4. Estructura de la laringe. Estructura de tráquea, bronquios, pulmones, pleuras y Mediastino.

Profesor: Emilio Martínez

ESTRUCTURA DE LA LARINGE, DE LA TRAQUEA, BRONQUIOS, PULMONES, PLEURA Y MEDIASTINO

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LARINGE, TRAQUEA, BRONQUIOS, PULMONES Y PLEURA

En la clase de ayer habíamos visto las estructuras que forman parte de las vías respiratorias

superiores o vías respiratorias altas: la nariz, las cavidades nasales y la faringe (rinofaringe o

nasofaringe); ahora vamos a comenzar con la LARINGE que es el inicio de las vías respiratorias

bajas y es un órgano que en los humanos es el que permite la capacidad de emitir los sonidos que

luego en la cavidad oral se modulan por la lengua, la laringe solamente producen las vocales.

¿Cómo está formada la laringe?

La laringe es una estructura que está formada por un esqueleto cartilaginoso, esos cartílagos se

articulan entre sí, de manera que permiten movilidad a ese esqueleto cartilaginoso, a su vez están

unidos por una serie de ligamentos que los llevan a conectarse por un hueso que está encima, el

hueso hioides, y este hueso mediante las conexiones que tiene con los músculos supra e infra

hioideos contribuye a los movimientos de ascenso y descenso en la laringe junto con las demás

estructuras como la tráquea; y hay una serie de músculos que actúan sobre la laringe en función

de mover uno de los cartílagos a los cuales se insertan los ligamentos vocales para producir el

sonido.

Está ubicada en la región

anteroinferior del cuello,

sobresale sobre todo en

el hombre porque uno de

los cartílagos que forma la

laringe, el cartílago

tiroides es de mayor

tamaño en el hombre ¨la

manzana de adán¨



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Esta es una imagen anterolateral del esqueleto laríngeo: se observa el primer anillo traqueal, el

hueso hioides y los cartílagos del esqueleto laríngeo; desde el punto de vista topográfico está

ubicada entre la 4ta, 5ta y 6ta vértebra cervical, en el niño está un poquito más arriba, a medida

vamos creciendo va descendiendo, precisamente en el momento de la pubertad el aumento del

tamaño de los cartílagos y de la elongación de los pliegues vocales (como ya dije que era mayor en

el hombre que en la mujer) es lo que hace que la voz del hombre por lo general sea más grave que

la voz de la mujer.

Entonces estamos observando el cartílago cricoides que es uno de los cartílagos impares, la laringe

tiene cartílagos pares e impares, también se observa otro de los cartílagos impares que es el

tiroides que es el de mayor tamaño, el cartílago tiroides se articula con el cricoides mediante la

articulación cricotiroidea (es una articulación sinovial, tiene su capsula y unos ligamentos que lo

refuerzan, funciona como una tróclea, los movimientos son como le llamaban los clásicos de

¨ventalla¨ qué era lo que los gorros de los gladiadores de la edad media bajaban así para

protegerse cuando venían montado en el caballo, hoy en día seria como un casco de moto).

Del cartílago cricoides al tiroides se extiende una membrana que en la línea media se refuerza y

forma el ligamento cricotiroideo medial pero esta membrana se divide en dos, hay una parte que

corresponde a la membrana cricotiroidea y otra que es la parte lateral que se mete entre la

mucosa y que va al borde inferior del pliegue vocal y que es el cono elástico.

Por encima tenemos la membrana que va del cartílago tiroides al hueso hioides, la membrana

tirohioidea, e igualmente esta membrana esta reforzada en la línea media, ósea como se

engruesan los filamentos, ahí se forma un ligamento que es el ligamento tirohioideo mediano y

entre el cuerno superior del tiroides y el borde posterior ósea el extremo posterior del cuerno

mayor del hioides se forma otro ligamento, el ligamento tirohioideo lateral en el espesor del cual

en algunas ocasiones aparece un cartílago como si fuera un huesito sesamoideo metido ahí pero

es un cartílago que es el cartílago titricio, que es inconstante. Esta membrana esta perforada para

la entrada de la rama laríngea interna del nervio laríngeo superior procedente del vago que es el

que va a dar inervación a la parte de la mucosa interna de la laringe.



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Ahora en la parte posterior vemos el mismo cartílago cricoides que se ensancha hacia atrás y

forma la lámina del cartílago cricoides y aquí en la lámina es donde van a tener origen el musculo

cricoaritenoideo posterior y los aritenoideos oblicuos, en el borde superior de la lámina hay unas

carillas planas en las cuales se articula el cartílago aritenoide que es un cartílago par y tiene forma

de una pirámide triangular, tiene una apófisis anterior, una apófisis posterior y una superior, la

apófisis anterior es la vocal y es donde se van a insertar los pliegues vocales, la posterior es la

muscular y los músculos se insertan aquí y al moverlo por detrás los pliegues que están insertados

adelante se abren o se cierran. Encima del cartílago aritenoide, ya en el espesor de un pliegue que

les voy a mostrar después que se llama el aritenoepiglotico aparece el cartílago corniculado.

Por la cara posterior en la unión de las dos laminas del cartílago tiroides, por su cara posterior se

insertan mediante el ligamento tiroepiglotico el cartílago epiglotico que es el otro cartílago impar

de la laringe.

Otra articulación sinovial es la del cartílago aritenoide; esta articulación funciona de manera

parecida a como funciona la articulación entre el atlas y el occipital, hay movimientos de

desplazamiento (hacia delante y hacia atrás) del cartílago aritenoide pero también hay

movimiento de rotación osea el cartílago no solo se desplaza hacia delante y hacia atrás sino que

también rota y al rotar entonces separa o aproxima las apófisis musculares que están por delante.

Esta es una visión de los cartílagos por separado, imagen que muestra las características de los

cartílagos



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En la última figura de esta imagen vemos la laringe cortada sagitalmente. Estoy mirando el interior

de la laringe en donde voy a ver tres regiones: Una región por encima de los pliegues (el Vestíbulo

de la laringe), una región entre los pliegues y una región por debajo de los pliegues. El pliegue que

limita por debajo al vestíbulo de la laringe, que es superior de los dos pliegues que hay es el

pliegue vestibular; por debajo del pliegue vestibular, un poquito más medialmente encontramos

otro pliegue, el pliegue vocal o cuerda vocal verdadera, entre cada pliegue hay una depresión, el

ventrículo de la laringe y por debajo del pliegue vocal esta la región infraglotica que es la que da

continuidad con la tráquea por debajo.

Cuando quitamos esta mucosa que está tapizando a la cavidad, debajo vamos a encontrar dos

membranas o ligamentos: uno que va desde el pliegue aritenoepiglotico que es este pliegue de

arriba que une la epiglotis por delante con el borde superior del cartílago aritenoide por detrás y

su borde libre ósea su porción inferior forma el pliegue vestibular que es esta membrana que se

extiende desde el cartílago epiglotico hasta el aritenoide y termina por debajo y por delante se

inserta en el tiroides, esta membrana recibe el nombre de membrana cuadrangular y es lo que

forma la pared del vestíbulo, la membrana termina a nivel del borde inferior osea del pliegue

vestibular, hay un espacio una depresión que es el ventrículo y viene otra membrana que va desde

el borde superior del cartílago cricoides por delante, y por detrás se inserta en la apófisis vocal del

aritenoide y por delante se inserta en el cartílago tiroides, esto cuyo borde superior forma el

pliegue vocal o cuerda vocal verdadera es lo que se conoce con el nombre de cono elástico, la



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pared lateral de la cavidad o región infraglotica la forma el cono elástico, entre el pliegue

vestibular y vocal hay una depresión donde la mucosa se expande hacia los lados y eso es lo que se

conoce con el nombre de ventrículo de la laringe.

La siguiente lamina es para Dummis, se explica por si sola:

En A está mostrando como se mueve el cartílago tiroides sobre el cricoides y el cricoide sobre el

tiroides porque ambos se desplazan, en B y en C está explicando los movimientos que hace el

cartílago aritenoide sobre el cartílago cricoide, tiene unos 30º entre aducción y abducción.

Esta es la vista de un cadáver

Aquí tengo la carótida común, la laringe, el cartílago tiroides, veo la incisura que es palpable, está

el musculo cricoaritenoideo lateral.



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En esta vista posterior estoy mirando la pared posterior de la faringe que se ha abierto porque

para poder ver la laringe tengo que abrir la pared posterior de la faringe, aquí tengo la pared

posterior del cartílago cricoide con el musculo cricoaritenoideo posterior, aquí tengo el

aritenoideo transverso, está la incisura interaritenoidea, los dos cartílagos aritenoide cubierto de

mucosa, se ve la epiglotis, el pliegue aritenoepiglotico que es el borde superior de la membrana

cuadrangular, se ve la entrada a la laringe y a los lados se ve un canal que se llama los recesos

piriformes por donde los líquidos normalmente descienden hacia el esófago.

Este corte explica la cavidad de la laringe

Se observa el vestíbulo de la laringe o cavidad supraglotica, después el ventrículo laríngeo y abajo

la cavidad infraglotica. Los límites de la cavidad infraglotica son los pliegues vestibulares y los

pliegues vocales; entre el pliegue vestibular de un lado y del otro lado hay un espacio que recibe el

nombre de Rima, si la rima es entre los pliegues vestibulares se llama pliegue vestibular y si es

entre los pliegues vocales se llama rima vocal o glotis o rima glótica. En este esquema estoy

mirando la membrana cuadrangular, el borde superior de la membrana cuadrangular es el pliegue

aritenoepiglotico y el borde inferior de la membrana cuadrangular es el pliegue vestibular, ella

forma toda la pared anterolateral de la región correspondiente al vestíbulo; el cono elástico es la



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división medial de la membrana cricotiroidea que aquí la tengo lateralmente y medialmente es el

cono elástico, entonces el borde superior del cono elástico va a formar el pliegue vocal, como el

cono elástico está insertándose por detrás en la apófisis vocal del aritenoide, cuando el aritenoide

se mueve entonces él se mueve junto con el aritenoide, por eso en los pliegues vocales vamos a

encontrar dos regiones o zonas: una porción membranosa y una porción cartilaginosa, la porción

cartilaginosa corresponde a la apófisis vocal del aritenoide y la porción membranosa corresponde

precisamente al borde superior del cono elástico que es el ligamento vocal, el ligamento es medial

y lateral va a tener un musculo que es el musculo tiroaritenoideo que ese musculo cuando se

tensa es el que le da tensión al pliegue. La adherencia de la mucosa al pliegue es mayor en el vocal

que en el vestibular por eso el pliegue vocal se ve blanquecino mientras que el pliegue vestibular

se ve del mismo color de la mucosa, eso hace que cuando los pliegues contactan con mucha

frecuencia se puede producir inflamación; en el ventrículo laríngeo que se prolonga hacia arriba en

el sáculo hay unas glándulas mucosas que segregan un mucus que humedece, humecta a los

pliegues vocales, cuando los pliegues vocales se secan por ejemplo cuando se habla mucho, uno

siente resequedad y se produce afonía, se inflama; el sáculo es una caja de resonancia.

Esto es una vista superior

Se ve el pliegue vestibular, el pliegue vocal.

http://www.bartleby.com/107/236.html



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Aquí hay parálisis del pliegue vocal de un lado, se mueve uno y el otro no se mueve.

Vamos a ver ahora los músculos. Los músculos que se ven más fáciles son por ejemplo el musculo

cricotiroideo posterior, el aritenoideo transverso…

Aquí tengo una visión posterior de la laringe

Aquí estoy mirando la lámina del cricoide en donde se está originando el musculo cricoaritenoideo

posterior, este es el único musculo que actúa en la abducción o separación de los pliegues.

Básicamente la musculatura hace tres cosas sobre los pliegues vocales, en definitiva todo

movimiento de la laringe va dirigido a los pliegues vocales, o separan los pliegues vocales y es

función de los aritenoides cuando se abren o aproximan los pliegues vocales que lo hace también

los aritenoides cuando se aproxima o tensa, estiran los pliegues vocales y ahí es cuando entran los

cricotiroideo que hacen el que el cricoide o el tiroides se aproxime y estiren el pliegue. También

estoy mirando el aritenoideo transverso.

Aquí se ha cortado la mitad del tiroides, estoy mirando la cara interna del lado interno quitando la

mucosa:




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Estoy mirando el musculo ariepiglotico que es un musculo que va del cartílago aritenoide al

epiglotico, el tiroaritenoideo que es el que tensa el pliegue vocal y el cricoaritenoideo lateral. Aquí

tengo el mismo cricoaritenoideo posterior, el aritenoideo transverso lateral y el oblicuo.

Aquí los estoy mirando desde arriba

Tengo los aritenoides, tengo el pliegue vocal medialmente y lateralmente está el tiroaritenoideo

que en algunos libros también aparece con el nombre de musculo vocal.

Aquí se ve el ventrículo de la laringe con todos los músculos disecados.





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El único musculo abductor es el cricoaritenoideo posterior; el cricotiroideo que tensa los pliegues

vocales junto con la porción vocal del tiroaritenoideo que es la porción que esta mas medial osea

la que se adhiere al pliegue que es lo que le llaman musculo vocal.

Todos los que aproximan son el cricoaritenoideo lateral, el aritenoideo transverso y el

tiroaritenoideo. El aritenoideo oblicuo que estrecha la rima glótica porque aproxima la porción

cartilaginosa junto con la porción membranosa y el cricotiroideo que tensa el pliegue voca.

Excepto el cricotiroideo que esta inervado por el nervio laríngeo superior todos los demás están

inervados por el laríngeo inferior o recurrente, si hay una parálisis, una lesión del nervio laríngeo

inferior o recurrente que se puede producir por iatrogenia en una tiroidectomía, los pliegues

vocales quedan en abducción que es la posición en reposo de los pliegues, están separados para

que pase el aire.

Si usted le hiciera a un individuo una lesión bilateral de los pliegues, inicialmente el individuo se

queda sin habla, a medida que los músculos se va atrofiando los pliegues se van aproximando, los

músculos denervados se van atrofiando y el individuo recupera la capacidad de emitir sonidos y

cree que está mejorando pero no está mejorando nada porque lo músculos se va aproximando

hasta que se cierre y no puede respirar. Si se paraliza un solo pliegue vocal entonces se produce

una voz bitonal.

Ahora vamos a ver el video. El video no tiene volumen, no tiene habla; entonces miren la úvula, se

ven las dos tonsilas palatinas, la epiglotis; esto es pared posterior de la faringe. El paciente esta

sedado. Miren el cartílago corniculado, el cartílago aritenoide, miren la incisura interaritenoidea, el

pliegue aritenoepiglotico, la región del vestíbulo, se ven los pliegues vestibulares, pliegues vocales

y el ventrículo; abajo se ve la tráquea. Se ve los recesos piriformes a los lados. Se ve como cierra la

porción cartilaginosa y la porción membranosa, eso sucede cuando uno hace la maniobra de

valsalva, cuando uno hace fuerza.

Vamos ahora a viajar por la vía aérea, ahora vamos a entrar por la tráquea vamos a ver los

bronquios, vamos a ver los pulmones, en el video el individuo logra mediante el broncoscopio

identificar todos los bronquios segmentarios y en el video va a tener a la derecha un esquinita en

3d el recorrido el video está muy muy bueno...

Entonces empecemos por la tráquea q es un conducto rígido más bien semirrígido son anillos en

forma de herradura ósea incompleto, de modo que el extremo posterior de la herradura está

cerrado por una banda de tejido musculo membranoso osea hay unas fibras musculares que

tienen forma como de una cruz se cruzan y permiten que disminuyan en diámetro de la tráquea

osea ellas se contraen y disminuyen el diámetro de la tráquea por ejemplo al expulsar un

elemento extraño que ha caído en la vía respiratoria e hiciéramos un trazado en la anatomía de la

superficie, hasta donde llega la tráquea? La tráquea llega hasta aproximadamente el límite entre

el manubrio y el cuerpo del esternón osea lo que es el Angulo de Louis que si se proyecta por

detrás está a nivel de la 4 vertebra torácica , bueno entonces aquí tengo la tráquea como

continuación de la laringe , aquí tengo desps los bronquios principales el bronquio principal



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derecho es más ancho y más vertical después vienen los bronquios principales con los bronquios

de 3 orden osea bronquios principales, bronquios segmentarios o lobares y desps ahí la

ramificación. La tráquea desde el punto de vista topográfico tiene 2 segmentos hay un segmento

en el cuello cortico y mayor parte en el tórax eso define que desde el punto de vista descriptivo

habrá relaciones en el cuello y en el tórax.

Desde el punto de vista práctico clínico lo importante es que la tráquea es un órgano que en la

parte cervical junto con la laringe son órganos expuestos que pueden ser vulnerables en un

trauma de hecho muchas de las personas que se cortan el cuello en un acto suicida el corte puede

o romper los anillos traqueales o muchas veces entre el ligamento cricotiroideo en donde se

produce la ruptura una de las cosas que se hacen en clínica para abordar una vía respiratoria

cuando hay obstrucción de la vía respiratoria por ejemplo por un edema de la mucosa del

vestíbulo de la laringe mal llamado edema de la glotis ( ya q la glotis no se edematiza) entonces

se hace una cricotireidotomia se pone en hiperextencion la cabeza se palpa entonces el borde

inferior del cartílago tiroides y entre el tiroides y el cricoides se hace una pequeña incisión y por

ahí se puede poner un catéter para obtener la vía respiratoria.

Entre las primeras relaciones anatómicas después de quitar la piel están los músculos

esternohioideos y esternotiroideos son músculos infrahioideos se originan en la cara posterior

del manubrio esternal y el esternohioideo llega hasta el hioides y el esternotiroideo llega hasta la

línea oblicua del cartílago tiroides. si quito los músculos encontramos la glándula tiroides es una

relación importante con la tráquea por lo general está en el 2 y 4 anillo traqueal por delante

relación anterior y los lóbulos uds saben que se extienden hacia arriba y pueden llegar a la altura

de la línea oblicua del cartílago tiroides , al quitar la glándula entonces estoy observando esta

relación que es posterior , por detrás de los lóbulos de la glándula tiroides teníamos el paquete

neurovascular del cuello en particular ahí estamos viendo las arterias carótidas comunes y la vena

tiroidea inferior todo esto es a nivel cervical, tenemos el nervio laríngeo inferior o recurrente del

lado derecho e izquierdo que es el q inerva la mayor parte de la musculatura laríngea.. El nervio

laríngeo inferior es rama de quién?? r/ del vago cuando viene el vago pasa por delante de la

arteria subclavia del lado derecho desprende el laríngeo inferior y en el lado izquierdo cuando

pasa por delante del arco de la aorta ahí es que se desprende el laríngeo inferior.

En el tórax la tráquea tiene relación con el tronco braquiocefálico que lo cruza de izquierda a

derecha por delante con el arco de la aorta y con el arco del acigo que cruza por encima del

bronquio principal derecho para entrar al lado derecho del lado del corazón entonces tiene una

relación pequeña con la tráquea , tengo también todos los nódulos linfáticos paratraqueales y

traquiobronquiales que en un cáncer ellos se hipertrofian y ud hace una linfoadenografia y se ve

el tamaño de los nódulos cuando hay metástasis cancerosa esto es un parámetro para tipificar

TNM asi se llama la clasificación; en el nivel inferior aparece la bifurcación de la tráquea.

Al nivel de la 4 vertebra torácica la tráquea se abre, se bifurca y da origen a los bronquios

principales q son 2 el derecho corto más vertical y más ancho lo q hace q con mayor frecuencia un

cuerpo extraño q entra a la vía respiratoria se aloje en el pulmón derecho es más común en niños



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obstruyendo el bronquio fino se manifiesta con disnea, tos, sibilantes si es grande se puede con

broncoscopia si es chiquito NO, los bronquios entran a los pulmones, el pulmón derecho tiene 3

lóbulos el izquierdo 2 , el pulmón derecho es más corto por la presencia del hígado pero es más

voluminoso , el pulmón izquierdo es desplazado por el corazón por el ventrículo izquierdo por eso

es de menor volumen. El pulmón está cubierto por la pleura visceral la pleura se refleja hacia

abajo en el ligamento pulmonar este ligamento lo doblan los médicos en un pulmón sangrante y

tuercen el pulmón al ser torcido colapsa los vasos e impide el sangramiento de la arteria. Es

ligamento pulmonar estabiliza el pulmón junto con la presión intratoraxica.

Aquí tenemos 3 lóbulos el superior, medio e inferior esto es producto de las fisuras horizontal y

otra oblicua q no están siempre presente, podemos ver en el cadáver pulmón derecho con

macroscópicamente 2 lóbulos pq esta fisura no se llega a manifestar sin embargo internamente

los bronquios tienen la misma manifestación que el pulmón derecho , en el hilio del pulmón

encontramos los elementos del pedículo , ya sabemos que el hilio es el lugar por donde pasan los

elementos del pedículo y q el pedículo es el conjunto de elementos que entran o salen de un

órgano , aquí en el pulmón derecho cual es la disposición de los elementos del pedículo? Tengo el

bronqueo en la parte posterior y superior por delante del bronqueo la arteria pulmonar y por

delante de la arteria y por debajo del bronqueo las venas pulmonares entonces en el lado derecho

el bronqueo es retroarterial a diferencia del lado izquierdo donde el bronquio es hipoarterial osea

el bronqueo está por debajo, fíjense que en el ladi izquierdo tengo arteria arriba, bronqueo en el

medio, vena pulmonar por delante, vena pulmonar por debajo del bronquio… aquí tenemos la

lingula que equivale en el pulmón izquierdo al lóbulo medio del pulmón derecho, la cúpula del

pulmón sobresale en el cuello por lo tanto la pleura pulmonar del apice es superficial aquí en el

cuello, una herida en el cuello superficial fácilmente puede puncionar la pleura y producir un

neumotórax .,

LOS BRONQUIOS : cuando se hace la división de los bronquios , bronquio principal derecho y

principal izquierdo, el bronco principal derecho a veces, antes de entrar al hilio da el lobal superior

este se divide en 3 lobos segmentarios anterior, superior y posterior, entonces se continua el

bronquio hacia abajo este penetra por el hilio y se divide entonces en bronquio lobal medio e

inferior el medio a su vez da dos lobos segmentarios medial y lateral y el bronquio lobular inferior

da un apical que se dirige hacia detrás y hacia arriba apical del lóbulo inferior y en ocasiones da 4

basales, basal medial, posterior, anterior, y basal lateral, el medial es inconstante, del lado

izquierdo es lo mismo excepto por lo general en el lóbulo superior el apical y el posterior se

fusionan y da un apicoposterior , por lo general del lado izquierdo no hay basal medial.

Pregunta de estudiante: ¿Qué función tiene el musculo broncoesofágico?

Respuesta del profesor: Desciende desde la laringe, no tiene una función específica, lo que hace es

tensionar o mantener tenso los tejidos a ese nivel, es un musculo inconstante, incluso hay autores

que dicen que no existe. Son fibras que separan el esófago, como el esófago esta por detrás del

bronquio, es un tejido que comunica uno con otro.



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Aquí estoy mirando la Carina principal, el

broncoscopista en clínica habla de una cosa

que no aparece en anatomía, o sea, en

anatomía solo se habla de la carina cuando

usted llega al final de la tráquea y ve un

espuelón que separa el bronquio principal

derecho del bronquio principal izquierdo, en

el video se habla de unas carinas secundarias,

son unos relieves que se producen cuando entra a los bronquios segmentarios para separar, por

ejemplo, el lóbulo superior, anterior, medial; en anatomía los libros no hablan de eso, pero en

clínica los broncoscopistas le llaman así.

Imagen 1: Esta sería la carina, está entrando el

broncoscopio, esto es lo que ve el broncoscopista.

Imagen 2: En el lado izquierdo de la imagen

aparece el bronquio medial basal, pero del

lado derecho no. Cada una de las

estructuras tiene un número fijo, en el

video aparece así.

Esto corresponde al territorio en el pulmón

que se relaciona con cada uno de los

segmentos.

¿Qué importancia tiene esto? Como cada

segmento pulmonar esta ventilado por un

bronquio segmentario, irrigado por una

Imagen 1

Imagen 2




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división de una arteria con el mismo nombre, o sea, arteria pulmonar que llega al segmento,

digamos, apical del lóbulo superior y circunscrito por las venas, en teoría se puede hacer una

segmentegtomía, por ejemplo, en el caso de la bronquiectasia, es una patología donde se

producen dilataciones de los bronquios, se rompen, se produce tejido cicatrizal y la cicatriz a su

vez retrae otros bronquios y los empieza a destruir, se van haciendo como niditos de paloma; la

bronquiectasia produce absceso pulmonar, el absceso pulmonar produce bronquiectasia,

entonces es un cuento de nunca acabar. En teoría se puede hacer una segmentegtomía al igual

que con un carcinoma, aunque por lo general cuando se descubre el carcinoma ya no es de

segmentegtomía sino de neumectomia.

Nota: Los territorios no los va a preguntar.

Imagen 3: Esto es histología, se van ramificando los

bronquios hasta que llega a bronquiolo respiratorio y

después a alveolo, donde se perdió toda la parte

muscular, cartilaginosa.

Ésta es la broncografía tradicional, donde le inyectan al individuo

una capita de contraste, que va tiñendo la pared de los bronquios.

En el lado izquierdo de la imagen se ven los bronquios superior,

medio, inferior.

Imagen 3

Imagen 4 Imagen 4

Imagen 4: Broncoscopia por tomografía virtual, obtenida por

reconstrucción planar de una tomografía espiral.



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PLEURA

Los pulmones están envueltos por la pleura, es una

membrana serosa, igual que el pericardio, la

diferencia es que no hay una pleura fibrosa. Hay una

pleura parietal que está adherida a las paredes del

tórax, por la cara interna del diafragma y hay una

pleura visceral que envuelve al pulmón.

Entre la pleura parietal y la pleura visceral, hay una

cavidad pleural, en la cual hay una pequeña capa de

líquido y hay una presión negativa que es la que

mantiene expandido el pulmón, por eso cuando la pleura se rompe y entra aire en la pleura, la

presión negativa se vuelve como la presión atmosférica y el pulmón se colapsa.

La pleura visceral que está íntimamente adherida al pulmón no llega a alcanzar la misma extensión

que la pleura parietal, la cual se extiende un poco más abajo que la pleura visceral.

En el extremo inferior de la cavidad pleural hay un espacio donde no llega el pulmón, en

condiciones basales, como estamos ahora en una inspiración media (reposo) alcanza unos 5 cm y

es lo que se conoce con el nombre de recesos o senos pleurales. Hay un seno pleural costo-

mediastínico y hay un seno pleural costo-diafragmático. Los senos o recesos pleurales son puntos

de inflexión donde la pleura parietal se continúa con la misma pleura parietal y no llega al pulmón.

¿Qué importancia tiene esto desde el punto de vista práctico?

1. Es el espacio que tiene el pulmón para expandirse cuando hace una inspiración forzada o

cuando está trotando o cuando necesita aumentar la capacidad pulmonar.

2. En caso de un derrame de líquido en la cavidad pleural se va a producir el borramiento del

seno costo-diafragmático (en vez de ver un ángulo, se ve

una línea horizontal de líquido).

Incisura cardiaca que ya sabemos hay

un desplazamiento, por ejemplo, para

hacer una pericardiocentesis se puede

entrar por vía subcifoidea o muy

próximo entre el 4to y 5to espacio

intercostal, muy próximo al borde

lateral del esternón apuntando




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medialmente la aguja.

Por la cara posterior, el receso costo-diafragmático del lado derecho, desciende hasta

prácticamente la mitad de la duodécima costilla.

¿Qué implicación tiene?

El extremo superior del riñón está cubierto por la pleura, en el caso de una nefrectomía el cirujano

por lo general tiende a palpar la duodécima costilla y por debajo del vértice de la duodécima

costilla, entre la cresta iliaca y la duodécima costilla, se hace la incisión para evitar la lesión de la

pleura.

En caso de que la duodécima costilla no este o sea muy corta, se correría el riesgo de confundir la

oncena con la duodécima, por eso siempre se dice que se debe palpar las costillas a partir de la

segunda, que se identifica en el ángulo esternal y localizar todas las costillas por palpación o hacer

la incisión próxima a la cresta iliaca, porque si se hace arriba, se corre el riesgo de pinchar la pleura

porque esta inmediatamente por debajo de la musculatura.

Derrame pleural derecho, fíjense como se ve el

ángulo, el seno costo-diafragmático (en el lado

izquierdo) estomago, diafragma. En el caso incipiente

de un derrame se forma un brillo horizontal radio

opaco (como muestra la figura). Casi siempre un

derrame pleural es producto de un carcinoma de

pleura, no quiere decir que todo derrame pleural es

debido a un carcinoma de pleura, pero hay que

sospechar eso.

Se observan masas pleurales en ambos lóbulos superiores.

MEDIASTINO

Es una región

anatómica que está

comprendida por las

pleuras por los

lados, el diafragma

por abajo y la

apertura superior



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del tórax por arriba, por delante el esternón y por detrás la columna vertebral.

Desde el punto de vista anatómico se divide en:

Mediastino superior, por encima de una línea que cruza por detrás la puerta vertebro-

torácica, por delante el ángulo esternal.

Mediastino medio, está cubierto por el corazón y los vasos que entran y salen de él.

Mediastino anterior, es lo que queda entre el pericardio y la pared del tórax, recto del timo,

los vasos torácicos internos, tejido celular subcutáneo, es muy pobre el mediastino anterior.

¿Dónde hay más estructuras?

En el mediastino superior y en el mediastino posterior.

Mediastino Superior



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Hay estructuras que están en más de una división, por ejemplo, el esófago está en el

mediastino superior y en el posterior, el conducto torácico está en el mediastino posterior y en

el mediastino superior.

En el mediastino anterior está el timo, en las

personas jóvenes queda algo de timo, pero la

mayoría de las personas adultas lo que tienen

es un resto fibroso muy pequeño del timo.

Resonancia magnética.



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El mediastino medio está formado por el corazón, todas los vasos que entran y salen del corazón,

más el pericardio.

El mediastino posterior está a través del esófago, está la vena ácigos, el conducto torácico, los

nervios esplácnicos torácicos mayores, la hemiácigos.

4. Estructura de la laringe. Estructura de tráquea, bronquios, pulmones, pleuras y Mediastino.

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