5. patología quirúrgica del hígado

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL

HÍGADOLuis Ricardo Herrera Medrano

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PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO

• PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO GENERALIDADES, ANATOMÍA

QUIRÚRGICA, ANATOMÍA PATOLÓGICA. LESIONES INFLAMATORIAS,

QUÍSTICAS, TUMORALES BENIGNAS. TUMORACIONES MALIGNAS

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO

GENERALIDADES

Nomenclatura Anglosajona:

Caitlie

• Segmento I = segmento o sector dorsal o lóbulo de Spiegel

• Segmento II = sector lateral

• Segmento III = porción medial del sector medial

• Segmento IV = porción lateral del sector medial

• Segmento V = porción inferior del sector anterior

• Segmento VI = porción inferior de la parte trasera sector

• Segmento = VII porción superior de la parte trasera sector

• Segmento VIII = sector anterior superior

Nomenclatura Francesa: Coinaud

The Brisbane 2000 Terminology of liver anatomy an resections. Terminology

Committee of the International Hepato-Pancreato-Biliary Associacition:

Chairman: Strasberg S; Belghiti J; Clavien PA; Gadzijev E. hpb 2000; 2:

333-39

• Después de dar la art. Gastroduodenal, continua como hepática en el lighepatoduodenal

• Borde inferior izquierdo a la vía biliar común y anterior a la VP

• Derecha e izquierda

Arteria Hepática

Venas Suprahepáticas

Las venas suprahepaticas media e izquierda forman un

tronco común (60%)

VSD

• Drena la región superior e inferior del segmento

posterior derecho

• Drena la región superior del segmento anterior

• Longitud 11 a 12 mm

VSM

• Se sitúa en la fisura media

• Drena la región anterior e inferior del lóbulo derecho

• Región medial e inferior del lóbulo izquierdo

VSI

• Drena segmento lateral izquierdo

• Región superior del segmento medial

• Un numero variable de pequeñas venas drenan la vena

cava directamente desde:

• El lóbulo caudado

• Segmento posterior del lóbulo derecho (inconstante)

• 1 a 2 cms de trayecto

Lesiones Quisticas Hepáticas Benignas

Los tumores quísticos

hepáticos son un grupo

heterogéneo de

enfermedades con distinta

etiología e incidencia, y con

manifestaciones clínicas

similares. Se clasifican en

quistes congénitos,

traumáticos, parasitarios o

neoplásicos.

Quistes congénitos:

• Quistes simples

• Enfermedad

Poliquistica Hepática

Quistes Hepáticos Simples

• Frecuentes, entre 1 a 7%. Mas en mujeres.

• Lleno de líquido seroso, sin comunicación biliar (Probablemente se producen porque un conducto biliar aberrante pierde la comunicación con el árbol biliar)

• Generalmente asintomático, a veces produce dolor.

• Complicaciones 5%• Infección

• Hemorragia – Rotura traumática

• Raramente se malignizan

Quistes Hepáticos Simples

• Diagnóstico• Ecografía

• Tomografía

Diagnóstico diferencial• Quiste Hidatídico

• Tumores quísticos

Tratamiento: Solo sintomáticosPunción aspiración (alta recidiva)

Cirugía conservadora: Fenestración laparoscópica

Cirugía radical: Resección / Quistectomia

• Complicaciones: • diseminación abdominal hidatídica con diagnóstico

incorrecto,

• ascitis,

• embolia aérea, derrame pleural, disnea, biloma y hemorragia

• Recidiva Sintomática: entre el 4 y el 44%

Enfermedad Poliquística Hepática (EPH)

• Prevalencia: 0,05 - 0,6%. Autosomica dominante.

• Habitualmente en combinación con otros quistes renales, páncreas etc.

• Crecen en tamaño y numero con la edad.

• Solo sintomáticos por su volumen y si comprometen estructuras.

• Hepatomegalia palpable en mayoría

• Complicaciones

• Infección

• Hemorragia: Intraquística o Externa

• Ruptura

• Compresión biliar


Diagnóstico

• Ecografía: Costo efectivo

• Tomografía: permite visualizar otros órganos

• RMN

• Ca 19-9 Intraquístico Elevado


Clasificación de Gigot

• Tipo I: pocos quistes grandes entre 7 y 10 cm.

• Tipo II: múltiples quistes de medio tamaño (5-7

cm).

• Tipo III: múltiples quistes de pequeño y medio

tamaño (inferior a 5 cm)

Gigot JF, Legrand M, Hubens G, Canniere L,

Wibin E,

Deweer F, et al. Laparoscopc treatment of

nonparasitic

liver cysts: adequate selection of patients and

surgical


Tratamiento

• Los pacientes con EPH asintomáticos no requieren tratamiento

• No hay consenso en como tratar los pacientes sintomáticos.

• El objetivo es disminuir el tamaño de los quistes sin comprometer la función

hepática consiguiendo el periodo más largo posible sin síntomas.

Tipo I.

• Fenestración laparoscópica de quistes accesibles, mejora síntomas y recidiva aceptable

• Punción guiada (Alta recidiva) especialmente en quistes infectados


Tipo II :

• Fenestración Lap o abierta y/o resección hepática

• Alta morbi mortalidad y moderada efectividad a largo plazo, por el crecimiento de otros

pequeños quistes o de quistes no accesibles, y al no obtener un buen colapso del hígado.

• La resección tiene menos recidiva especialmente si los quistes están localizados. Mantener

parénquima viable del 30%

Tipo III:

• El tipo III se puede tratar mediante la combinación de fenestración y/o resección o trasplante

hepático


Momento y conveniencia son decisión comleja

• En contra.

• Enfermedad benigna, habitualmente no existe insuficiencia

hepatocelular,

• Terapia inmunosupresora indefinida,

• Cirugía con morbimortalidad asociada

• Escasez de donaciones

• A favor:

• Buenos resultados

• Mejora de calidad de vida

Otros Quistes Hepáticos Benignos

Cistadenoma Hepatobiliares.

• Lesiones potencialmente malignas (30%)

• 5% de todos los QH

Hamartomas

Quistes post traumáticos

Quiste epidermoide

Linfangiomas

Bilomas

Hidatidosis Hepática

• Zoonosis parasitaria de alta endemicidad en algunos países de América del

Sur.

• Tradicionalmente, la hidatidosis se ha considerado un estado patológico de

resolución esencialmente quirúrgica pero esto está cambiando.

Quiste Hidatídico Hepático: Diagnóstico

Ecotomografía

• Primera línea por

accesibilidad, bajo costo,

no invasividad y alta

especificidad (90%).

Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento

1. Procedimientos clásicos abiertos

2. Procedimientos Laparoscópicos

3. Procedimientos Mininvasivos

Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento

1.- Procedimientos Quirúrgicos Clásicos:

Indicaciones

• Remoción de quistes multivesiculares mayores de 5 cms

• Quistes infectados

• Quistes comunicados con el árbol biliar

• Quisten que comprometen órganos adyacentes

Contraindicaciones

• Quistes múltiples

• Quistes Muertos

• Quistes calcificados

• Quistes múltiples muy pequeños

Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico

Abierto

Pasos Esenciales en Tratamiento Quirúrgico Abierto

1.-Inactivación de escólex y prevención del derramamiento de contenido

• Inyección de NaCl20%, protección con gasas con H2O2

• Quimioprofilaxis con Albendazol (10 mg/kg) un mes antes.

2.- Manejo de la Cavidad residual

• Explorar comunicación biliar y Vesículas en la periquística (5-30%)


Abierto3. Manejo

• Conservador. Se extirpa la membrana parasitaria

• Manejo Radical: Se extirpa la membrana y la periquística

• Ventajas. Disminuye fístulas biliares / No deja cavidad / Menor recidiva

4.- Técnicas para Cavidad residual

• Marzupialización. Alta morbilidad

• Periquistectomía parcial: Tipo I y III

• Periquistectomía total: Tipo II

• Resecciones hepáticas


AbiertoRupturas intrabiliares del Quiste

• Ruptura oculta

• Elevación Bilirrubinas totales

• Elevación Fosfatasa Alcalina

• Quiste mayor de 14 cms

• Ruptura Franca

• Historia de ictericia o ictericia clínica

• Quiste mayor de 10 cms

• Quiste tipo IV (multivesicular)

• Quiste adyacente al hilio


Abierto• Siempre realizar una Tomografía abdominal

• Quistes asintomáticos IV y V no deben operarse; seguimiento anual

• Escolicidas solo usarse en tipo I y III

• Si alteración de perfil hepático o ictericia: CPRE

• Características de líquido aspirado: Si es bilioso NO usar escolicidas por

riesgo de colangitis esclerosante.

• En quistes univesiculares (jóvenes) no es necesario extirpar la periquistica.

• En los quistes mutivesiculares se debe extirpar la periquistica


AbiertoCasos que requieren manejo en centro especializado de HVB

• Tres o mas quistes

• Periquistica gruesa

• Fistula biliar

• Infección o ruptura preoperatoria


Laparoscópico• Ventajas:

• Las de la cirugía laparoscópica

• Mejor visualización de la cavidad

• Desventajas

• Área quirúrgica limitada

• Dificultad de controlar escurrimientos a la punción.

• Dificultad de aspiración de contenidos espesos y degenerados

• Ubicación quística poco accesible

• Indicaciones

• Quistes tipo I, II (<5 cms) y III

• Localización accesible


LaparoscópicoContraindicaciones

• Multiples cirugías previas

• Sospecha de comunicación biliar

• Quistes tipo II > 5 cms, quistes IV y V

• Localización posterior cerca a vena cava.

• Quistes intraparenquimatosos que no llegan a la superficie.


LaparoscópicoPunción e inyección del escolicida

• Aspirar todo el contenido e inyectar escolicida y dejar 3 min.

• Prevenir el derrame

• Quimioterapia profiláctica.

Extracción de la membrana parasitaria y visualización de la cavidad quística

• Extracción en bolsa por el trócar de 10 mm.

• Revisar interior y suturar comunicaciones biliares

Tratamiento de la cavidad residual

• Quistes Tipo I, III y II de hasta 5 cm, no es necesario extirpar la periquística

Uso del drenaje

• Recomendable: 12% fistulizan.


LaparoscópicoCONCLUSIONES

• Las diferentes publicaciones dan un porcentaje de éxito que varía del 77-

100%, morbilidad del 0-17% y recurrencia del 0-9%16.

• Esta cirugía debe restringirse a cirujanos con experiencia en cirugía hidatídica

y hepatobiliar abierta y en técnicas de cirugía laparoscópica avanzada.

• Aún no existe experiencia suficiente para afirmar que la cirugía laparoscópica

sea mejor que la cirugía tradicional.

• Debe realizarse en casos seleccionados

Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento PAIR

• P Punción del quiste bajo visión ultrasónica.

• A Aspiración del líquido hidatídico.

• I Inyección del agente escolicida.

• R Reaspiración de la solución sin aspiración de la membrana parasitaria.

Solo en quistes menores de 5 cms!!!

Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento PAIR-

Pevac

Para Quistes mayores de 6 cms

• Después de la inyección del parasitida se

introduce un catéter a la cavidad quística y se

deja por 24 hr.

• Se realiza una cistografía a través del

catéter para visualizar eventual

comunicación biliar.

• Si no hay comunicación se inyecta alcohol

absoluto y se mantiene por 20 minutos.

• Se aspira el volumen introducido.

Indicaciones:

Los quistes tipo I y III; los quistes

tipo II sólo si las vesículas

ocupan una pequeña porción del

quiste.

Contraindicaciones:

Quistes tipo II con múltiples

vesículas, los quistes tipo IV y

V, quistes con sospecha de

comunicación biliar y finalmente

quistes con sospecha de estar

infectados.

Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento PAIR-Pevac

Complicaciones

• Menores: hipotensión, fiebre y urticaria, las

cuales se presentan en el 16,4%.

• Mayores: hemorragia, anafilaxia, infección

y fístula biliar se presenta en el 7,1%.

Estadía hospitalaria

• En quistes no complicados alcanza a un

día y en los complicados hasta 17 días

Recurrencia oscila entre el 0-13,5%.

Morbilidad de 4,1% y

mortalidad de 0,08%

Patología Tumoral Benigna

• Hemangioma o

Angiomas

• Adenoma hepatocelular

• Hiperplasia Nodular

focal

• Hemangiomas: Grandes espacios

vasculares recubiertos por endotelio que

representan lesiones vasculares

congénitas con tejido fibroso y vasos

sanguíneos pequeños que finalmente

proliferan. Más comunes en mujeres (2 a

20%). Van desde hemangiomas

cavernosos pequeños (≤1 cm) a gigantes

(10 a 25 cm). Peligro: No biopsiar.

Patología Tumoral Maligna Primaria

Patología Tumoral Maligna Primaria: Carcinoma

Hepatocelular• Carcinoma Hepatocelular (CHC): 6to lugar en Incidencia y el 3ro en mortalidad a

Nivel mundial

• 40% de los pacientes tiene enfermedad localmente avanzada y 19% metastásica al

diagnóstico, con tasas de sobrevida a 5 años de 15%


Hepatocelular


HepatocelularResección Hepática

• Opción terapéutica con evidencia comprobada de eficacia para cánceres

primarios como para metástasis. Margenes libres de 1 cm hasta aún menos

son deseables.

• Tasas inferiores de mortalidad inferiores al 5%

Trasplante Hepático

• Muchos CHC se originan en hígados cirróticos y altas tasas de recurrencia en

resecciones.

• Tasas de supervivencia en países desarrollados cercanas al 90%

• Mejores resultados en canceres en estadios iniciales


Hepatocelular


Hepatocelular

Técnicas

Quirúrgicas


Hepatocelular

Resecciones Hepáticas:

Hepatectomías derecha

e izquierda

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