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Receso paracólicoderecho

Recesoinfracólicoderecho

Recesoinfracólicoizquierdo

R

OO

U

Receso subfrénicoderecho

Ligamento hepatoduodenal

Ligamento coronario

Bursaepiploica

Espaciosubhepático

Receso subfrénicoizquierdo

Ligamento frénico-cólico

Ligamento frénico-esplénico

Mesocolontransverso

Receso paracólicoizquierdo

Mesocolondescendente

Mesocolonascendente

D: duodenoR: rectoU: úteroO: ovarioE: esófago

Vía preferida paralas infecciones

D

D

Raíz del mesenterio

E

Riñón

Receso subhepático posterior derecho(fondo de saco de Morrison)

Hígado

Duodeno

Colon

Recesosub-frénicoderecho

Ligamento coronario

Fig. 8.1 Reflexiones peritoneales y los recesos que producen (en base a la referencia 2).Fig. 8.2 Delimitación y correlación de los recesos lon-gitudinales sobre la derecha (en base la referencia 2).

Definición Espacio capilar entre el peritoneo parietal y visceral

Sinónimos Cavidad peritoneal Cavidad peritoneal mayor Espacio intraperitoneal Cavidad abdominal Espacio intra-abdominal

Los órganos abdominales (vísceras) están re-cubiertos por una delgada membrana serosa, llamada peritoneo visceral, mientras qué su con-tinuación que reviste a la pared abdominal (pa-

8 Cavidad PeritonealD. Nuernberg

Anatomía

redes) es conocida como el peritoneo parietal. El peritoneo transuda continuamente líquido se-roso, permitiendo a los órganos, revestidos por el peritoneo visceral, que deslicen entre sí. Debido a que el peritoneo reabsorbe este fluido perito-neal de forma constante, las modalidades de imá-genes no serán capaces de mostrar una cantidad significativa de líquido. Por lo tanto, la cavidad pe-ritoneal usualmente existe como una “abertura peritoneal” es en este espacio el que puede visua-lizarse sonográficamente sólo en condiciones pa-tológicas. Un verdadero espacio o cavidad existe sólo si se colecciona fluido o cualquier otro sus-trato dentro de la abertura entre el peritoneo vis-ceral y el parietal (posición intraperitoneal).

El fluido intraperitoneal puede ser el resulta-do de una hipersecreción o de un deterioro de la absorción, por ejemplo, cuando exista inflama-ción (peritonitis). Este fluido intraperitoneal tam-bién puede surgir por lesiones de órganos llenos de líquido, por ejemplo, el sangrado (hemoperi-toneo) o la perforación del sistema biliar (cole-peritonitis) o del tracto gastrointestinal (GI). Otra razón de estas colecciones de fluido puede ser los cambios de presión dentro del sistema veno-so (insuficiencia cardiaca derecha, hipertensión portal). La cavidad peritoneal puede contener no sólo colecciones de fluido sino también de gas y de materia sólida.

Sí un órgano está completamente recubierto por peritoneo éste es llamado “intraperitoneal” (por ejemplo, estómago, bazo, hígado, intestino delga-do, colon transverso y sigmoides, ovarios). Los órganos retroperitoneales son los riñones, glán-dulas suprarrenales, aorta y vena cava. Sí sólo la parte anterior de un órgano está recubierta por peritoneo y por el otro lado está directamente fijado a la pared abdominal posterior, este tam-bién será considerado como retroperitoneal (por ejemplo, el páncreas, y la parte descendente del duodeno).

Las reflexiones del peritoneo lo dividen en di-ferentes compartimentos abdominales. Las Figs. 8.1-8.4 ilustran este concepto. El significado de estos compartimientos se hace evidente cuando surgen dudas de sobre sí existe fluido difuso den-tro de la cavidad peritoneal, o al contrario sí só-lo afecta a ciertos y determinados subespacios (por ejemplo, en caso de ascitis “atrapada o en-capsulada”).

Topografía

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Fig. 8.5 El límite hiperecoico entre el lóbulo hepático derecho y el riñón derecho (fondo de saco de Morri-son) está formado por las superficies de estas dos vís-ceras y por el peritoneo que los recubre.

Fig. 8.6 Colección anecoica de fluido libre (por ejem-plo, ascitis hematógena) dentro de la cavidad perito-neal, caracterizada por las asas intestinales flotando en el líquido.

LS

KK

Fig. 8.7 Colección de gas como secuela de una per-foración del tracto GI (en base a la referencia 1). L = hígado; K = riñón; S = bazo.

Receso subfrénico izquierdoReceso subhepático

Lóbulohepáticoizquierdo

Estó-mago

Duo-deno

Colon

Páncreas

Bursa epiploica

Riñón

Pulmón

Recesosubfrénicoderecho

Ligamento falciforme Recesosubfrénico

izquierdo

Hígado

Bazo

Músculo psoas

Estó- mago

Bursa epiploica

Fig. 8.4 Delimitación y correlación de los recesos transversos (en base a la referencia 2).

Fig. 8.3 Delimitación y correlación de los recesos lon-gitudinales en la línea medioclavicular (en base a la re-ferencia 2).

Ultrasonografía de la Cavidad Peritoneal

Accesibilidad sonográfica Localización preferida para las colecciones de fluido y/o de gas

Clasificación como de localización intraperitoneal, extraperitoneal, y retroperitoneal

Espacio retroperitoneal

El peritoneo propiamente dicho no puede mos-trarse mediante el ultrasonido debido a que no exhibe un gradiente de impedancia lo suficien-temente grande. Sin embargo, en los estudios ul-trasonográficos de la vísceras sí parece ser una parte integral de las capas que las limitan, por ejemplo, las superficies hepáticas, la capa limítro-fe entre el hígado y el riñón derecho, la superfi-cies esplénicas y el revestimiento interno de la pared abdominal, por lo tanto se ve como una banda hiperecoica que recubre a la cápsula del órgano. Cuando cambian las relaciones viscera-les (por ejemplo, entre el hígado y el riñón dere-cho) el movimiento “deslizante” del peritoneo se hace bastante evidente (Fig. 8.5).

La visualización del espacio peritoneal impli-ca la presencia de patología. Pero siempre existe una excepción a la regla: en las mujeres jóvenes que menstrúan se puede demostrar una escasa cantidad de líquido libre en el fondo de saco de Douglas. Lo mismo es cierto en los pacientes des-pués de la cirugía abdominal.

Colecciones de fluidos. Las colecciones líqui-das se ven como estructuras anecoicas/hipoecoi-cas entre las vísceras abdominales. Debido a la gravedad, el fluido siempre se recolectará en las áreas dependientes, por ejemplo, mientras el pa-ciente está en la posición acostada en la parte posterior del cuerpo y mientras está en la posi-ción erguida en el abdomen inferior (Fig. 8.6).

Las localizaciones preferidas para las colec-ciones líquidas (anecoicas/hipoecoicas) son ( 8.1a-f):

Perihepática derecha. Perihepática izquierda. Subhepática derecha (entre el lóbulo derecho

del hígado y el riñón derecho = fondo de saco de Morrison).

Subfrénica. Periesplénica. Bursa epiploica. Fondo de saco de Douglas, perivesical. Entre las asas intestinales (característico de la

ascitis). Pericólica (“canal paracólico”). Debajo de la pared abdominal (posición rodi-

lla-codo).

Colecciones de gas. La acumulación de gas in-tra-abdominal libre puede resultar en la forma-ción de estructuras hiperecoicas. La física dicta qué el gas subirá, por lo tanto se encontrará en lo-calizaciones diferentes a las del fluido, por ejem-plo en las regiones más superiores tales como el receso subfrénico (Fig. 8.7, vea 8.1g-i).

El conocimiento de estas localizaciones prefe-ridas ayuda a identificar los sustratos y los rece-

sos: cuando se reposiciona al paciente, los fluidos por gravedad irán a las partes más dependientes de la cavidad abdominal mientras qué, al contra-rio, los gases subirán.

Localización extraperitoneal e intraperitoneal. La determinación de sí una formación es intrape-ritoneal, extraperitoneal, o retroperitoneal puede ser bastante difícil. La visualización de las super-ficies orgánicas constituye el factor más decisivo en esta correlación; en el caso de las coleccio-nes líquidas en el tracto gastrointestinal, la corre-lación precisa requiere de la demostración del estómago o de la pared intestinal. El diagnóstico diferencial se hace especialmente problemático cuando el fluido o el gas no se re-localice en el caso de que se reposicione al paciente. Este repo-sicionado no produce alteraciones significativas en las formaciones extraperitoneales y retroperi-toneales.

La diferenciación del aire intraluminal dentro del tracto GI con respecto a las estructuras intra-abdominales hiperecoicas (colecciones gaseo-sas) puede hacerse bastante difícil ( 8.2a y b).

Espacio retroperitoneal. Aquí también, este es-pacio como tal sólo puede demostrarse median-te los órganos que contiene o por las colecciones de estructuras extrañas tales como fluido, gas, o tejido sólido. El espacio retroperitoneal se delimi-ta correlacionándolo con los órganos retroperito-neales, por ejemplo, los riñones, los grandes vasos, o el páncreas ( 8.2c-h).

Morfología Ultrasonográfica

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8.1 Colecciones de Gas y Fluido dentro de la Cavidad Peritoneal

Colecciones líquidas

Colecciones de gas

a Perihepática: película anecoica ante-rior y lateral con respecto al lóbulo he-pático derecho. Ascitis debida a cirrosis alcohólica. La cantidad de la ascitis pue-de estimarse por el grosor de la película.

b Fondo de saco de Morrison: ya de por sí existe una pequeña cantidad de líqui-do libre en el receso hepatorenal, que se ve como una abertura anecoica entre el hígado y el riñón. Ascitis maligna en un caso de cáncer ovárico.

c Subhepática: líquido libre debajo del hígado en el plano transverso derecho; ascitis (trasudado) en un caso de insu-ficiencia cardiaca derecha. La delimita-ción hiperecoica anterior con respecto al riñón se corresponde con el peritoneo además de la cápsula renal.

d Periesplénica: película anecoica alre-dedor del bazo, particularmente a nivel del hilio. En presencia de sólo una dimi-nuta cantidad de fluido sólo se visualiza-rán las superficies orgánicas hipoecoicas.

e Fondo de saco de Douglas: en la pelvis menor incluso las diminutas cantidades de fluido pueden verse. En este plano longitudinal el útero está bañado por el líquido.

f Interentérica: en presencia de grandes cantidades de líquido intra-abdominal li-bre se ve a las asas intestinales flotan-do en el fluido y zigzagueando de forma parecida a plantas submarinas (“fenóme-no de la anémona de mar”).

g Masa intra-abdominal hiperecoica producida por gas libre. Note las rever-beraciones características.

h Imagen característica de la colección gaseosa hiperecoica anterior al lóbulo hepático izquierdo en el plano transver-so, con el paciente en posición supina. El lóbulo hepático derecho puede verse en-tre la “cortina” de aire libre.

i Colección de gas inferior con respecto al lóbulo hepático izquierdo; visible en el plano longitudinal y posterior con res-pecto al lóbulo hepático izquierdo en el área alrededor de la perforación (úlcera duodenal).

8.2 Correlación de la Localización Extraperitoneal o Intraperitoneal

a Aire intraluminal dentro del tracto GI. Comparado con el aire libre anterior con respecto a los artefactos de reverbe-ración, se muestra la pared intestinal de múltiples capas.

b En caso de perforación libre, el repo-sicionado del paciente no producirá cam-bio alguno y no se visualizará la pared del tracto GI.

c Las estructuras cardinales del espa-cio retroperitoneal son sus vísceras, por ejemplo, los riñones.

d Masas intraperitoneales y retroperi-toneales hipoecoicas anteriores a y al-rededor del riñón izquierdo en el status posruptura del conducto biliar, con de-rrame de bilis hacia dentro la cavidad pe-ritoneal y el espacio retroperitoneal.

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