. En diciembre de1989 la Food and Drug Administration autoriz lautilizacin de la toxina botulnica A para el trata-

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miento del estrabismo. A partir de ah, su utiliza-cin con otras finalidades teraputicas ha crecidode manera formidable, as como su inters comer-cial. En la actualidad se utiliza para tratar muchostipos de contracciones inapropiadas, espasticidades,distonas focales, movimientos involuntarios, en

casos de hiperhidrosis, con fines estticos e inclusoen veterinaria.

Origen

Las neurotoxinas causantes del botulismo, produ-cidas por el anaerobio grampositivo C. botulinum,son las toxinas ms potentes que se conocen para elgnero humano; la ingestin de 1mg. de toxina pue-de ser letal. El trmino toxina botulnica englobasiete sustancias biolgicas y antignicamente dife-rentes TB-A, B, C1, D, E, F y G; aunque con trescaractersticas comunes:

a. su origen bacteriano;b. su similar peso molecular, yc. su capacidad de bloqueo de la liberacin de

acetilcolina en las terminaciones nerviosa coli-nrgicas.

No obstante, el botulismo en seres humanos slo seha visto producido por neurotoxinas de los tipos A,B y E, y en muy raras ocasiones por la F. Los tipos Cy D parecen afectar a las aves y al ganado respecti-vamente, sin identificarse hasta la fecha intoxica-ciones producidas por la TB-G.Parece que la toxina no desempea un papel esen-

cial en el crecimiento o en la fisiologa bacteriana.De hecho, existen cepas de C. botilinumque no pro-ducen toxinas y, por otro lado, los requerimientosnutricionales para el crecimiento bacteriano y laproduccin de toxina son diferentes. Se puede asmanipular, inducir o inhibir, ambos procesos deforma independiente. De ah nace la ideal del con-trol extrabacteriano de la produccin de toxina confines teraputicos.

Mecanismo de accin

La extrema potencia para producir parlisis

neuromuscular se debe al bloqueo irreversible yselectivo de la liberacin de acetilcolina en las ter-minaciones nerviosas perifricas.Estudiosin vitromostraron que la accin de la toxi-na no est mediada simplemente por su unin a lamembrana presinptica, ya que esta unin se pro-duce de forma inmediata, mientras que la parlisisaparece tras un periodo de latencia. Por otra parte,la actividad de la toxina se vea influenciada por lapresencia de estmulos nerviosos; el efecto se pro-

duca ms rpidamente cuando las fibras nerviosaseran electrostimuladas con alta frecuencias. Ahorase sabe que en su mecanismo de accin se puedediferenciar varias fases:

a. Unin presinptica e internalizacin;b. Reduccin y translocacin, y

c. Inhibicin de la liberacin de acetilcolina.El serotipo toxnico A es el que se encuentra actual-mente en el mercado, la TB-A es absorbida en suprctica totalidad tanto por va oral como parenteral.La eficacia del frmaco a dosis muy bajas por vaintramuscular habla a favor de esta amplia absor-cin.A dosis bajas el efecto clnico tarda en manifestarseentre 2 y 3 das, con un pico de efecto mximo a los5-6 das despus de la inyeccin. La duracin delefecto vara entre 2 semanas y 8 meses, segn lalocalizacin de la inyeccin, la dosis administraday la pauta de administracin.

Aspectos generales de la aplicacin de

la toxina botulnica

En el mercado farmacutico existen dos tipos detoxina botulnica la TB-A y la TB-B. Sobre todo latipo A, y cada vez ms la B, se aplica a toda unaamplia serie de procesos relacionados con la exis-tencia de una mayor y ms continua actividad mus-cular en cualquiera de los msculos del organismo.Sus indicaciones principales siguen siendo distona,espasticidad y secuelas derivadas de la parlisis ce-

rebral, aunque van apareciendo con regularidadnuevas entidades susceptibles de su aplicacin comolas hiperhidrosis o en el campo de la esttica.Si bien los efectos secundarios derivados de la apli-cacin de TB suelen ser transitorios y leves, ocasio-nalmente pueden presentarse complicaciones peli-grosas. Este hecho, junto con la falta de estudios alargo plazo sobre la toxicidad humana y animal y suelevado precio llevan a las autoridades sanitarias aun cierto criterio restrictivo.En teora la TB puede actuar directamente y, a tra-vs de mecanismos diferentes del bloqueo de la

acetilcolina, alterar otras funciones de las clulasmusculares. La TB no atraviesa la barrerahematoenceflica, y su difusin hematgena al sis-tema nervioso central es improbable.No existe evidencia de acciones centrales directasen la utilizacin de la TB en el hombre, pero tras lainyeccin intramuscular se produce un rpido trans-porte axonal retrgrado hasta las clulas del astaanterior medular, pudiendo encontrarse tambin enel segmento medular contralateral, lo que aumenta

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las posibilidades de transferencia transinptica den-tro de la mdula y su paso a otros segmentos.

Dosificacin

El personal que utilice la TB debe de conocer toda

la informacin existente acerca de las dosis, las uni-dades y la potencia de los diferentes tipos. En laliteratura ms antigua se citaban las dosis ennanogramos de complejo toxina-hemaglutinina;posteriormente se estandarizaron las unidades depotencia biolgica. La unida estndar inicial depotencia se deriv de estudios realizados en rato-nes, de los que se dedujo que una unidad ratn (u.r.)es la cantidad suficiente de TB que sirve para mataral 50% del grupo de ratones utilizados en el ensayo,cuando se administra intraperitonealmente (test dedosis letal 50% o DL50).La unidad de medida en cada toxina ser pues la

DL50ratn. Se sabe que Allergan Inc, fabricante deuno de los tipos de TB-A, utiliza ratones SwissWebster hembras, de 20 grs. de peso, a los que ad-ministra la TB intraperitonealmente. Se desco-noce, la forma de obtener las "unidades"del resto delas toxinas. Por lo tanto, hasta que no se consigaestandarizar y unificar los modelos de obtencin dela "unidad de potencia biolgica" no se podr ha-blar de unidades internacionales.Las dosis txicas son difciles de establecer, y de-penden del modo de exposicin a la toxina. Estu-dios en primates adultos sugieren que la dosis letal

en humanos por inyeccin de Botox

puede ser de30-40 u.r. /Kg. de peso corporal o unas 2.500-3.000u.r. para un adulto, con respecto al Dysportla do-sis letal sera de 120-200U/Kg. de peso o unas 9.000-15.000 U.Las dosis mximas recomendadas por sesin son:400 u.r. para Botoxo 1.200 U para Dysport, aun-que algunas publicaciones refieren la utilizacin dehasta 5.000 U Dysportpor sesin.La TB-A se encuentra en viales de 500 U de Dysport,100 u.r. de Botox, y la TB-B se presentar en vialesde 2.500, 5.000 y 10.000 u.r. de Neurobloc oMyobloc. La toxina pura es inestable; comercial-mente se prepara el complejo toxina-hemaglutinina,liofilizado y congelado en seco para mejorar y facili-tar su almacenamiento, pretendiendo que se establedurante un periodo de unos 3 aos. Este tiempo sereduce a unos eses en nevera, y a unas semanas a tem-peratura ambiente. Los fabricantes recomiendan re-construir la toxina diluyndola en suero salino y noen agua estril, ya que sta causa gran dolor en elpunto de puncin, durante su administracinintramuscular. Se recomienda su utilizacin entre 4 y

6 h despus de reconstruida: la toxina sobrante debetirarse a un contenedor de txico.

Tratamiento de la hiperhidrosis plantar

mediante toxina botulnica

El tratamiento ms novedoso y que se est imponien-do en los ltimos aos para las hiperhidrosis severasfocales es la denervacin qumica cutnea mediantelocal de TB. Ofrece una alternativa segura a trata-mientos quirrgicos, y una opcin ms para aquellashiperhidrosis resistentes a tratamientos tpicos.La perdida de sudor es un sntoma del botulismobien conocido. En los pacientes tratados con TBpor espasmo hemifacial pudo comprobarse una dis-minucin de la sudoracin en las zonas tratadas.Esto Tambin se observo cuando se comenz a usarTB en el tratamiento de las arrugas faciales de ex-presin. En 1997 se public el primer trabajo sobrepacientes con hiperhidrosis palmar. Desde enton-ces se han publicado otros estudios en los que se hautilizado la TB para el tratamiento de las hiperhi-drosis localizadas.Al inhibir la liberacin de acetilcolina se bloqueala inervacin de la glndula ecrina y disminuye lasudoracin. La TB no disminuira ni eliminara elmal olor de la zona tratada, pues depende de la se-crecin de las glndulas apocrinas, y stas estninervadas por fibras simpticas adrenrgicas, insen-sibles a la accin de la toxina.

Preparados comerciales de toxinabotulnica

En Europa disponemos actualmente de dos prepa-rados comerciales de TB-A: Botoxy Dysport.En Estados Unidos slo disponen de Botox, loque condiciona una mayor experiencia acumuladacon este ltimo. Los dos preparados se diferencianen cuanto a composicin, presentacin, forma dealmacenamiento, conservacin, eficacia, capacidadde difusin y coste.Botoxest compuesto por estructuras de toxinade 190 kDa extradas de cultivo de C. botulinum,diluida junto con albmina humana, que es poste-riormente deshidratada y congelada. Botoxse co-mercializa en viales que contienen 100 U, yDysporten viales que contienen 500 U. Una uni-dad de Botoxtiene una potencia equivalente a 4 Ude Dysport. El mayor tamao molecular de la TBde Botoxcondiciona una menor difusin que enDysport. Esa diferencia no es tan importante en eltratamiento de la hiperhidrosis, pero ayuda a evitarcomplicaciones secundarias.

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Dilucin para tratamiento

de la hiperhidrosis

La preparacin debe hacerse con suero salino est-ril 0,9% libre de conservantes. En el momento deinyectar el suero en el vial debemos notar cmo el

mbolo de la jeringa es "absorbido" por el vacoexistente dentro del vial. De no ser as se sospecha-r una mala conservacin de la toxina, por lo que sedesechar ese vial. El manipulado debe ser lento ycuidadoso; es preciso evitar agitarlo o que se formeespuma al aadir el suero, ya que la TB se puededesnaturalizar y, por lo tanto, inactivarse y perderpotencia con un manejo brusco.La cantidad de suero salino que se aade a cada vialoscila entre 1 y 10 ml, dependiendo de los especia-listas. Por lo tanto es ms recomendable hablar deunidades por punto de inyeccin que de volumeninyectado, pues las concentraciones de toxina va-

ran ampliamente. Las diluciones muy pequeas(p. ej., de 1 ml) resultan difciles de manejar, y conlas diluciones muy grandes (p. ej., de 10 ml) se ne-cesita una jeringa de mucho volumen para usar lacantidad adecuada de unidades. Es aconsejable di-luirlo en 2,5-4 ml ya que en un calculo fcil, 0,1 mlinyectado son 4 y 2,5 U respectivamente.Una vez reconstruido con suero salino es aconseja-ble mantenerlo en la nevera 2-8 C, sin permitir sucongelacin, ya que podra daar la estructuraproteica de la toxina. Aunque en el caso de Botox

el fabricante recomienda que se use como mximo

hasta 4 h despus de haberlo reconstituido, existentrabajos clnicos que sugieren una actividad prxi-ma al 100% en su uso una semana despus.

Indicaciones de uso, contraindicacio-

nes y efectos secundarios

La administracin de TB-A es una tcnica reserva-da par pacientes con hiperhidrosis focal que no res-ponde a otros tratamientos mdicos, tpicos o a laiontoforesis.El mayor problema terico de la administracin deTB sera la posibilidad de provocar parlisis tras su

diseminacin sistmica. La dosis txica para el serhumano es de unas 40 U/Kg., que equivaldran aunas 3.000 U totales para un individuo de 75 Kg.Son dosis muy lejanas a las dosis teraputicas em-pleadas, unas 30 veces menores, por lo que el riesgoes despreciable.El tratamiento con TB-A est contraindicado en:

1. Pacientes que presentan hipersensibilidad a al-gunos de sus componentes: neurotoxina, alb-mina humana, solucin salina.

2. Embarazo y lactancia. No se han evaluado losefectos sobre el feto y el neonato, por lo quedebe evitarse su uso en estas situaciones.

3. Trastornos neuromusculares o patologas quereciben medicaciones que puedan bloquear launin neuromuscular, as como trastornos de

la coagulacin.4. No debe administrarse con aminoglucsidos.El tratamiento con TB-A tiene los siguientes efec-tos secundarios:

1. Dolor. La inyeccin en plantas de los pies es extre-madamente dolorosa sin la anestesia adecuada.

2. Pueden aparecer ocasionalmente pequeoshematomas en la zona de inyeccin; general-mente no requieren tratamiento.

3. Los efectos adversos observados en el trata-miento de pacientes con hiperhidrosis se rela-cionan con la difusin de la toxina a gruposmusculares prximos a la zona tratada, y se re-fieren casi exclusivamente al tratamiento de laeminencia tenar de la palma de la mano.

4. Aumento de la temperatura basal en las zonastratadas de manos y pies, si bien no se detectancambios en la percepcin de temperatura ni enla perfusin cutnea basal.

Metodologa de administracin

Los pacientes debe ser explorados para excluirotras enfermedades y clasificar su hiperhidrosis enprimaria o secundaria, focal o generalizada. Se pue-

de realizar una valoracin gravimtrica de la sudo-racin previa al tratamiento, aunque generalmentese evala a partir del testimonio subjetivo del pa-ciente.Previamente al tratamiento el paciente debe ser in-formado ampliamente del tratamiento al que va aser sometido, los resultados que se pueden conse-guir, y los probables efectos secundarios. Asimis-mo, es conveniente que el paciente firme una hojacon un consentimiento informado (Figura 3).

Figura 3.

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Creemos imprescindible realizar el test de Minor (testdel yodo-almidn) previamente al tratamiento paradelimitar las zonas que debern tratarse posterior-mente. Se realizara en los pasos siguientes:

1. Secar la zona con alcohol o por aire caliente(secador pelo)

2. Pintar con alcoholo yodado o povidona yodaday a continuacin secar3. Aplicar polvos de almidn4. Esperar un tiempo prudencial para que el pa-

ciente vuelva a sudar. Al contacto con el sudor,el almidn se vuelve azul oscuro/azul-morado

5. Con un rotulador de quirfano o violeta degenciana, delimitar la zona que va a tratarse.

Tras limpiar y desinfectar la zona, se marcarn lospuntos de inyeccin. Existen dos tcnicas de inyec-cin: a) tcnica en espiral y b) tcnica en gradilla.La distancia entre puntos vara de unas publicacio-nes a otras entre 1 y 2,5 cm., obtenindose mejoresresultados con las distancias menores. Nosotros re-comendamos marcar con rotulador de quirfanouna cuadrcula de 1 cm. de distancia entre puntosde inyeccin, o pintar un punteado con puntosequidistantes a 1 cm.Se inyecta de forma intradrmica en el centro de cadacuadrado. La dosis vara dependiendo de los especia-listas, pero se calcula siempre en funcin a la zonaque se va a tratar y no por el peso del paciente, volu-men de sudor, etc. Para palmas y plantas se usa 100 Ude Botoxo 400 U de Dysportpor palma o planta.Lo ideal es usar Dermojet o aguja de 30 G e infil-

trar con el bisel hacia arriba en la dermis profunda.La infiltracin debe ser lenta y cuidadosa pues esdolorosas.

En la hiperhidrosis plantar se marca cuadros de 1 cm.y se inyecta 2 U de Botoxpor cuadrado. La inyec-cin intradrmica no forma habn, por lo que debe-mos orientarnos por la resistencia a la introduccinde la aguja o del lquido. La inyeccin es extremada-mente dolorosa, por lo que es imprescindible reali-

zar anestesiadle nervio tibial y del nervio sural.El inicio del efecto anhidrtico suele notarse 24-48h despus del tratamiento, y la mxima respuesta sealcanza a los 7 das.La duracin media del efecto anhidrtico ohipohidrtico es de 4-6 meses, omento en que serapreciso volver a tratar al paciente.

Conclusiones

1. Las dosis administradas son muy variables, peropodemos estandarizarlas en 100 U Botoxparatratar las plantas

2. El test de Minor es el ideal para delimitar lasreas de hiperhidrosis que deben tratarse

3. El inicio del efecto comienza a las 24-48 h deltratamiento

4. La mxima respuesta se alcanza a los 7 das5. La duracin media del efecto es de 4-6 meses6. La mejora obtenida oscila entre el 40-60%

La TB es una tcnica segura, eficaz y sencilla parael tratamiento de las hiperhidrosis focales modera-das resistentes a otros tratamientos, o como trata-miento de eleccin en las hiperhidrosis graves. Pue-

de aumentar la calidad de vida de los pacientes. Lasnicas limitaciones a su uso derivan de su coste y dela duracin transitoria de los efectos teraputicos.

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