CISTITIS NO COMPLICADA EN MUJER NO EMBARAZADA

Y VARÓNAlmudena Marco IbáñezRaquel Labat PonsáCS Torrero La Paz13-Diciembre-2016

ÍNDICE1. Introducción2. Tipos de cistitis3. Microorganismos más frecuentes4. Bacterias y resistencias a antibióticos5. Clínica6. Diagnóstico7. Tratamiento de cistitis no complicada en mujer no

embarazada8. Profilaxis de cistitis no complicada en mujer no

embarazada9. Tratamiento de cistitis no complicada en el varón10.Bibliografía

INTRODUCCIÓN

• Infección urinaria (ITU) serie de condiciones clínicas que afectan al T. urinario • Las vías urinarias normales son estériles y muy

resistentes a la colonización bacteriana • Entre 20 y 50 años son más frecuentes en mujeres• La incidencia aumenta en hombres > 50 años

TIPOS DE CISTITIS• C. AGUDA: : Aislamiento > Ó = 1000 UFC por 1 ml de bacterias en un

cultivo obtenido mediante micción (chorro medio) o sondaje vesical estéril/punción suprapúbica con sintomatología asociada en ausencia de fiebre o dolor lumbar sugestivo de pielonefrinitis

• C. COMPLICADA: Aquella en la que coexisten una o varias de las siguientes circunstancias:• Presencia de catéter urinario o cateterismo intermitente• Obstrucción urinaria• Vejiga neurógena• Reflujo vesiculoureteral• Anomalía anatómica del tracto genitourinario• ITU postoperatoria o después de manipulación urológica• Insuficiencia renal crónica• Inmunosupresión• Litiasis• Gérmenes multirresistentes

• C. RECURRENTE: 3 episodios de cistitis aguda en los últimos 12 meses o 2 episodios en los últimos 6 meses• C. RECIDIVANTE: Infección por la misma

cepa de la misma bacteria antes de 2 semanas tras acabar el tratamiento antibiótico (fallo del TTO)

MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTESMicroorganismo Prevalencia en

nuestra áreaE. Coli 62.17%Klebsiella Pneumoniae 9.2%Proteus Mirabilis 4.73%Enterococcus Faecalis 5.25%Otros gérmenes especificados:

- Klebsiella Oxytoca- Estreptococus Agalactiae- Enterobacter Cloacae- Morganella Morganii- S. Aureus- Pseudomona Aeuroginosa- Citrobacter Freundii- Estreptococus spp- Staphilococcus

Saprophyticus

13.36%

Otros gérmenes sin especificar

5.2%

BACTERIAS Y RESISTENCIAS A ATB

ESCHERICHIA COLI• Características: Bacilo Gram (-) anaerobio facultativo (enterobacteria)• Tratamiento: Fosfomicina o Nitrofurantoína• Alternativas al tratamiento: Asociación de Amoxicilina clavulánico con

una cefalosporina de tercera generación (ceftibuteno, cefixima, cefpodoxima o cefditoreno) o el tratamiento con Doxiciclina

• Resistencias: • 20% de resistencias a fluorquinolonas, cotrimoxazol, amoxicilina

clavulánico y cefalosporinas de 3ª generación• 10% de las cepas producen BLEE resistencias in vivo a ATB como

cefamicinas (cefoxitina, cefminox), cefepima y asociaciones de beta lactámicos con inhibidores de betalactamasas como el ácido clavulánico o el tazobactam.

• En determinadas cepas se están viendo resistencias a Carbapenem

PROTEUS MIRABILIS• Características: Bacilo Gram (-) anaerobio facultativo (enterobacteria)

• Tratamiento: Fluorquinolona, cotrimoxazol o Amoxicilina-clavulánico un mínimo de 10-14 días con independencia de su aparente localización

• Alternativas el tratamiento: En caso de infecciones sistémicas o graves sería necesaria una cefalosporina de tercera generación, aztreonam o piperacilina-tazobactam

• Resistencias: Cepas productoras de beta lactamasas de amplio espetro Carbapenem

KLEBSIELLA PNEUMONIAE• Características: Bacilo Gram (-) anaerobio facultativo (enterobacteria) capsulado

• Tratamiento: Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona), ertapenem o ceftazidima-avibactam

• Alternativas el tratamiento: Piperacilina-tazobactam, tigeciclina, gentamicina, amikacina o colistina

• Resistencias: Cerca del 50% de las cepas en infección urinaria son resistentes a Fosfomicina

ENTEROCOCCUS FAECALIS• Características: Coco gram (+) anaerobio facultativo.

• Tratamiento: Ampicilina o penicilina

• Resistencias: • En algunos casos son R a penicilinas por producción constitutiva de

betalactamasas pauta para pacientes alérgicos a penicilina, imipenem o las asociaciones de ampicilina con sulbactam, piperacilina tazobactam o amoxicilina con ácido clavulánico.

• Intrínsecamente R a cefalosporinas

• Poco sensibles a carbapenems salvo E Faecalis a imipenem y doripemen

CLÍNICAMUJER: • 90% ITU: Disuria, frecuencia, urgencia miccional,

dolor suprapúbico, sensibilidad en pelvis o hematuria (sin síntomas vaginales)• 50% ITU asintomática• Si fiebre, escalofríos, dolor en flancos o en fosas

renales Sedimento orina + Urocultivo• EDAD AVANZADA: SINTOMATOLOGÍA VARIADA

Si disuria, empeoramiento de frecuencia o incontinencia o de nueva aparición

Completar estudio

VARÓN:• Disuria, frecuencia, urgencia miccional, dolor

suprapúbico, sensibilidad en pelvis y/o hematuria

• Pielonefritis: Fiebre > 38ºC, escalofríos, dolor en flancos y en ángulo costovertebral

• Raro: Sepsis, disfunción multisistémica, shock o fallo renal

DIAGNÓSTICO1. CLÍNICO:• Síndrome miccional 90% ITU• Disuria, urgencia o frecuencia sin sintomas vaginales

70-80% ITU• Disuria 25% ITU

2. TIRA REACTIVA DE ORINA:• En mujeres < 65 años con 1-2 st de cistitis con

probabilidad intermediaLeucos Nitritos ITU + + 90%

3. SEDIMENTO ORINA Piuria:

• presencia de > 10 leucocitos por mililitro en orina no centrifugada

• > 5 leucocitos por campo en orina centrifugada (microscopio óptico de 40 aumentos)

Células epiteliales contaminación vaginal de la muestra

4. UROCULTIVO• Confirmar bacteriuria, conocer el germen responsable y antibiograma

• Previo a tratamiento ATB ¿CUÁNDO? 1. Duda DX2. R a ATB3. Recaída4. Fracaso TTO5. Opciones limitadas de TTO

• Siempre en embarazadas• Resultados:

5. PRUEBAS DE IMAGEN:ITU inferior no complicada (cistitis, uretritis, prostatitis) en pacientes sin factores de riesgo NO!!!!! se requieren pruebas de imagen

Indicaciones:

• Persistencia de fiebre o síntomas tras 48-72h de tratamiento adecuado descartar absceso renal o perirrenal.

• Ant de litiasis urinaria descartar obstrucción.

• Factores predisponentes de ITU: Ant de malformación del T. urinario, sospecha de obstáculo de vaciamiento a cualquier nivel, diabetes, inmunosupresión

UFC/ml ITU> O = 105  TODOS102  Mujer con clínica103 Varón con

germen único o complicadas

• Insuficiencia renal

• Hombres

• Signos de alarma: Intolerancia oral, compromiso del estado general, Tª > 39ºC de difícil control con antipiréticos, Tª <36ºC, compromiso neurológico, TAS < 90mmHg.

• Sepsis o shock séptico

• Sospecha de pielonefritis enfisematosa

ECOGRAFÍA ABDOMINAL sospecha de obstrucción a cualquier nivel y a cualquier edad ( si existe insuficiencia renal). Dx y cuantificación de residuo postmiccional

Rx NO ÚTIL!!!!!!!!!!!!!!! EVITAR EN MENORES DE 40 AÑOS

TTO CISTITIS NO COMPLICADA EN

MUJER NO EMBARAZADADiagnóstico (clínica+ tira reactiva y/o sedimento orina)

Caso extrahospitalario aislado: no urocultivo

TTO ATB EMPÍRICOElección individualizada: características paciente y entorno epidemiológico

• Sensibilidad gérmenes implicados• Eficacia, coste y duración del tto • Comodidad de posología• Efectos secundarios• Daño colateral ecológico (selección resistencias)

PAUTA DE 1ª ELECCIÓN:• 2 dosis Fosfomicina Trometamol 3g/48h v.o., en ½ vaso de líquido, al acostarse. Envase 2 sobres de 3g En orina concentraciones terapéuticas hasta 36 horas. • Actividad: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, • Staphylococcus, Streptococcus

• Contraindicado: hipersensibilidad a componentes, IR severa (ClCr˂10ml/min) y hemodiálisis.

• RAM: náuseas, pirosis, diarrea, etc.

2ª ELECCIÓN:• Nitrofurantoína 100mg/12h/5d v.o., con alimento 1 envase 21 cp de 50mg (no comercializada 100mg) • Actividad: E. coli, E. faecalis, S.saprophyticus, S. agalactiae, etc

• Contraindicado: I. hepática grave, ClCr˂ 45ml/min, déficit G-6-PDH (hemólisis)

• RAM: orina marronácea, pulmonares (fibrosis, neumonitis), hepáticas (hepatitis, cirrosis), alérgicos, neurológicas (parestesias, neuropatías periféricas)

3ª ELECCIÓN:• Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125mg cada

8h/5d VO Envase 30 cp.

Actividad

• RAM: GI, candidiasis, hemáticas, dermatológicas, hepatotoxicidad, etc.

Ajuste dosis

• Cefuroxima-axetilo: 250mg/12h/5d v.o. (profármaco),• Con alimentos o leche. Envase 10 cp. Si ClCr˂ 20ml/min:

cada 24h.

• RAM: similares a amoxicilina

• Trimetoprim/sulfametoxazol: 800/160mg cada 12h/3d v.o. • Después de la ingesta. Envase 20 cp. En áreas con

resistencias E.coli ˂20%

• Contraindicaciones: ClCr ˂ 15ml/min. Si ClCr 15-30mL/min reducir la dosis un 50%

• RAM: hiperK, candidiasis, cefalea, náuseas, diarrea y erupción cutánea

4ª ELECCIÓN:• Norfloxacino: 400mg/12h/3d v.o. Envase 14 cp.

• Actividad: E. coli, Proteus, Klebsiella, P.aeruginosa, Cocos Gram+,

Salmonella, Ureaplasma, etc

• ClCr˂ 30mL/min: reducir la dosis a 1cp/24h

• RAM: náuseas, diarrea, cefalea, mareo, erupción cutánea, urticaria o prurito

• Ciprofloxacino: 500mg/12h/3d v.o. en ayunas. Envase 14cp.• Actividad: P .aeruginosa, otros Gram (-). Baja frente a cocos

Gram (+).

• Precaución: si insuficiencia hepática (hepatitis + necrosis) o insuficiencia renal:

• RAM: náuseas, diarrea, sobreinfecciones micóticas, hematológicos, hiperglucemia, psiquiátricos, cardiacos, insuficiencia renal, etc.

• Cefixima: 400mg/24h/3d v.o. Envase 10 cp.• Actividad:

• Precaución: ClCr˂ 20mL/min reducir dosis un 50%. Hemodiálisis: ˂ 200mg/d.• RAM: similares a amoxicilina.

• Levofloxacino: 500mg/24h/3d v.o. Envase 7 cp. • Actividad:

• Precaución: ajuste de dosis si ClCr˂ 50mL/min:

• RAM: como ciprofloxacino (quinolonas)

PROFILAXIS DE CISTITIS RECURRENTE EN MUJER NO EMBARAZADA:• Educación sanitaria:

1. Beber 1,5 L de líquido/24h2. Micción ≤ 4h3. Micción tras coito4. Higiene de genitales externos:

de delante hacia atrás5. Cumplimentar tto si ITU

• Medidas complementarias: en función de:

Relación con la actividad sexualEfectos 2º ATBsAtrofia vaginalPosibles efectos 2ºPreferencias de la paciente

• Profilaxis ATB continua: antes de dormir 6-12 meses tras urocultivo – (1-2 sem tras tto. ITU). 80% recurrencias: enterobacterias fecales

adhesión bacteriana esterilizando orina temporalmente

No utilizar quinolonas (resistencias) ni Nitrofurantoína (alerta AEMPS Julio 2016: RAM graves pulmonares, hepáticas y neurológicas) Opciones:Fosfomicina-Trometamol: 1 sobre de 3g cada 7-10d v.o.Cotrimoxazol: 200/40mg cada 24h v.o.Trimetoprim: 100mg/d v.o.Cefalexina: 250 mg/d v.o.

• Profilaxis ATB postcoital: resultados similares a profilaxis ATB continua. Recomendado: 3g Fosfomicina-Trometamol v.o. cada 7-10 d, 6-12 m.

Alternativas: dosis única de ATB indicados en profilaxis ATB continua

• Extracto de arándano rojo americano (Vaccinium macrocarpon): proantocianidinas impiden adhesión bacteriana a vejiga y uretra.

Pauta: 1cp/24h/1 mes v.o., 3-4 ciclos/año Toma postcoital adicional No efectivo si vejiga neurógena. Efectos 2os digestivos.

• Estrógenos tópicos vaginales: lactobacilos y pH vaginal. Crema,

gel, óvulos o anillo vaginal, sin estudios comparativos. En postmenopáusica y atrofia vaginal. Estriol menos efectos 2os (metrorragia,…)

• Vacunas: intravaginal de cepas uropatógenas/ proteínas adhesivas de fimbrias.

• Probióticos tópicos vaginales: lactobacillus. No suficiente evidencia.

• Xiloglucanos: impiden adherencia de E.coli a células intestinales. También + ATB para tratamiento.

• Própolis: no estudios concluyentes.

• Hibiscus sabdariffa (flor o rosa de Jamaica): acidificar nitratos urinarios.

TRATAMIENTO CISTITIS NO COMPLICADA EN EL VARÓN

• La mayoría de la infecciones entre los 15-50a son complicadas (dificultad para vaciar vejiga, manipulación…)• No TTOs de amplio espectro ( R)• Si fracaso terapéutico con ATB bajo espectro

Urocultivo TTO específico

PROTOCOLO URGENCIAS HUMS:< 35a: • Levofloxacino 500-750mg (Tavanic ®): 1 cmp/día/5 días V.O.

Como alternativa: Quinolonas (1ª elección ante sospecha de prostatitis, 2-4 semanas de duración)

> 35a: • Ciprofloxacino 250-500mg (Baycip ®, Cetraxal ®), 1cmp/12h

entre 7-14 días VO

• Ceftriaxona 2g (Rocefalin ®) IV /24h + Posteriormente, Cefuroxima (Zinnat ®) 250-500mg 1cmp/12 h 7-14 días VO si hay sospecha de prostatitis aguda

• Ampicilina 2g (Britapen ®) cada 6 horas IV + Tobramicina 200mg (Tobra-Gobens ®) /24h IV + Amoxicilina Clavulánico 875/125mg (Augmentine®) 1 cmp/8h VO 7-14 días si hay sospecha de prostatitis aguda

OTRAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS:

• Amoxicilina Clavulánico 850/125mg 1cmp/8h 7-14 días VO

• Cefuroxima Acetilo 200-500mg 1 cmp/12h 7-14 días VO

• Ciprofloxacino 500mg 1 cmp/12 h 7-14 días

• Cotrimoxazol 800/160mg (TMP-SMX) 1 cmp/12h 7-14 días.

• NUNCA TRATAMIENTO EMPÍRICO?

• Gérmenes sensibles

• TTO prolongado de infecciones urinarias de repetición a dosis de 40/200mg una toma al día durante 6 meses

OTROS ARTÍCULOS HABLAN DE…

• Tratamiento empírico con TMP-SMX 160/800mg 1 cmp/12h 7-14 dias siempre que:• Prevalencia de R < 20%• No se haya tomado los tres meses anteriores al inicio

de la infección• Tratamiento empírico con

Fluoroquinolonas:• Ciprofloxacino 500mg/12 h o de 1g/24h VO 7-14d• Levofloxacino 500-750mg 1cp/24h VO 7-14 dOJO! Nitrofurantoína y betalactámicos NO deberían ser

utilizados como tto de cistitis en el varónHay datos limitados sobre la fosfomicina

BIBLIOGRAFÍA• Asociación Española de Urología. Cistitis no complicada en la mujer. Guía multidisciplinar de

Práctica Clínica. Actualización 2013.

• Hooton T, Gupta K. Acute uncomplicated cistitis and pyelonephritis in women. UpToDate. Literature review. Last uptaded: 2016. May, 26

• Nitrofurantoína. Nuevas restricciones de uso. Información para profesionales sanitarios. AEMPS. 2016. Julio, 22

• AEMPS. Ficha técnica e información para pacientes. Disponibles en: www.aemps.gob.es

• Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Infección del tracto urinario en Urgencias. Zaragoza. 2011. I.D. Protocolo Z2-237-11. Pág.4-6.

• Fisterra. Guía de Práctica Clínica Infecciones urinarias de repetición en la mujer no embarazada. Última actualización: 2013. Oct, 29.

• Cristina Blanca Zulaica, Medicina Familiar y Comunitaria, Infección Urinaria en el varon, Guía Fisterra, 2013

• Thomas M Hooton, Acute uncomplicated cistitis and pyelonephritis in men, Jan 05 2016

• J. Mensa, JM Gatell, JE García Sanchez, E Letang, Guía terapéutica antimicrobina 2016