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ORIGINALES

Infecciones en tejidos blandos por micobacteriasno tuberculosas secundarias a mesoterapia.

Cunto vale la belleza?Ismar Alejandra Rivera-Oliveroa, Armando Guevaraa, Arnelly Escalonaa, Margarita Oliverb, Ricardo Prez-Alfonzob,Jaime Piquerob, Olga Zerpab y Jacobus H. de Waarda

aLaboratorio de Tuberculosis. Instituto de Biomedicina. bCentro Clnico de Dermatologa y Enfermedades Tropicales.Instituto de Biomedicina. Caracas. Venezuela.

antimicrobiano convencional, ya que stas podran sercausadas por micobacterias no tuberculosas.

Palabras clave:Mesoterapia. Infeccin en tejido blando.Micobacterias no tuberculosas.

Soft tissue infections due to non-tuberculous mycobacteriafollowing mesotherapy. What is the price of beauty?

INTRODUCTION. Mesotherapy is widely used In Latin Americafor cosmetic purposes, particularly in obese individuals.We describe the clinical and epidemiologicalcharacteristics, microbiological diagnosis, treatment andfollow-up of patients from Caracas (Venezuela) with softtissue infection caused by non-tuberculous mycobacteriafollowing mesotherapy.

METHODS. Between March 2002 and December 2003,we evaluated 49 cases of skin and soft tissue infectionfollowing mesotherapy. Specimens obtained fromthe lesions and 15 products used in the mesotherapyprocedure were cultured for the presence ofnon-tuberculous mycobacteria. Isolated mycobacteriawere identified by PCR restriction fragment lengthpolymorphism analysis of the hsp65gene.RESULTS. Infection by non-tuberculous mycobacteriawas confirmed in 81.6% of the 49 cases. Mycobacteriumabscessusand M. fortuitumwere the most commonspecies, but M. chelonae, M. peregrinum, M. simiaeand anew species that was designated M. cosmeticumwerealso isolated. Patients were treated with species-specificantibiotic agents for 3 to 18 months. Investigation into thesource of the infection revealed that 21 patients wereclustered within 3 different outbreaks and two productswere found to be contaminated with M. fortuitumandM. abscessus, respectively.CONCLUSIONS. Physicians should be alerted to the possibilityof infection by non-tuberculous mycobacteria in patientswith a history of mesotherapy who develop late-onset skinand soft tissue infection, particularly if they do not respondto conventional antibiotic treatment.

Key words:Mesotherapy. Non-tuberculous mycobacteria.Soft tissue infection.

INTRODUCCIN. La mesoterapia se utiliza mucho enLatinoamrica con fines cosmticos, especialmenteen pacientes con obesidad. En este estudio sedescriben las caractersticas clnicas y

epidemiolgicas, el diagnstico microbiolgico, eltratamiento y el seguimiento de infecciones pormicobacterias no tuberculosas en un grupo depacientes en Caracas (Venezuela) con antecedentesde mesoterapia.METODOLOGA. Entre marzo de 2002 y diciembre de2003 se evaluaron 49 pacientes con infeccin en lapiel y tejidos blandos secundaria a mesoterapia. Setomaron muestras de las lesiones para elaislamiento de micobacterias y se elabor una fichaclnica. Adems, se analizaron 15 productosutilizados en mesoterapia. Las micobacteriasaisladas fueron identificadas a travs del

polimorfismo de fragmentos de restriccin del genhsp65.RESULTADOS. De los 49 pacientes evaluados, en el81,6% se confirm una infeccin por micobacteriasno tuberculosas. Las especies ms comunes fueronMycobacterium abscessusy M. fortuitumperotambin se aislaron M. chelonae, M. peregrinum,M. simiaey una nueva especie que fue designadaM. cosmeticum. Los pacientes recibierontratamiento especfico para cada especie durante unperodo de 3 hasta 18 meses. La investigacin de lafuente de infeccin revel que 21 pacientes estabanagrupados en tres brotes y se encontraron

dos productos contaminados, uno con M. fortuitumy otro con M. abscessus.CONCLUSIONES. Los mdicos deben estar atentos anteaquellos pacientes con antecedentes de mesoterapiaque desarrollen tardamente lesiones en piel ytejidos blandos, que no respondan al tratamiento

Correspondencia: Dr. J.H. de Waard.Laboratorio de Tuberculosis. Instituto de Biomedicina.

Al lado de Hospital Vargas. Caracas. Venezuela.Correo electrnico: [email protected]

Manuscrito recibido el 1-3-2005; aceptado el 12-7-2005.

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Introduccin

La mesoterapia es un tratamiento alternativo introduci-do por Pistor en 1952, inicialmente para controlar sndro-mes dolorosos localizados en el aparato locomotor. Consis-te en inyecciones en el rea involucrada de una mezcla desustancias por va intradrmica en volmenes que varanentre 0,05 y 0,1 ml, que tericamente estimulan la dermisy el tejido celular subcutneo1. Este tipo de terapia es muypopular en Francia, donde hay ms de 10.000 practican-tes. En Latinoamrica la mesoterapia se utiliza mucho enafecciones cutneas y condiciones estticas como queloi-des, alopecia areata y difusa y especialmente para la obe-sidad. Las sustancias inyectadas con este fin son vasodi-latadores, lipolticos (L-carnitina, aminofilina), minerales,

vitaminas y extractos naturales de plantas (alcachofa,centella asitica) solos o combinados con anestsicos loca-les (lidocana o procana). En Venezuela decenas de prac-ticantes realizan la tcnica, entre ellos mdicos y cosme-tlogos, pero tambin personas sin ninguna licencia.

En Caracas se han registrado numerosas infecciones pormicobacterias en piel y tejidos blandos secundarias a pro-cedimientos cosmticos como la mesoterapia. Esta investi-gacin describe las dificultades y el retraso en el diagns-tico definitivo que encontraron los pacientes, as como eldiagnstico microbiolgico, el tratamiento y el seguimien-to de los mismos. Adems, se advierte en contra de estaprctica, especialmente cuando se realiza de manera ina-decuada en ambientes no aptos y con productos sin per-miso sanitario.

Mtodos

PacientesEn el perodo comprendido entre marzo de 2002 y diciembre de

2003 se evaluaron 49 pacientes con infeccin en la piel y tejidos blan-

dos, que consultaron al Servicio de Dermatologa del Instituto de Bio-

medicina, en Caracas (Venezuela), por presentar lesiones nodulares o

abscesificadas en diferentes localizaciones corporales, secundarias a

mesoterapia. Para cada paciente se complet una ficha clnica en la

que se registraron los siguientes datos: identificacin, edad, sexo,

procedencia, descripcin y localizacin de las lesiones, tiempo de evo-

lucin, tratamientos previos, resultados de cultivos microbiolgicos

previos, lugar y fecha de realizacin de la mesoterapia y datos del

practicante.

Procesamiento microbiolgico

A todos los pacientes se les tomaron muestras de las lesiones parael aislamiento de micobacterias, mediante biopsia y/o puncin aspira-

tiva, en caso de lesiones cerradas y mediante hisopo (torunda o esco-

billn) en lesiones exudativas. Con el material obtenido se realiz

una tincin de Ziehl-Neelsen y cultivo en el medio Lwenstein-Jen-

sen (Fundacin para la Investigacin en Micobacterias [FUNDAIM],

Caracas, Venezuela). Las muestras obtenidas de las lesiones cerra-

das se inocularon directamente en el medio de cultivo sin desconta-

minacin previa. Las biopsias y muestras provenientes de lesiones

exudativas se sometieron a un proceso de descontaminacin mediante

el mtodo de Petroff previo a su inoculacin en los medios de cultivo.

Todos los medios fueron incubados en aerobiosis a 37 C durante 6 se-

manas, con una inspeccin diaria hasta el sptimo da y ulteriormen-

te cada semana. Las micobacterias recuperadas fueron identificadas

utilizando el polimorfismo de los fragmentos de restriccin del gen

hsp652 y tomando en consideracin la velocidad de crecimiento y pro-

duccin de pigmento.

Investigacin de la fuente de infeccinSe analizaron 15 productos utilizados en mesoterapia facilitados por

los pacientes o por los practicantes de dicho procedimiento. Cada uno

de estos productos fue centrifugado a 2.500 r.p.m. durante 20 min, pos-

teriormente se descart el sobrenadante y el sedimento se inocul en

los siguientes medios de cultivo: agar sangre de carnero al 5%, agar

MacConkey (HiMedia

, Mumbai, India), agar Saboureaud Dextrosa(HiMedia, Mumbai, India) y medio de Lwenstein-Jensen (Funda-

cin para la Investigacin en Micobacterias [FUNDAIM], Caracas,

Venezuela). Los dos primeros medios fueron incubados a 37 C duran-

te 72 h mientras que los dos ltimos fueron incubados a la misma tem-

peratura durante 6 semanas. Todos los microorganismos aislados,

diferentes a micobacterias, fueron identificados segn los procedi-

mientos clsicos3. Las micobacterias aisladas fueron identificadas

como se describi en la seccin anterior.

Resultados

Se evaluaron un total de 49 pacientes, 48de ellos mujeres(98%), con edades comprendidas entre los 19 y 60 aos, to-

dos con lesiones en la piel y tejidos blandos en los sitios don-de se administraron los productos con fines cosmticos. Laspartes afectadas fueron rostro, abdomen, muslos y glteos.Los sntomas se iniciaron entre 2 y 8 semanas despus de laaplicacin de la mesoterapia y consistieron en ndulos ul-cerados y ndulos subcutneos indurados, que posterior-mente se hicieron fluctuantes y fistulizaron de manera es-pontnea con la salida de material cetrino no ftido, fiebre einflamacin del rea afectada (tabla 1, fig. 1). Los pacien-

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Figura 1. Paciente de 33 aos, un mes despus de la mesoterapia en su pri-mera consulta en nuestra institucin. En el cultivo se aislM. abscessus.

TABLA 1. Signos y sntomas ms frecuentemente encontrados

Presentacin clnica N. de pacientes Porcentaje

Inflamacin 32 65,3Abscesos subcutneos 17 34,7

Ndulos fistulizados 8 16,3

Fiebre 5 10,2

Ndulos ulcerados 4 8,2

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tes presentaron infecciones de gravedad variable y uno deellos requiri hospitalizacin. Antes de ser atendidos por elServicio de Dermatologa, todos los pacientes fueron eva-luados por otros mdicos y 30 pacientes (61%) recibieronmltiples terapias antimicrobianas y/o tratamientos con es-teroides y antiinflamatorios no esteroideos, que no resol-

vieron sus lesiones. A 29 pacientes se les haba realizadoanteriormente estudios bacteriolgicos de la secrecin delas lesiones, dirigidos a investigar bacterias de crecimientorpido diferentes a micobacterias. El 82,8% de stos pre-sentaron resultados negativos (24/29) y en 5 pacientes seaislaron microorganismos distintos a micobacterias, y fue-ron tratados por estas infecciones asociadas. La mesotera-pia fue aplicada por personal mdico (en el 45% de los ca-sos), por cosmetlogos (31%), entrenadores de gimnasio(10%) y otros (14%). La mayora de nuestros pacientes(55%) se sometieron a dicho procedimiento cosmtico ensalones de gimnasio, salones de belleza, centros de estticay en su hogar, mientras que el 45% lo recibieron en un con-sultorio mdico.

El examen directo con la coloracin Ziehl-Neelsen, de lasecrecin y las biopsias result positivo en 4 pacientes(8%). El diagnstico definitivo lo arroj el cultivo de lasmuestras extradas por puncin aspirativa de las lesionescerradas, que confirm la infeccin por micobacterias notuberculosas en 40 de los 49 pacientes (81,6%). A 13 pa-cientes tambin se les realiz biopsia de las lesiones, y entres de ellas el cultivo result positivo (23%). La positivi-dad de los cultivos se evidenci entre 4 y 30 das de incu-bacin. La mayora de los aislamientos (n = 39) fueron decrecimiento rpido, y se observaron las colonias entre elcuarto y sptimo da de incubacin. Las especies de mico-bacterias aisladas se resumen en la tabla 2. Durante la in-

vestigacin se aisl una nueva especie de micobacteria de

crecimiento rpido que ha sido denominadaMycobacte-rium cosmeticum4. El tiempo promedio de diagnstico de-finitivo de la infeccin con micobacterias en nuestros pa-

cientes fue de 16 semanas ( 5 semanas) despus del iniciode los sntomas. En 9 pacientes no hubo confirmacin bac-teriolgica, sin embargo, se consider que presentabanuna infeccin con micobacterias si presentaban el antece-dente de haberse sometido a un procedimiento cosmticoinvasivo (mesoterapia), inicio tardo de la sintomatologa,cultivo negativo para bacterias pigenas, fracaso terapu-tico con el uso de mltiples terapias antimicrobianas y res-puesta clnica al tratamiento emprico con frmacos efica-ces frente a micobacterias no tuberculosas.

En Venezuela no se realizan pruebas de sensibilidad alos antimicrobianos para micobacterias no tuberculosas,por lo cual los pacientes recibieron tratamiento con el o losantibiticos de eleccin dependiendo de la especie de mico-bacteria aislada de las lesiones y de acuerdo a lo publicadoen la literatura mdica internacional5. El rgimen de tra-tamiento antimicrobiano se resume en la tabla 3. Todosnuestros pacientes (n = 49) recibieron tratamiento antimi-crobiano durante un tiempo promedio de 8 meses. El 51%(n = 25) de los pacientes se sometieron a drenajes quince-nales de las lesiones y el 19% (n = 10) a drenajes mensua-les. Adems, 4 pacientes necesitaron escisin quirrgicade las lesiones. Una paciente abandon el tratamiento porrazones econmicas y un total de 15 pacientes desarrolla-ron nuevas lesiones durante el tratamiento. Una pacientemostr reactivacin de lesiones despus de 14 meses entratamiento. Con posterioridad al tratamiento, los pacien-tes permanecieron con cicatrices retrctiles hiperpigmen-tadas con depresiones centrales (fig. 2).



TABLA 3. Rgimen de tratamiento antimicrobiano

Especie de micobacteria Fase inicial* Duracin Fase de mantenimiento Duracin

Mycobacterium fortuitum Amikacina y ciprofloxacino 3-4 semanas Ciprofloxacino 3-4 meses

Mycobacterium peregrinum Amikacina y ciprofloxacino 3-4 semanas Ciprofloxacino 3-4 meses

Mycobacterium abscessus Amikacina y claritromicina 3-4 semanas Claritromicina 3-18 meses

Mycobaterium chelonae Tobramicina y claritromicina 3-4 semanas Claritromicina 3-6 meses

Mycobaterium simiae Claritromicina 12 meses

Mycobacterium cosmeticum Ciprofloxacino 3 meses

*Dosis: amikacina 500 mg cada 12 h i.v.; tobramicina 80 mg cada 8 h i.v.; ciprofloxacino y claritromicina 500 mg cada 12 h v.o.

TABLA 2. Especies de micobacterias aisladas

CasosVelocidad

MicobacteriaN. Porcentaje

de crecimiento

Mycobacterium abscessus 22 55 Rpido

Mycobacterium fortuitum 10 25 Rpido

Mycobacterium chelonae 4 10 Rpido

Mycobacterium peregrinum 2 5 Rpido

Mycobacterium cosmeticum 1 2,5 RpidoMycobacterium simiae 1 2,5 Lento

Figura 2. Mujer de 35 aos despus de un tratamiento de 8 meses con clari-tromicina.

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Se analizaron 15 productos diferentes, todos sin permisosanitario expedido por las autoridades competentes. De s-tos, ocho eran frmulas magistrales preparadas por farma-cuticos y ampollas con nombres comerciales que no indica-ban sus componentes en la etiqueta. El resto (n = 7) de losproductos fueron lidocana al 1%, silicio orgnico, extractode alcachofa y L-carnitina en viales multidosis. Del 53,3%(n = 8) de los productos se aislaron microorganismos como:Cladosporium sp.Aspergillus terreus, Rodothorula rubra,complejoEnterobacter agglomerans, Serratia odorifera yBurkholderia cepacia. De dos viales multidosis, uno de li-docana y otro compuesto por una mezcla de sustancias, seaislM. fortuitum yM. abscessus, respectivamente.

Los resultados de la investigacin de la fuente de infec-cin y los datos recogidos en las fichas clnicas permitieronagrupar a 21 de los pacientes en brotes. Se identificarontres brotes que involucraron a 15, 4 y 2 pacientes respecti-

vamente, dos de los cuales fueron producidos porM. absces-sus y uno porM. fortuitum. Cada brote se caracteriz por-que los pacientes fueron tratados por el mismo mdico ocosmetlogo, con el mismo producto, en el mismo perodo detiempo y se aisl la misma especie de micobacteria en cadagrupo y/o en el producto utilizado. Los 28 pacientes restan-tes representaron casos individuales. De los 9 pacientes sinconfirmacin bacteriolgica, cuatro de ellos estaban vincu-lados con un brote y fueron tratados como parte del mismo.Los otros 5 pacientes respondieron a un tratamiento emp-rico de larga duracin (8 meses) con claritromicina.

Discusin

Conseguir el modelo de belleza impuesto por la sociedadha ocasionado que cada da aumente el nmero de perso-

nas que se someten a procedimientos estticos. La mesote-rapia es uno de dichos procedimientos que en Venezuela haproliferado de manera descontrolada en los ltimos aos,ya que la practica principalmente personal no cualificado.Esto ha ocasionado que aumenten las complicaciones in-fecciosas asociadas a este procedimiento cosmtico, en par-ticular las producidas por micobacterias no tuberculosas.El problema de infecciones con micobacterias no tuberculo-sas secundarias a la mesoterapia no se limita solamente a

Venezuela. Casos similares fueron publicados en Chile enel ao 2003 en las que haba involucrados 51 pacientes quehaban sido tratados en 5 salones de belleza6. De la mismaforma, entre enero y mayo de 2002 se infectaron 25 muje-res en Nueva York, la mayora de origen latinoamericano,

tras la aplicacin de una mezcla de vitaminas, colgeno ycompuestos naturales, sustancias no aprobadas por laFood and Drug Administration de Estados Unidos7.

Las micobacterias no tuberculosas pueden causar unagama muy variada de cuadros clnicos, y son las infeccio-nes de partes blandas y tejido celular subcutneo las msfrecuentes, en su mayora asociadas a un antecedentetraumtico en piel: inyecciones, laceraciones, pinchazos,procedimientos cosmticos, herida quirrgica, etc. Son ca-ractersticas de estas infecciones su inicio tardo de 2 a14 semanas despus del antecedente y pueden manifes-tarse como un absceso pigeno, con una reaccin inflama-toria aguda y supuracin o bien evolucionar lentamenteoriginando una reaccin inflamatoria crnica, con forma-

cin de fstulas. La mayora de los pacientes incluidos en

este estudio acudieron a nuestro centro despus de con-sultar otros especialistas, que no sospecharon de una po-sible infeccin por micobacterias no tuberculosas. Por estarazn hubo retardo en el diagnstico definitivo y falta derespuesta al tratamiento inicial.

Las especies de micobacterias aisladas en los pacientesestudiados, en general, son las que usualmente estn in-

volucradas en infecciones de tejidos blandos4-10. Sin em-bargo, se aisl una nueva especie de micobacteria:M. cos-meticum4. Es probable que esta sea una micobacteria delmedio ambiente, que puede causar infeccin una vez queha sido inoculada en la piel. Las caractersticas mas rele-

vantes de esta nueva especie se muestran en la tabla 4. Enotra paciente se aislM. simiae, una micobacteria de cre-cimiento lento y que afecta generalmente a pacientes in-munocomprometidos11.

Las micobacterias no tuberculosas son resistentes a lamayora de los antimicrobianos, con un patrn variable se-gn la especie involucrada. Debido a esto, es de sumo inte-rs realizar la identificacin de cada especie, pues de ellodepende el tratamiento teraputico diferencial. Es impor-tante subrayar que estas infecciones no responden a losfrmacos antituberculosos habituales.

La mayora de nuestros pacientes requiri una terapiade larga duracin debido al desarrollo de nuevos abscesosdurante el tratamiento.

Al investigar la fuente de infeccin se encontr que nin-guno de los productos evaluados posea permiso sanitario.

Adems, la gran mayora no tenan nmero de lote y/o fe-cha de elaboracin y vencimiento, y en ms del 50% de losproductos se aislaron hongos y bacilos gramnegativos, loque subraya el deficiente control sanitario de estas sus-tancias. Por otro lado, el aislamiento deM. fortuitum yM. abscessus de productos usados en pacientes que for-

maron parte de tres brotes nos hace sospechar que dichosproductos fueron la fuente de infeccin en esos brotes. Larelacin se podr confirmar mediante tcnicas de tipadomolecular en un estudio posterior.

Es muy probable que la extensa prctica de mesoterapiapor personal no cualificado (sin licencia mdica), errores


Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(5):302-6 305

TABLA 4. Caractersticas diferenciales deM. cosmeticum

Velocidad de crecimiento 4 das aproximadamente

Desarrollo a 28 C +

Desarrollo a 35 C +

Desarrollo a 45 C Produccin de pigmento

en la oscuridad +

Desarrollo en agar MacConkeysin cristal violeta

Produccin de niacina

Reduccin de nitratos +

Actividad arilsulfatasa (3 das)

Tolerancia al NaCl al 5%

Utilizacin de:Trehalosa +Sorbitol Citrato +

Polimorfismo de restriccin BstEII: 310 y 130 pbdel gen hsp65 (PRA) HaeIII: 140, 96,80 y 40 pb

Fuente: Cooksey et al4.

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en el procedimiento, manipulaciones no estriles de losproductos utilizados y uso de viales multidosis pudieraestar relacionada con el desarrollo de estas infecciones.

Adems, la aplicacin de la terapia en ambientes no ade-cuados aumenta el riesgo de infeccin.

Ms preocupante aun es el hecho de que en el 45% de lospacientes la mesoterapia fue colocada por mdicos en am-bientes apropiados, pero al parecer, sin tener en cuentalas previsiones en cuanto a calidad y procedencia de losproductos usados, as como si estaban o no aprobados porlas autoridades competentes para su uso en seres hu-manos.

Para concluir, las terapias alternativas pueden tenerriesgos si son practicadas por personal no cualificado y uti-lizando productos sin registro sanitario. Es necesario quelas autoridades competentes regulen tanto a los practican-tes como a los productos utilizados en terapias alternati-

vas bajo las mismas normas que la medicina tradicional.As mismo, los mdicos deben estar atentos ante aquellospacientes con antecedentes de mesoterapia, inyecciones,cirugas o cualquier otro proceso invasivo que desarrollentardamente lesiones en piel y tejidos blandos y que no res-pondan al tratamiento antimicrobiano convencional, yaque stas podran ser causadas por agentes como las mico-bacterias no tuberculosas.

Agradecimientos

Esta investigacin fue financiada parcialmente por el proyecto

INCO Project PLA-ICA4 2000-10054. Concerted Action: Improved

Diagnosis, drug resistance detection and control of tuberculosis in La-

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