¿De qué hablamos?

Introducción

Este tema trata de las exploraciones del tubo digestivobajo control fluoroscópico tras la administración por víaoral o rectal de un producto radiopaco.

Fundamentos generales del estudiode un órgano hueco

• Vaciamiento previo. La exploración del tubo digesti-vo sólo se concibe con el órgano vacío, por lo tanto esimprescindible una preparación previa.– Para el estudio del estómago o del intestino delgadoel paciente debe estar en ayunas, sin haber fumado nibebido al menos 8 horas antes. El estudio aislado delesófago puede hacerse sin ayunas.

– El vaciamiento del colon es más difícil pero el pa-ciente debe ser informado de que la calidad de la ex-ploración depende de la preparación. Su interés esdoble puesto que también mejora la tolerancia alenema. Consiste básicamente en:a) Dieta sin residuos, al menos el día previo al exa-men. No precisa ayuno estricto, los pacientes pue-den tomar algún alimento líquido horas antes.

b) Laxantes y/o enemas de limpieza. El enema delimpieza debe realizarse con agua tibia, en decúbi-to, con introducción lenta a poca presión y la bo-tella colocada a unos 50 cm por encima de la cabe-za. No debe ser doloroso, por lo que si duele hayque pinzar el tubo y esperar para continuar lenta-mente. Se aconseja introducir 1 o 1,5 litros y espe-rar 10 minutos antes de evacuar.

• Productos de contraste– Sulfato de bario en suspensión o semilíquido. Es bara-to, no tóxico, insoluble en agua, no absorbible por eltubo digestivo y sin fuerza osmótica.Este producto tarda 8 días de media en ser elimi-

nado, por lo que durante este tiempo puede obstacu-

lizar la realización de otras exploraciones radiológi-cas. Durante la administración oral puede ocurrir elpaso a la vía aérea, lo que, si no es masivo y bilateral,no es grave, puesto que el bario es inocuo.

– Contrastes hidrosolubles. Al contrario que el bario,son caros e hiperosmolares, por lo que irritan la mu-cosa y atraen líquido al tubo digestivo y son muyirritantes para la mucosa bronquial. Indicados antela sospecha de perforación.

– Contrastes gaseosos. Para el estudio gastrointestinalse emplean unos polvos efervescentes y para el colonse hiperinsufla aire.

– Estudios de doble contraste. Consisten en la utiliza-ción conjunta de bario y contraste gaseoso. Obtienenmayor información sobre lesiones superficiales.

IndicacionesLas indicaciones sonmúltiples, se enumeran en la tabla 1,aunque han disminuido ostensiblemente con el desarro-llo de la endoscopia digestiva debido a su alto rendi-miento diagnóstico (tema 25.13) y de otras técnicas deimagen digestiva como la ecografía (tema 24.16), la tomo-grafía computarizada (TC) (tema 24.23) o la resonanciamagnética (tema 24.24).

Contraindicaciones• El bario está contraindicado en el postoperatorio pre-coz o si existe riesgo de perforación de víscera hueca yla administración oral si se sospecha obstrucción delintestino grueso. En caso de colonoscopia con biopsia,es prudente esperar 1 semana por el riesgo (raro) de per-foración.

• La limpieza intestinal para el estudio del colon estácontraindicada en pacientes caquécticos, con alteracio-nes hidroelectrolíticas y ancianos debilitados.

• En embarazadas y mujeres en edad fértil se debe valo-rar la relación riesgo-beneficio, puesto que la exposi-ción radiológica es importante, ya que consisten en laobtención de varias radiografías bajo control radioscó-pico.

Estudio de la radiologíadel aparato digestivo

E. Pastor Pons

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Tabla 1. Indicaciones del estudio con contraste del aparato digestivo

EsófagoAnomalías congénitas (atresia, fístulas, duplicaciones), compresiones extrínsecas, cuerpos extraños, perforación, estenosis, divertículos,varices, tumores, alteraciones funcionales, hernia de hiato

Estómago y duodenoAnomalías congénitas o de la posición, compresiones extrínsecas, úlcera péptica, gastritis, tumores, obstrucción pilórica y estudiodel estómago operado

Intestino delgadoDiarrea crónica, malabsorción, alteraciones inmunológicas, parasitosis, hemorragias de origen incierto, dolor abdominal pospandrial,vómitos de repetición

ColonSospecha de enfermedades congénitas, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis, estenosis, tumores, estreñimiento, rectorragia,tenesmo

¿Qué lo puede ocasionar?

Interpretación de los resultados patológicos

Tránsito esofagogastroduodenal (TEGD)Se inicia con el estudio del esófago y posteriormente delestómago y duodeno mediante estudio seriado en dife-rentes proyecciones (figura 1).• Esófago:– Alteraciones funcionales: la más importante es el falloen la relajación del esfínter esofágico inferior o aca-lasia que produce un afilamiento distal con morfolo-gía en «pico de ave» y dilatación del resto del esófa-go. Imágenes similares pueden ser producidas por lasalteraciones de la motilidad esofágica en ancianosque han sufrido accidentes cerebrovasculares. Otrotrastorno funcional menos frecuente es el espasmodifuso esofágico que se manifiesta radiológicamentepor imágenes de «esófago en sacacorchos» o arrosa-riado por las contracciones anormales no peristálti-cas en la mitad inferior del esófago.

– Esofagitis: es la causa más común de afectación difu-sa del esófago. La más frecuente es la secundaria areflujo. En la fase aguda se visualizan erosiones y úl-ceras en la mucosa y con el tiempo se producen este-nosis.

– Estenosis: constituyen la patología fundamental delesófago. Las benignas son generalmente de origenpéptico y se caracterizan por ser concéntricas, debordes lisos, regulares y progresivas. Las malignas

son excéntricas, de contornos irregulares con ulcera-ción y nodularidad (figura 2).

– Divertículos: son formaciones saculares que comuni-can con la luz del esófago a través de un cuello. Pue-den ser congénitos, pero la mayoría son adquiridos,por pulsión secundarios al aumento de la presión in-traluminal por disfunciones motoras. El más fre-cuente es el faringoesofágico o divertículo de Zenker,situado en la pared posterior a nivel de C5-C6 y de-bido a disfunción del esfínter cricofaríngeo. Los di-vertículos interbronquiales o subcarinales se sitúanen la pared anterolateral derecha del segmento inter-bronquial del esófago y son divertículos de tracción.

– Varices esofágicas: son venas submucosas dilatadassecundarias a hipertensión portal por cirrosis hepáti-ca. Se visualizan como cordones gruesos de aspectoserpiginoso localizadas en el tercio inferior del esófa-go. Suelen asociarse a varices en fundus gástrico.

– Membranas cervicales: la mayoría son idiopáticas yse presentan por encima de los 50 años. Generalmen-te son incompletas, de forma semilunar, se localizanen el esófago cervical, en la pared posterior.

– Tumores: son más frecuentes los malignos y suelenlocalizarse en esófago distal o medio. En la radio-grafía de tórax puede visualizarse ensanchamientomediastínico retrotraqueal, nivel hidroaéreo en elesófago y desplazamiento traqueal. En los estudiosbaritados se pueden mostrar varios patrones, sien-do el más frecuente el constrictivo (similar al carci-noma de colon) con aspecto en «corazón de manza-na» (v. figura 2). Otros son el polipoide, el infiltrantey el ulcerado.

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HH

Fundus

Bulbo

DG

DD

Duodeno

Antro

Cuerpo

Figura 1. Tránsito esofagogastroduodenal (TEGD).HH: hernia de hiato por deslizamiento; DG: divertículo gástrico;DD: divertículo duodenal. Figura 2. Estenosis esofágica: a) maligna; b) benigna.

a b

– Hernia hiatal: es la patología más frecuente. Lasgrandes pueden visualizarse en una radiografía sim-ple como masas mediastínicas posteriores con nivelhidroaéreo en su interior. Hay dos tipos: por desliza-miento (v. figura 1) y paraesofágicas. En la herniahiatal por deslizamiento (suponen el 99% de las her-nias) el cardias y parte del estómago pasan a travésdel hiato situándose en el tórax. En la paraesofágicael cardias permanece en su posición normal situán-dose parte del estómago por encima del hiato.

– Compresiones extrínsecas: las fisiológicas son el caya-do aórtico y el bronquio principal izquierdo. Las pa-tológicas son múltiples: anomalías vasculares, ade-nopatías, cardiomegalia, masas mediastínicas.

• Estómago y duodeno:– Semiología radiológica:a) Nicho: indica una úlcera y se observa como unaacumulación de bario en una cavidad excavada enla pared. La forma y el tamaño varían si la úlceraestá excavada en pared sana, infiltrada o vegetan-te. El nicho en pared sana es benigno, generalmentede origen péptico y se presenta como una promi-nencia rellena de bario, de bordes regulares y plie-gues radiantes, suaves y simétricos (figura 3). Elnicho de la pared infiltrada o vegetante es malignoy se puede ver como el bario está separado de la luzpor un rodete en el que los pliegues están distor-sionados (clásicamente se conoce como menisco deCarman).

b) Rigidez: inmovilidad parcial o total de las paredesque se traduce en las imágenes por indeformabili-dad de una parte de la pared.

c) Modificaciones de los pliegues: que en condicionesnormales son paralelos. Pueden estar traccionadosa consecuencia de una úlcera; los linfomas y lasgastritis hipertróficas los engruesan y las gastritisatróficas los borran.

d) Úlceras lineales: en el estómago se relacionan conel uso de salicilatos, antiinflamatorios no esteroi-deos, traumatismos, vómitos, intubación gástricao defectos de coagulación.

– Síndromes más comunes:a) Úlcera péptica: es un nicho con características be-nignas (v. figura 3). Cuando cicatriza se visuali-zan una serie de pliegues convergentes o únicamen-te una zona deprimida. La localización más fre-cuente es el bulbo duodenal proximal (v. figura 3).Aunque las úlceras gástricas pueden ser pépticas,con frecuencia sonmalignas por lo que todas debenser biopsiadas. Se localizan generalmente en curva-tura menor y región pilórica. La complicación másfrecuente es la hemorragia (que provoca hemateme-sis); otras son la perforación y la obstrucción. Cuan-do la enfermedad ulcerosa es recidivante, provocatejidocicatrizalquedeformaelbulbodandouna ima-gen denominada «deformidad en hoja de trébol».

b) Divertículos: como en el estómago son dilatacionessaculares rellenas de bario que comunican con laluz a través de un cuello (v. figura 1).

c) Tumores benignos: los más frecuentes son los leio-miomas, que son tumores submucosos de creci-miento lento, y los pólipos adenomatosos, que sevisualizan como defectos de repleción redondea-dos y regulares.

d) Carcinoma gástrico: se clasifica en carcinoma ini-cial, en el que se afecta la mucosa exclusivamentey que puede verse por una pequeña rigidez o ni-cho poco profundo y el evolucionado que afecta ala muscular propia. Si se localiza en el fundus, sue-le ser una lesión polipoide y vegetante, y en el an-tro ulcerovegetante que evoluciona a la retracciónen «corazón de manzana», con estenosis precoz siestá cerca del píloro. Otra forma es la infiltrante olinitis plástica, que es una rigidez difusa sin dis-tensión del estómago. El carcinoma duodenal esexcepcional.

Tránsito intestinal. Estudio del intestino delgado• Técnicas de imagen:– Examen oral baritado: es la prueba estándar. Se admi-nistra contraste oral baritado y bajo control fluoroscó-pico se estudia el intestino hasta que el contraste llegaal ciego, realizando radiografías cada cierto tiempo.

– Enteroclisis o enema del intestino delgado: técnicacompleja de doble contraste que consiste en la intu-bación del duodeno e inyección de bario y aire, con-siguiéndose el relleno y la repleción rápida de todo elintestino.

• Semiología radiológica:– Dilatación: puede deberse a obstrucción mecánica opor lesiones parietales.

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Figura 3. Úlcera duodenal.Detalle del tránsito esofagogastroduodenal en bulbo duodenal.Nicho ulceroso benigno: relleno de bario con plieguesconvergentes (flecha).

– Engrosamiento de pliegues: indica infiltración mucosay submucosa.

– Nodularidad: los nódulos pequeños pueden indicarhiperplasia nodular linfoide (puede ser normal en ni-ños y jóvenes). Los de mayor tamaño pueden indicarpoliposis hereditarias o neoplásicas (linfoma, carci-noide, metástasis).

– Separación de asas: indica infiltración mesentérica operitoneal.

– Rigidez de la pared: cuando se presenta de forma ais-lada sugiere hemorragia intramural. Puede apareceren casos de isquemia mesentérica, enfermedad deCrohn o por infiltración tumoral, en todos estos ca-sos hay más signos radiológicos asociados.

– Divertículos y seudodivertículos: los verdaderos sonraros, excepto los duodenales y el divertículo deMeckel. Los seudodivertículos son debidos a afecta-ción de la pared, como en la enfermedad de Crohn.

– Defecto de repleción solitario: las causas más frecuen-tes son neoplasias benignas o malignas y los cuerposextraños.

• Síndromes más comunes:– Malabsorción: se incluyen múltiples procesos conuna semiología radiológica amplia. Producen dilata-ción de asas, segmentación y floculación de la papilade bario secundaria a la hipersecreción y alteracio-nes en los pliegues mucosos.

– Enteritis de Crohn: afecta de forma parcheada el intes-tino delgado y, en ocasiones, el duodeno y el colon,pero la localizaciónmás frecuente es el íleon terminal.El engrosamiento de la pared puede ser la primeramanifestación. El edema submucoso produce nódulosque se combinan con ulceraciones superficiales queposteriormente se hacen profundas. En las fases avan-zadas aparecen fístulas. El espasmo y el edema produ-cen estrechamiento de la luz o «signo de la cuerda».

– Tumores malignos: el más frecuente es el linfoma,que puede presentarse de múltiples formas: nódulosmúltiples, infiltración difusa o masas polipoides.

Enema opaco. Estudio del colon• Técnicas de imagen: es preferible el estudio con doblecontraste, en el que se administra sulfato de bario yaire para distender totalmente el colon (figuras 5 y 6).

• Semiología radiológica:– Signos funcionales:a) Haustras: la hiperhaustración indica estados es-pasmódicos o de hipermotilidad. La hipohaustra-ción produce un colon de aspecto tubular, que si selocaliza en sigma puede ser indicativo únicamentede estreñimiento crónico, pero si es más extensapuede indicar un proceso inflamatorio crónico.

b) Motilidad: el colon irritable o hipercinético oponeresistencia al enema y expulsa el líquido por con-tracciones.

– Signos orgánicos:a) Anomalías en la longitud: el dolicocolon suele serfuncional, sin embargo, los acortamientos suelenindicar afectación inflamatoria crónica.

b) Estenosis de la pared: se diferencian las neoplási-cas, que son excéntricas con transición brusca en-tre la mucosa normal y la patológica, las inflama-torias que presenta una transición progresiva conla zona sana y las estenosis por compresión ex-trínseca, sin alteración del relieve mucoso.

c) Defectos de repleción o áreas no rellenas de contras-te. Indican la presencia de un proceso neoformativointraluminal inflamatorio o tumoral (figuras 4-6).

d) Acumulación o colección de bario en úlceras y diver-tículos.

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Figura 4. Carcinoma de recto.Masa polipoide (flechas blancas) con rigidez de la pared (flecha negra).

Figura 5. Pólipo adenomatoso en colon ascendente (flechas).Defecto de repleción de borde liso.

• Síndromes más comunes:– Colitis ulcerosa: la radiología varía según el estadioevolutivo. Inicialmente adopta una morfología gra-nular con múltiples y pequeñas úlceras submucosas.Las de forma enT se denominan «úlceras en botón decamisa». Posteriormente aparecen seudopólipos opólipos inflamatorios. Los hallazgos tardíos se debena la fibrosis con acortamiento, estrechamiento y des-aparición de las haustras que se compara con una«tubería de plomo». La afectación es continua y si-métrica y el recto casi siempre está afectado. La com-plicación más importante es el megacolon tóxico,que es una urgencia quirúrgica (cursa con un cuadroclínico de abdomen agudo y se diagnostica con ra-diología simple al visualizar un colon muy dilatado,sobre todo el transverso). La presencia de estrechecesy la degeneración maligna a adenocarcinoma en casode enfermedad de larga evolución.

– Enfermedad de Crohn: suele localizarse en íleon ter-minal y más raro en ciego. Las úlceras son profundasy penetrantes, por lo que se asocian a fístulas (es lacomplicación más frecuente) y la afectación es sal-teada y asimétrica.

– Colitis isquémica: en las fases iniciales aparecen es-pasmos, espiculaciones y edema de mucosa que pro-duce impresiones digitales en la pared.

– Divertículos: son más frecuentes en colon sigmoidesy descendente. Si son múltiples, se denomina diver-ticulosis. En caso de inflamación o diverticulitis,aparecen microperforaciones y abscesos.

– Pólipos: son la causa más frecuente de defectos de re-pleción en el colon. Se denominan pediculados a losque tienen un pedículo que los fija a la pared (v. figu-ra 6) y sésiles a los de amplia base de implantación.Se clasifican en hiperplásicos, que son únicamenteproliferaciones de la mucosa, y adenomatosos, queson verdaderas neoplasias y se consideran precurso-res del cáncer de colon. Los criterios de malignidadson el tamaño mayor de 2 cm, ulceración y creci-miento. Mención aparte merece el adenoma velloso,que tiene un elevado potencial maligno y se conside-ra precursor del adenocarcinoma colorrectal. La ima-gen es muy característica pues presenta un patrónespongiforme al introducirse el bario entre los in-tersticios de las múltiples vellosidades.

– Carcinoma: radiológicamente se distinguen tres ti-pos:a) Anular (en «corazón de manzana» o «en servi-lletero»): es una de las variantes más típicas. Esuna estenosis corta con transición brusca del in-testino sano al patológico, debido a que el tumorpresenta una gran reacción desmoplásica con fi-brosis y al crecer afecta a la circunferencia del co-lon en lugar de producir lesiones excrecentes. Unavariante infrecuente es el carcinoma escirro en elque la estenosis circunferencial es larga y muy ex-tensa.

b) Polipoide o con crecimiento exofítico que se ul-cera con frecuencia. Asocia fibrosis y retracción,

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Sigma

Recto

Ciego

CA

CD

CT

Figura 6. Enema opaco con doble contraste.Diverticulosis colónica: múltiples formaciones saculares en el sigmay el colon descendente distal (flechas).CA: colon ascendente; CD: colon descendente; CT: colon transverso.

Consejos prácticos

• Ante la sospecha de una úlcera gástrica, hay que hacer una en-doscopia con toma de biopsias, dada la elevada posibilidad deque se trate de un carcinoma.

• Hay que tener un cuidado especial con los diabéticos por el ayu-no prolongado en la preparación.

• El médico y el enfermero de familia deben tranquilizar a lospacientes e informarles de la importancia de su colabo-ración.

• Nunca realizar estudio con bario previo a otro estudio abdomi-nal como la ecografía o la TC porque el bario artefactará las imá-genes.

Errores más frecuentes

• No hacer suficiente hincapié en la preparación previa.• No recomendar a ancianos y pacientes con estreñimiento cróni-co que después de una exploración con bario tomen líquidosabundantes. En ocasiones, incluso será necesaria la prescripciónde un laxante.

• Solicitar enema opaco ante la sospecha de un cáncer de rectocuando lo correcto es hacer proctosigmoidoscopia ya que, porla gran distensibilidad de la ampolla rectal, el bario puede ocul-tar el tumor.

siendo frecuentes las formas combinadas (v. figu-ra 5).

c) Infiltrante: afecta un área extensa y los bordes dela lesión son suaves, por lo que puede confundirsecon una estenosis benigna.

La complicación más frecuente del carcinoma de colones la obstrucción (radiológicamente se observa disten-sión de asas) y en menor medida, la perforación (se ob-serva neumoperitoneo en la radiografía) y la invagina-ción.

Bibliografía recomendada

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2. Pedrosa CS. Diagnóstico por imagen. Tratado de radiología clínica.

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