TALLER DE ESPIROMETRÍA

C. S. Las Fuentes Norte

Mª Carmen Ineva Santafé

María Sarvisé Mata

20/12/2016

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INDICE ¿Qué es la espirometría?.......................................................................................................................3 Espirometría simple.................................................................................................................3 Espirometría forzada...............................................................................................................4 ¿Cómo se realiza la técnica?................................................................................................................5 ¿Qué papel juega en atención primaria?........................................................................................8 ¿Cómo interpretar la espirometría?................................................................................................9

¿Está bien realizada la espirometría?...............................................................................9 ¿Presenta obstrucción, restricción o ambas?.............................................................12

Prueba broncodilatadora...................................................................................................................13

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¿Qué es la espirometría? El estudio de la función pulmonar constituye un apartado esencial en la valoración del enfermo respiratorio, y resulta imprescindible para el diagnóstico de afecciones tan frecuentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma bronquial, a la vez que informa de una manera objetiva y reproducible de la situación clínica del paciente. Con una correcta interpretación, permite el seguimiento y la optimización terapéutica en un gran número de enfermedades respiratorias, así como estimar el riesgo preoperatorio o determinar el grado de incapacidad laboral. La respiración es un complejo mecanismo que requiere de tres procesos fundamentales: ventilación pulmonar, difusión de los gases, y transporte de los mismos desde y hasta la célula. Además, para su correcto funcionamiento, precisa de regulación neurológica. La espirometría consiste en el análisis de los volúmenes pulmonares y de la rapidez con que éstos pueden movilizarse, determinados mediante un espirómetro. Se engloba dentro de las llamadas pruebas de función pulmonar. El espirómetro permite medir volúmenes gracias a un sistema de recogida de aire, que puede ser de fuelle (espirómetros secos) o una campana sellada por agua (espirómetros húmedos, de campana o de agua), y a un sistema de inscripción que recoge los desplazamientos en relación con el volumen de cualquiera de los mecanismos sobre papel milimetrado, que se desplaza a una velocidad constante, lo que permite relacionar el volumen con el tiempo (gráficas de volumen-tiempo). En función de cómo se realice la maniobra de espiración máxima, lenta o rápida, la espirometría puede ser simple o forzada. Espirometría simple Consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiración máxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello. Permite la medición de los llamados “volúmenes estáticos”, los cuales son:

- Volumen normal, volumen corriente o volumen tidal (Vt ó VC): es el volumen de aire inspirado o espirado en cada respiración no forzada (aprox. 500 ml).

- Volumen de reserva inspiratoria (VRI): corresponde al máximo volumen

inspirado a partir del volumen corriente (aprox. 3.000 ml).

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- Volumen de reserva espiratoria (VRE): corresponde al máximo volumen espiratorio a partir del volumen corriente (aprox. 1.100 ml).

- Volumen residual (VR): es el volumen de aire que queda en los

pulmones tras una espiración forzada. No se puede determinar con una espirometría, por tanto sería preciso utilizar una técnica de dilución de gases o una plestimografía corporal (aprox. 1.200 ml).

En ocasiones es deseable considerar juntos dos o más volúmenes. Estas combinaciones de volúmenes es lo que conocemos por capacidades pulmonares.

- Capacidad vital (CV): es la máxima cantidad de aire que puede expulsar una persona de los pulmones después de una inspiración máxima. Es la suma del volumen corriente, el volumen de reserva espiratorio y el volumen de reserva inspiratoria (4.600 ml).

- Capacidad pulmonar total (TLC ó CPT): es la suma de la capacidad vital y

el volumen residual (aprox. 5.800 ml). Espirometría forzada Es aquella en la que tras una inspiración máxima se pide al paciente que expulse todo el aire que sea capaz en el menor tiempo posible. Se utiliza para valoración de diversas patologías respiratorias, ya que una vez alcanzada una capacidad vital forzada adecuada, el flujo va a depender de la presión elástica y de la resistencia de la vía aérea. No dependerá por tanto del esfuerzo del sujeto. Nos aporta, entre otros, los siguientes flujos y volúmenes:

- Capacidad vital forzada (FVC): volumen espirado durante una espiración lo más forzada y completa posible a partir de una inspiración máxima. Se expresa como volumen en ml y se considera normal cuando es mayor del 80% de su valor teórico. No debe confundirse con la capacidad vital (VC o SVC), dado que ésta se obtiene con una respiración “lenta” o “relajada”, no forzada.

- Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración

forzada (FEV1 o VEMS): es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada. Aunque se expresa como volumen en ml, dado que se relaciona con el tiempo, supone en la práctica una medida de flujo. Se considera normal si es mayor del 80% de su valor teórico.

- Relación FEV1/FVC: indica la proporción de la capacidad vital forzada

que se expulsa durante el primer segundo de la maniobra de espiración forzada. Es el parámetro más importante para valorar si existe una obstrucción, y en condiciones normales ha de ser mayor del 75%, aunque se admiten como no patológicas cifras de hasta un 70%.

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- Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF 25-75%): expresa la relación entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada y el tiempo que se tarda en hacerlo. Este parámetro sirve en teoría para reflejar el estado de las pequeñas vías aéreas (las de menos de 2 mm de diámetro), lo que serviría para detectar tempranamente las obstrucciones. Sin embargo presenta una gran variabilidad interindividual, por lo que ha caído en desuso.

En atención primaria, se usa la espiración forzada, que es la que nos aporta la información necesaria para determinar tanto un diagnóstico de presunción como el seguimiento sobre alguna de las patologías respiratorias más frecuentes.

¿Cómo se realiza la técnica? La realización de la espirometría requiere, además de un espirómetro, un espacio físico capaz de contener un tallímetro, báscula, termómetro para la temperatura ambiente, barómetro de mercurio y los diversos utensilios y mobiliario; debe disponerse de una silla y un taburete para el paciente y el técnico, respectivamente. Para que la espirometría pueda tener validez y ser interpretada correctamente, hay que realizarla siguiendo un método estándar tanto en lo que se refiere a la instrumentación como a su ejecución, y para ello hay recomendaciones de diversos

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organismos que indican cómo debe realizarse la maniobra espiratoria y qué características técnicas han de cumplir los aparatos utilizados. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) aconseja dar previamente unas instrucciones al paciente antes de realizar la técnica:

- Debe advertírsele de que no utilice medicación broncodilatadora en las horas previas a la prueba:

∗ 6 horas para los agonistas beta 2 de corta duración (salbutamol, terbutalina).

∗ 12 horas para los agonistas beta 2 de larga duración

(salmeterol, formoterol) y teofilinas retardadas (Theo-dur, etc.)

∗ 24 horas para broncodilatadores de acción prolongada

(bambuterol, formas retardadas de salbutamol).

- No debe fumar en las horas previas a la realización de la prueba, ni tomar bebidas con cafeína (café, té, cola...).

- Explicarle SIEMPRE la razón del estudio y en qué consiste el mismo, con

lenguaje claro y asequible. - Advertirle que oirá órdenes en tono enérgico durante la realización.

Se deben llevar a cabo unas instrucciones generales para que la espirometría se realice correctamente:

- Realizarse en posición sentada. Aunque la máxima expansión torácica se obtiene con el paciente de pie, el esfuerzo que requiere la prueba hace aconsejable que el paciente permanezca sentado.

- Aflojar la ropa demasiado ajustada. - Colocar una pinza nasal para evitar escapes de aire. Si no se dispone de

pinza nasal, se puede realizar la prueba sin tapar la nariz, aunque se produzca un pequeño escape.

- Siempre con boquilla desechable, por cuestiones de higiene. Idealmente

debería colocarse también un filtro de partículas entre la boquilla y el circuito.

- Debe durar como mínimo 6 segundos, durante los cuales se animará al

paciente. - Vigilar que el aire se expulse continuamente sin pausas.

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La forma de realizar correctamente la maniobra es la siguiente:

- Con la boca libre de comida u otros obstáculos, se colocará la boquilla entre los labios, cerrando estos perfectamente sobre la boquilla.

- El técnico dará entonces una orden enérgica y tajante para que el

paciente comience la espiración forzada, con lo que se evitarán los comienzos dubitativos.

- Durante la espiración forzada, el técnico animará con insistencia y

energía al paciente para que siga soplando todo lo que pueda, para obtener el máximo esfuerzo del paciente y evitar la interrupción temprana de la maniobra.

- El paciente realizará una inspiración máxima, de forma relajada. - La maniobra de espiración forzada se prolongará, COMO MÍNIMO,

durante 6 segundos. - La maniobra de espiración forzada se repetirá como mínimo tres veces,

siempre que las curvas obtenidas sean satisfactorias. De no ser así, se repetirá la maniobra hasta obtener 3 curvas satisfactorias, siempre con un máximo de nueve maniobras.

Para valorar si la técnica es satisfactoria debe cumplir criterios de aceptabilidad y reproducibilidad. La valoración de la aceptabilidad se basa en la verificación de tres aspectos:

- El inicio de la maniobra debe ser brusco, en cuanto a esfuerzo y colaboración, expresado por un aumento rápido de la curva.

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- La forma de la curva debe mostrar una deflexión clara y brusca, con un curso suave sin rectificaciones ni melladuras.

- La duración mínima debe ser de alrededor de 6 segundos. En menores

de 10 años se considera válida una duración de 3 segundos. La reproductibilidad se obtiene de los datos numéricos de dos de las tres maniobras aceptables. La curva es reproducible si las diferencias entre los mejores valores de la FVC y el FEV1 son inferiores al 5% y 150 ml. ¿Qué papel juega en atención primaria? Aunque el uso de la espirometría está muy extendido, diferentes estudios han puesto de manifiesto la insuficiente utilización de la espirometría en la evaluación de las enfermedades respiratorias y los problemas de calidad asociados al empleo de esta técnica. En un estudio publicado en España se ha evidenciado que sólo al 63% de los pacientes se les diagnosticó de EPOC mediante espirometría. Las principales indicaciones clínicas de la espirometría son:

- La detección y evaluación de las alteraciones funcionales en las neumopatías, en ocasiones en sus etapas iniciales, como ocurre en las enfermedades obstructivas, en las cuales la supresión del hábito tabáquico puede frenar el deterioro funciona.

- El control evolutivo de un paciente a lo largo del tiempo en caso de

enfermedad crónica, pues es una prueba de fácil acceso, su realización no es complicada, es reproducible y no invasiva.

- La monitorización de la respuesta terapéutica. - La evaluación preoperatoria, principalmente en cirugía de tórax y superior

de abdomen, para identificar pacientes de alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorios. En caso de resecciones pulmonares, también permite establecer un pronóstico funcional postoperatorio.

- La determinación de incapacidades laborales. - El estudio de la hiperreactividad bronquial. La comparación de los valores

basales espirométricos y tras la administración de un broncodilatador de acción corta o de un broncoconstrictor permite cuantificar el grado de reversibilidad o variabilidad de la obstrucción.

- El diagnóstico y la localización de estenosis de las vías aéreas altas.

También existen diversas circunstancias en las que no se puede realizar la técnica. La falta de colaboración o la dificultad en la correcta ejecución de la maniobra es la

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contraindicación más común. Estas circunstancias son más frecuentes en los sujetos de edad avanzada y en los niños menores de 6 años. También pueden ser contraindicaciones el ángor inestable, el desprendimiento de retina y el neumotórax. Los problemas de adaptación a la boquilla por hemiparesia facial o por intolerancia a su introducción en la cavidad oral, al igual que una traqueostomía mal cuidada, con exceso de secreciones, son contraindicaciones relativas. ¿Cómo interpretar la espirometría? Para la correcta interpretación de una espirometría, debemos responder a dos preguntas:

- ¿Está bien realizada la espirometría? - ¿Presenta obstrucción, restricción o ambas?

¿Está bien realizada la espirometría? Para contestar a esta pregunta se deben verificar los criterios de aceptabilidad, observando la forma de las curvas de flujo-volumen y de volumen-tiempo. Curva flujo-volumen

Curva de flujo- volumen NORMAL Relaciona el flujo espirado en cada instante con el volumen espirado en ese instante. Tiene un inicio con ascenso rápido hasta llegar al flujo espiratorio máximo o Peak-Flow, y luego un descenso más lento cuyo recorrido pasa cerca de los puntos de referencia con forma convexa hacia el exterior, hasta que alcanza la línea de base, momento en que señala la FVC. El FEV1 es calculado por el propio espirómetro y si es normal suele estar en la última parte de la línea descendente.

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Curva volumen-tiempo

Curva volumen- tiempo NORMAL Relaciona el volumen espirado con el tiempo empleado para la espiración. Se caracteriza por un inicio con ascenso rápido, tangente a la curva con ángulo estrecho y FVC próxima a los valores de referencia.

Curva de flujo- volumen OBSTRUCTIVA Tiene un inicio con ascenso rápido seguido de un descenso que pasa lejos de los puntos de referencia, sobre todo la parte media de la curva, con forma cóncava hacia el exterior, y con finalización progresiva hasta cerca del punto de referencia de la FVC.

Curva de flujo- volumen RESTRICTIVA Tiene un inicio con ascenso rápido seguido de un descenso que pasa lejos de los puntos de referencia, con forma normal hacia el exterior, y con finalización progresiva hasta lejos del punto de referencia de la FVC.

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Ejemplos de mala técnica o curvas no válidas En esta espirometría vemos una melladura haciendo una doble curva, esto se explica porque el paciente hace una parada, coge aire en un breve periodo de tiempo, y vuelve a espirar.

En esta espirometría el paciente no se ha esforzado adecuadamente durante la maniobra ya que se observa una curva con una meseta y una rápida caída.

Un paciente simulador hace que la curva sea irregular y con un FEM bajo.

Curva volumen- tiempo OBSTRUCTIVA Se caracteriza por un inicio con ascenso rápido, tangente a la curva con ángulo más abierto y FVC próxima a los valores de referencia.

Curva volumen- tiempo RESTRICTIVA Se caracteriza por un inicio con ascenso rápido, tangente a la curva con ángulo estrecho y FVC alejada de los valores de referencia.

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¿Presenta obstrucción, restricción o ambas? Para contestar a esta cuestión debemos leer los parámetros fundamentales y con mayor utilidad clínica de la espirometría, los cuales son FVC, FEV1, FEV/FEV1, y FEF25-75%. Los valores obtenidos son comparados y expresados en su relación porcentual con los valores de referencia. Si los porcentajes están por encima del 80% en la FVC y el FEV1, se consideran valores normales. Una relación FEV1/FVC entre el 70%y el 80% se considera en el intervalo de referencia. En el caso del FEF25-75% se considera un valor normal cuando se encuentra por encima del 60%. Patrón obstructivo Dentro de las entidades que manifiestan este tipo de alteración ventilatoria, destaca la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) o el asma, entre otras, cuyo sustrato fisiopatológico es u aumento de la resistencia en la vía aérea, la disminución del retroceso elástico o ambas. El patrón obstructivo se define como una reducción del flujo espiratorio máximo respecto de la capacidad vital forzada, y se detecta mediante la relación FEV1/FVC, que será menor del 70%. Para clasificar su gravedad se tiene en cuenta el FEV1:

o Leve � FEV1 > 80% o Moderado � FEV1 50-80% o Grave � FEV1 30-50% o Muy grave � FEV1 <30%

Patrón restrictivo Se caracteriza por la reducción de la capacidad pulmonar total, ya sea por alteraciones del parénquima (fibrosis, ocupación…), del tórax (rigidez, deformidad) o de los músculos respiratorios y/o de su inervación. En atención primaria, sospecharemos restricción cuando en la espirometría aparezca FEV1/FVC ≥ 70% con FVC disminuida por debajo del 80% y el FEV1 normal o disminuido por debajo del 80 %. Encontrar estos parámetros no implica el diagnóstico de una enfermedad pulmonar restrictiva, para ello deben realizarse pruebas confirmatorias como los estudios de capacidad de difusión pulmonar. Patrón mixto Combina las características de los dos anteriores. Algunos pacientes de EPOC muy evolucionados tienen un grado de obstrucción tal que provoca cierto grado de

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atrapamiento aéreo. En estos casos, ese aire atrapado se comporta como volumen residual, por lo que disminuye la FVC dando un patrón mixto. Sospecharemos un síndrome mixto si encontramos en la espirometría todos los parámetros disminuidos, FEV1/FVC <70 %, FVC < 80 % y FEV1 < 80 %.

Prueba broncodilatadora La prueba de broncodilatación (PBD) consiste en la medición de la función pulmonar antes y después de la administración de un broncodilatador de acción rápida, y detecta el componente de hiperreactivdad bronquial y su reversibilidad (HRB). Entendemos por hiperreactividad bronquial como la hiperrespuesta ante múltiples estímulos, debida a una disminución de umbral de respuesta del músculo liso bronquial ante dichos estímulos. Esa hiperrespuesta se expresa clínicamente como broncoespasmo. El estudio de reversibilidad bronquial está indicado ante la sospecha de asma, ante la obtención de una espirometría obstructiva por primera vez, para determinar el grado de discapacidad y para la evaluación preoperatoria cuando existe limitación al flujo aéreo. Para su realización se practica en primer lugar una espirometría basal al paciente, a continuación se le administran en cámara espaciadora 3 o 4 “puffs” de salbutamol o terbutalina y se espera 15 ó 20 minutos para que hagan efecto, pasado ese tiempo, se le realiza al paciente una nueva espirometría. Para su valoración se compara el FEV1 de la espirometría basal (PRE) con el FEV1 de la espirometría post-broncodilatación (POST). Se considera positiva si el valor

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de FEV1 mejora al menos el 12% y además la diferencia entre el FEV1 basal y el postbroncodilatador es mayor de 200ml. Para calcular el porcentaje de cambio se usa la siguiente fórmula:

Debemos tener en cuenta que la PBD es una prueba de gran especificidad pero de baja sensibilidad, por lo que una PBD positiva permite afirmar la existencia de HRB pero la ausencia de reversibilidad no permite descartar el diagnóstico de asma. A parte de esto, la respuesta positiva a broncodilatadores no permite diferenciar entre EPOC y asma, auque mejorías de más de 400 mililitros en la prueba de reversibilidad sugieren asma o, al menos, un fenotipo mixto asma-EPOC.

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