21) Enfermedades ampollares 2008

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Nelson Montaña C. Enfermedades ampollares: I.- Introducción: Son enfermedades importantes debido a su relativa frecuencia y por la gran gama de otras patologías que también dan ampollas, tales como: ampollas por fricción (las más frecuentes), quemaduras, impétigo, eccema (si las vesículas confluyen) herpes zoster, prurigo, dishidrosis entre otras. Ampolla de quemadura Por tanto, las ampollas tiene diversos orígenes: autoinmune, mecánicos, tóxicos, etc Las enfermedad ampollares de tipo autoinmune esta mediado, como su nombre lo indica, por células del sistema inmunológico, relacionadas con reacciones contra antígenos de la membrana basal y de la epidermis, atacando dichas células. Las enfermedades ampollares las podemos clasificar en adquiridas (pénfigo) y congénitas (piel de cristal ó epidermolisis ampollar), ambos tipos de enfermedades pueden atacar los mismos anticuerpos, pero las congénitas da una sintomatología desde el momento de nacer y que tiende a ser) 1

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Nelson Montaña C.

Enfermedades ampollares:

I.- Introducción:

Son enfermedades importantes debido a su relativa frecuencia y por la gran gama de otras patologías que también dan ampollas, tales como: ampollas por fricción (las más frecuentes), quemaduras, impétigo, eccema (si las vesículas confluyen) herpes zoster, prurigo, dishidrosis entre otras.

Ampolla de quemadura

Por tanto, las ampollas tiene diversos orígenes: autoinmune, mecánicos, tóxicos, etc

Las enfermedad ampollares de tipo autoinmune esta mediado, como su nombre lo indica, por células del sistema inmunológico, relacionadas con reacciones contra antígenos de la membrana basal y de la epidermis, atacando dichas células.

Las enfermedades ampollares las podemos clasificar en adquiridas (pénfigo) y congénitas (piel de cristal ó epidermolisis ampollar), ambos tipos de enfermedades pueden atacar los mismos anticuerpos, pero las congénitas da una sintomatología desde el momento de nacer y que tiende a ser)

Epidermolisis ampollar ó bulosa

Recordar que por lo general no se ven las ampollas en estas enfermedades porque se rompen, viéndose una erosión o una costra

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Clasificación de las ampollas:

a) Según nivel: Por ejemplo: En estrato Subcorneo impétigo ampollar.

b) Según mecanismo fisiopatológico:1. Por degeneración intracelular de queratinocitos: ampollas por fricción2. Por espongiosis: generadas por eccemas, cunado las que vesículas confluyen.3. Por Acantolisis: pénfigo4. Por infección: en este caso virales, como el herpes5. Por Degeneración de células basales: LES ampollar6. Por daño de membrana basal: penfigoide

Impétigo ampollar

Otras patologias ampollares:

1. bullosis diabeticorum: mecanismo poco descrito2. En pacientes en coma: ampollas en sitios de presión o en otros sitios por

mecanismo idiopático3. por fricción (ampollas mecánicas)4. por picaduras (prurigo)5. post quemaduras6. por infecciones (herpes)7. ampollas por retención de liquido: a veces la anasarca puede llegar a tal nivel

que la acumulación de liquido comienza a formar ampollas en la piel8. RAM a medicamentos: NET, Síndrome de Steven–Johnson , Reacción fija a

medicamento (lesión violácea que se repite en el mismo sitio de la piel con cada administración del fármaco, por re administraciones repetitivas podría dar una ampolla)

9. Eritema Multiforme

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Para hablar de las enfermedades autoinmunes ampollares tengan presente lo siguiente:

Recordar la estructura de la membrana basal: están los queratinocitos basales, la lámina lucida, la lámina densa. Bajo ésta está la integrina. Distintas enfermedades ampollares autoinmunes atacaran distintos puntos de esta membrana basal, la ubicación del antígeno en la piel nos dará una determinada manifestación de la lesión, por ejemplo el antígeno buloso tipo 1 y 2, el lupus , etc

Con más detalle, esto es sumamente complejo y en constante cambio: hay filamentos de queratina que permiten el anclaje, hemi-desmosoma que une a la lámina densa, colágeno tipo VII, etc.

Recordar que puede ser que los mismos antígenos que nos van a provocar enfermedades autoinmunes como penfigoide buloso, son los que están alterados genéticamente en la epidermolisis ampollar, pero variarían en la edad de presentación, las enfermedades autoinmunes adquiridas aparecen cuando adultos, las congénitas al momento de nacer o poco después. Entonces a una persona de 50 años que el aparecen ampollas uno no va a decir que es epidermólisis bulosa y a un recién nacido uno no va a pensar en enfermedades autoinmunes, a menos que haya un traspaso de anticuerpos desde la madre.

Funciones de la Membrana Basal:- Soporte mecánico, por lo tanto su alteración va a hacerlo más propenso traumas

de la piel.- Barrera de regulación de permeabilidad.- Permite la unión de células basales a tej. Conectivo.- Estimula el desarrollo y morfogénesis de células epiteliales. Es decir los

fibroblastos de la dermis y estructuras de la membrana basal, permiten el trofismo de la epidermis.

Enfermedades ampollares autoinmunes:- Intraepidermica: pénfigos (ampollas flácidas)- Subepidermica: - penfigoide buloso (epidermis intacta, ampolla tensa)

- dermatitis herpetiforme - herpes gestationis (similar la penfigoide, pero en la embarazada) - penfigoide de mb. Mucosas

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Diagnostico: Inmunofluorescencia directa, la histología solo da una orientación, que se confirma con esta técnica.

IFD de pénfigo Vulgar

Pénfigo Vulgar

Pénfigo vulgar: a la histología se ve clivaje por sobre la membrana basal con células acantolíticas dentro de la ampolla, aquí la ampolla es flácida y no se mantiene, por lo que clínicamente se ven erosiones y costra, pero no muchas ampollas

Penfigoide: a la histología se ve que la ampolla se produce bajo un gran techo , ya que la lisis es a nivel de la membrana basal y no sobre esta, por lo cual el “techo” de la ampolla es resistente, por lo cual la ampolla es tensa y más estable

II.- Pénfigo Vulgar:

Definición:- Enfermedad crónica autoinmune adquirida- Se produce por presencia de autoanticuerpos. IgG contra desmosomas- antígenos del Pénfigo vulgar: desmogleína 1 y 3- se ve lisis suprabasal detectable por IFD- histología: capa basal intacta, ampolla intraepidermica, acantolisis suprabasal

por destrucción de hemidesmososmas. - Con inmunofluorescencia directa vemos el deposito de Ig G y C3, que es muy

característico por estar entre las células.

Cuadro Clínico:- Personas mayores: edad: 30-60 años (es posible de verlos en personas más jóvenes)- ampollas flácidas, pero uno generalmente ve erosiones y costras.- mal olor, con o sin prurito- con compromiso de piel y mucosas (muchas veces su único signo de presentación puede ser el compromiso de las mucosas)- signo Nikolsky (+) - evolución progresiva- mortalidad alta: 5-10%- causa de muerte por esta enfermedad: infección (sepsis cutánea), CEG (por perdida de proteínas), brotes sucesivos (manejados con corticoides), efectos secundarios de los medicamentos inmunosupresores.

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- No por que sea más superficial es más benigno, incluso el pénfigo es más maligno que el penfigoide.

*pénfigo folaceo: forma rara del pénfigo, más común en Brasil, presentación de carácter endémico, compromiso de la capa superficial de la piel, puntualmente en el estrato granuloso. Se ven costras, casi no se ven ampollas. Se trata con golpe fuerte de corticoides (60mg de una) y se va bajando las dosis parando cuando no hay ampollas

*Para los exámenes se toma una muestra de la piel perilesional, por que en la costra ya no quedan muchos anticuerpos.

Pensar enfermedades ampollares ante cualquier afección refractaria a tratamiento, debido a que como tienden a presentarse como erosiones y costras, clínicamente son muy confundibles con otras patologías llegando a diagnóstico sólo con la IFD

Tratamiento:1. Es paliativo, no revierte la enfermedad.2. sus objetivos son: disminuir la síntesis de autoanticuerpos.3. corticoides sistémicos: 1- 1.5mg/kg y luego me voy bajando tal cual como el

pénfigo foliaceo.4. en caso que no responda se asocia un inmunosupresor: azatioprina, anticuerpos

Anti IFN.Problema: efectos secundarios (ya que las dosis de los fármacos son muy altas) y costo.

5. En presentaciones graves, se va a requerir tratamiento crónico

III.- Penfigoide:

Definición:- enfermedad crónica autoinmune adquirida- más frecuente que el Pénfigo vulgar- edad: 65-75 años (mayores que los pénfigos)- es la enfermedad más frecuente de las amollares autoinmunes- ampollas tensas, subepidermicas con eosinófilos, se ven las ampollas en clínica- autoanticuerpos Anti mb basal (no desmosomas)- a la inmunoflorescencia directa hay depósito de IgG y C3 en la membrana basal.

Cuadro Clínico:- prurito intenso, es característico.- ampollas tensas, simétricas, sobre base eritematosa o de color normal- menos compromiso de mucosas que pénfigo vulgar- signo de Nikolsky (-)- CEG, pero menor que en el pénfigo vulgar* ojo, se puede confundir con urticaria (lesiones circinadas, redondeadas, de centro más claro) pero en el penfigoide se ven costras y lesiones de grataje. A pesar de que ambas son muy pruriginosas, como la urticaria es más evanescente, el paciente no se alcanza a romper. También se puede diferenciar de la urticaria, porque no se mejoran con antihistamínicos.

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Tratamiento:- morbimortalidad menor que el pénfigo: La evolución es mejor, requieren menos dosis de corticoides, por lo que van a tener menos efectos secundarios. - corticoides orales: 0.5-1 mg/kg de menor dosis- en caso que no respondan también se pueden asociar a inmunosupresores- evolución en brotes- puede ocurrir remisión espontánea- más fáciles de tratar

IV.- Dermatitis Herpetiforme:

Definición y Cuadro Clínico:- cada vez más frecuente si bien es rara- enf. papulovesicular crónica, no ampollas - Intensamente pruriginosa- de difícil diagnostico, generalmente son tratadas como diversos cuadros clínicos antes de llegar a diagnóstico.- adultos jóvenes y niños. Raro que llegue un adulto.- asociado a HLADQ2 asociado a enteropatia por gluten (enf. celiaca), como una manifestación epidérmica de ésta.- ubicación característica: codos, gluteos, zona posterior, rodillas, muslos, cuero cabelludo.- Puede ser asintomática- IFD: deposito granular IgA en la punta de las papilas dérmicas (la epidermis esta intacta, no hay deposito en la membrana basal).- se sospecha con cuadro de evolución crónica que no mejora con nada, salvo con la dieta sin gluten y la dapsona. Se sospecha también por la distribución.

Tratamiento:1. DAPSONA: en general es bien tolerada, tienes pocos efectos adversos (algunas

complicaciones hematológicas). En general es para pacientes que no quieren hacer la dieta. Con la pura dieta se podrían mejorar.

2. rápida y efectiva respuesta (2-3 dias)3. se asocia a este fármaco la dieta libre de gluten de todos modos4. educar al paciente que es una enfermedad de evolución crónica

Ojo: algunos casos pueden evolucionar a linfoma si no siguen la dieta son gluten.

V.- Epidermolisis Ampollar o Bulosa:

Definición:- Enfermedad inmune congénita hereditaria- Se clasifican de acuerdo a que nivel de la piel a ocurrido el clivaje de las células que forma las ampollas de esta enfermedad, clasificándose en: simples, de la unión y distróficos.- Esta enfermedad se expresa desde la infancia o nacen con la expresión de ésta- fragilidad cutánea extrema (cualquier zona de trauma se convierte en una erosión)

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- gran heterogeneidad clínica (cada mutación puede tener una manifestación clínica diferente)- el daño esta en la membrana basal y estructuras adyacentes- evolución crónica, irreversible y no tiene tratamiento (la piel no cicatriza, por que la membrana basal no cumple su función)- el diagnostico es con biología molecular, detectando la mutación especifica.- Existieron sub-tipo de estas enfermedades debido a las diversas mutaciones que podían ocurrir que generaban este cuadro, todas con nombres propio según el doctor que lo describiera, actualmente los diagnósticos son moleculares a través de la genética, de denominando los subtipos según el gen mutado.Algunos genes mutados según el tipo de epidermolisis:- Simples: mutación de las keratinas y las plectinas.- Unión: colágenos 17, integrinas, lamina 5- Distróficos: colágeno 7, con una forma hereditaria dominante y una recesiva.

Clínica:- ampollas y vesículas dolorosas, con rosiones, rompen espontaneamente- reparación defectuosa de las heridas, que se convierten en una erosiones crónicas que cuesta mucho que re-epitelice. - cicatrización anómala (ej: si no se separan los dedos con ampollas, cicatrizan pegados)- compromiso sistémico, el que más se afecta es el tubo digestivo (desde la boca al ano), presentan erosiones en la boca, disfagia, no pueden tragar bien, perdidas crónicas por el tubo digestivo, anemia, etc., compromiso ocular- es malo en relación a la sobrevida y calidad de vida. Algunos casos pueden llegar a cáncer.- dg: microscopia electrónica y ahora más bien con biología molecular.

Tipos:

1. Epidermolisis Ampollar Simple o epidermolitica (EAS)- es la más frecuente- herencia autosómica dominante- mutación de queratinas 5 y 14, también en plectinas, que se asocia a distrofia muscular. (basales)- severidad variable- mejor pronostico que el resto- curación, sin cicatriz, aunque generalmente no.- mortalidad < 2%

2. Epidermolisis Juncional o de la unión- herencia autosómica recesiva- mutaciones en hemidesmosomas. La lesión esta en la lamina densa (laminina 5, colágeno VII y la integrina)- la menos frecuente, pero la más grave- cicatrización anormal, distrofia ungueal- retardo del crecimiento (producto de mal nutrición, perdidas crónicas de proteínas, infecciones persistentes), sepsis, anemia- problemas digestivos, urinarios, respiratorios- mortalidad: 40%. (lo bueno es que es una enfermedad muy rara)

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3. Epidermolisis. Distrófica- Dos tipos: herencia autosomica dominate y rescesiva. - mutaciones de colágeno VII (se afectan las fibrillas de anclaje)- severidad variable- contracturas articulares, alteraciones oculares, alteraciones bucales con tendencia a las caries- riesgo de cáncer (del tipo espinocelular) en las erosiones crónicas.- mortalidad: 40%. Si el paciente es bien cuidado, evoluciona mejor. En cambio en la juncional aunque sea bien cuidado el pronóstico no mejora.

Tratamiento:

Medidas generales más tratamiento de las complicaciones de manera multidisciplinaria.

- manejo de las ampollas: evitar traumatismos, vendaje, usar ropa de algodón, etc.- soporte nutricional: paciente con ingesta menor, anemia, fragilidad esofágica, perdidas crónicas por piel y tubo digestivo.- manejo oftalmológico y dental por especialista.- control infecciones- cirugía de las complicaciones, por ejemplo de las traumatológicas.- a futuro: terapia génica- manejo multidisciplinario por todas las complicaciones sistémicas

Datos:-Pacientes con epidermólisis y sarna, se trataron con ivermectina, por que no pueden usar lindano y otroS debido a su estado de la piel por la epidermolisis, por lo que se trataron con ivermectina, que es un fármaco para tratar la sarna en cánidos-A veces necesitan gastrostomía por el daño en el tubo digestivo.

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