MDULO 3. Cmo estimar los costes de una intervencin? 1

MODULO 2. A quin se dirige la evaluacin econmica y cules son los costos y los beneficios qu considera?

Astrid Brousselle, Cristian Morales, Andr-Pierre Contandriopoulos

Introduccin

En el primer artculo de esta serie se trataron, por un lado, la importancia del sector de la salud en la economa canadiense (9,5% del PIB del pas en 1996) y, por otro lado, los problemas que dificultan la utilizacin del libre mercado como mecanismo de regulacin en este sector. Efectivamente, las caractersticas del sector salud son tales que, la aplicacin de las hiptesis de racionalidad de los individuos (hiptesis de base necesarias para el buen funcionamiento de los mercados) son difcilmente aplicables. En este sentido, recordemos que 1) la salud no es un bien como los otros: La salud es ms bien un estado; 2) la salud no se puede transar en un mercado; 3) existen problemas de incertidumbre propios de la salud y de la enfermedad que afectan la capacidad de los individuos para tomar decisiones conscientes con respecto al tipo y a la cantidad de cuidados que requieren segn su situacin clnica (problema de asimetra de la informacin). Adems, se introdujo brevemente la evaluacin econmica como subconjunto de la economa de la salud y como herramienta de produccin de informacin pertinente para la asignacin de recursos. Finalmente, mostramos tambin para qu sirve una evaluacin econmica? quines son sus principales utilizadores? y cules son sus lmites? En el presente artculo, se discutir ms especficamente sobre la evaluacin econmica de las intervenciones de salud (campo de estudio que resulta del encuentro entre la economa y la epidemiologa) y se ver tambin, lo que se entiende por costos y efectos de una intervencin de salud y cul es la importancia de la perspectiva de anlisis y lo que est en juego en relacin a las diferentes elecciones metodolgicas que pueden hacerse durante el diseo de la evaluacin econmica.

Frente a los dilemas de asignacin de recursos que se deben afrontar a la hora de las reformas de los sistemas de salud, es importante desarrollar instrumentos confiables de ayuda para la toma de decisin. Esto, con el objetivo de dirimir cules son las asignaciones de recurso ms apropiadas con respecto al universo de asignaciones posibles. Los instrumentos desarrollados en evaluacin econmica permiten comparar, gracias a criterios comunes, una intervencin de salud y una situacin de referencia, o varias intervenciones entre ellas. La principal caracterstica de la evaluacin econmica es que permite la incorporacin de criterios econmicos al proceso de toma de decisiones. Ella sirve antes que nada para asignar recursos en forma ptima ofreciendo soluciones en ausencia de mecanismos de mercado concurrencia. Dado que los recursos son limitados, no se pueden ofrecer todas las intervenciones disponibles sin considerar sus costos. As mismo, no todas las

Revisado por Fernand Martin, Ph.D., profesor del Departamento de ciencias econmicas de la Universidad de

Montreal y por Silvye Rhault, Ph.D., de la Unidad de evaluacin, MSSSQ.

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intervenciones tienen las mismas consecuencias de salud. Por ejemplo, si se toma el caso de la introduccin de una nueva tecnologa mdica para diagnosticar un cncer y un programa de salud destinado a reducir el nmero de infecciones por VIH entre los jvenes sin hogar, se constata fcilmente que en ambos casos se trata de intervenciones concebidas para salvar vidas humanas. Sin embargo, los tomadores de decisin deben a menudo elegir entre una u otra intervencin. El papel de la evaluacin econmica consiste en producir informacin pertinente sobre los costos y consecuencias de ambas intervenciones con el fin de ayudar en este complejo proceso de toma de decisin. Una vez que los costos y las consecuencias de la intervencin estn determinados, se puede efectuar la evaluacin que consiste en ponerlos en relacin. Sin embargo, la operatividad de una evaluacin econmica de una intervencin de salud, la mayor parte de las veces, se revela ms compleja que su concepcin terica inicial. El evaluador debe, de hecho, orientar su evaluacin segn la perspectiva de anlisis del estudio. Es esta perspectiva la que le permitir establecer qu costos y qu consecuencias deben incluirse en la evaluacin.

La evaluacin econmica puede usarse para evaluar todo tipo de intervenciones de salud: un medicamento existente (o uno nuevo), la introduccin de una nueva tecnologa (en un consultorio privado, en un hospital pblico, etc.), una nueva modalidad de atencin, un programa de prevencin (i.e., para prevenir un cncer de mamas, para reducir el riesgo de infeccin del VIH, para incitar la utilizacin del casco de proteccin entre los ciclistas, o el cinturn de seguridad entre los automovilistas), o bien, un proyecto de inversin en infraestructura (i.e., la construccin de un nuevo hospital, agregar un nuevo pabelln en un hospital existente, o simplemente agrandar una sala de emergencia), etc. Sin embargo, hay una condicin previa a toda evaluacin econmica que debe ser respetada: La intervencin en cuestin no debe afectar la estructura de precios del resto de la economa (los precios relativos); es decir, la intervencin debe ser "relativamente pequea" aunque implique varias decenas o centenas de millones de dlares.

El esquema de la figura 1 permite apreciar el objeto de la evaluacin econmica: La intervencin de salud, sus costos y sus efectos. El eje vertical representa el estado de salud, mientras que el eje horizontal corresponde al paso del tiempo. Cuando una enfermedad (i.e., un cncer) se presenta (punto M) el estado de salud comienza a deteriorarse hasta que la intervencin de salud (i.e., una quimioterapia) es efectuada (punto I). La intervencin en cuestin no es gratis, al contrario, presenta un cierto costo; sin embargo, ella implica tambin una mejora del estado de salud del paciente. Este mejoramiento del estado de salud (o consecuencia de la intervencin) puede medirse ya sea en trminos de efectividad, utilidad (ex. QALYs, Quality Adjusted Life Years) o en unidades monetarias (Drummond et al., 1987). En el esquema, la efectividad de la intervencin corresponde a la diferencia entre los efectos de salud obtenidos gracias a la intervencin (por ejemplo, los aos de vida salvados) con respecto a aquellos que hubiesen sido obtenidos si no se hubiese efectuado la intervencin. Notemos que es posible generalizar el esquema, pensando en intervenciones dirigidas a grupos especficos de la poblacin o incluso a toda la poblacin en su conjunto.

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Figure 1 La intervencin, los costos y los efectos

Perspectiva de anlisis

La evaluacin puede realizarse segn diversas perspectivas de anlisis. La perspectiva depende a menudo de los intereses del investigador o del organismo que financia el estudio. De este modo, es posible evaluar una misma intervencin del punto de vista del paciente, de una organizacin (i.e., hospital, consultorio pblico, consultorio privado, etc.), del estado (sistema de atencin pblico), de la industria farmacutica o de la sociedad en su conjunto (eleccin colectiva). Desde una perspectiva de equidad, es lgico plantear que la situacin de referencia tenga en cuenta la perspectiva de la sociedad. Como se discuti anteriormente, los resultados de la evaluacin pueden variar segn la perspectiva utilizada. Por ejemplo, es fcil imaginar una intervencin que del punto de vista del paciente parece conforme a los criterios de eficiencia econmica, pero que del punto de vista de la colectividad sea ms bien ineficiente. Consecuentemente, es extremadamente importante conocer la perspectiva de anlisis de una evaluacin para poder juzgar sobre su pertinencia y su calidad. Para el evaluador, insistimos, es la perspectiva de la evaluacin la que le permite saber qu costos y qu efectos considerar. Tal como fue expuesto ms arriba, en el caso de un servicio financiado por el Estado (i.e., el examen de deteccin del VIH) existe un costo directo para el sector pblico que del punto de vista del paciente pueden ser muy diferentes. Del mismo modo, muchas veces el efecto directo de una intervencin es observable a nivel individual, mientras que a nivel de la sociedad los efectos agregados pueden perfectamente diferir, e incluso, medirse de otra manera.

Los costos

Desde el punto de vista del Estado, el costo de un programa o de una intervencin de salud no es igual al precio pagado por el paciente. Los costos asumidos por el Estado, las instituciones o los individuos, van ms all del precio de la

INTERVENCION DE SALUD

(COTS)

EFECTIVIDAD (=E1-E2)

CONTEXTO

EFECTOS (E2) : resultados de salud sin la intervencin

EFECTOS (E1) : resultados de salud

con la intervencin

Estado de salud

tiempo

BUEN ESTADO

DE SALUD ENFERMEDAD

B M

I

CONSECUENCIAS DE SALUD (EFECTIVIDAD, QALY, $)

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intervencin. Tomemos por ejemplo el examen para detectar el VIH. En la provincia de Quebec, el costo directo de dicho examen, que cubre el costo del conjunto de recursos necesarios para efectuarlo (i.e., costo de los reactivos, horas del personal tcnico del laboratorio, costos del counselling pre y post test, etc.) es asumido por el gobierno; es decir, la persona que desea pasarlo no enfrenta ningn costo directo (precio=0). Sin embargo, para tomar la muestra de sangre y para ir a buscar los resultados, el paciente debe a menudo dejar de ir al trabajo algunas horas (prdidas de productividad), pagar un taxi (la gasolina de su vehculo o el precio del autobs) e incluso, muchas veces, pagar una niera para que se ocupe de sus hijos mientras efecta las diligencias relativas al examen. Estos costos no son costos directos para el sistema de atencin, pero se trata 1) de gastos efectivos para el paciente (gastos de transporte y/o de niera) y 2) de costos de oportunidad

o ganancias no realizadas en

el caso de las horas no trabajadas (prdidas de productividad). Estos costos (gastos efectivos y prdidas de productividad) son con frecuencia llamados costos indirectos monetarios. Otro tipo de costos para el paciente son los costos psicolgicos o intangibles ligados al examen mismo (i.e., estrs, angustia, temor a un resultado positivo, etc.). En resumen, para toda intervencin de salud podemos identificar costos monetarios (directos e indirectos) y costos no monetarios. En el artculo siguiente se presentar una discusin ms detallada sobre costos y precios.

Los efectos o las consecuencias

Comnmente, se tienden a confundir o mal emplear los conceptos de efectividad, eficiencia y productividad. La efectividad de la intervencin (figuras 1 y 2) puede ser concebida simplemente como la capacidad de la intervencin para producir efectos de salud a partir de una gama de servicios determinada en un contexto clnico habitual. La eficiencia econmica (eficiencia de asignacin) de una intervencin de salud (figura 2) corresponde a la relacin que existe entre los costos y los efectos de la intervencin. En otras palabras, se trata del volumen de unidades de efectividad (i.e., aos de vida salvados, proporcin de infecciones evitadas, etc.) que es posible alcanzar a partir de un cierto monto de recursos financieros (costos). Finalmente, la productividad de una intervencin (figura 2) corresponde a la relacin entre los costos de la intervencin con el volumen de servicios que sta ofrece. De este modo, es completamente factible imaginar una intervencin a la vez muy productiva pero, altamente ineficiente. Si retomamos el ejemplo sobre el programa para detectar el VIH, los costos de la intervencin corresponden al costo de los recursos movilizados para tomar la muestra de sangre, los exmenes de laboratorio, la consejera, etc. En este caso, la efectividad puede medirse en trminos del nmero de individuos positivos detectados gracias al programa, la productividad sera el costo del nmero total de tests efectuados durante un perodo de tiempo dado (costos de los servicios ofrecidos / # de

En economa, el costo de oportunidad (costo econmico) de una actividad o de un bien econmico corresponde al

valor de la mejor alternativa sacrificada: "the economic cost of any activity is the value of the best forsaken alternative" (Hirshleifer J., 1988:163). En otras palabras, se puede decir que el costo de oportunidad corresponde de cierta manera al costo del arrepentimiento y, podemos agregar, que la buena decisin fue tomada cuando la utilidad obtenida con una intervencin es superior a la utilidad que pudiese haber sido alcanzada con la mejor alternativa no retenida.

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unidades de output producidos). Finalmente, la eficiencia correspondera al costo de detectar el # de individuos efectivamente detectados por el programa. De esta forma, si el # de falsos positivos o de falsos negativos se demuestra demasiado elevado, entonces nos podemos encontrar fcilmente en una situacin en que la intervencin (el programa) produce muchos tests de deteccin, volvindose muy productiva, pero al mismo tiempo, ella puede ser muy inefficiente puesto que no es capaz, dado un cierto monto de recursos financieros, de identificar los casos de individuos realmente infectados por el VIH.

Figure 2 Eficiencia, productividad y efectividad

Ahora bien, los efectos o consecuencias de salud de dos intervenciones pueden ser de naturaleza muy diferente. Por esta razn, se busca establecer medidas equivalentes con el objeto de comparar las intervenciones de salud que son sometidas a la evaluacin. Los efectos fsicos (efectividad) son los ms comunes (i.e., en el caso de la prevencin del VIH pudieran ser los aos de vida que la intervencin salva o el nmero de infecciones por VIH que evita). Pero uno puede perfectamente interesarse en otro tipo de consecuencias de salud. Por ejemplo, la calidad de vida o la utilidad que el paciente le otorga a diferentes estados de salud que puede producir una intervencin. Por ltimo, tambin es posible asociarle un valor monetario a las consecuencias de salud, en este caso se habla de beneficios de la intervencin expresados en unidades monetarias.

EFECTIVIDAD

PRODUCTIVIDAD

EFICIENCIA

RESULTADOS DE SALUD DE LA INTERVENCIN

SERVICIOS OFRECIDOS POR LA INTERVENCIN

COSTO DE LA INTERVENCIN

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Relacionando costos y efectos

De lo primero que debe asegurarse el evaluador antes de establecer la relacin entre los costos y los efectos de la intervencin, es de la homogeneidad con la que ambos fueron medidos. De hecho, sera prematuro elaborar polticas de salud sobre la base de recomendaciones de una evaluacin econmica que asocia costos obtenidos, por ejemplo, en EE.UU., con resultados de efectividad canadienses sin sealar (o controlar) las fuertes distorsiones que conllevara dicho enfoque. Slo cuando se asegura la homogeneidad en la medida de los costos y los efectos se puede establecer el rendimiento de la intervencin.

Una vez resuelto el problema de la homogeneidad de la medida de los costos y los efectos, es posible elegir el tipo de anlisis ms adecuado segn la situacin que se desea evaluar. Existen cuatro tipos de evaluacin econmica que pueden ser llamados completos (Drummond et al., 1987) en el sentido que ponen en relacin costos y efectos. Estos varan segn la naturaleza de las consecuencias de las intervenciones de salud consideradas en la evaluacin. Recordemos que en una evaluacin econmica se compara siempre una intervencin con respecto a otras, o bien una intervencin con respecto a una situacin de referencia (status quo). De esta manera la evaluacin econmica permite calcular el costo de oportunidad de la intervencin en cuestin.

El primer tipo de anlisis es el de minimizacin de costos. Este tipo de anlisis se utiliza cuando dos o ms intervenciones producen exactamente las mismas consecuencias de salud. El inters en este caso consiste en saber cual es la intervencin que consume menos recursos financieros.

El segundo tipo de anlisis es el llamado costo-efectividad. En este caso los efectos fsicos de la intervencin son puestos en relacin con los costos en que se incurri para producirlos. Gracias a este enfoque, es posible comparar una amplia gama de intervenciones. Para esto, basta con asegurarse que las consecuencias de todas las intervenciones que se comparan, estn medidas en el mismo tipo de unidades. Por ejemplo, si las consecuencias se miden en aos de vida salvados para el paciente, es posible comparar intervenciones tan diferentes como un programa destinado a aumentar la utilizacin de preservativos para prevenir enfermedades venreas, con un nuevo medicamento contra el asma o incluso un nuevo procedimiento quirrgico para tratar el cncer a la prstata.

El tercer tipo de anlisis es el costo-utilidad. En este tipo de anlisis se

considera la valorizacin de las consecuencias y de los costos de la intervencin. La caracterstica principal de este enfoque es que no son los efectos fsicos de la intervencin los que importan, sino que es la percepcin de la utilidad que estos aportan a los individuos afectados por la intervencin los que determinan la medida de consecuencia. De hecho, el anlisis costo-utilidad pretende medir los costos en relacin a la "cantidad de vida ajustada por una percepcin de la calidad de vida".

La utilidad puede definirse como la fuerza o intensidad de las preferencias del individuo por una o ms situaciones

alternativas (Binmore, 1992).

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Finalmente, el cuarto tipo de anlisis es el costo-beneficio. Este enfoque integra las consecuencias de salud traducidas en valor monetario con los costos de la intervencin. As se pueden comparar intervenciones con efectos diferentes. Este enfoque presenta tanto ventajas tericas como prcticas. De una punto de vista terico est bien asentado en la teora general del bienestar econmico (welfare economics). De un punto de vista prctico, la gran ventaja del anlisis costo-beneficio consiste en que los costos y los beneficios de la intervencin que se evala pueden compararse directamente puesto que ambos estn medidos en unidades monetarias; la dificultad obvia inherente a este tipo de anlisis es la de obtener medidas vlidas y confiables para transformar las consecuencias de salud en unidades monetarias (Diener et al., 1998). De hecho, no existe an un mtodo estandarizado para transformar los efectos de salud de una intervencin en unidades monetarias. Adems, los mtodos existentes (capital humano, voluntad a pagar, etc.) conllevan dificultades ticas difciles a resolver, tanto con respecto al valor de la vida humana que con respecto a los principios de equidad.

Si tomamos, por ejemplo, el caso del programa de prevencin de la transmisin vertical del VIH, podramos analizarlo segn cada uno de estos enfoques dependiendo del tipo de consecuencias a las cuales nos interesamos. En efecto, desde hace algunos aos se sabe que una terapia con antiretrovirales para la madre durante el embarazo y para el recin nacido durante las primeras semanas de vida, permiten reducir significativamente el riesgo de transmisin madre-hijo del VIH (ACTG 076). Ahora bien, si quisiramos comparar el efecto de un agente antiretroviral genrico con respecto a uno de marca registrada, suponiendo que ambos producen exactamente el mismo resultado de salud (la misma efectividad), el enfoque adecuado sera el de minimizacin de costos. Por otro lado, si lo que se quiere es comparar este tratamiento a otras intervenciones de salud que compiten por un presupuesto limitado con, por ejemplo, un programa para prevenir el cncer mamario, entonces el enfoque costo-efectividad pudiera mostrarse interesante si se toman, por ejemplo, los aos de vidas salvados para los pacientes como medida de efectividad. Si esta vez lo que se quiere considerar son los aos de vida ajustados por la calidad de vida, entonces el enfoque que debiera tomarse es el costo-utilidad. Por ltimo, si lo que importara fueran las economas potenciales que cada intervencin ofrece en trminos de prdidas de productividad evitadas, el anlisis costo-beneficio sera el ms apropiado a esta situacin.

Por supuesto que cuando a esta importante gama de anlisis se le agregan las diferentes perspectivas posibles (ministerio de la salud, hospital, paciente, sociedad, industria farmacutica, etc.) las alternativas que se le presentan al evaluador son enormes y la complejidad de las decisiones aumenta en forma logartmica. De hecho, la perspectiva de anlisis es el elemento central de la evaluacin puesto que permite establecer con precisin qu costos y qu efectos son pertinentes en cada caso. Cabe resaltar una vez ms, que la evaluacin de una misma intervencin puede producir resultados diametralmente diferentes segn la perspectiva asumida. En resumen, si bien la conceptualizacin terica de los diferentes tipos de anlisis aparece relativamente simple, en la prctica las evaluaciones econmicas resultan, la mayor parte de las veces, extremadamente complejas.

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Conclusin

Existen dificultades propias a toda evaluacin econmica. Mientras mayor es el nivel de complejidad del enfoque elegido (minimizacin de costos, costo-efectividad, costo-utilidad, costo-beneficio) mayores son las dificultades que hay que enfrentar. Sin embargo, los esfuerzos por hacer evaluaciones econmicas lo ms completas posible son a menudo recompensados por una mayor comprensin del fenmeno estudiado y por una mayor precisin de la informacin producida para la toma de decisin. El evaluador est constantemente confrontado a hacer una serie de elecciones, compromisos y arbitrajes durante la concepcin del estudio. La perspectiva del estudio es el elemento que le permitir orientar esas elecciones, asegurando as la coherencia de conjunto. La evaluacin econmica es til a la decisin puesto que permite la comparacin de una o ms intervenciones entre ellas. Sin embargo, la evaluacin econmica de una intervencin de salud es una operacin compleja. Por esto no es aconsejable utilizar los resultados de una evaluacin econmica independientemente del contexto particular en el cual se llev a cabo ni independientemente de los arbitrajes metodolgicos que debieron hacerse durante el diseo del estudio. En este sentido, la evaluacin econmica ofrece raramente "la solucin ideal", entre otras cosas, porque raramente una intervencin presenta ventajas para todo el mundo. En un contexto de escasez de recursos, las elecciones con respecto a la asignacin de recursos reflejan siempre compromisos. La evaluacin econmica puede ayudar a esclarecer estas elecciones aportando criterios econmicos y de eficiencia; sin embargo, no puede en ningn caso substituirse al juego poltico de los actores del sistema de salud ni al buen juicio de los tomadores de decisin.

Referencias

Binmore K (1992) Fun and games. A text on Game Theory. Toronto, D.C. Heath and Company.

Diener A, O'Brien B, Gafni A (1998) "Health Care Contingent Valuation Studies: A Review and Classification of the Literature", Health Economics, vol(7): 313-26, 1998.

Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW (1987). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, Oxford Medical Publications, Oxford University Press, Oxford, New York, Toronto.

Hischleifer J. (1988). Price Theory and Applications, Prentice-Hall, Inc., New Jersey.

Stoddart GL, Drummond MF (1984), "How to read clinical journals: VII. To understand an economic evaluation (Part A)", Can. Med. Assoc. J., vol.130: 1428-1433.

Stoddart GL, Drummond MF (1984), "How to read clinical journals: VII. To understand an economic evaluation (Part B)", Can. Med. Assoc. J., vol.130: 1542-1549.

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Lecturas complementarias (para profundizar los conceptos)

Bladi J (1996) Guidance documents for the costing process. Version 1.0, Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment, Ottawa Canada.

Carr-Hill R (1991) "Allocating resources to health care: is the QALY a technical solution to a political problem". International Journal of Health Services, 1991, 21(2) : 351-363.

Gold M, Siegel J, Russell L, Weinstein M (1996) Cost-effectiveness in HEALTH and MEDICINE, Oxford University Press, Inc., NY.

Petitti D (1994) Meta-Analysis, Decision Analysis, and Cost-effectiveness Analyses. Methods for Quantitative Synthesis in Medicine, Oxford University Press, New York.

Sox H, Blatt M, Higgins M y Marton K (1988) Medical Decision Making, Butterworth-Heinemann, Newton (USA).

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Post test Mdulo 2

Q1. En qu circunstancias es apropiado realizar una evaluacin econmica?

(a) Cuando los recursos implicados son importantes

(b) Cuando las decisiones ya han sido tomadas

(c) Cuando los precios relativos del resto de la economa han sido (o sern) modificados por la intervencin

(d) Cuando las consecuencias de la intervencin han sido bien identificadas

(e) a y d

Q2. La puesta en relacin de los costos de la intervencin con los servicios que ofrece corresponde al concepto de:

(a) eficiencia (b) produccin (c) efectividad (d) productividad

Q3. La intervencin A permite salvar 10 aos de vida para el paciente, mientras que la intervencin B salva 12 aos de vida. El tipo de anlisis ms adecuado para evaluar estas dos intervenciones es el de minimizacin de costos.

(a) Verdadero (b) Falso

Q4. En el caso de un anlisis costo-utilidad, las ventajas se miden en trminos monetarios

(a) Verdadero (b) Falso

Q5. En Canad los costos asumidos por los pacientes son nulos puesto que las atenciones de salud son gratuitas

(b) Verdadero (b) Falso

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Pregunta de profundizacin. Mdulo 2

(para responder a estas preguntas se aconseja referirse a las lecturas complementarias)

(mx. una pg. por respuesta)

"En 1994 un estudio demostr que un tratamiento con antiretrovirales (ACTG 076) permita reducir el riesgo de transmisin madre-hijo del VIH a cerca de 8%. Supongamos que: 1) la tasa de transmisin madre-hijo del VIH sin tomar los medicamentos (tasa natural) es de 25%; 2) el costo del tratamiento durante el embarazo es de aproximadamente $1.000 por persona tratada; 3) la prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas es de 7/10.000 y que hay 90.000 nacimientos por ao.

QP1. Qu medida de efectividad puede tomarse para apreciar los resultados de esta intervencin? Calclela.

QP2. Si todas las mujeres embarazadas infectadas por el VIH son identificadas y que todas aceptan seguir el tratamiento antiretroviral

(i) Cul es el costo total de la intervencin?

(ii) Cul es el costo-efectividad de la intervencin (c/e)?

QP3. Proponga por lo menos otra medida de efectividad. Disctala.