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PATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS CRÓNICA

J. E. Domínguez MuñozJ. Fernández CastroagudínServicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario de Santiago

L a pancreatitis crónica se caracteriza por unproceso inflamatorio que conduce a fibrosisdel páncreas y que conlleva una progresiva

pérdida de las funciones exocrina y endocrina de laglándula. El dolor abdominal, la maldigestión y ladiabetes son las principales manifestaciones clíni-cas de la pancreatitis crónica y las que con más fre-cuencia requieren tratamiento. En este capítulo sepretenden exponer las distintas medidas terapéuti-cas en el manejo de las manifestaciones de la pan-creatitis crónica en cuanto a sus indicaciones, ba-ses patogénicas para su realización, protocolos deaplicación y eficacia en el control de los síntomasde la enfermedad.

E l dolor es el síntoma principal y más fre-cuente por el que los pacientes con pancre-atitis crónica solicitan asistencia médica (1).

De hecho, la enfermedad cursa de forma indoloraen menos del 5% de los pacientes con pancreatitiscrónica de etiología alcohólica (2). El dolor es ge-neralmente de características opresivas, continuo,localizado en epigastrio y en ambos hipocondrios,e irradiado a la espalda en el 65% de los casos.

Aunque la frecuencia, severidad y duración del do-lor varía enormemente de unos pacientes a otros,se presenta habitualmente de forma recurrente ytiende a hacerse progresivamente más frecuentehasta hacerse persistente o, por el contrario, pue-de disminuir en frecuencia y severidad conformese desarrolla una marcada fibrosis pancreática (2-4 ) .

El enfoque terapéutico del dolor en la pancreati-tis crónica se va a ver influenciado por la manifies-ta heterogeneidad en su presentación. Los meca-nismos patogénicos responsables de este síntomason poco conocidos hasta el momento actual. Losestudios más recientes han establecido tres hipóte-sis patogénicas, pudiendo el dolor obedecer a hi-pertensión ductal e intraparenquimatosa, afecta-ción inflamatoria de las terminaciones nerviosasintrapancreáticas, y causas extrapancreáticas (5).

El incremento de presión intraductal y, comoconsecuencia, de la presión parenquimatosapancreática, depende de la secreción pancreáti-ca exocrina y de la resistencia ductular pancreá-tica al flujo secretorio. Las condiciones que afec-tan a uno o ambos parámetros pueden modificarla intensidad o el curso del dolor en los pacien-tes con pancreatitis crónica. Tras la descompre-sión quirúrgica de la glándula se alcanza una re-ducción significativa del dolor en el 70-80% delos pacientes (6-12). Asimismo, el aumento de lasecreción pancreática que produce la ingesta dealimentos puede producir o agravar el dolor,mientras que la administración oral de enzimaspancreáticos, que inhiben la secreción pancreáti-

INTRODUCCIÓN

Revis Gastroenterol 2000; 2: 123-135

BASES PATOGÉNICASDEL DOLOR EN PANCREATITIS

CRÓNICA

ca a través de un mecanismo de "feed-back" i n-traduodenal, reducen la sintomatología álgica(13-17). Sin embargo, otros estudios no sugie-ren esta estrecha relación entre el dolor y la pre-sión en el interior del páncreas. Así, el dolorpuede ser absolutamente independiente de la in-gesta, en el 30% de los pacientes la cirugía noproduce ningún efecto sobre el dolor, y no se haobservado correlación entre la severidad del do-lor y la presencia de estenosis, obstrucción o di-latación ductular evidenciada mediante pancrea-tografía retrógrada endoscópica (18-21), ni conla presión intraparenquimatosa medida intrao-peratoria o percutáneamente (22-24). Por otraparte, la presión incrementada en el intersticiopancreático conlleva un aumento de las resisten-cias vasculares y una reducción secundaria delflujo sanguíneo pancreático (25), por lo que enalgunos pacientes el dolor puede ser de origeni s q u é m i c o .

Los nervios intrapancreáticos se encuentran al-terados secundariamente al proceso inflamatoriode la pancreatitis crónica (26). Se ha observadoun aumento en el número y extensión de fibrasnerviosas, edema e infiltración por células infla-matorias de la estructura del nervio, y disminu-ción de la capacidad aislante de la envoltura peri-neural. Diversos neurotransmisores como lasustancia P, péptido intestinal vasoactivo y pépti-do relacionado con el gen de la calcitonina (27-29), así como factores de crecimiento neuronales(30) se encuentran incrementados en la pancreati-tis crónica respecto al páncreas normal. El dolorpodría ser el evento final de la irritación neuralcausada por diversas noxas tisulares como hista-mina, enzimas pancreáticos, citoquinas o prosta-glandinas (1).

En cuanto a las causas extrapancreáticas deldolor se han considerado las estenosis del colédo-co y del duodeno secundarios a la fibrosis del pán-creas, aunque probablemente no desempeñen unpapel fundamental en la patogenia del dolor en lamayoría de los pacientes (31). Asimismo, cual-quier complicación que pueda ser responsable deldolor, como pseudoquistes, compresión de estruc-turas viscerales adyacentes, etc. debe ser tenidaen cuenta en la evaluación y tratamiento de estosp a c i e n t e s .

E l tratamiento del dolor severo en pacientescon pancreatitis crónica es a menudo qui-rúrgico. Sin embargo, existen varias medi-

das no quirúrgicas que deben ser aplicadas previa-mente ya que pueden conseguir alivio de lasintomatología dolorosa en una proporción consi-derable de pacientes. Entre estas medidas se inclu-yen la dieta, los analgésicos, la inhibición terapéuti-ca de la secreción pancreática y la terapiaendoscópica. La aplicación racional de estas medi-das se resume en la figura 1 (1).

MEDIDAS DIETÉTICAS

E l primer paso en el manejo de los pacientescon pancreatitis crónica es evitar completamentela ingesta alcohólica. La abstinencia etílica consi-gue por sí sola el alivio del dolor en hasta un 50%de los pacientes, fundamentalmente en aquellosque presentan un grado leve-moderado de enfer-medad (32-35). Esta medida evita el efecto secre-tagogo del alcohol (36) y ralentiza la progresióndel daño pancreático (32,33,35,37). Ningunaotra medida dietética ha demostrado influir en elcurso y severidad del dolor en la pancreatitis cró-nica. No obstante, una restricción de la ingestagrasa se puede recomendar con el fin de limitarla estimulación de la secreción pancreática post-prandial. Comidas más frecuentes y en menorcantidad, así como evitar los alimentos individual-mente no tolerados son también medidas razona-bles a emplear en estos pacientes.

ANALGÉSICOS

E l tratamiento analgésico debe iniciarse conagentes no opiáceos (paracetamol, AAS), pero amenudo se requiere la administración de opiáceos(p.e. derivados de la codeína). El tipo y dosis deanalgésico a emplear varían de un paciente aotro, por lo que el tratamiento debe ser individua-lizado, con la única regla de usar la menor dosis

REVIS GASTROENTEROL Vol. 2. Núm. 3. 2000

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TRATAMIENTO MÉDICODEL DOLOR EN PANCREATITIS

CRÓNICA

PATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS CRÓNICA J. E. DOMÍNGUEZ MUÑOZ ET AL

necesaria para controlar el dolor. El riesgo deadicción a fármacos narcóticos ha sido quizás so-breestimado, pero puede constituir una complica-ción en estos pacientes (38). Un esquema útil dela utilización de fármacos analgésicos se resumeen la tabla 1 (39).

INHIBICIÓN DE LA SECRECIÓNPANCREÁTICA

Basado en la anteriormente referida hipótesisde la hipertensión intraductal como causa del do-lor, la disminución de dicha presión se deberíatraducir en un alivio del mismo. Un mecanismode "feed-back" negativo sobre la secreción pan-creática mediado por proteasas en la luz duode-nal ha sido repetidamente demostrado en huma-nos (40-46), mecanismo aparentemente mediadopor colecistoquinina y una vía nerviosa colinérgi-ca sensible a la atropina (47). Por tanto, la admi-nistración oral de enzimas pancreáticos puede serutilizada para inhibir la secreción pancreática y,de esta forma, disminuir la presión intraductal.Para ello se requiere obtener una elevada activi-dad proteásica en la luz duodenal. Sin embargo,la utilidad del tratamiento enzimático del dolor enla pancreatitis crónica es aún un tema controver-tido, debido a los discordantes resultados obteni-

dos dependiendo de la dosis y tiempo de adminis-tración de los enzimas, y de la severidad de la en-fermedad (14,16,46,48,49). De hecho, el trata-miento enzimático es frecuentemente útil enpacientes con pancreatitis crónica en estadio ini-cial, mientras que aquéllos con enfermedad avan-zada presentan una peor respuesta (Tabla 2). Evi-dentemente, el beneficio terapéutico está en claracorrelación con la causa del dolor de cada pacien-

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Utilización de analgésicos en la pancreatitis crónica

Dolor leve Analgésicos periféricos AAS, 0,5-1 g x 4 p.o.

Metamizol, 0,5-1 g x 4 p.o.

Valorar espasmolíticos N-butilescopolamina 5-10 mg p.r.

Dolor moderado Combinación de analgésicos AAS, 0,5-1 g x 4 p.o.

periféricos con analgésicos Metamizol, 0’5-1 g x 4

centrales de baja potencia Tramadol, 400 mg/día p.o./p.r.

Dolor severo Combinación de analgésicos AAS, 0,5-1 g x 4 p.o.

periféricos con analgésicos Metamizol, 0,5-1 g x 4 p.o.

centrales de alta potencia Buprenorfina 0,2 mg S.L. x 4

Antidepresivos

p. r.: vía rectal, p. o.: vía oral, S.L.: vía sublingual.

Tabla 1

Figura 1

Figura 1:Manejo del dolor enpacientes conpancreatitis crónica

te individual, ya que la inhibición de la secreciónpancreática puede ser de utilidad sólo en aquelloscasos de dolor secundario a la hipertensión intra-ductal.

La administración parenteral de somatostatinao su análogo octreótido produce una potente inhi-bición de la secreción pancreática. A pesar de estehecho, la administración de octreótido no consiguealiviar la sintomatología en pacientes con dolordiario severo, siendo éste un fuerte argumento encontra de la teoría de la hipertensión intraductalcomo causa del dolor. No obstante, el tratamientocon octreótido puede ser de utilidad en algunos ca-sos (50,51), y constituiría una prueba para selec-cionar aquellos pacientes que se podrían beneficiarde la descompresión quirúrgica o endoscópica dela glándula pancreática.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

L a esfinterotomía endoscópica, la implantacióntranspapilar de prótesis pancreáticas, y la extrac-ción endoscópica de cálculos pancreáticos asocia-da a litotripsia extracorpórea son técnicas de lasque pueden beneficiarse determinados pacientes

con pancreatitis crónica. De hecho, diversos auto-res han observado disminución del dolor tras trata-miento endoscópico en pacientes seleccionados(52-54). Previamente a la extracción endoscópica,los cálculos del conducto de Wirsung pueden re-querir ser fragmentados mediante litotripsia extra-corpórea. La tasa de complicaciones de estas ma-niobras terapéuticas es, sin embargo, de hasta el22% según las series (52). Además, ya que la pre-sencia de cálculos y estenosis ductales pancreáticasno son la principal causa de dolor en pancreatitiscrónica (18-21), el beneficio de las técnicas endos-cópicas se limita a los casos en los que la obstruc-ción al flujo pancreático por estenosis o cálculosdesempeña todavía un papel en la patogénesis deldolor (55,56). La formación de cálculos en el con-ducto pancreático principal es habitualmente unproceso tardío en la evolución de la enfermedad,ocurriendo cuando el volumen de secreción pan-creática es muy reducido, por lo que su papel en elorigen del dolor es cuestionable.

Otra potencial utilidad de los diferentes méto-dos de tratamiento endoscópico es el investigar siel paciente puede beneficiarse del drenaje quirúrgi-co previamente a su realización. En cualquier caso,son necesarios nuevos estudios controlados y ran-

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Efecto de la administración oral de enzimas pancreáticos sobre el dolor en pancreatitiscrónica

Slaff (47) 20 6 tab. x 4 11 (55%)

(Viokase)

Isaksson (49) 19 7’5 ml x 4 15 (79%)

(Pankreon)

Halgreen (50) 20 2 cáps./comida 0 (0%)

(Pankrease)

Rämö (51) 10 Ad libitum 7 (70%)

(Pankrease)

Mössner (52) 43 2 cáps. x 4 25 (58%)

(Panzytrat)

TOTAL 112 58 (52%)

Esquema de Pacientes con alivioAutor (Ref.) n administración significativo del dolor

Tabla 2

PATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS CRÓNICA J. E. DOMÍNGUEZ MUÑOZ ET AL

domizados para comprobar la utilidad real de lasdistintas intervenciones endoscópicas en pacientescon pancreatitis crónica y obstrucción del conductopancreático antes de poder dictar recomendacio-nes generales.

OTRAS MODALIDADESDE TRATAMIENTO ANALGÉSICO

E l bloqueo del plexo celíaco mediante la inyec-ción percutánea de etanol o esteroides puede uti-lizarse en casos muy seleccionados de pacientescon pancreatitis crónica y dolor severo. La dura-ción del efecto analgésico tras el bloqueo es, sinembargo, no mayor de unos pocos meses (57), yla reinyección obtiene unos resultados menos sa-tisfactorios con reexposición del paciente a losriesgos de la técnica (58).

Algunos pacientes con dolor especialmente se-vero que interfiere con sus actividades diarias pue-den beneficiarse de la administración epidural deopiáceos. Ambos procedimientos, bloqueo del ple-xo celíaco y anestesia epidural, no consiguen encualquier caso una mejoría del dolor y de la calidadde vida superior a la que se obtiene mediante eltratamiento quirúrgico (59). Por lo tanto, ambastécnicas encuentran limitado su uso a aquellos pa-cientes con dolor severo que no obtienen mejoríacon ningún tratamiento conservador, y en los queexistan contraindicaciones absolutas para la inter-vención quirúrgica.

TRATAMIENTO MEDIANTELA ADMINISTRACIÓNDE ANTIOXIDANTES

E n los últimos años se ha invocado el conceptodel "stress" oxidativo en la patogénesis de la pan-creatitis aguda y crónica (60-63). Esta agresiónoxidante se produciría siempre y cuando la capa-cidad de las sustancias antioxidantes (selenio, β-caroteno, vitaminas C y E, metionina) se vieradesbordada por la producción de radicales libresde oxígeno. Niveles reducidos de dichas sustan-cias antioxidantes favorecerían la agresión oxida-tiva a nivel pancreático y, por lo tanto, los cam-

bios que conllevan al desarrollo de pancreatitiscrónica.

La utilidad del tratamiento antioxidante en pan-creatitis crónica para controlar el dolor y prevenirlas exacerbaciones fue inicialmente demostrada enun estudio abierto realizado a lo largo de cincoaños (64) y posteriormente comprobada en un es-tudio randomizado a doble ciego en el que el con-trol del dolor se vio acompañado de una correc-ción del "stress" oxidativo (65,66). Este tratamientoconsiste en la administración oral diaria de 600 gde selenio orgánico, 540 mg de vitamina C, 9.000UI de β-caroteno, 270 UI de vitamina E y 2 g demetionina. No obstante, la utilidad de este trata-miento no ha sido demostrada por otros autores yespera, por lo tanto, ser confirmada.

Debido a la gran reserva funcional del pán-creas, la maldigestión ocurre sólo cuandola capacidad secretora enzimática se redu-

ce en más del 90% (67,69). De esta forma, los pa-cientes con pancreatitis crónica, esteatorrea y aza-torrea tienen niveles de lipasa y tripsina por debajodel 10% de los valores normales (70). El principalproblema en el tratamiento de la insuficiencia pan-creática exocrina es la abolición de la excreciónpatológica de grasa. Esto se debe a que la secre-ción de lipasa disminuye de una forma más precozque las proteasas o la amilasa (71), a que la accióndigestiva de la lipasa es difícilmente compensablepor mecanismos extrapancreáticos, y a que la dis-minución de la secreción de bicarbonato junto a laincrementada secreción ácida gástrica en los pa-cientes con pancreatitis crónica (72,73) conlleva ala acidificación del contenido duodenal, provocan-do la acidificación irreversible de la lipasa y la pre-cipitación de ácidos biliares.

Los pacientes con pancreatitis crónica presen-tan una alteración de la motilidad gastrointestinaldefinida como una incoordinación entre la apari-ción de fases III del complejo motor migratorio in-terdigestivo y de picos de secreción pancreática

127

BASES PATOGÉNICASDE LA INSUFICIENCIA

PANCREÁTICA EXOCRINA

(74). La consecuencia de esta alteración es quehasta un 40% de pacientes con pancreatitis cróni-ca presentan un sobrecrecimiento bacteriano intes-tinal que agrava el problema de maldigestión (75).Por otra parte, hasta un 27% de pacientes conpancreatitis crónica sufren una infección por G i a r-dia lamblia, que también puede desempeñar unpapel en la aparición de esteatorrea (76).

Clínicamente, la esteatorrea es una manifes-tación frecuente en los estadios avanzadosde la pancreatitis crónica, siendo a menudo

el único síntoma-guía para el diagnóstico de la en-fermedad cuando ésta cursa de forma indolora. Lapérdida de peso no suele ser marcada bajo un ade-cuado soporte nutricional, y los pacientes tiendena adaptar la dieta limitando la ingesta grasa, lo quedificulta el diagnóstico clínico de esteatorrea. El tra-tamiento de la esteatorrea incluye medidas dietéti-cas y sustitución oral de enzimas pancreáticos, co-mo se resume en la figura 2 (1).

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

A l igual que en el manejo del dolor, la abstinen-cia alcohólica es el primer paso en el tratamientode la esteatorrea, ya que esta medida induce un in-cremento de la secreción de lipasa gástrica y, de es-te modo, tiende a mejorar la absorción grasa (77).De hecho, la lipasa gástrica es la responsable de laausencia de esteatorrea clínicamente evidente en al-gunos pacientes con insuficiencia pancreática exo-crina severa (70,78). Se ha demostrado, además,que pacientes con insuficiencia pancreática exocri-na pueden absorber entre 20 y 50 gramos de grasade una ingesta diaria total de 100 gramos (79).

Clásicamente se ha recomendado una dieta po-bre en contenido graso. Sin embargo, reciente-mente se ha demostrado que el porcentaje de gra-sa absorbida es significativamente mayor cuando seda una dieta rica en grasas (80). Por lo tanto, hoyen día no se recomienda disminuir el aporte grasode la dieta (sobre todo en pacientes sin dolor o condolor no relacionado con la ingesta) sino aumentarla dosis de enzimas pancreáticos orales. En casosextremos de esteatorrea intratable puede reducirsela cantidad de grasas de la dieta y suplementarlacon triglicéridos de cadena media, los cuales sonhidrolizados a nivel de la mucosa intestinal sin laparticipación de la lipasa pancreática ni de la for-mación de micelas de ácidos biliares.

Otras medidas dietéticas no han demostrado serde utilidad en el manejo de la esteatorrea. Comoen el manejo del dolor, comidas frecuentes y depequeño volumen, así como el evitar alimentos di-fíciles de digerir (legumbres) pueden considerarseuna medida lógica. Una dieta rica en fibras conlle-va un incremento de la secreción pancreática de li-pasa pero también una inactivación intraluminal deenzimas pancreáticos (81,82), por lo que su uso escontrovertido y no puede considerarse como ade-c u a d o .

TERAPIA DE SUSTITUCIÓN ORALDE ENZIMAS PANCREÁTICOS

La sustitución de enzimas pancreáticos está indi-cada en todo paciente con pérdida de peso, diarreay/o excreción de grasa diaria superior a 15 gra-

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TRATAMIENTODE LA INSUFICIENCIA

PANCREÁTICA EXOCRINA

Figura 2

Figura 2:Manejo de la

esteatorrea enpacientes con

pancreatitiscrónica.

PATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS CRÓNICA J. E. DOMÍNGUEZ MUÑOZ ET AL

mos, u otros síntomas asociados con la esteatorrea(déficit vitamínicos, dispepsia, etc.). A pesar de lasnumerosas preparaciones existentes en el mercado,el manejo de la esteatorrea continúa siendo un reto.Los criterios requeridos para la adecuada sustitu-ción de enzimas pancreáticos en el tratamiento dela esteatorrea se resumen en la tabla 3 (1).

La cantidad de actividad de lipasa intraduodenalno debe ser inferior al 10% de la actividad fisiológi-ca postprandial (68,79,81,83). Esto significa queal menos 30.000 UI de lipasa deben alcanzar elduodeno en forma activa. Sin embargo, la lipasapancreática es altamente inestable a lo largo deltránsito intestinal. La lipasa pancreática es irrever-siblemente inactivada a pH 4 o inferior, pH que seencuentra frecuentemente en el estómago y duo-deno de los pacientes con pancreatitis crónica in-cluso en el periodo postprandial. Este hecho se haobviado de forma importante con la administraciónde enzimas con cubierta entérica (84,85), cubiertaque se disuelve a pH >5,0. Los enzimas deben serincluidos en microesferas (no mayores de 2 mm dediámetro) con la finalidad de facilitar el vaciamientogástrico simultáneo con la comida. En una propor-ción importante de pacientes, sin embargo, un pH

>5 no se obtiene hasta segmentos distales del in-testino delgado, donde la lipasa liberada deja de sereficaz. En estos casos, fácilmente identificables porla falta de respuesta al tratamiento enzimático sus-titutivo, es necesario inhibir la secreción ácida gás-trica con antagonistas de los receptores H2, o me-jor, con inhibidores de la bomba de protones. Otraventaja de inhibir la secreción ácida gástrica es lade evitar la precipitación de los ácidos biliares, otrofactor importante en la malabsorción grasa en pa-cientes con pancreatitis crónica (86,87).

La inestabilidad de la lipasa durante el tránsitointestinal se debe también a la hidrólisis mediadapor proteasas. La quimotripsina es un potente inac-tivador de la lipasa, mientras que la inactivación dela lipasa mediada por tripsina requiere de la presen-cia de quimotripsina (88). Por lo tanto, las prepara-ciones de enzimas pancreáticos deben contener,junto a una alta actividad de lipasa, una baja activi-dad proteasa, principalmente de quimotripsina.Con los suplementos enzimáticos pancreáticos utili-zados en la actualidad, la actividad proteásica es su-ficiente para la corrección de la azotorrea (79,89).

Un factor importante en el adecuado manejo te-rapéutico de la esteatorrea es el cumplimiento y tole-rancia por parte del paciente. La medicación debeser administrada junto con las comidas, ya que nin-gún otro esquema de administración ha demostradoser superior (89). Algunos pacientes pueden benefi-ciarse de la administración de enzimas en tres dosisa lo largo de cada comida (25% al inicio, 50% du-rante y 25% al final de la comida), lo cual facilita unaadecuada mezcla de los enzimas con el alimento.Aunque pueden presentarse casos aislados de hiper-sensibilidad, los enzimas pancreáticos son seguros.

Los pacientes con pancreatitis crónica presentanuna importante variabilidad individual en cuanto ala producción enzimática, secreción de bicarbonatoy secreción ácida gástrica, por lo que los requeri-mientos individuales de enzimas pancreáticos sonmuy variables (38). Los pacientes con una excre-ción fecal de grasa menor o igual a 30 gramos dia-rios suelen responder adecuadamente al tratamien-to enzimático. En aquellos pacientes coneliminación fecal de grasa superior a 50 gramos aldía, puede ser difícil lograr una reducción clínica-mente significativa de la esteatorrea. Las razones aconsiderar en los casos que no responden a la tera-

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Preparaciones enzimáticas con:Alto contenido en lipasaBaja actividad proteasa (principalmente

de quimotripsina)Enzimas en microesferas de cubierta

entérica que se vacíen del estómagosimultáneamente con la comida

Administración de los enzimas con las comidas

Neutralización del ácido gástrico:Con enzimas sin cubierta entérica:

siempreCon enzimas con cubierta entérica:

si persiste la esteatorrea

CRITERIOS PARA LA SUSTITUCIÓNADECUADA DE ENZIMAS PANCREÁTICOS

EN EL MANEJO DE LA ESTEATORREAPANCREÁTICA

Tabla 3

pia enzimática son variadas (Tabla 4), siendo la másimportante la inactivación de la lipasa inducida porel ácido (38). El control de la respuesta al trata-miento sustitutivo es, no obstante, clínica, resu-miéndose los diferentes parámetros en la tabla 5.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVOCON VITAMINAS

Por debajo de un coeficiente de absorción degrasa del 80%, la absorción de las vitaminas lipo-solubles (sobre todo las vitaminas A y E) puede ver-se comprometida. La malabsorción de las vitami-nas K y D es más infrecuente, pero puede

manifestarse en forma de alteraciones de la coagu-lación y desmineralización ósea, hipocalcemia y te-tania, respectivamente. Por todo ello, se consideranecesario un adecuado aporte parenteral de vita-minas liposolubles en la esteatorrea crónica (38).

En la pancreatitis crónica existe un progresi-vo descenso de la función pancreática en-docrina, de tal forma que la diabetes melli-

tus es una complicación tardía de la enfermedad,y ocurre en aproximadamente el 80% de los pa-cientes 15 años después del inicio de los primerossíntomas (90). El grado de insuficiencia pancreáti-ca endocrina depende del grado de insuficienciaexocrina (38). En la pancreatitis crónica alcohólicael desarrollo de calcificaciones y de la diabetes dis-curren paralelamente (4). La aparición de comadiabético, retinopatía y nefropatía son infrecuen-tes en los pacientes con pancreatitis crónica.

La diabetes secundaria a la pancreatitis crónicano suele responder a los antidiabéticos orales, porlo que el tratamiento debe basarse en dieta e insuli-na. La tendencia a la hipoglucemia puede conver-tirse en una complicación seria del tratamiento. Elorigen de este hecho no se conoce con exactitud,ya que aunque algunos pacientes presentan unadeficiencia adicional de glucagón, el número de cé-lulas alfa no está reducido habitualmente en la pan-creatitis crónica (38). Por todo ello, el objetivo enel tratamiento de la diabetes secundaria a la pan-creatitis crónica debe ser mantener cifras de gluce-mia entre 120 y 180 mg/dl.

L a indicación más frecuente de tratamientoquirúrgico en la pancreatitis crónica es eldolor incapacitante que no responde al tra-

REVIS GASTROENTEROL Vol. 2. Núm. 3. 2000

130

TRATAMIENTODE LA INSUFICIENCIA

PANCREÁTICA ENDOCRINA

INDICACIONESDE TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO

Inadecuado cumplimiento del tratamientopor parte del paciente

Inadecuado esquema de administración

Vaciamiento gástrico no simultáneo de enzimas y comida

Insuficiente cantidad de enzimas ingeridos

Inactivación de la lipasa mediada por elácido gástrico o por quimotripsina

Precipitación de ácidos biliares mediadapor ácido

Esteatorrea de origen extrapancreático(giardiasis, sobrecrecimiento bacteriano)

CAUSAS DE FALLO DEL TRATAMIENTOSUSTITUTIVO ENZIMÁTICOEN PANCREATITIS CRÓNICA

Estabilización o aumento de peso

Reducción de síntomas:DiarreaMeteorismoDolor abdominal

CONTROL DE LA RESPUESTA CLÍNICAAL TRATAMIENTO SUSTITUTIVOENZIMÁTICO EN PANCREATITIS

CRÓNICA

Tabla 4

Tabla 5

PATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS CRÓNICA J. E. DOMÍNGUEZ MUÑOZ ET AL

tamiento médico. En aproximadamente la cuartaparte de los casos la cirugía se indica en el trata-miento de las complicaciones de la pancreatitiscrónica, tales como las estenosis biliar y duodenal,pseudoquistes pancreáticos, hipertensión portalsegmentaria, o cuando existen dudas en el diag-nóstico diferencial con el carcinoma de páncreas(Tabla 6) (91).

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son ali-viar el dolor secundario a pancreatitis crónica pre-servando en la medida de lo posible las funcionespancreáticas exocrina y endocrina (12,92,93). Lastécnicas empleadas pueden dividirse en procedi-mientos de drenaje, que disminuyen la presión enel interior de los conductos pancreáticos, y técnicasde resección pancreática. La mayoría de los estu-dios coinciden en que se obtiene un alivio del doloren 80-90% de los pacientes sometidos a una pan-creático-yeyunostomía longitudinal, con una bajamortalidad (inferior al 5%) y una adecuada conser-vación del funcionalismo del páncreas (91,94). Losresultados se mantienen a largo plazo en el 50-80% de los pacientes según las series (95). Esta in-tervención debe reservarse, no obstante, paraaquellos pacientes que muestren dilatación del con-ducto pancreático, con un diámetro superior a 8-10 mm (91).

Las técnicas de resección pancreática muestrancifras variables de eficacia, mortalidad e incidenciade diabetes. La técnica más frecuentemente em-pleada es la duodenopancreatectomía cefálica, yaque permite liberar tanto la vía biliar como el duo-

deno y logra el control del dolor en la mayoría delos pacientes. Su indicación fundamental es el tu-mor inflamatorio de la cabeza del páncreas. La téc-nica de elección es la resección de la cabeza delpáncreas preservando duodeno (96,97), quedandorelegada la duodenopancreatectomía cefálica conpreservación de píloro (98) a los casos en los quela preservación del duodeno no es técnicamenteposible. La gastroduodenopancreatectomía cefálicade Whipple debe ser abandonada como tratamien-to de la pancreatitis crónica. Resecciones de cuer-po y/o cola de páncreas son menos frecuentemen-te necesarias y se reservan a los casos deenfermedad localizada a ese nivel (91).

El dolor en los pacientes con pancreatitiscrónica requiere un manejo a menudo mul-tidisciplinario. Una vez que la ingesta alco-

hólica ha sido completamente eliminada y lascomplicaciones que pueden ser origen del dolorexcluídas, la inhibición de la secreción pancreáti-ca mediante la administración oral de altas dosisde enzimas pancreáticos debe ser intentada enaquellos pacientes en los que el dolor persiste. Laadministración de octreótido permite inhibirintensamente la secreción pancreática y, de estaforma, seleccionar aquellos pacientes que puedenbeneficiarse de procedimientos médicos o quirúr-gicos que conllevan una reducción de la presiónintrapancreática. Si el tratamiento inhibitorio noconsigue aliviar el dolor se debe administrar untratamiento analgésico. Dicho tratamiento debecomenzar con fármacos no opiáceos administra-dos a las dosis mínimas necesarias para aliviar eldolor. La administración crónica y a dosis altas deagentes antioxidantes pueden ser un enfoque te-rapéutico prometedor y, por su inocuidad, puedeser intentado en todo paciente en el que las sim-ples medidas dietéticas son ineficaces. Diversasintervenciones de drenaje endoscópico puedenser de utilidad en pacientes seleccionados. En pa-cientes con dolor intratable que interfiere de for-ma notable con su calidad de vida se debe consi-derar la necesidad de tratamiento quirúrgico. Si el

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Dolor no controlable mediante tratamiento médico

Obstrucción biliar

Obstrucción duodenalHipertensión portal segmentariaPseudoquistesAscitis e hidrotórax

Diagnóstico diferencial con carcinomapancreático

INDICACIONES QUIRÚRGICASEN LA PANCREATITIS CRÓNICA

Tabla 6

CONCLUSIONES

paciente presenta contraindicaciones para la ciru-gía puede intentarse el bloqueo del plexo celíacoo la anestesia epidural.

El tratamiento de la esteatorrea es el principalproblema en el manejo de la malabsorción asocia-da a pancreatitis crónica. Algunas medidas dietéti-cas deben ser recomendadas, como la total absti-nencia alcohólica y la dieta pobre en grasas.Habitualmente se requiere, además, la sustituciónoral de enzimas pancreáticos. Una adecuada canti-dad de lipasa (como mínimo 20.000 UI en cada

comida) en microesferas con cubierta entérica de-be ser administrada junto con las comidas. Si la es-teatorrea persiste puede ser de utilidad la inhibi-ción de la secreción ácida gástr ica mediantea n t a g o n i s t a s - H2 o, mejor, inhibidores de la bombade protones. Esta medida reduce el riesgo de inac-tivación ácida de la lipasa y evita la precipitaciónde ácidos biliares. Los aspectos básicos del manejoterapéutico de la pancreatitis crónica se resumenen la tabla 7.

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Tratamiento de la pancreatitis crónica

Abstinencia alcohólica

Tratamiento dietético:

—Comidas frecuentes y de pequeño volumen (2.500-3.500 Kcal./día)

—Grasas: ≤ 60 g/día (540 Kcal.), sólo si intolerancia por dolor

—Triglicéridos de cadena media (sólo en esteatorrea severa intratable): 80-120 g/día (720-1.100 Kcal.)

—Proteínas: 80-120 g/día (320-480 Kcal.)

—Carbohidratos: 300-400 g/día (1.200-1.600 Kcal.)

Vitaminas liposolubles:

—Adecuado suplemento de vitaminas A, D, E, K

Enzimas pancreáticos:

—Hasta 80.000 UI/comida de preparados en microesferas con cubierta entérica

Control de la secreción ácida gástrica con inhibidores de la bomba de protones

Administración de insulina en diabetes mellitus:

—Glucemia óptima: 120-180 mg/dl

—Vigilancia de hipoglucemia

Tabla 7

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