4-Rodilla

Kinesiología en Traumatología

Rodilla

Klgo. Vicente Mauri Stecca

Abril, 2011

Introducción

Articulación con palancas más largas

Gran cantidad de carga que soportar (estabilidad)

Gran capacidad de generar movimiento

Mayor membrana sinovial

Parte del cuerpo que se lesiona con mayor frecuencia

Mayor tendencia discapacidad crónica y permanente

Lesiones > participacion en deporte en jovenes

Disfunción cadena cinética: causa o perpetuador de dolor o

lesión

Frick et al. MR Imaging of Synovial Disorders of the Knee: An Update.

Radiol Clin N Am 45 (2007) 1017–1031.

Hombre vs. Mujeres

Johnson et al. Clinical Assessment of Asymptomatic Knees: Comparison of Men and Women. Arthroscopy:

The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 14, No 4 (May-June), 1998: pp 347–359

Dolor, plica palpable, ↑ volumen, J-sign patelar (+), peerida de ROM, asimetría

marcada de laxitud ligamentosa, crepito compartamental, McMurray (+), evidencia

RX de SLx, ↓ espacio art. y cuerpo libre.

Principios

Individualización: Lesión / Paciente / Cirugía

Crear ambiente de sanación: Conocimiento / Protección / WB vs ROM

Biomecánica de la Rodilla: Fuerzas apropiadas / signos progresión

Reducción / Control Dolor y ↑Volumen: Ojo Inhibicion refleja / ↑T°

Restaurar Balance Tejido Blando: Extensión máxima / artrofibrosis / PROM

Restaurar Función Muscular: Activación vs Fortalecimiento vs Flexibilidad

Adquirir Propiocepción y Control Motor: Estabilización dinámica

Controlar Cargas: Progresión

Comunicación equipo de salud: Cirujano / Paciente / Kinesiólogo

Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the

KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794

Wilk et al. Rehabilitation of Articular Lesions in the Athlete’s Knee. J Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):815-827

Ciclo Vicioso PostQx

Déficit Extensión

Artrokinematica anormal

Aumenta presión PFJ y TFJ

Mal reclutamiento ms

Aumenta tensión cuadriceps y

fatiga muscular

Lesión + Cirugía Dolor + ↑Vol

Inhibición Muscular

Inestabilidad

articular

Inmovilidad

Lesiones según Tejido

Ligamento

Menisco

Cartílago

Disfunción

Prótesis /

Artroplastía

RLCA: HTH vs STG RLCP

LCM vs LCL

Menisectomia vs Reparación Meniscal (transplante)

Estimulación Medula Ósea vs Implantación

Realineamiento Rotuliano: Proximales vs Distales

Total vs Parcial

Ligamento

LigamentoLesiones a ligamentos causan alteraciones en el sistema somatosensorial y

puede afectar programas centrales y respuestas motoras

-Alteraciones sobre:

-Propiocepción

-Control postural

-Fuerza Muscular

-Desempeño Funcional

-Patrones de movimiento y activación

-Mecanismos Centrales (integración SNC: orientación del cuerpo y

control del balance)

-Aprendizaje control motor

Ageberg. Consequences of a ligament injury on neuromuscular function and relevance to

rehabilitation. Journal of Electromyography and Kinesiology 12 (2002) 205–212

Ligamentos

Ligamentos Colaterales: Esguinces Grado I, II

Día 1-5

1.- PRICE

Brace

Carga parcial

Crioterapia 15-20 min cada 3-4 horas

Compresión (a tolerancia)

ROM protegido según dolor: 30-90 flexión

Isométricos cuádriceps

Ligamento

Kinesioterapia

Inmediato

P = Protección Del segmento involucrado

R = Reposo Relativo vs. Absoluto

I = Hielo 10-15 min, 3-4 veces / día (control Inflamación y dolor)

C = Compresión Asiste control de Inflamación y Contención

E = Elevación Favorece retorno venoso y control Inflamación

Ligamentos

Ligamentos Colaterales: Esguinces

Grado I, II

Día 3-12

Progresión de crioterapia a contraste

(disminución inflamación)

Descarga peso hasta que inflamación y

ROM sin dolor

Natación

Isométricos

Ligamentos

Ligamentos Colaterales:

Esguinces Grado I, II

Día 10-20:

90°?: bicicleta estacionaria 15-20 min/día

IQT

Cuadriceps

Flexibilidad

Día 16 en adelante:

Fortalecimiento

Progresión funcional: caminar/trote –

trote/correr – correr/saltos (intervalo)

Ligamentos

Ligamentos Colaterales: Esguince Grado III

Objetivos: PostQx

Proteger estructuras en reparación

Maximizar activación cuadriceps

Restaurar PROM extensión

3 meses para similar flex (contralat)

Trote: 6-8 sem

FM: 6 meses

Deportes: 9-12 mes

Surgical Techniques in Sports Medicine

> Table of Contents > Section 3 - Knee > Part B -

Isolated and Combined Posterior Cruciate Ligament

Injuries > 49 - Multiple Ligament Knee Reconstruction

ROM de movilidad segura:

LCM: 20 - 60°

LCL: 20 - 125°

LCA: 20 -80°

LCP: 20 - 100°

Ligamentos

Progresión actividad física:

Caminar

Correr (50% velocidad)

Correr (100%)

Cambios dirección

Detenciones y arranques

rápidos

Simular condiciones

Retorno a full actividad

Etapas de Kennedy

Clínica

Etapa 1: Dolor solo post-

actividad

Etapa 2: Dolor al inicio, y de

nuevo post-actividad

Etapa 3: Dolor al inicio, durante

y de nuevo post-actividad; Sin

cambios en el nivel de

actividad

Etapa 4: Dolor al inicio,

durante, y de nuevo post-

actividad, Disminuye nivel de

actividad

Seguir con la Actividad

↓25% Carga

↓50% Carga

Detener Actividad

Conservador Retorno Temprano

Persistente Déficit de Fuerza Fuerza igual (90%) a lado sano

Persistente Déficit de flexibilidad Flexibilidad igual a lado sano

Incapacidad de completar

entrenamiento sin dolor o claudicación

Capacidad de realizar todas las

actividades en el entrenamiento

Gran área de imagen anormal US y/o RM normales

Deporte especifico (alto riesgo) Deporte especifico (bajo riesgo)

Deportista Mayor Deportista joven

Fase Temprana de la Temporada Play-off o juego importante sin

reemplazante del mismo nivel

Desgarro en zona de alto riesgo Desgarro en zona de bajo riesgo

Factores que pueden guiar la decisión en cuanto al Retorno a la Actividad

Deportiva

Orchard et al. Return to Play Following Muscle Strains. Clin J Sport Med Volume 15,

Number 6, November 2005

PostOp RLCA/RLCP

Fijación del injerto:

HTH: 6 sem

Tj. Blando-H: 8-12 sem

>debilidad: 4-12 sem sitios

de fijación

>debilidad: 6-10 sem injerto

12 meses (similar)

6 meses: vascularidad y

patrón fibrilar iguales

Incorporación total: 13 sem

Principios Kine RLCA/RLCP

PreOp:

-↓Dolor, inflamación y derrame articular

-Restaurar ROM normal

-Normalizar marcha

-Prevenir atrofia muscular

-Educación del Paciente

-Complicaciones PRE trae

complicaciones POST

Wilk et al. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior

cruciate ligament injuries. Orthop Clin N Am 34 (2003) 107– 137


Fase I: Protección Máxima (1-3 sem)

-Dolor e inflamación

-PROM – AROM temprano y controlado

-Activación Cuádriceps (inhibición refleja)

-WB a tolerancia (10-14 días FWB)

-Movilización Rótula (1 sem)

-Propiocepción y Fortalecimiento (2 sem)

-CCC (2 sem)

-Estabilización dinámica y control motor (2-3 sem)



Fase II: Protección Moderada

(3-8 semanas)

-ROM completo

-FM

-Mejorar capacidad cardiovascular

-Estabilidad dinámica y control motor

-CCA: a la 6ta semana (flex en LCA y ext

en LCP)




Fase III: Protección Mínima

(8 semanas)

-Mantenimiento ROM

-FM Cuadriceps e IQT

-Mejorar estabilidad y control

motor en actividades funcionales



PostOp Tardío:

-Entrenamiento polimétrico suave (sem 8)

-Actividades funcionales 8-10 sem

-Saltos 10-14 sem

-Cambios de dirección 12-16 sem

-Retorno deporte (correr) 4-6 mes

-Retorno deporte (saltos) 6-9 mes



MENISCOS

Fibrocartílago (forma C)

Borde grueso unido capsula

Borde interno fino libre

Cuernos inserción ósea

Medial menos móvil que lateral

Lateral cubre > superficie que medial

Células = fibroblastos y ovoides

Agua 70%

Colágeno I (>%), II, III, V y VI

Proteoglicanos 1-2%

3 capas

Superficial = finas

Media = irregulares

Profunda = circunferenciales

MENISCOS

Carga de Peso

Absorción de

impacto

Estabilidad articular

Lubricación articular

Propiocepcion

MENISCOS

50% de carga vs.

85 a 90%de carga

Resección de 15 a 34% = ↑ 350% presión

1/3 int = ↑ 65%

Degeneración articular

Post traumática

primaria = >30 a (microTx?)

Pobre capacidad de reparación

Menisco

Reparación ?

1/3 externo

Jóvenes

Rodilla estable

O con RLCA

Menisco

Menisectomia Parcial:

Controlar Dolor e inflamación

Mantener ROM

Mejorar función muscular

Optimizar coordinación neuromuscular MI

Sin contraindicaciones ni limitaciones

4-6 sem cuádriceps / 4 semanas IQT: nivel

preOp

Ojo: cambios patelofemorales, tendón patelar,

irritabilidad de la línea articular TF

MeniscoReparación Meniscal:

Fase Protección Máxima: 4 semanas

Inmovilización en (0-20°)

< 40% masa cuads a las 5 semanas

postQx

Brace: Flexión de 30-60° 90° 4sem

PWB: 4-8 semanas? (toe-touch - 25%

desde 1-2 sem)

Muletas: 7-10 dias ↓inflamacion a

tolerancia

FWB: 6 sem

Movilidad Patela

Activación Cuadriceps: énfasis en VMO

Entrenamiento propioceptivo

Menisco

Reparación Meniscal:

Fase Progresión: 4-6 sem

Modalidades para controlar

dolor y ↑vol

ROM: progresar a Flexión

completa

Movilización patela y función

VMO

Brace: 90 a full Flexión

Bicicleta estacionaria

Menisco

Reparación Meniscal:

Fase Fortalecimiento y Propiocepción: 6-

10 sem

ROM completo

Stretching en flexión y extensión (últimos

grados)

Elíptica y treadmill

Fase Fortalecimiento y Pliometricos: 10-

14 sem

Fase Retorno al Deporte: 14-16 sem

Menisco

Criterio para el Retorno al Deporte

- 4-8 semanas cuando FM cuadriceps es 75% del lado sano

- Menisectomias parciales son estables inmediatamente

Tiempo mínimo y criterio retorno a deporte de pivoteo

- Criterio standard: NO efusión articular o DOLOR, ROM cercano al

normal, OLH simétrico, pruebas verticales, FM cuadriceps 80% contralateral

- Menisectomia parcial: no tiempo mínimo

- Reparación meniscal aislada: 3 – 6 meses

Menisectomia Reparación Meniscal

Fase I

Protección

Máxima

Semanas: 0-1

PWB: 2-5 días (equilibrio)

Brace: NO

ROM: Full

Bicicleta / VMO / Propiocepción

Semanas: 0-4

PWB: 7-15 días (inflamación)

Brace: 0-20 / 30-60°

ROM: 0 - 90°

VMO / Propiocepción

Fase II

Protección

Moderada

Semanas: 1-4

Elíptica / treadmill

CCC bilateral a unilateral

Semanas: 4-6

Brace: 90 – Full

Bicicleta / CCC bilateral

Fase III

Protección

Mínima

Semanas: 4-6

Fortalecimiento (squat, prensa)

Ext 30-0 (progresar Full ROM)

Semanas: 6-10

ROM: Full

Elíptica / treadmill

Fortalecimiento (suat, prensa)

Fase IV

FM y Pliom

Semanas: 6-10

Trote / Pliometricos bilat

Semanas: 10-14

Trote unidireccional / Plio bilat

Fase V

Deporte

Semanas: 10-14

Multdirección / plio unilateral

Semana: 14-16

Multdirección / plio unilateral

Cartílago

Kocheta and Toms. Isolated chondral injuries of the knee (diagnosis and treatment). Current Orthopaedics (2004) 18, 154–

163

Lewis et al. Basic Science and Treatment Options for Articular Cartilage Injuries J Orthop Sports Phys Ther

2006;36(10):717-727

Cartílago

Por fase de Reparación Tisular

Fase Proliferación: 4-6 semanas

Fase de Transición: 4-12 semanas

Fase de Remodelación: 3-6 meses

Fase de Maduración: 4-6 – 15-18 mes



Complicaciones: restricción ROM y

formación de tejido cicatrizal

Cartílago

Por tipo de Cirugía

Debridamiento

Microfractura

Mosaicoplastia – OATS

ACI



Kinesioterapia según Cirugía

Debridamiento y Condroplastia

Simple

Qx: ―shaving‖ GF y cel no diferenciadas

hacia tj. Subcondral Tj. fibrocartilaginoso

PWB: 3-5 días (a tolerancia)

Full PROM: 2-3 semanas (no lim postQx)

NWB y PWB como Bicicleta: 1 sem

Trote leve: 4 sem

OJO: Proceso degenerativo severo,

síntomas o dolor y/o derrame articular

persiste




Microfractura

Sangramiento del hueso ―picking‖

Hoyos en el defecto Fibrocart que

recubre lesion

Fase proliferación hasta 4 sem postQx

(coagulo de fibrina)

NWB 2-4 sem (+ temprano para <2cm2)

PFJ: WB inmediato pero con brace en 0°

Full PROM 3-4 sem




Microfractura

Fase transición hasta la 8va sem

Progresar a FWB (8 sem)

6 sem: capa delgada de tj cubre lesión

Reparación incompleta!!

FC a las 8sem

12 sem reparación completa

4-6 mes: actividades impacto

8 meses: en casos más severos




OATs - Mosaicoplastia

Transplante ―pllugs‖ de areas NWB

―cielo abierto‖

Tamaño de lesión y cantidad de ‖plugs‖

Fase proliferación: 8 sem

NWB hasta 2-4 sem

Fuerza del ―plug‖ determina postQx

4 sem callo óseo; 6 sem integración

subcondral (69%) y 29% uniones entre

cartílago

8 sem FWB





Fase proliferación: 8 sem

PFJ PWB + brace FWB s/brace 6-8 sem

ROM gradual: no generar > inflamación

Ejercicios CCC: 6 sem

Fase transición:8 a 10 sem

FWB + FROM

Fortalecimiento + bajo impacto act. Funcionales



Fase remodelación y maduración:

Deportes bajo impacto: 6-8 mes

impacto: 8-10 mes

Alto impacto: 12-18 mes




ACI

Biotecnología: crecimiento de condrocitos

2 tiempos

Parche de periostio

Maduración de condrocitos a cartílago hialino II

PROM: 4 horas postQx (NO Antes)

Fase Proliferación: 6 sem

PROM y PWB: nutrición x difusión sinovial

Toe touch inmediato en lesiones pequeñas

25% 2-4 sem; 50% 5-6 sem; FWB 8 sem

PFJ: FWB a tolerancia




ACI

Fase maduración: 15-18 meses

Similar a tj. Adjunto

6 meses: injerto firme

9 meses: injerto resistente

Actividades bajo impacto: 5-6 meses

Actividades impacto mod: 7-9 meses

(tolerancia)



OCD

Interrupción micro vascular edema óseo isquemia Osteonecrosis

Corticoesteroides aumento tamaño células grasas disminución circulación e

isquemia

Couagulopatias, embolismo graso, formación trombos

Kattapuram and Kattapuram. Spontaneous osteonecrosis of the knee. European Journal of

Radiology 67 (2008) 42–48

Secundario SONK

Género y edad No predilección Mujeres mayores

Factores Predisponentes Corticoesteroides, AR,

OH, Lupus Eritematoso,

Enf. Caisson, Enf.

Gaucher

NO

Inicio Síntomas Insidioso, dolor vago o

mínimo

Repentino, dolor severo,

no suele mejorar con

reposo

Localización Bilateral 30-80% (cóndilo

femoral lateral 60%).

Multifocal (rodillas,

caderas, hombros)

Unilateral (cóndilo

femoral medial)

Apariencia

histopatológica

Forma de cuña y grandes

áreas

Lesión pequeñas áreas

Lesiones asociadas Las Primarias Artrosis y lesiones

meniscales

Conclusión Etiología metabólica Etiología local, mecánica

OCD

Kattapuram and Kattapuram. Spontaneous osteonecrosis of the knee. European Journal of

Radiology 67 (2008) 42–48

OCD

Kothari et al. Osteochondritis dissecans of the knee in a mummy from Northern

Chile. The Knee 16 (2009) 159–160

“…discovered in 1987 on a sandy slope in “El Morro de Arica”, at the

mouth of the Azapa valley, northern Chile…”

F: 35-49 (4000)

Disfunción FemoroPatelar

Rodilla Saltador

Sdme. PatelofemoralMaltracking Patelar

O’Keeffe et al. Overuse Injuries of the KneeMagn Reson Imaging Clin N Am 17 (2009) 725–739

Sdme. PatelofemoralLesión Cartílago

Sdme. PatelofemoralLesión Osteocondral

Sdme. Friccion banda Iliotibial

Sdme. Irritación Pqte. Hoffa

Sdome. Plica Infrapatelar

Disfunción FemoroPatelarRetinaculotomia Lateral

Plicatura medial

Osteotomía Tibial

Transposición Vasto medial

Retinaculotomia Lateral

6-12 sem Protección: CCA

Cuadriceps

ROM y Carga a tolerancia

Fuerzas: 90-40° PFJ (CCA)

0-30° TFJ y PFJ (CCC)

Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair

Procedures in the KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794

Green. Patelofemoral syndrome.

Journal of Bodywork and Movement

Therapies (2005) 9, 16–26


Osteotomia

Protección máxima hasta 6

semanas

- Progresión de ROM

día 1 a 3ª semana: 0-30º

3ª a 6ª semana: 45º- 60º

6ª semana: rango completo

-Progresión de carga en

osteotomías

6 sem: CCC

Artroplastía Rodilla

Liebenson. Functional problems associated with the knee—Part two: Rehabilitation

Fundamentals for common knee conditions. Journal of Bodywork and Movement Therapies

(2007) 11, 54–60

Protección Máxima hasta 4 semanas

- Lograr extensión completa y flexión a

tolerancia

- Lograr marcha segura

- Disminuir el dolor

-Mejorar la activación muscular

Protección Moderada 6ta y 8va sem

- Lograr flexibilidad adecuada del

aparato extensor y BIT

- Lograr marcha independiente

- Disminuir el dolor

- Mejorar la fuerza muscular

Retorno Post-Artroscopia

Lysholm, y Gilquist: 68% de atletas

retoman entrenamiento a las 2

semanas (menisectomia)

Stetson y Templin: (recreacionales)

2-3 portales: 9-19 días

4 semanas post Op: 62% retornaron

a la actividad sin restricciones

82%: caminar a la semana (100% a

las 4 semanas)

Lubowitz et al. Return to Activity After Knee Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of

Arthroscopic and Related Surgery, Vol 24, No 1 (January), 2008: pp 58-61

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