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Guía clínica de neumotórax simple en el primer episodio (NSPE) 2009 Autor: Bassano, Nicolás Colaboradores: Petricio, Roberto Vázquez, Manuel Revisión Externa: Molini Walter Juan Comité Docencia e Investigación Servicio de Cirugía Hospital Provincial Neuquén
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GGuuííaa ccllíínniiccaa ddee nneeuummoottóórraaxx ssiimmppllee eenn eell pprriimmeerr eeppiissooddiioo ((NNSSPPEE))
22000099
Autor: Bassano, Nicolás
Colaboradores: Petricio, Roberto
Vázquez, Manuel
Revisión Externa: Molini Walter Juan
Comité Docencia e Investigación
Servicio de Cirugía
Hospital Provincial Neuquén
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
2
IINNDDIICCEE
Página
Introducción 3
Definiciones 3
Problema 4
Población diana 4
Población de usuarios 4
Justificación de la guía 4
Beneficios esperados 4
Preguntas clínicas 4
Pregunta 1 5
Pregunta 2 7
Pregunta 3 7
Pregunta 4 9
Pregunta 5 9
Pregunta 6 10
Pregunta 7 11
Anexo I
Niveles de evidencia y grados de recomendación SIGN
13
Anexo II
Tablas de preguntas clínicas y recomendaciones
14
Anexo III
Algoritmo de tratamiento del NSPE
15
Bibliografía 16
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
3
GGuuííaa ccllíínniiccaa ddee nneeuummoottóórraaxx ssiimmppllee eenn eell pprriimmeerr eeppiissooddiioo ((NNSSPPEE))
Introducción
El neumotórax simple es una enfermedad que afecta a personas jóvenes y sanas. En el
último siglo hubo avances importantes en la fisiopatología de esta enfermedad, y en los
últimos 10 años el tratamiento de elección fue evolucionando hacia opciones menos invasivas
que anteriormente.
En los estadios más avanzados de la historia natural de la enfermedad (recidivas y
recurrencias) la terapéutica recae en manos de la subespecialidad de cirugía torácica, pero en
nuestro medio, los episodios iniciales son tratados por cirujanos generales en guardia de
emergencias y en algunos casos por médicos generales. Se destaca la falta en nuestro medio
de una guía de acción basada en evidencia científica para determinar las conductas a seguir.
Esta guía está basada en guías internacionales reconocidas, con niveles de evidencia
adecuados para cada recomendación. Además ha sido elaborada en consenso con los
especialistas del sector de cirugía torácica del Hospital Castro Rendón. Se plantean en ésta guía
preguntas de la práctica diaria de esta patología desde el punto de vista de un cirujano general
de nuestra Provincia. Además se anexan un algoritmo de tratamiento para el NSPE en los
niveles de atención iniciales y las tablas de preguntas clínicas, recomendaciones y niveles de
evidencia y recomendación de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
La guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías internacionales de
elevada calidad, teniendo en cuenta los estándares metodológicos propuestos por la
Colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos
estándares incluyen: la definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un
equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica, formulación
explícita de las recomendaciones, claridad en la presentación de la guía y sus
recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica e independencia editorial.
Definiciones
Neumotórax (NTX): Es la presencia de aire en el espacio pleural, entre las pleuras
visceral y parietal. Se puede clasificar según la etiología en:
• Simple: Es el que ocurre en aparente estado de salud, sin patología pulmonar
preexistente. Otros términos similares son primario, benigno o idiopático.
• Secundario: Es el producido por una enfermedad pulmonar subyacente, siendo la más
frecuente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el 68% de los casos
de neumotórax secundario, aunque numerosas noxas que afecten el pulmón pueden
provocarlo.
• Espontáneo: Tanto el NTX simple como secundario son llamados frecuentemente en la
literatura internacional de esta manera, aunque el término no es adecuado ya que
sugiere una causa inexistente en su fisiopatología.
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
4
• Iatrogénico: Es el producido por maniobras invasivas de la pleura, tanto diagnósticas
como terapéuticas.
• Traumático: Puede deberse tanto a trauma cerrado como abierto.
Problema
El tratamiento del neumotórax simple es controvertido en el primer episodio
Población Diana
Pacientes adultos jóvenes, sin patologías asociadas, que se presentan en guardia con
primer episodio de neumotórax no asociado a patología pleuropulmonar subyacente. La
mayoría son activos físico y socioeconómicamente, y el motivo de la consulta es la disnea o el
dolor torácico de aparición reciente; se realiza el diagnóstico mediante radiografía de tórax
evaluada en guardia lo cual motiva la evaluación por el cirujano. En algunos casos al no
disponer de cirujano en el nivel de complejidad deben tomarse medidas terapéuticas acordes
a la situación.
Población de usuarios
Esta guía está destinada principalmente a profesionales del área asistencial en
hospitales de la Provincia de Neuquén en centros de mediana complejidad (niveles IV a VI),
que desarrollen parte de su actividad en guardia externa con pacientes adultos.
Justificación de la guía
Existen diversas propuestas terapéuticas para estos pacientes, que incluyen la
observación y control, la intervención menor como el drenaje pleural con o sin pleurodesis y la
intervención mayor como la cirugía torácica por abordaje video asistido (VATS) o convencional
por toracotomía. Se plantea entonces crear una guía con pasos claros y sencillos, que responda
a las preguntas clínicas más frecuentes en estos pacientes. La guía trata del NSPE ya que los
episodios reiterados y las recidivas son resorte del especialista.
Beneficios esperados
• Estandarizar el tratamiento inicial del NSPE en el Sistema de Salud de Neuquén
• Optimizar la referencia y contrarreferencia oportuna de los pacientes con NSPE
• Disminuir estudios y prácticas innecesarias en pacientes con NSPE
• Mejorar la calidad de atención aplicando la atención escalonada por niveles de
complejidad
Preguntas clínicas
1. ¿Cómo es conveniente clasificar radiológicamente el tamaño del neumotórax simple?
2. ¿Es conveniente realizar tratamiento expectante en los NSPE grado I?
3. ¿Qué intervención menor es conveniente realizar en un NSPE?
4. ¿Cuándo se debe colocar aspiración continua a un avenamiento pleural por NSPE?
5. ¿La pleurodesis química es aplicable en el NSPE?
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
5
6. ¿Cuándo están indicadas las intervenciones mayores en el NSPE?
7. ¿Está recomendada la realización de tomografía axial computada de tórax (TAC) en el
NSPE?
Preguntas clínicas
11 ¿Cómo es conveniente clasificar radiológicamente el tamaño del neumotórax simple?
Existen varias clasificaciones disponibles en la literatura para esta patología. Todas
hacen referencia al volumen del colapso pulmonar.
Clasificación Española (SEPAR) [1]
:
• Parcial: La separación de la pleura ocupa una parte de la cavidad pleural, siendo la más
frecuente la apical
• Completo: La separación entre la pleura visceral y parietal se produce a lo largo de
toda la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total.
• Total: Hay un colapso pulmonar con formación uniforme de muñón.
Clasificación Británica (BTS) [2]
:
• Pequeño: Separación entre el reborde pulmonar y la pared torácica < 2 cm., apreciado
en la radiografía de tórax simple antero posterior de pie o sentado; esta guía no
recomienda la realización de radiografía en espiración forzada.
• Grande: Separación ≥ 2 cm.
Clasificación Americana (ACCP) [3]
:
• Pequeño: Separación entre el reborde del ápice pulmonar y la pared torácica < 3 cm.,
en la radiografía de tórax antero posterior de pie.
• Grande: Separación ≥ 3 cm.
Clasificación Argentina (Della Torre) [4]
:
• Grado I: El reborde pulmonar se encuentra por fuera de la línea hemiclavicular en la
radiografía de tórax antero posterior.
• Grado II: El reborde pulmonar coincide con la línea hemiclavicular.
• Grado III: Hay colapso pulmonar por dentro de la línea hemiclavicular.
Algunas consideraciones al respecto:
Como se puede apreciar no existe un consenso internacional en la clasificación
radiológica del neumotórax, y esto no es un detalle menor ya que condiciona diferentes
tratamientos en los diferentes países. En un trabajo de cohortes se demostró que la
concordancia entre las clasificaciones más utilizadas era del 47%, y la clasificación británica
tiende a clasificar como pequeños a neumotórax que los americanos clasifican como grandes
(un 10% vs. un 50%). [8]
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
6
La radiografía simple de tórax en posición vertical, proyección antero posterior es
suficiente para realizar el diagnóstico en estos pacientes. Los signos a observar son la
hiperclaridad, ausencia de trama vascular y visualización del borde del pulmón. Aunque la BTS
desaconseja el uso de la radiografía en espiración, la opinión de expertos (grado SIGN D) en
Argentina la sugiere frente a la duda diagnóstica [5]
. El fundamento es que al espirar
forzadamente disminuye el volumen pulmonar pero no del neumotórax, lo que aumenta el
colapso pulmonar y facilita el diagnóstico. Por otra parte existe evidencia (Nivel SIGN 2+) de
que la radiografía en espiración no aumenta la sensibilidad para detectar neumotórax [6] [7]
.
El neumotórax hipertensivo es un cuadro clínico producido por la disminución del
retorno venoso y colapso circulatorio secundario a un neumotórax. Si bien se describen
algunos signos radiológicos, como el desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral, descenso del hemidiafragma homolateral y aumento de los espacios
intercostales, [5]
el diagnóstico es clínico y el tratamiento de urgencia, por lo cual no debe ser
clasificado radiológicamente (en algunos servicios se lo llama neumotórax grado IV).
En forma consensuada con los expertos del área de Cirugía Torácica del Hospital Castro
Rendón, se decidió adoptar la clasificación de Della Torre por ser la más utilizada en nuestro
país, pero teniendo en cuenta el grado “parcial” presentado por la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). En el caso de duda diagnóstica puede realizarse una
radiografía en espiración forzada, teniendo en cuenta que no está demostrado claramente que
aporte diferencias en el diagnóstico. La clasificación radiológica es entonces:
• Grado I Parcial: Separación apical del borde pulmonar, sin despegamiento completo
de la pleura.
• Grado I Completo: El reborde pulmonar se encuentra completamente separado de la
pared torácica, por fuera de la línea hemiclavicular.
• Grado II: El reborde pulmonar coincide con la línea hemiclavicular.
• Grado III: El reborde pulmonar se encuentra completamente por dentro de la línea
hemiclavicular.
N Recomendación SIGN
11 • Grado I Parcial: Separación apical del borde pulmonar, sin despegamiento completo
de la pleura.
• Grado I Completo: El reborde pulmonar se encuentra completamente separado de
la pared torácica, por fuera de la línea hemiclavicular.
• Grado II: El reborde pulmonar coincide con la línea hemiclavicular.
• Grado III: El reborde pulmonar se encuentra completamente por dentro de la línea
hemiclavicular.
DD
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
7
Preguntas clínicas
22 ¿Es conveniente realizar tratamiento expectante en los NSPE grado I?
La conducta ante el primer episodio de neumotórax simple depende del grado del
mismo. Existe consenso de expertos en el tema, y los mismos recomiendan la observación y
control como conducta en los NSPE grado I parciales y asintomáticos [1] [2] [3]
. Grado de
recomendación SIGN B.
En estos pacientes se recomienda la observación en guardia y repetir la radiografía de
tórax luego de 6hs. En caso de no haber progresado el neumotórax, se puede externar el
paciente con pautas de alarma y control en 48hs con un especialista de cirugía torácica para
seguimiento ambulatorio. En caso de domicilio alejado o poca posibilidad de seguimiento
ambulatorio, se recomienda la internación del paciente, con buen consenso entre los expertos
en este punto [3]
. (Grado de recomendación SIGN D). Cabe destacar que entre el 32 al 50% de
éstos pacientes presentará recidiva del episodio. [5]
En cuanto a la conducta a tomar en nuestro sistema, en consenso con los especialistas
se aplica la observación y conducta expectante con internación hospitalaria para control en los
NSPE grado I parciales o completos.
N Recomendación SIGN
22 Se recomienda la observación y conducta expectante con internación hospitalaria
para control en los NSPE grado I parciales o completos.
BB
Preguntas clínicas
33 ¿Qué intervención menor es conveniente realizar en un NSPE?
En este punto existe controversia entre las diferentes guías internacionales. Las
opciones varían entre la aspiración simple y el drenaje pleural mediante catéter fino o tubo
fino convencional.
Aspiración simple
Las guías británicas proponen aspiración simple mediante punción en el segundo
espacio intercostal en todos los NSPE que requieran intervención, es decir los sintomáticos o
mayores a 2cm de despegamiento (equivalente a grado I completos o grado II). Estos pacientes
son internados para observación durante 24hs [2]
. La tasa de reexpansión lograda mediante la
aspiración simple es del 60-80% aproximadamente [9] [10]
. Grado de recomendación SIGN A.
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
8
Por otro lado la aspiración simple no es recomendada por las guías americanas ni
españolas. En una encuesta nacional realizada en el 2005, no es utilizado por los expertos
nacionales como método para el tratamiento del NSPE [5]
, probablemente debido a los índices
recidiva que oscilan el 80%, con lo cual el paciente requerirá de otro método invasivo [9][10]
. En
una revisión sistemática (evidencia 2++) reciente no se hallaron diferencias entre la aspiración
simple y el drenaje pleural con catéter fino en cuanto a éxito y recidiva, aunque el drenaje
pleural se asocia a mayor tiempo de internación [11]
.
Según evidencia reciente [23]
, no existen diferencias significativas entre la aspiración
simple y el drenaje con tubo intercostal respecto de la tasa de éxito inmediato, la tasa de fallo
temprano, la duración de la hospitalización, la tasa de éxito de un año y el número de
pacientes que requerían una pleurodesis al año. Se concluye que la aspiración simple se asocia
a una reducción del porcentaje de pacientes hospitalizados en comparación con el drenaje con
tubo intercostal (evidencia SIGN 1++).
Drenaje mediante catéter fino
El catéter fino consta de un set comercial compuesto por un catéter radio opaco no
colapsable de polietileno, de 16 a 22 Fr (5 a 7mm) que se acompaña de un set de punción y un
conector de tres vías que se adapta a un tubo convencional bajo agua o a una válvula de
Heimlich. Desafortunadamente en nuestro país se encuentra restringido su uso en el medio
público debido al costo del mismo. Los drenajes de calibre similar con catéteres de otro
propósito no son recomendados debido a que se colapsan fácilmente en la pared torácica.
Estos catéteres son recomendados por las guías americanas como tratamiento inicial
para los neumotórax grandes o sintomáticos, y pueden ser conectados a un sistema bajo agua
o a una válvula de Heimlich (grado SIGN D) [3]
. Las guías españolas recomiendan el drenaje
mediante catéter fino ante el primer episodio, y las británicas sólo si falla la punción y
aspiración. Ambas guías recomiendan realizar una radiografía de tórax luego de la colocación
para certificar la expansión pulmonar (Grado SIGN B) [1]
.
En nuestro país hay experiencia reportada pero sin publicaciones con los catéteres
finos en el Hospital Británico de Buenos Aires. Se utiliza la válvula de Heimlich en el caso de
fuga aérea sin líquidos, en reemplazo del drenaje bajo agua [12]
.
Drenaje mediante tubo fino
En nuestro país la conducta más difundida es el avenamiento pleural mediante tubos
de látex o plástico de al menos 8mm de diámetro (K225), ingresando en el 4to espacio
intercostal, línea medioaxilar, conectados a un sistema bajo agua [5]
. Los estudios no
encuentran diferencia entre los drenajes mediante tubo o catéter, por lo cual su
recomendación es aceptable [13] [14]
(Grado SIGN B).
En nuestra Provincia, al no disponer en el sistema de salud de los catéteres finos, se
recomienda la colocación de un drenaje pleural fino, bajo anestesia local en condiciones de
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
9
antisepsia adecuadas (grado SIGN B). No se recomienda la punción y aspiración debido al alto
índice de recidiva que presenta y la eficacia similar al drenaje con tubo fino.
N Recomendación SIGN
33 Se recomienda el drenaje pleural con tubo fino, bajo anestesia local.
No se recomienda la punción y aspiración. B
Preguntas clínicas
44 ¿Cuándo se debe colocar aspiración continua a un avenamiento pleural por NSPE?
No hay evidencia que avale la utilización de aspiración continua del avenamiento
pleural de forma rutinaria inicialmente en el NSPE. Se recomienda su utilización ante una fuga
aérea persistente, definida como burbujeo del tubo luego de 48hs de colocado [2]
(Grado SIGN
B). La presión de aspiración recomendada es de -10 a -20 cm. de H2O. (grado SIGN C) ya que se
cree que mayores presiones pueden perpetuar fístulas broncopleurales pequeñas (evidencia
nivel SIGN 2-) [15]
. Se recomienda que los pacientes que son manejados con aspiración continua
se internen en áreas con enfermería especializada en pacientes quirúrgicos (grado SIGN C).
En nuestra provincia se decidió en forma conjunta con los especialistas el reservar la
aspiración continua del avenamiento en casos puntuales de falta de reexpansión
postoperatoria o en casos de neumotórax recidivado con falta de expansión, no siendo
estandarizado su uso en el NSPE (grado SIGN D).
N Recomendación SIGN
44 No se recomienda la aspiración continua del avenamiento en los NSPE.
Se reserva para la falta de expansión postoperatoria. DD
Preguntas clínicas
55 ¿La pleurodesis química es aplicable en el NSPE?
La pleurodesis química se utiliza para generar una respuesta inflamatoria pleural que
produce adherencias firmes pleuropulmonares, y se recomienda para casos de neumotórax
persistentes o recurrentes (grado SIGN A) [2]
.
En una revisión reciente se demuestra que la pleurodesis disminuye la recidiva del
neumotórax de aproximadamente un 50% a un 25% (evidencia SIGN 1+), y se recomienda en
los pacientes que presentan NSPE con avenamiento pleural colocado (grado SIGN B)[]. El
agente esclerosante puede aplicarse a través del tubo pleural en forma de talco en suspensión
(2 gramos) o algún otro agente como las tetraciclinas o la bleomicina, no habiendo
demostrado ninguno de ellos superioridad en cuanto a eficacia frente a los demás (nivel de
evidencia SIGN 1+) y demostrando todos ellos una reducción significativa de la recidiva [16]
.
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
10
Otro método es la aplicación por medio de visión directa toracoscópica, que ha
demostrado reducir la recidiva en los neumotórax secundarios (nivel SIGN 3) con lo cual no
sería aplicable en el caso de los NSPE (recomendación grado SIGN C).
Por todo esto se recomienda la pleurodesis química sólo para ser utilizada en
pacientes que no desean tratamiento quirúrgico o presentan elevado riesgo prohibitivo del
mismo (recomendación grado SIGN B) [2]
. No está recomendado en el NSPE debido al tipo de
pacientes, jóvenes y sanos que lo presentan (grado SIGN C) [1][2][3]
.
N Recomendación SIGN
55 La pleurodesis química no está recomendada en el NSPE. CC
Preguntas clínicas
66 ¿Cuándo están indicadas las intervenciones mayores en el NSPE?
En algunos casos se presentan situaciones que deben ser resueltas mediante cirugía
torácica, ya sea de manera convencional por toracotomía, minitoracotomía o
videotoracoscopía para realizar diagnóstico y tratamiento mediante resección pulmonar,
abrasión pleural y pleurodesis química.
La guía británica recomienda la derivación a especialistas en cirugía torácica en casos
de fuga aérea persistente durante 3 a 5 días desde la colocación de un tubo de avenamiento
pleural para el tratamiento del NSPE [2]
(recomendación SIGN C). También lo sugieren las guías
españolas [1]
, teniendo en cuenta que no existe evidencia científica que justifique un período
de tiempo específico para la derivación al especialista ante una fuga aérea persistente.
Algunos autores proponen la cirugía por videotoracoscopía en el NSPE [17] [18]
fundamentado en el bajo riesgo de la anestesia general en un paciente joven y sano, frente al
riesgo de la recurrencia del neumotórax, y en el costo de atención que era menor con 4 días de
internación en los operados contra 9 en los tratados sin cirugía (evidencia SIGN 2+ y 3).
Además un análisis reciente de la calidad de vida de los pacientes sugiere que el tratamiento
quirúrgico en el NSPE ofrece mejores resultados que la cirugía ante la recurrencia, y que debe
ser una decisión del paciente [19]
(recomendación SIGN C).
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
11
Según las guías internacionales [1] [2]
, y las recomendaciones nacionales [5] las indicaciones
formales de tratamiento quirúrgico en el NSPE son las siguientes:
• Fuga aérea persistente o falta de reexpansión durante más de 4 días
• Recurrencia ipsilateral
• NSPE contralateral o bilateral simultáneo
• NSPE que generó cuadro clínico de neumotórax hipertensivo
• Hemoneumotórax espontáneo significativo
• Profesiones o actividades de riesgo: Pilotos o tripulantes de avión, buzos, personas que
viven en zonas alejadas o desérticas, paracaidistas.
En cuanto al procedimiento a realizar en el caso de requerir tratamiento quirúrgico, está
demostrado que la videotoracoscopía se asocia a menor tiempo de estadía hospitalaria y dolor
postoperatorio que la toracotomía, índice de recurrencia 20-50% menor que el tratamiento
conservador mediante avenamiento, y la misma efectividad que la cirugía convencional
(evidencia SIGN 1++)[20]
. Hoy en día el procedimiento de elección en el tratamiento quirúrgico
del neumotórax espontáneo es la resección de parénquima afectado (bullas) asociado a un
procedimiento de pleurodesis mecánica (recomendación SIGN A). Otra opción en nuestro
medio, en caso de no disponer de materiales necesarios para la cirugía video asistida, es la
toracotomía axilar mínima, con una muy baja tasa de recidiva (recomendación SIGN D) [5]
.
En nuestra Provincia se utiliza la videotoracoscopía exploradora y terapéutica por un
especialista en los casos que requieran intervención según las indicaciones mencionadas, con
la posibilidad de conversión a minitoracotomía axilar.
N Recomendación SIGN
66 1. Fuga aérea persistente o falta de reexpansión durante más de 4 días
2. Recurrencia ipsilateral
3. NSPE contralateral o bilateral simultáneo
4. NSPE que generó cuadro clínico de neumotórax hipertensivo
5. Hemoneumotórax espontáneo significativo
66.. Profesiones o actividades de riesgo: Pilotos o tripulantes de avión, buzos,
personas que viven en zonas alejadas o desérticas, paracaidistas
AA
Preguntas clínicas
77 ¿Es útil para la toma de decisiones la tomografía axial computada de tórax en el NSPE?
La TAC es más sensible para la detección de neumotórax que la radiografía
convencional, llevando al término de neumotórax oculto [21]
. Es de utilidad para el diagnóstico
diferencial entre neumotórax y bullas, en neumotórax localizados, cuando existe enfisema
subcutáneo que dificulta la evaluación de la radiografía convencional [22]
. Sin embargo, hay
evidencia [24] [25]
que los hallazgos de la TAC no poseen correlación con el riesgo de recidiva del
NSPE, ni con el riesgo de ocurrencia del neumotórax contralateral [26]
(evidencia SIGN 2+ y 2-).
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
12
Por esta razón las guías internacionales no recomiendan la realización sistemática de
TAC en pacientes con NSPE [1] [3]
, y sólo la guía británica la recomienda en caso de duda acerca
del diagnóstico etiológico [2]
(recomendación SIGN C). En nuestro país se puede ampliar esta
recomendación en el prequirúrgico de cirugía programada, ya que puede ser de utilidad para
estimar el número de suturas mecánicas a utilizar [5]
(grado SIGN D).
En nuestra Provincia por lo tanto no se recomienda su utilización de rutina en los casos
de NSPE, quedando como opcional su realización en caso de decisión del especialista en cirugía
torácica para planear una intervención quirúrgica (grado SIGN C).
N Recomendación SIGN
77 No se recomienda su utilización de rutina en los casos de NSPE
Es opcional su realización para planear una intervención quirúrgica por especialista
CC
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
13
Anexo I: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación
NIVELES DE EVIDENCIA
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
1 ++ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo
1 + Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo
1 - Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de
sesgo
2 ++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, estudios
de cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta
probabilidad de establecer una relación causal
2 + Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una
moderada probabilidad de establecer una relación causal
2 - Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinión de expertos
GRADOS DE RECOMENDACION
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
A • Al menos un Metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1 ++ y
directamente aplicable a la población diana de la Guía
• Volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos
B • Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicables a la población diana de la Guía y que demuestran gran consistencia entre ellos
• Evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1 +
C • Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la población diana de la Guía que demuestran gran consistencia entre ellos
• Evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++
D • Evidencia de nivel 3 ó 4
• Evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
14
Anexo II: Tablas de preguntas clínicas y recomendaciones
Tabla de preguntas clínicas
NN PPrreegguunnttaa
11 ¿Cómo es conveniente clasificar radiológicamente el tamaño del neumotórax simple?
22 ¿Es conveniente realizar tratamiento expectante en los NSPE grado I?
33 ¿Qué intervención menor es conveniente realizar en un NSPE?
44 ¿Cuándo se debe colocar aspiración continua a un avenamiento pleural por NSPE?
55 ¿La pleurodesis química es aplicable en el NSPE?
66 ¿Cuándo están indicadas las intervenciones mayores en el NSPE?
77 ¿Es útil para la toma de decisiones la tomografía axial computada de tórax (TAC) en el
NSPE?
Tabla de recomendaciones
NN RReeccoommeennddaacciióónn EEvviiddeenncciiaa
SSIIGGNN
11 • Grado I Parcial: Separación apical del borde pulmonar, sin despegamiento completo
de la pleura.
• Grado I Completo: El reborde pulmonar se encuentra completamente separado de
la pared torácica, por fuera de la línea hemiclavicular.
• Grado II: El reborde pulmonar coincide con la línea hemiclavicular.
• Grado III: El reborde pulmonar se encuentra completamente por dentro de la línea
hemiclavicular.
DD
22 Se recomienda la observación y conducta expectante con internación hospitalaria
para control en los NSPE grado I parciales o completos.
BB
33 Se recomienda el drenaje pleural con tubo fino, bajo anestesia local.
No se recomienda la punción y aspiración. B
44 No se recomienda la aspiración continua del avenamiento en los NSPE.
Se reserva para la falta de expansión postoperatoria. DD
55 La pleurodesis química no está recomendada en el NSPE. CC
66 7. Fuga aérea persistente o falta de reexpansión durante más de 4 días
8. Recurrencia ipsilateral
9. NSPE contralateral o bilateral simultáneo
10. NSPE que generó cuadro clínico de neumotórax hipertensivo
11. Hemoneumotórax espontáneo significativo
1122.. Profesiones o actividades de riesgo: Pilotos o tripulantes de avión, buzos,
personas que viven en zonas alejadas o desérticas, paracaidistas
AA
77 No se recomienda su utilización de rutina en los casos de NSPE
Es opcional su realización para planear una intervención quirúrgica por especialista
CC
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
15
Anexo III: Algoritmo de tratamiento del NSPE
Este algoritmo está ideado para implementar en el Sistema de Salud de la Provincia de
Neuquén. El centro de derivación de cirugía torácica es el Hospital Castro Rendón, por contar
con el área de subespecialidad dentro del Servicio de Cirugía. La reexpansión a las 48 horas
debe ser completa para extraer el tubo de drenaje. En caso de expansión incompleta se
sugiere la referencia al centro de sub especialidad.
Signos que indican inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria [3]
:
• Saturación de O2 < 94% aire ambiente
• Frecuencia cardiaca > 100 por minuto
• Frecuencia respiratoria > 24 por minuto
• Tensión arterial sistólica < 80 mmHg
Guía clínica: Neumotórax simple en el primer episodio
16
Bibliografía
1. Rivas de Andrés, J y cols. “Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo”
SEPAR. Arch Bronconeumol. 2008;44(8):437-48
2. Henry, M y cols. “BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax”. Thorax 2003;
58(Suppl II):ii39–ii52
3. Baumann, MH y cols. “Management of Spontaneous Pneumothorax”. Chest 2001; 119:590-602
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