TRATAMIENTO CON

IDPP-4 EN DM TIPO 2

AUTORAS: RAQUEL LABAT PONSÁ

ALMUDENA MARCO IBÁÑEZ

C.S. TORRERO-LA PAZ

FECHA: 12 Abril 2016

ÍNDICE:

0

Introducción ………………………………………………………………………..Pág. 2 Motivo de la elección del tema……………………………………………….Pág. 3 Concepto de IDPP-4 y su mecanismo de acción……………………...Pág. 4 Resumen histórico…………………………………………………………..………Pág. 5 Indicaciones y posibles asociaciones de los IDPP-4………………... Pág. 5

a. Según la redGDPS ………………………………………………………….….Pág. 5b. Algoritmo escalonado para el tratamiento de la DM tipo 2..Pág. 8

Tipos de Inhibidores de DPP-4………………………………………………….Pág.9a. Linagliptina………………………………………………………………………….Pág.9b. Saxagliptina…………………………………………………………………………Pág.9c. Sitagliptina……………………………………………………………………….Pág.10d. Vildagliptina………………………………………………………………….….Pág.11e. Alogliptina………………………………………………………………………..Pág.12

Posibles efectos secundarios:a. Pancreatitis……………………………………………………………………….Pág.13b. Hipersensibilidad y reacciones relacionadas con la piel…….Pág.14c. Insuficiencia renal……………………………………………………………..Pág.14d. Seguridad cardiovascular…………………………………………….……Pág. 14

Manejo en Atención Primaria………………………………………………..Pág. 15 Caso de Razonamiento Clínico……………………………………………….Pág.17 Bibliografía…………………………………………………………………………….Pág.20

1. Introducción:

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica cuya prevalencia e incidencia siguen aumentando, suponiendo además un gran impacto en la morbimortalidad de los individuos afectos y en el gasto económico de los sistemas sanitarios.

1

Se consideran criterios diagnósticos de esta patología: Glucemia basal ≥ 126 mg/dL en ayunas de al menos 8h en dos ocasiones. Glucemia después de 2h de la sobrecarga oral con 75g de glucosa ≥ 200

mg/dL en dos ocasiones (en 1 año). Presencia de la clínica típica (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de

peso) y glucemia al azar ≥200 mg/dL Hb A1c ≥6.5% en dos ocasiones, o una junto a otro de los criterios

anteriores.

Sin embargo, cuando se detecta hiperglucemia sin alcanzar las cifras diagnósticas de diabetes, se clasifica como: - Glucemia basal alterada (GBA): glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana de diabetes, y entre 110-125 mg/dl para la OMS. -Intolerancia a la glucosa (ITG): glucemia a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl.-Riesgo elevado de desarrollar diabetes: HbA1c entre 5,7-6,4%).

En los tres casos anteriores es preciso confirmar el diagnóstico realizando una segunda determinación, e implican un incremento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y del riesgo cardiovascular, habiéndose demostrado su reducción con modificaciones en el estilo de vida que incluyan pérdidas del 5-10% del peso corporal, una dieta equilibrada, con suplementos de aceite de oliva virgen extra y frutos secos (no salados), y la realización de ejercicio físico moderado (al menos 30 minutos al día).

Este efecto también se ha observado, aunque en menor medida, con el uso de fármacos como la metformina, que en dosis de 1.700 mg/día es el único fármaco recomendado en prevención, reservándose su uso para aquellos pacientes con ITG, o antecedentes de diabetes gestacional, con un IMC (índice de masa corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de 60 años y que no han respondido a las medidas higiénico-dietéticas.

Aunque el objetivo de control glucémico estándar es conseguir una HbA1c ≤ 7%, habiéndose demostrado la reducción de las complicaciones microvasculares, y a largo plazo, también de las macrovasculares, dependiendo de las características de los pacientes y su entorno esta referencia puede variar, como puede apreciarse en la Tabla 1 y el esquema posterior.

2

1. Motivo de la elección de este tema:

La prevalencia de la DM tipo 2 alcanza el 30% entorno a los 75 años, y aunque la elección del tratamiento indicado dependerá de las características individuales de cada paciente, es necesario tener presente que es tan importante conseguir un adecuado control glucémico como evitar posibles efectos secundarios, tal es el caso de las

3

hipoglucemias, más frecuentes en los ancianos, pudiendo asimismo pasar más inadvertidas en este grupo de edad.

Y puesto que, en base a diversos estudios, los pacientes tratados con metformina asociada a un IDPP-4 muestran mayor adherencia terapéutica, un adecuado control glucémico y menor incidencia de hipoglucemia, que los tratados con metformina combinada con otro antidiabético oral, y el uso de IDPP-4 es cada vez más prevalente en nuestro entorno de trabajo, dadas las ventajas que presentan, hemos decidido revisar su indicación y particularidades concretas.

2. Concepto de IDPP-4 y su mecanismo de acción:

Grupo de fármacos que actúan inhibiendo la enzima dipeptidil-peptidasa 4 , encargada de degradar las incretinas endógenas GLP-1 (Glucose Like Peptide-1) y GIP (Glucose dependent Insulinotropic Peptide) secretadas por las células L intestinales tras la ingesta.

Aún se desconoce la función exacta que desempeña el GIP, pero el GLP-1 incrementa la liberación de insulina pancreática en las células β de los Islotes de Langerhans e inhibe la de glucagón en las células α, siendo ambos procesos glucosa-dependientes.

Los IDPP-4 reducen la glucemia basal un promedio entre 30-60mg/dL y la HbA1c entre 0.5-0.8%, teniendo superior efecto cuanto mayor es la cifra de partida.

Al ser fármacos con mecanismo de acción glucosa-dependiente, presentan la ventaja de suponer un riesgo bajo de producir hipoglucemias. Además ejercen un efecto neutro sobre el peso y producen infrecuentes efectos secundarios, siendo generalmente bien tolerados.

Sus principales desventajas son su elevado coste económico y el hecho de que aún se desconocen con seguridad todos sus efectos a largo plazo, dada su relativa reciente comercialización.

4

3. Resumen histórico:

Los primeros estudios preclínicos con estos fármacos datan de 1998, aunque no fue hasta 2002 cuando se comenzó a valorar el papel de los IDPP-4 en el tratamiento de la DM tipo 2.

Una vez autorizados por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) lo fueron después por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), siendo la fecha de su primera autorización:

Sitagliptina: Marzo de 2007. Vildagliptina: Octubre de 2007. Saxagliptina: Octubre de 2009. Linagliptina: Septiembre de 2011. Alogliptina: Septiembre de 2013.

Posteriormente se han comercializado distintas presentaciones y combinaciones con otros fármacos, algunas de las cuales nombraremos en apartados posteriores de esta revisión.

4. Indicaciones y posibles asociaciones de los IDPP-4:

5

Como hemos comentado, el tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2. En la toma de decisiones, deben tenerse en cuenta las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles.

El algoritmo actualizado en 2014 de la redGDPS ofrece dos opciones de partida de cara a la elección del tratamiento inicial: según las cifras de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y según la situación clínica predominante (insuficiencia renal, edad avanzada o fragilidad y obesidad).

En el esquema anterior: arGLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; F: fármacos; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida; SU: sulfonilureas.

A) Dependiendo de las cifras de HbA1c :

HbA1c ˂ 8%: modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se consigue alcanzar el objetivo terapéutico propuesto, se recomienda la introducción de metformina incrementando progresivamente la dosis hasta 2 gramos al día (o la máxima tolerada). En caso de intolerancia o contraindicación a la metformina, se optará por una sulfonilurea (gliclazida o glimepirida) o un inhibidor de la DPP-4.

6

Si después de 3 meses no se consigue el objetivo marcado con la monoterapia, se combinará la metformina con una sulfonilurea, un inhibidor de la DPP-4 u otro antidiabético oral, dependiendo de las características del paciente. Es preciso señalar que la meglitinida podría sustituir a las sulfonilureas en pacientes con horarios de ingestas irregulares o que desarrollan hipoglucemias postprandiales tardías.

Si con la doble terapia oral tampoco se alcanza el objetivo, se añadirá un tercer fármaco oral, insulina basal o un agonista de los receptores del GLP-1.

HbA1c del 8-10%: cambios en el estilo de vida y metformina en pacientes asintomáticos, o una dosis de insulina basal y metformina en pacientes con mucha sintomatología.

HbA1c ˃10%: si mucha sintomatología o pérdida de peso reciente, es preferible comenzar con una dosis de insulina basal asociada a metformina. En pacientes con pocos síntomas, se puede probar desde el inicio con dos fármacos (metformina y una sulfonilurea o un inhibidor de la DPP-4).

B) Si existe un condicionante clínico:

Insuficiencia renal grave (filtrado glomerular menor de 30 ml/min): dado que existe contraindicación para el uso de metformina, sulfonilureas, inhibidores del SGLT-2 y agonistas de los receptores de la GLP1, el fármaco de primera elección sería un inhibidor de la DPP-4 (con o sin ajuste de dosis dependiendo del que se vaya a utilizar), preferible a la repaglinida, que presenta un mayor riesgo de hipoglucemias y precisa 3 tomas diarias.La pioglitazona presenta un perfil de seguridad peor, por lo que se considera de segunda línea. Como tercer fármaco el preferible es la insulina.

En pacientes ≥75 años o en el paciente frágil, dado que existe un riesgo elevado de hipoglucemia y alteración de la función renal, es preferible utilizar un inhibidor de la DPP-4 en el segundo escalón.

En pacientes con obesidad grado 2 (IMC >35 kg/m2): segundo escalón asociando metformina con un agonista de los receptores del GLP-1 o un inhibidor del SGLT-2, al relacionarse ambos con pérdida de peso. En estos pacientes se debe considerar además la posibilidad de cirugía bariátrica.

7

Algoritmo escalonado para el tratamiento de la DM tipo 2:

En la base del tratamiento de estos pacientes siempre figura una dieta sana y equilibrada, el control del peso, la necesidad de incrementar la actividad física y la educación sobre su enfermedad, que se complementan cuando es preciso con el tratamiento farmacológico.

El objetivo de control se fundamenta en la cifra de HbA1c, de modo que si no es posible alcanzarlo en aproximadamente 3 meses debe pautarse una de las combinación farmacológicas incluidas en un escalón superior de este algoritmo, individualizando la elección en función del paciente.

8

5. TIPOS DE INIHIBIDORES DE DPP4:

Los inhibidores de DPP4 incluyen: linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina y alogliptina.

a) LINAGLIPTINA

Nombre comercial: Trajenta ®, Jentadueto ® (+ Metformina)Presentación: 5mg / 2.5 +850 mg/ 2.5 + 1000ngPosología: Oral. Puede administrarse con o sin alimentos

- Ads.: 5mg, 1 vez/día- Combinado con metformina, mantener dosis de metformina y administrar

linagliptina concomitantemente.

9

- Combinado con sulfonilurea o insulina, considerar una dosis más baja de la sulfonilurea o de insulina para reducir riesgo de hipoglucemia.

- Permitida en insuficiencia renal, manteniendo precaución en pacientes en diálisis.

- Permitida en insuficiencia hepática.RAM: Nasofaringitis, ITU, infecciones respiratorias, en monoterapia puede producir hipoglucemia.Contraindicaciones: Insuficiencia hepática moderada, embarazo/lactancia.Advertencias y precauciones:

1) Pacientes ≥ 80 años, experiencia clínica limitada.2) Seguridad y eficacia no establecida en niños y adolescentes.3) No utilizar en: diabetes tipo I, cetoacidosis diabética.4) Combinado con sulfonilurea o insulina, valorar una reducción de dosis de la

sulfonilurea o insulina para reducir riesgo de hipoglucemia.5) Interrumpir tratamiento ante sospecha de pancreatitis; si se confirma no

reiniciar. Tomar precauciones necesarias en pacientes con antecedentes de pancreatitis.

b) SAXAGLIPTINA

Nombre comercial: Onglyza ®, Komboglyze® (+Metformina)Presentación: 5mg / 2.5 +850 mg/ 2.5 + 1000ngPosología: Oral. Puede administrarse con o sin alimentos

- Ads. ≥ 18 años: 5 mg, 1 vez/día. - No se ha establecido la seguridad y eficacia de la saxagliptina como tratamiento

oral triple.- Insuficiencia renal moderada y grave: 2,5 mg, 1 vez/día.

RAM: En monoterapia favorecen infecciones respiratorias altas, ITU, gastroenteritis, sinusitis, nasofaringitis, cefalea y vómitos.Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Antecedente de reacción grave de hipersensibilidad a inhibidor de 4-dipeptidil peptidasa (incluyendo reacción anafiláctica, shock anafiláctico o angioedema). Insuficiencia hepática moderada y grave, embarazo/lactancia.Advertencias y precauciones:

1) En insuficiencia hepática moderada y grave no se recomienda.2) Evaluar función renal antes y durante el tratamiento. Ajustar dosis con I.R.

moderada o grave, con insuficiencia renal grave además uso precautorio, no se recomienda con enfermedad renal terminal que precise hemodiálisis.

3) Mayor riesgo de hipoglucemia asociado a sulfonilurea o a insulina (reducir dosis de sulfonilurea o de insulina).

10

4) Monitorizar alteraciones cutáneas (ampollas, ulceración, erupción). Suspender tto. si se sospecha de: reacción grave de hipersensibilidad;

5) Pancreatitis aguda (informar al paciente de sus síntomas: dolor abdominal persistente y severo). Interrumpir tratamiento si hay sospecha de pancreatitis.

6) Insuficiencia cardiaca (experiencia limitada en clase I-II de la NYHA y sin experiencia en clase III-IV).

7) En inmunodeprimidos la seguridad y la eficacia no están establecidas.8) No para diabetes mellitus tipo 1, ni cetoacidosis diabética.9) En niños 0 a < 18 años la seguridad y la eficacia no están establecidas.10) En ≥ 75 años existe experiencia limitada.

c) SITAGLIPTINA

Nombre comercial: Januvia ®, Janumet ® (+ Metformina), Tesavel ®, Efficib ® (+ Metformina), Xelevia ®, Velmetia ® (+ Metformina), Ristaben ®, Ristfor ® (+ Metformina)Presentación: 100mg/ 50mg+ 1000mgPosología: Oral. Con o sin alimentos.

- Ads.: 100 mg, 1 vez/día. - Combinado con metformina y agonista PPAR-gamma: mantener dosis de

metformina y/o del agonista PPAR-gamma y administrar sitagliptina de forma concomitante.

- Insuficiencia renal: o I.R. moderada (Clcr ≥ 30-< 50 ml/min): 50 mg 1 vez/díao I.R. grave (Clcr < 30 ml/min) o enfermedad renal terminal que precise

hemodiálisis o diálisis peritoneal: 25 mg 1 vez/día.RAM: En monoterapia: Infección de vías respiratorias altas, nasofaringitis, cefalea, hipoglucemia, artrosis, dolor en extremidad. Contraindicaciones: Insuficiencia hepática moderada, embarazo/lactancia. Hipersensibilidad.Advertencias y precauciones:

1) I.R. moderada, grave o enfermedad renal terminal que precise hemodiálisis o diálisis peritoneal; ajustar dosis. Evaluar función renal antes y durante el tratamiento. Asociado a otro antidiabético, controlar condiciones de uso en insuficiencia renal.

2) Informar al paciente de los síntomas de pancreatitis aguda por riesgo de aparición, suspender en caso de sospecha.

3) Combinado con sulfonilurea o con insulina, considerar dosis menor de sulfonilurea o de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.

11

4) Suspender si se sospecha de reacción de hipersensibilidad, notificadas reacciones graves.

5) Precaución en pacientes ≥ 75 años. 6) No recomendado en niños < 18 años dado que faltan datos de eficacia y

seguridad.

d) VILDAGLIPTINA

Nombre comercial: Galvus ®, Eucreas ® (+ Metformina), Jalra, Jalra+M® (+ Metformina), Zomarist ® (+ Metformina), Icandra ®, Xiliarx ® (+ Metformina) Presentación: 100mg / 50mg+ 1000mgPosología: Oral. Con o sin alimentos.

- En monoterapia o combinación con metformina, con una tiazolidindiona, con metformina + sulfonilurea, o con insulina: 50 mg/12 h (mañana y noche).

- En combinación dual con una sulfonilurea, 50 mg/día por la mañana. Podría requerirse disminuir la dosis de sulfonilurea para reducir riesgo de hipoglucemia.

- I.R. grave o moderada o enfermedad renal terminal: 50 mg 1 vez/día. RAM: En monoterapia, mareos. Contraindicaciones: Insuficiencia hepática moderada, embarazo/lactancia. Hipersensibilidad.

Advertencias y precauciones:1) Hemodiálisis o enfermedad renal terminal.2) No utilizar con diabetes tipo 1 ni cetoacidosis diabética.3) No recomendado en niños < 18 años. 4) No debe utilizarse con insuficiencia., incluidos sujetos con valor inicial ALT o

AST > 3 x LSN; monitorizar función antes de iniciar tratamiento y durante el mismo a intervalos de 3 meses durante 1el primer año y después periódicamente; suspender si persisten aumentos ≥ 3 x LSN de AST o ALT, o si ictericia u otros signos de disfunción hepática, y no reiniciar tras normalización de perfil hepático.

5) Experiencia limitada en sujetos con complicaciones diabéticas de piel, controlar trastornos (ampollas y úlceras).

12

6) No recomendado en insuficiencia cardiaca III-IV NYHA aunque no existe experiencia.

7) Informar al paciente de los síntomas de pancreatitis aguda, riesgo de aparición, suspender en caso de sospecha.

e) ALOGLIPTINA:

Nombre comercial: Vipidina®Presentación: 12.5mg, 6.25mg, 25mgDosis diaria (mg): Oral con o sin alimentos.

- Ads. ≥ 18 años: 25 mg, 1 vez/día como terapia adicional a metformina, tiazolidindiona, sulfonilurea o insulina, o como terapia triple con metformina y una tiazolidindiona o insulina. No se ha establecido la seguridad y eficacia de la alogliptina como tratamiento. oral triple con metformina y sulfonilurea.

- Insuficiencia renal:o I.R. moderada (Clcr ≥30 a ≤ 50 ml/min): 12,5 mg/día. o I.R. grave (Clcr < 30 ml/min) o enfermedad renal terminal que requiere

diálisis: 6,25 mg/día.RAM: Infecciones del tracto respiratorio superior, nasofaringitis; cefalea; dolor abdominal, ERGE; prurito, erupción.Contraindicaciones: Hipersensibilidad o antecedentes de una reacción grave de hipersensibilidad, entre las que se incluyen reacción anafiláctica, shock anafiláctico y angioedema, a cualquier inhibidor de la dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4). Embarazo/Lactancia. Insuficiencia hepática.

Advertencias y precauciones: 1) No utilizar en diabetes mellitus tipo 1, cetoacidosis diabética, insuficiencia

hepática grave ni en combinación SGLT-2 ni GLP-1, ni como terapia triple con metformina y sulfonilurea.

1) Existe riesgo de reacciones de hipersensibilidad, anomalías hepáticas, pancreatitis aguda, por lo que hay que informar al paciente de los síntomas y suspender el tratamiento si aparecen. Precaución si existen antecedentes de pancreatitis

2) Hay que ajustar dosis y evaluar función renal antes y periódicamente durante el tratamiento En insuficiencia renal moderada-grave y enfermedad renal terminal que requiera diálisis; hay experiencia limitada en pacientes que requieren diálisis renal, no estudiado en diálisis peritoneal.

13

3) Precaución en insuficiencia cardiaca congestiva de grado III y IV (según la NYHA).

4) Precaución en ancianos 5) Precaución en menores de 18 años.

En resumen:La eficacia de este tipo de fármacos sobre el control glucémico está bien documentada.; sin embargo los datos sobre su seguridad a largo plazo no son aún concluyentes. Los estudios preclínicos han indicado un potencial efecto cardioprotector de estos fármacos, pero los datos de ensayos clínicos de seguridad cardiovascular sugieren un efecto neutro. Por otra parte y, tal y como se describe en cada presentación, la experiencia postcomercialización ha suscitado preocupaciones sobre algunos eventos adversos que incluyen pancreatitis y reacciones de hipersensibilidad. En general los IDPP-4 son una opción segura. Sin embargo, es necesario continuar con una fármacovigilancia estrecha para aclarar la incertidumbre sobre los eventos adversos pancreáticos. Por otra parte, su potencial impacto en los resultados cardiovasculares quedará establecido cuando finalicen estudios a más largo plazo.

PancreatitisTras la autorización de los IDPP-4, ha surgido una preocupación sobre una posible asociación con pancreatitis. Sin embargo, los datos de los ensayos controlados aleatorizados y los análisis observaciones retrospectivos de grandes bases de datos no han verificado una mayor incidencia de pancreatitis aguda en pacientes tratados con sitagliptina. De forma similar, los eventos adversos pancreáticos no difirieron en los pacientes que recibieron vildagliptina con respecto a los controles en un análisis combinado y tampoco entre los pacientes que recibieron alogliptina y placebo en un ensayo controlado aleatorizado.Con respecto a la linagliptina, algunos estudios han encontrado una asociación con un mayor número de casos de pancreatitis en comparación con placebo o con comparador activo.Se recomienda a los profesionales de la salud que sigan observando las recomendaciones ya existentes para la prescripción de IDPP-4 y que se comunique cualquier evento adverso relacionado con estos fármacos.

Hipersensibilidad y reacciones relacionadas con la piel:

14

Se han comunicado reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia y angioedema, con la mayoría de los IDPP-4. El uso de vildagliptina se asoció con una mayor incidencia de angioedema entre las personas que recibían un IECA en comparación con un grupo control. Por otra parte, en un análisis combinado de 3749 pacientes, se observó más frecuentemente trastornos de la piel y tejido subcutáneo en el grupo de linagliptina que en el grupo placebo.

Insuficiencia renal:

Grado de insuficiencia renal (FG (ml/min/1.73m2)

Leve (>60) Moderada (50-30)

Grave(<30)

Hemodiálisis

LINAGLIPTINA Permitida Permitida Permitida Precaución

SAXAGLIPTINA Permitida Precaución: 2.5mg/día

Precaución: 2.5mg/día

Contraindicado

SITAGLIPTINA Hasta FG 50 Precaución: 50mg/día

Precaución: 25mg/día

Precaución: 25mg/día

VILDAGLIPTINA Hasta FG 50 Precaución: 50mg/día

Precaución: 50mg/día

Precaución

ALOPGLIPTINA Hasta FG 50 Precaución: 12.5mg/día

Precaución: 6.25mg/día

Experiencia limitada

Seguridad cardiovascular:Hay con ensayos a largo plazo en marcha con sitagliptina y linagliptina para proporcionar resultados definitivos sobre su seguridad cardiovascular. En un metanálisis de 8 ensayos con linagliptina se evaluó el impacto de muerte cardiovascular, ACV e IAM. El análisis del subgrupo de los ensayos controlados con placebo demostró un efecto neutro de la linagliptina en el mismo. En estudios de ensayos controlados de cohortes retrospectivos o análisis agrupados de ensayos controlados aleatorizados, la incidencia de ingresos hospitalarios por patología cardiovascular en pacientes tratados con sitagliptina no fue superior a la de los controles. Lo mismo ocurre en ensayos con vildagliptina.En estudios donde se compara la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes en tratamiento con saxagliptina con respecto a un grupo placebo o un comparador activo se demostró que la incidencia era inferior en los tratados con saxagliptina. Lo mismo ocurrió con la alopgliptina

6. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA:

Inicialmente, en el paciente con DM tipo 2 se deben promover hábitos de vida saludables: alimentación saludable, control de peso e incremento de la actividad física diaria. Si con estas medidas no se controlan los niveles de glucemia se debe iniciar tratamiento con antidiabéticos orales. El fármaco inicial es la metformina la cual es

15

eficaz para disminuir la HbA1c, puede disminuir algo de peso, tiene un riesgo bajo de producir hipoglucemias, es de bajo coste y tiene pocos efectos adversos.

Algoritmo de tratamiento de DM tipo 2 según control glucémico y según la comorbilidad condicionante:

Destacar que en pacientes con insuficiencia renal (FG< 30) el fármaco inicial de elección son los IDPP-4 y en pacientes mayores de 75 años tras iniciar tratamiento con Metformina, si existe mal control, el fármaco de elección son los IDPP-4 por sus bajos efectos adversos.

Si es necesario para alcanzar un objetivo personalizado de HbA1c después de tres meses, se debe proceder a la combinación de dos antidiabéticos orales. El orden de elección del antidiabético de elección no se rige por ninguna preferencia específica, sino por el que mejor se adapte a las características de paciente. Así pues podemos añadir lo siguiente (ver tabla página 16).

16

Sulfonilurea Tiazolidindiona iDPP-4 iSGLT-2 Agonista del

receptorGLP-1

Insulina basal

Disminución de HbA1c

Alta Alta Intermedia Intermedia Alta Más que todos

Hipoglucemia

R moderado R bajo R bajo R bajo R bajo Alto R

Peso Ganancia Ganancia Neutral Pérdida Pérdida GananciaEESS Hipoglucemia Edema, iC, Fx Infrecuentes GU,

deshidrataciónGI Hipoglucemia

Costes Bajo Alto Alto Alto Alto Variable

Quizás los inhibidores de IDPP-4 no sean los primeros fármacos que añadiríamos al tratamiento inicial con metformina por su eficacia, su coste o por la no reducción de peso pero, tal y como se observa en la tabla, la producción de efectos adversos es infrecuente.

Nuevamente, si es necesario para alcanzar un objetivo personalizado de HbA1c después de tres meses, se debe proceder a la combinación de tres antidiabéticos orales. De la misma manera, el orden de elección del antidiabético de elección no se rige por ninguna preferencia específica, sino por el que mejor se adapte a las características de paciente.

Metformina+

Metformina+

Metformina+

Metformina+

Metformina+

Metformina+

Sulfonilurea+

Tiazolidindiona+

iDPP-4+

iSGLT-2+

Agonista del

receptorGLP-1

+

Insulina basal

+

TZD, IDPP-4, SGLT2-i,

AR GLP-1, INSULINA

SU, IDPP-4, SGLT2-i,

AR GLP-1, INSULINA

SU, TZD, SGLT2-I,

INSULINA

SU, IDPP-4, TZD,

INSULINA

SU, TZD, INSULINA

TODOS

Si el tratamiento combinado que incluye insulina basal no ha alcanzado el objetivo de HBA1c después de tres meses, proceder a una estrategia más compleja con insulina, en general en combinación con uno o dos fármacos distintos de insulina, por ejemplo: Insulina basal + Insulina en las comidas + 1 o 2 ADO.

Para conseguir los objetivos de control, es importante vigilar la adherencia al tratamiento por parte del paciente y evitar la inercia clínica en los profesionales sanitarios. El incumplimiento terapéutico (50% de los diabéticos) es la principal causa de mal control metabólico. Es por ello que es útil individualizar la frecuencia de visitas en función del grado de consecución de los objetivos de control, presencia de complicaciones, necesidades del proceso educativo y del tiempo de evolución de la diabetes. Tras el diagnóstico se harán visitas frecuentes, sobre todo, en casos de insulinización. En diabetes con buen control las visitas se harán cada 6 meses y cada 3 meses si se han realizado cambios terapéuticos.

Por parte del profesional sanitario, la inercia terapéutica o ausencia de intensificación del tratamiento cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos condiciona también la adecuación a los objetivos propuestos.

17

7. RAZONAMIENTO CLÍNICO:

Presentación del caso:María del Carmen tiene 76 años, es ama de casa, hace 8 años fue diagnosticada de DM tipo 2 y hace dos años fue remitida desde la consulta de enfermería para ajustar tratamiento ya que presentaba glucemias capilares fuera de los objetivos. Hasta ese momento había seguido los controles alterativos médico- enfermera cada tres meses, manteniendo sus controles en objetivos.

Anamnesis:Carmen se encuentra bien físicamente y en casa siempre está haciendo cosas. Sin embargo, desde que murió su marido hace dos años de cáncer de pulmón, apenas sale ni se relaciona socialmente. Vive con su hijo soltero el cual tiene un horario muy variable. No sigue una alimentación variable y equilibrada ni realiza ejercicio físico.

Antecedentes familiares: Padre fallecido tras accidente de tráfico. Madre falleció por AVC, padecía DM 2. Sus hermanos no padecen diabetes. Tiene tres hijos, uno de los cuales fue diagnosticado de diabetes gestacional en el embarazo que se resolvió sin mayor trascendencia. Antecedentes personales: DM tipo 2 desde hace 8 años diagnosticada tras analítica rutinaria. Insuficiencia Cardiaca. No HTA. No DLP. No fumadora ni bebedora. Sin alergias medicamentosas.Tratamientos: Metformina con dosis de 2000mg/día, Seguril 40mg/24h.

Exploración Física: Talla 1.58m. Peso 60kg. ICM 24kg/m2. PA: 86cm. TA: 121/68AC: Rítmico. FC 70ppm Sin soplos. No soplos carotideos.AP: Normoventila en ambos campos pulmonares. Exploración neurológica sin alteraciones.No edemas en EEII. Pulsos femorales, poplíteos, tibiales y pedios conservados y simétricos.Monofilamento y reflejo alquíleo normal sin presencia de trastornos en el pie.Índice tobillo/brazo: bilateral normal (ITB = 1).

Exploraciones complementarias: 1) ECG: Ritmo sinusal. 72ppm Sin otras alteraciones. 2) AS:

Bioquímica: Glucemia 156md/dl HbA1c 7.7% Cr 0.8 Na 141 K 4.3 Ácido úrico: 6.5 FG: 55ml/min/1.73m2 Perfil hepático: Normal Hemograma: Sin alteraciones Col total: 186mg/dl HDL: 64 LDL: 80mg/dl TG:163mg/dl

3) Retinografía: Sin signos de retinopatía diabética.

18

¿Cuáles son los objetivos de control de DM II?

Carmen:Edad: 76 añosNo complicaciones micro/macrovasculares moderadas/severasComorbilidad la Insuficiencia CardiacaHbA1c: 7.7DM II de 8 años de evolución.Glu basal: 156TA: 121/68LDL: 80HDL: 64TG: 163IMC: 24No realiza ejercicio físico

No fumadora. No bebedora.

Plan terapéutico:

1) Cambios en su estilo de vida: Caminar una hora cada día (dar hoja con ejercicios), dieta variada (dar pautas de una dieta individualizada)

2) Objetivo de HbA1c: En este caso, dado que existe la comorbilidad de la insuficiencia cardiaca porque plantearíamos un objetivo de HbA1c < 7.5%.

3) Terapia combinada:

Carmen tiene 76 años, no tiene sobrepeso. Como comorbilidades tiene su insuficiencia cardiaca y tal y como vemos en su analítica tiene aparece también una insuficiencia renal aguda leve con un FG de 55.

En este caso podríamos añadir un IDPP-4 dado que la paciente tiene edad por encima de los 75años, tiene un FG>50, los IDPP-4 no aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares, tienen pocos efectos secundarios, no interfieren en su IMC y existen presentaciones que combinan la metformina con IDPP-4.

Escogeríamos la Linagliptina dado que es la que tiene mayor permisividad en casos de insuficiencia renal, sin embargo podríamos ofertar cualquier tipo de IDPP-4 dado que se trata de una IRA leve, ajustando la dosis diaria a su función renal.

El inconveniente de este tipo de fármacos es su elevado coste.

19

BIBLIOGRAFÍA:

1. Formiga F1, Gómez-Huelgas R2, Rodríguez L3. Differential characteristics of type 2 diabetes in the elderly. Role of dipeptidyl peptidase 4 inhibitors. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016 Jan-Feb;51(1):44-51. doi: 10.1016/j.regg.2015.04.002. Epub 2015 Jun 12.

2. Sicras A1, Roldán C, Font B, Navarro R, Ibáñez J.Clinical and economical consequences of the combination of metformin with dipeptidyl peptidase inhibitors in type 2 diabetes patients. Rev Clin Esp (Barc). 2013 Nov;213(8):377-84. doi: 10.1016/j.rce.2013.06.003. Epub 2013 Jul 17.

20

3. AACE. Comprehensive Diabetes Management. Algorithm 2013 Consensus Statement, Endocr Pract. 2013;19(suppl 2)

4. Iglesias R, Barutell L, Artola S, Serrano R. Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la Diabetes Mellitus. Diabetes Práctica 2014;05(Supl Extr 2):1-24

5. Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015.

6. Guía Fisterra de Práctica Clínica de Diabetes Mellitus tipo 2. 7. SEMFYC. Manejo del paciente con diabetes mellitus en atención primaria. 20128. Dungan K, DeSantis A. Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitors for the treatment of

type 2 diabetes mellitus. Up-to-date. Nov 12, 20159. Conthe P, Artola S, Lisbona A, Alegría J. ¿Qué hay de Nuevo en diabetes Mellitus tipo

2? Libro actualizado.2015.10. Alonso M, Carramiñana F, García F,Huidobro C, Mancera J, Mediavilla J et al. Guía

Rápida Diabetes Mellitus. Documentos SEMERGEN 201511. White W, Canon C, Heller S. Alogliptin after acute coronary sindrome in patients with

type 2 diabetes. The new England Journal of Medicine. October, 2013.12. Green, Bethel M, Armstrong P. Effect of Sitagliptin on cardiovascular outcomes in type

2 diabetes. The new England Journal of Medicine. July 16, 2015.

21