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La enfermería profesional en la certificaciónde hospitales en México

1Zárate-Grajales Rosa Amarilis, 2Rubio-Domínguez Severino, 3Salcedo-Álvarez Rey Arturo

1Maestra en Educación, 2Licenciado en Enfermería y Obstetricia, 3Maestro en Salud Pública, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, UniversidadNacional Autónoma de México. México

Correspondencia:Rosa Amarilis Zárate Grajales. Antiguo Camino a Xochimilco y Viaducto Tlalpan,Col. San Lorenzo Huipulco, C.P. 14370. Delg. Tlalpan, México D.F. Tel. 5556 2332Dirección electrónica: zarate_amaralis@hotmail.com

La certificación de hospitales en, MéxicoLa certificación de hospitales en, MéxicoLa certificación de hospitales en, MéxicoLa certificación de hospitales en, MéxicoLa certificación de hospitales en, México

A principios de la década de 1990 la Oficina SanitariaPanamericana (OPS) inició el proyecto para iniciar lacertificación de organizaciones de salud, al mismo tiempo sediseñó el primer manual de acreditación. Estos criterios decertificación se basaron en la experiencia norteamericanay por consiguiente no se aplicaban totalmente a la reali-dad de países como el nuestro.1

En 1999 el Dr. Juan Ramón de la Fuente entoncesSecretario de Salud, gestionó e inició ante el Consejo deSalubridad General las primeras acciones concretas enca-minadas a la certificación de hospitales. En el Programa deReforma del Sector Salud 1995-2000 se definieron porprimera vez a nivel nacional los instrumentos para promo-ver la calidad y la eficiencia en la prestación de los serviciosde salud, siendo el Consejo de Salubridad General en sucarácter de autoridad sanitaria la instancia que convocó a losaltos funcionarios públicos, directivos de las diversas de-pendencias y entidades públicas, así como institucionesde educación superior y asociaciones científicas dedicadasa las disciplinas para la salud, para normar la certificaciónde hospitales.

En este mismo año se generaron las bases jurídicaspara legitimar el Programa Nacional de Certificación deHospitales, mismas que consistieron en: a) la creación delacuerdo por el que se establecen las bases para la instru-mentación del Programa Nacional de Certificación deHospitales, en abril 1º, 1999; b) la creación de la ComisiónNacional de Certificación de Hospitales, abril 1999; c) laemisión de los Criterios para la Certificación de Hospita-les, junio 1999; y d) se emitió la convocatoria a personasfísicas o morales para participar en la evaluación dehospitales, julio 1992.

Desde entonces, El Colegio Mexicano de Licenciadosen Enfermería, (COMLE) forma parte de la Comisión deCertificación de Hospitales, ocupando una vocalía que re-presenta a la enfermería mexicana en esta comisión. Anteesta responsabilidad la participación implicó la capacita-ción de enfermeras en la temática de calidad, evaluación,diseño, validación, aplicación de indicadores y estándarespara el cuidado; en este sentido se generó la definición decriterios específicos para enfermería al interior de la Comi-sión de Certificación, además hizo evidente la participa-ción de este grupo de profesionales de enfermería en lacertificación de establecimientos de atención tanto públicos

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necesidad de "Consolidar las políticasde mejora continua de la calidad entodos los ámbitos del sistema en lasunidades de atención a la salud, en laesfera comunitaria y en las áreas admi-nistrativas".7

La certificación de hospitales es unproblema complejo que requiere devoluntad política, de conocimientos yademás de destrezas, así como de laparticipación de todas las institucionesinteresadas en mejorar la calidad de laatención a la salud. Las escuelas deenfermería y los profesionales del áreaa través de sus organismos colegiadosse unieron a estas acciones para apo-yar la certificación de las institucionesde salud.

Las enfermeras al interior de las insti-tuciones de salud participaron de ma-nera comprometida y solidaria en lacertificación, directoras, jefes de enfer-mería, supervisoras, o enfermeras de losservicios clínicos, emprendieron accio-nes tendientes a cumplir los indica-dores establecidos en el proceso deautoevaluación, evaluación y progra-mas de mejora continua de la calidad.

Lineamientos generales de la atenciónde enfermería

De acuerdo con Suzanne Kérouac, laatención de enfermería8 debe hacerreferencia a la respuesta profesionali-zada de los requerimientos de cuida-dos para la salud de las personas y suentorno (familia y comunidad), adicio-nalmente, la aportación profesional enlos servicios de salud responde a lanecesidad de orientación de las pres-taciones con base en las necesidadesreales de la población y requiere: 1) Ladelimitación del campo de actuación,2) La sistematización de las prestacio-nes de cuidados, 3) La evaluación de laefectividad y la eficiencia de la aten-ción, 4) La gestión de los cuidados enel sistema de salud éstos deberán re-caer en la dirección de enfermería,cuyo perfil requiere de una enfermera

con amplia capacitación y profesiona-lismo en el campo de la gestión y de laenfermería. Por consiguiente, la en-fermería profesional otorgará cuidadode alta calidad a la población al tenerprofesionales que puedan otorgar ser-vicios especializados que se caracteri-cen por la competencia, la autonomíay la responsabilidad en un marco decompromiso institucional.

La certificación de hospitales enMéxico es un proceso por el cual elConsejo de Salubridad General a tra-vés la Comisión Nacional de Certifica-ción de Hospitales, garantiza medianteel establecimiento de criterios de es-tructura, funciones de atención al pa-ciente e indicadores de productividad,eficiencia y calidad que los procesos deatención puedan generar los mejoresresultados posibles para el paciente,de esta manera contribuir a mejorar lasatisfacción de las personas. Dentro delos procesos de certificación de unhospital es importante que el personalde enfermería sea calificado, comorequisito indispensable.

Por esta razón la calidad en saluddebe de entenderse como parte de unsistema continuo de retroalimentacióndonde la definición de los procedi-mientos es esencial y necesaria antesde la medición y evaluación de lasacciones, es el caso de enfermería enMéxico.9

La garantía de calidad, se logrará alasegurar que los pacientes o usuariosdepositen su confianza en las enferme-ras y los cuidados que se proporcionensean de su completa satisfacción.

La calidad de la atención de enfermería

Es en este sentido cobra importancia elconcepto de calidad, misma que inclu-ye dos dimensiones: la técnica, consis-tente en seguir la mejor estrategia deatención que la ciencia actual haceposible, y la interpersonal, consistenteen lograr la mayor satisfacción posibledel usuario respetando su autonomía y

como privados, mediante la observan-cia de criterios de evaluación de lacalidad de los servicios de enfermería.

En este contexto hablar de la cali-dad de la atención médica a nivel mun-dial fue tomando mayor relevanciacuando la Organización Mundial de laSalud (OMS) en su informe anual delaño 2000, al referirse a la capacidad derespuesta de un sistema de salud, men-cionó que este concepto tiene que vercon la satisfacción o insatisfacción delusuario así como a las expectativas dela población con respecto al trato quedebería recibir, haciendo particular refe-rencia al respeto de los derechos hu-manos, a la dignidad del paciente y elrespeto de su idiosincrasia.3

Al respecto el Dr. Julio Frenk Mora,Secretario de Salud en ese momento,consideró que un sistema de salud queno ubica a la calidad en el centro de suspreocupaciones corre el riesgo de gas-tar su valioso recurso sin lograr el efectodeseado o, peor aún, de producir even-tos adversos e insatisfacción.4 Conse-cuentemente, uno de los lineamientosmedulares que tuvo el Programa Na-cional de Salud 2000-2006 fue el ga-rantizar la calidad de la atención de losservicios de salud que se ofertan enMéxico.5

Por lo anterior, uno de los tresprincipales retos del Programa Nacio-nal de Salud se dirigió a la calidad de laatención que ofrecen los servicios desalud, por este motivo, durante el se-gundo semestre del año 2001 se pusoen marcha la Cruzada Nacional por laCalidad de los Servicios de Salud, de lacual, una de las diez líneas fundamen-tales de acción para elevar la calidadde los servicios de salud y homologarlaen niveles aceptables en todo el país,que sean claramente percibidos por lapoblación,6 es la certificación de pro-fesionales y de organizaciones comogarantía de interés público. Así mismoen el actual Programa Nacional deSalud 2007-2012 en la "Acción Estra-tégica" número 6 hace énfasis en la

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sus preferencias. Una estrategia paralograr mejorar la calidad de la atenciónde enfermería es definir, medir y eva-luar con base en la percepción de losusuarios de los servicios de enfermeríaasí como la opinión que estos tienende nuestro desempeño.

Quizá uno de los primeros esfuer-zos documentados en la búsqueda demejorar el cuidado de enfermería lo dioFlorence Nightingale en 1858, al esta-blecer lineamientos sobre higiene ycuidados básicos donde logró reducir lamortalidad entre los heridos de la gue-rra de Crimea de 40 a 2% únicamente.

En este contexto aparece literaturasobre la temática a partir de 1975 con laAmerican Nursing Association (ANA),con la iniciativa de RC Jelinek publicanla "Conceptualización de modelos detrabajo para enfermería", así como la"Evaluación de la calidad según dife-rentes grados de dependencia".

En 1979 M Changon plantea el"Método de apreciación de la calidadsobre las enfermeras".

En 1983 A Jacquerye realiza la "Guíapara la evaluación de la calidad de loscuidados de enfermería".

Es importante destacar que enMéxico, en los últimos años, la "Comi-sión Interinstitucional de Enfermería"ha definido ya los “Indicadores de Ca-lidad de la Atención de Enfermería".Simultáneamente, el Instituto Nacionalde Cardiología Ignacio Chávez en co-laboración con la Escuela Nacional deEnfermería y Obstetricia, publicaron el"Manual de evaluación del servicio decalidad en enfermería",10 estos esfuer-zos contribuyen a definir, monitoreary evaluar los indicadores que permiti-rán sistematizar la “Auditoria de en-fermería”, monitorear el cumplimientode las normas y procedimientos, vigilarmás eficientemente el uso de los recur-sos, detectar tempranamente las fallaso casi fallas en el cuidado y realizaroportunamente recomendaciones es-pecíficas para mejorar los procedi-mientos de atención que permita laevaluación permanente.

Beneficios de la certificación paraBeneficios de la certificación paraBeneficios de la certificación paraBeneficios de la certificación paraBeneficios de la certificación parael personal de enfermeríael personal de enfermeríael personal de enfermeríael personal de enfermeríael personal de enfermería

La certificación de hospitales ha traídobeneficios para el proyecto de profe-sionalización de la enfermería mexica-na, este impulso se ha logrado a travésde la normalización, regulación y cer-tificación del personal de enfermeríaque requieren los centros de atenciónhospitalaria y las necesidades de cuida-do enfermero, que demandan de perso-nal capacitado que proporcione atenciónde alta calidad apegada al desarrollocientífico y tecnológico, así como lide-rar proyectos y participar activamenteen los cuerpos colegiados a fin decontribuir a regular la práctica, la edu-cación y gestión de los recursos deenfermería en el sistema de salud.

Durante los últimos seis años, el"Programa Nacional de Certificaciónde Establecimientos de Atención Mé-dica" ha capacitado a través de los"Cursos de Auditor Interno" y "AuditorLíder" al siguiente personal (cuadro I).La formación académica de estas en-fermeras en su mayoría pertenecen alColegio Mexicano de Licenciados enEnfermería, las cuales han tenido unaactuación destacada en los equiposmultidisciplinarios responsables de rea-lizar las auditorias necesarias para lacertificación en todo el país y se hanconvertido en asesores permanentespara el diseño de nuevos criterios parael proceso de certificación.

Otro beneficio adicional que se haidentificado como parte del acuerdo paraestablecer las bases para el desarrollo del"Programa Nacional de Certificación deEstablecimientos de Atención Médica",en el año 2000 fue que la ComisiónInterinstitucional de Enfermería, estable-ció y difundió en todas las unidades mé-dicas del Sistema Nacional de Salud einstituciones de educación profesional deenfermería, el "Código de Ética para lasEnfermeras y Enfermeros de México."11

Cabe destacar que el COMLE inició lacreación de éste código y se socializóentre las enfermeras, además forma par-te de los criterios para la evaluación confines de certificación.

Como resultado de la certificaciónde los establecimientos de atenciónmédica, actualmente son más las en-fermeras que están preocupadas porrealizar estudios de posgrado o pos-técnicos así como implementar pro-gramas de educación continua, ya queéstos son indicadores para el procesode certificación y exigencias en la plan-tilla de personal de los hospitales.

Para contribuir a la mejora conti-nua de la calidad, las Directoras o Jefesde Enfermería de los hospitales certifi-cados están dando seguimiento en losservicios de enfermería para que setengan los manuales de procedimien-tos o guías clínicas, así como verificarlas normas y reglamentos precisos deacuerdo a las necesidades de cada áreaen particular, adicionalmente, también

Cuadro I. Enfermeras capacitadas en Auditoria Internay Auditor Líder 2001-2006

Nivel Tipo de curso TotalAuditor interno Auditor líder

Licenciada en Enfermería 47 6 53

Enfermera Titulada 58 10 68

Total 105 16 121

Fuente: Consejo de Salubridad General.Prog. Nal de Certif. de Estab. de Attn. Méd. 2006.

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se supervisa que las enfermeras queestán a cargo de realizar los cuidados lohagan con riguroso apego a la norma-tividad establecida.

El ejercicio de la certificación ha ge-nerado además la necesidad de dise-ñar, implementar y evaluar programasespecíficos encaminados no sólo a in-crementar la calidad de la atención,sino también a garantizar la seguridaddel usuario de los servicios hospitala-rios, tal es el caso de los programas deprevención de caídas, prevención y tra-tamiento de úlceras por presión, reani-mación cardio-pulmonar en adultos yniños, prevención de los errores demedicación entre otros.

Así también, el cumplimiento de cri-terios para la certificación en el terrenode los recursos humanos de enferme-ría, hizo necesario que se modificaranen algunos hospitales las políticas decontratación de personal, por ejemplolos hospitales privados contratan ahorapreferentemente personal profesional,las instituciones públicas además exi-gen que éste se encuentre certificadopor su colegio de profesionales. Surgiótambién la necesidad de formación delos cuerpos directivos de enfermeríareconociendo la complejidad de la la-bor directiva y de especialistas en lasdiversas áreas de los hospitales conénfasis en la capacitación continua yen servicio de todo el personal.

Al respecto el Colegio Mexicano deLicenciados en Enfermería está plena-mente convencido de que al contar conuna plantilla de personal suficiente encantidad y calidad garantiza un mejordesempeño profesional. Consecuente-mente, en los hospitales certificados secumple con los estándares mínimos in-dispensables de acuerdo a los indicado-res de relación enfermera-paciente, sinembargo, aún existen instituciones desalud que no han logrado cumplir conestos estándares de calidad y que no vena la certificación como una estrategia demejora de la misma ni al personal de en-fermería como un actor clave en materiade calidad y seguridad de los pacientes.

Actualmente, como resultado de lacertificación de los establecimientos deatención a la salud, las enfermeras tie-nen una participación más activa en loscuerpos colegiados multidisciplinariosen los hospitales lo que favorece quelas enfermeras cuenten con voz y votoen los comités de ética, investigación,control de infecciones nosocomiales,mortalidad, mortalidad materna, ex-pediente clínico, entre otros. Si bienesto es considerado un avance aún faltaal interior de las instituciones un segui-miento puntual en el cumplimiento delos acuerdos emitidos por los comités.

Como criterio de evaluación desea-ble, la Comisión de Certificación plan-tea que, todos los establecimientos deatención médica que pretendan certi-ficarse deberán de contar con enfer-meras afiliadas a las asociaciones deprofesionales y a los grupos colegia-dos, que a través de estás organizacio-nes se actualizan los conocimientos yse difunden las tecnologías para el cui-dado de vanguardia para cada área delas distintas especialidades de enfer-mería.

A manera de ejemplo sobre la im-portancia que adquiere la certifica-ción, en las modificaciones que lasinstituciones deben hacer en la planti-lla de personal de enfermería; mencio-namos algunos reportes relacionadoscon la importancia estratégica que elrecurso de enfermería tiene en loshospitales.

Estudios internacionales han con-cluido que la asignación del número depacientes por enfermera en un servi-cio u hospital, depende de la normati-vidad de la institución donde se laborepero también hay que considerar losproblemas de insuficiencia de per-sonal, asignación de funciones y res-ponsabilidades, generando ambientelaboral que puede facilitar o dificultarel mejor cumplimiento del cuidado delpaciente.

Al respecto, existen diversos estu-dios que han analizado la relación Co-eficiente Enfermera-Paciente (CEP), su

nivel de formación y agotamiento emo-cional con el resultado obtenido en lospacientes, de estos estudios, han so-bresalido los realizado por Linda Aikeny colaboradores en el estado de Pensyl-vania en los Estados Unidos, los cualesdocumentaron el efecto del CEP en lamortalidad de pacientes y fallas en laidentificación de eventos que ponenen riesgo la vida de los paciente (Parocardiaco, choque, etc). El estudio in-cluyó información de 32 hospitalesgenerales de los cuales se obtuvieronlos registros de pacientes y se realizó elseguimiento por 30 días después de suegreso, para documentar la mortalidado el reingreso.

La información sobre el personalde enfermería se obtuvo mediante unmuestreo aleatorio de las enfermerasque integraban la plantilla en los hospi-tales seleccionados. Los resultados ob-servados entre los pacientes quirúrgicosestudiados, fueron: un efecto pronun-ciado del CEP sobre la mortalidad, noobstante que después de controlar elefecto de las características de los pa-cientes y de los hospitales la probabi-lidad de mortalidad disminuyó, lasprobabilidades quedaron estables ysignificativas para ambos, un Odd Ratiode 1.07 que implica que la mortalidaden los pacientes incrementó 7% porcada paciente adicional en promediode la carga de trabajo en el hospital.

Aiken concluye, que las enfermerasforman parte del sistema de vigilanciaen un hospital para la detección e inter-vención temprana cuando se conocela condición del paciente y esto estáinfluenciado por el número de enferme-ras disponibles y en formación que estoshospitales tienen para brindar cuida-dos oportunos.

Lang et al; en una revisión sistemá-tica identificó, de 490 artículos rela-cionados con el tema, a 43 estudiosque reunieron los requisitos de inclu-sión para evaluar la relación pacienteenfermera y su asociación con algunosresultados en los pacientes por falla alrescate, mortalidad, neumonía, infec-

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ción de vías urinarias, úlceras por pre-sión, caídas, errores en el tratamiento,insatisfacción de pacientes, trombosisvenosa, compromiso pulmonar y shock.A través de la metodología de revisiónsistemática, Lang proporciona eviden-cia depurada sobre el efecto favorablede incrementar el personal en los hos-pitales.12 Entre los que se destaca losiguiente:

a) Nivel educacional y su resultado en lospacientes

La enfermería como profesión, se haenfrentado con la creencia por partede otros profesionales y de la pobla-ción, que para una mejor competenciaes más importante la experiencia quela preparación. Aiken refiere que pocose ha estudiado sobre los beneficiosdel tipo de formación de las enferme-ras en los resultados obtenidos en lospacientes; la autora analiza dicho efec-to, en los hospitales de Pensylvania enlos Estados Unidos, con altas proporcio-nes de enfermeras con nivel licenciaturao por arriba de este en la atención directaa pacientes.

Para el análisis se agruparon las en-fermeras técnicas vs enfermeras conlicenciatura o grados de especializa-ción y maestría. De la misma manera elanálisis se hizo considerando el tipo dehospital, las características de los pa-cientes y la experiencia del personal.En este estudio se encontró, una rela-ción estadísticamente significativa en-tre la proporción de enfermeras en unhospital con enfermeras licenciadas ogrados de especialización o maestría ylos riesgos de mortalidad y falla al res-cate, controlando las variables sobre loshospitales y los pacientes. Los resulta-dos muestran que cada 10% de incre-mento de enfermeras con más grado,decreció el riesgo de mortalidad y defallas al rescate, al compararse hospitalescon 20 vs 60% de personal con al menosenfermeras con nivel de licenciatura.

La frecuencia de eventos tales comoerrores evitables atribuibles al personal

de enfermería incrementó los días es-tancia e infecciones intrahospitalariasson inversamente proporcionales al nú-mero de enfermeras profesionales quetiene cada centro de atención; esté fe-nómeno se ha observado con mayordetalle en los centros hospitalarios pri-vados.13

Por lo anterior creemos que el pro-ceso de certificación debe mover a losdirectivos de las instituciones de saludy educación a realizar estudios de in-vestigación a fin de encontrar las dife-rencias en los resultados de los hospitalesa partir de las diferencias en personalde enfermería. Como respuesta a lasnuevos escenarios laborales que de-mandan las instituciones que contra-tan personal de enfermería, ahora, enlas instituciones educativas como es elcaso de la Escuela Nacional de Enfer-mería y Obstetricia de la UNAM ha in-corporado en sus planes de estudio depregrado y posgrado asignaturas, semi-narios y materias optativas sobre temascomo calidad de la atención, planeaciónestratégica, ética, gestión del cuidado,certificación de hospitales y certificaciónde profesionistas. En este sentido las es-cuelas de enfermería está participandode manera exitosa en la realización deprogramas educativos que apoyen losprocesos de certificación de institucio-nes y de profesionales.

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

La certificación de hospitales es unfenómeno reciente que ha aportadologros importantes en la búsqueda dela calidad de la atención, en todo elproceso de certificación enfermería comodisciplina de las ciencias de la salud haestado presente desde el diseño deindicadores hasta la evaluación para lacertificación de todos los hospitales cer-tificados.

Si bien la certificación de hospitaleses una estrategia de gran utilidad paralograr la atención de calidad, para queun hospital obtenga certificación re-

quiere de contar con los recursos sufi-cientes y necesarios para dar atenciónde calidad, sin embargo, es importan-te destacar que la certificación de loshospitales debiera ser monitoreada deforma continua y con evaluacionesperiódicas en todo el Sistema Nacionalde Salud y sus resultados deben con-ducir a la mejora continua y a la tomade decisiones de carácter público.

Considerando que el personal deenfermería representa casi la mitad delpersonal de salud de todos los hospita-les sería de suma importancia que sediseñaran políticas necesarias encamina-das a promover la certificación de enfer-meras como un criterio para la asignaciónde estímulos y reconocimientos, ya queen la medida que se cuente con unamayor proporción de personal certifica-do se estará promoviendo una culturapor la calidad, misma que tendrá re-percusiones en la satisfacción y seguri-dad de los pacientes.

El ejercicio de la certificación hagenerado además la necesidad de di-señar, implementar y evaluar progra-mas específicos encaminados no sólo aincrementar la calidad de la atención,sino también a garantizar la seguridaddel usuario de los servicios hospitala-rios, tal es el caso de los programas deprevención de caídas, prevención y tra-tamiento de úlceras por presión, reani-mación cardio-pulmonar en adultos yniños, así como la prevención de loserrores de medicación entre otros.

La certificación de hospitales es unproblema complejo debido a que nobasta con la voluntad política del personaldirectivo de las instituciones de salud,requiere también de la asignación de losrecursos necesarios para brindar atenciónde calidad, así como de la participación delas escuelas de enfermería para la forma-ción de recursos que respondan a lasnecesidades actuales y futuras de la saludde la población y también de la participa-ción de organismos colegiados y de aso-ciaciones profesionales que conozcan lasnecesidades gremiales y participen acti-vamente en su solución.

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