EMBARAZO EN A.P.

“manejo de las patologías más frecuentes”

BEATRIZ VILARIÑO ROMERO ALBA SÁNCHEZ CORRAL

SAN JOSÉ CENTRO-NORTE MARZO 2015

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ÍNDICE Introducción ................................................................................. página 3 Cambios fisiológicos y farmacocinéticos ...................................... página 4 Cambios farmacológicos .............................................................. página 8 Riesgos potenciales y clasificación del riesgo ............................. página 10 Normas generales ....................................................................... página 12 Tratamiento de las principales patologías .................................... página 12 a) Digestivas ................................................................................ página 12 b) Infecciosas ............................................................................... página 14 c) Neurológicas/psiquiátricas ....................................................... página 15 d) Dolor ........................................................................................ página 17 e) Endocrino ................................................................................ página 17 f) Cardiopulmonar ........................................................................ página 17 g) Anemia y estados carenciales ................................................. página 18 h) Dermatología ........................................................................... página 19 i) Otros ......................................................................................... página 20 Bibliografía ................................................................................... página 21

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INTRODUCCIÓN

Aproximadamente el 5% de las embarazadas tienen que continuar tomando algún medicamento por padecer alguna patología crónica (enfermedad psiquiátrica, diabetes, asma). Un estudio realizado por la OMS encontró que el 86% de las gestantes tomaba algún medicamento durante dicho periodo y que el promedio de fármacos consumidos era de 2,9 por gestante. Además, para aumentar la dimensión del problema, un porcentaje de ese consumo se realiza a través de automedicación. Las malformaciones congénitas de importancia acontecen en el 2-5% de embarazos, estando relacionadas con la toma de fármacos algo menos del 5% de las mismas. Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos y farmacocinéticas que pueden alterar tanto la eficacia como la seguridad de los mismos. Además, la mayoría de los fármacos habitualmente empleados atraviesan la barrera placentaria pudiendo interferir el desarrollo embrionario. Todo profesional que atienda gestantes debería conocer las modificaciones farmacocinéticas acontecidas en dicho periodo y los fármacos seguros o potencialmente teratogénicos para realizar una correcta utilización de los mismos. Ante la administración de medicamentos a una mujer embarazada hay que tener en cuenta: - Existencia de dos pacientes (madre y feto) simultáneamente; y posibilidad de aparición de efectos teratógenos en el feto (dismorfogénicos o no). - El embarazo tiende por sí mismo a agravar o empeorar las patologías que concurran en el mismo. De manera análoga, las patologías que padezca la mujer embarazada tienden a empeorar las condiciones de viabilidad del embarazo. - Existencia de notables variaciones en la fisiología materna para adaptarse a los requerimientos impuestos por el embarazo; tales variaciones pueden afectar a la patología que se pretende tratar. - Posible variación del comportamiento farmacocinético y farmacodinámico esperado de muchos medicamentos como consecuencia de los cambios fisiológicos de la embarazada.

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CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FARMACOCINÉTICOS EN EL EMBARAZO En el embarazo se producen una serie de modificaciones fisiológicas, anatómicas, farmacocinéticas y psicológicas que es conveniente conocer y no confundir con estados patológicos que cursan con síntomas similares. Estas modificaciones o adaptaciones del cuerpo de la madre tienen como misión principal favorecer la nutrición y la difusión de nutrientes desde la madre al niño. Habrá que establecer una frontera en el punto en el que la intensidad de la alteración es tal que comienza a manifestarse como un estado patológico, o lo que es más frecuente, que las alteraciones fisiológicas incidan sobre unas patologías de base previas que van a condicionar su estado y evolución.

AUMENTO DE PESO Es uno de los cambios más evidentes durante el embarazo. El aumento de peso viene determinado por los condicionantes genéticos, raza, clima... Considerando que, al final del embarazo, al feto le corresponden 3,5 kg más o menos, el resto (hasta 11-12 kg) es debido a la hiperplasia de ciertos tejidos y órganos, al aumento del volumen sanguíneo circulante, al incremento de la grasa corporal y al líquido intersticial. Es importante conocer que la tendencia lógica es que las embarazadas más jóvenes sean las que ganen más peso, y que ese aumento dentro del embarazo no suela estar relacionado con el peso que la mujer tiene fuera del mismo.

FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Volumen sanguíneo: experimenta un notable incremento. Puede alcanzar un aumento de 1.600 ml, lo que representa el 50% del volumen sanguíneo en estado no grávido. Esta es una de las modificaciones fisiológicas más importantes que ocurren en el embarazo y es, además, una de las causas que más pueden afectar al comportamiento de los medicamentos que se administren durante la gestación. Esto es fácilmente comprensible si tenemos en cuenta que el volumen plasmático es un factor farmacocinético determinante para establecer las concentraciones plasmáticas de fármaco. Cuanto mayor sea el volumen plasmático, tanto menor será la concentración de medicamento, necesitándose mayores cantidades de éste para obtener las concentraciones plasmáticas que se conseguían fuera del embarazo. Si sólo interviniera este factor (cosa que no es así), necesitaríamos aumentar las dosis de medicamentos que se administran durante el embarazo. Masa eritrocitaria: también aumenta durante la gestación, es decir, se produce una poliglobulia fisiológica. El incremento se sitúa alrededor de un 25% más que la masa eritrocitaria fuera del embarazo. Al conjugar los dos aumentos citados (volumen plasmático y masa eritrocitaria), observamos que existe una desproporción a favor del volumen plasmático; esto trae como consecuencia una disminución de la concentración de hemoglobina por unidad de volumen. Este fenómeno es conocido como “anemia dilucional o anemia fisiológica del embarazo”. Resistencia vascular: de forma paralela al incremento de volumen, se produce una disminución de la resistencia vascular, como mecanismo de defensa que el organismo emplea para protegerse de la hipertensión que se produciría por la hipervolemia. Presión arterial: la modificación de la presión arterial puede ser el síntoma capital de una serie de patologías típicas del embarazo (preeclampsia, eclampsia). Desde el punto de vista fisiológico, la tendencia normal es que la presión disminuya ligeramente durante el primer y segundo trimestre del

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embarazo. En el tercer trimestre la tensión se normaliza e incluso llega a aumentar ligeramente. La disminución fisiológica que puede tener la tensión durante los dos primeros trimestres del embarazo enmascaran una posible hipertensión crónica preexistente, de ahí que sea conveniente conocer este fenómeno fisiológico y sus posibles consecuencias. Sistema renina-angiotensina-aldosterona-prostaglandinas: paradójicamente, este sistema se encuentra estimulado en el embarazo, es decir, habrá un aumento de renina, angiotensina I y II, aldosterona y prostaglandinas. La paradoja consiste en que fuera de la gestación, el principal estímulo para la producción de renina es la disminución del flujo sanguíneo renal, mientras que en el embarazo con un flujo sanguíneo renal aumentado se activa el sistema. También es cierto que para protegerse de esta circunstancia, el organismo de la mujer embarazada experimenta una disminución de la sensibilidad a la aldosterona y prostaglandinas. Frecuencia cardíaca: en el embarazo se produce un ligero aumento de la frecuencia cardíaca, factor que condiciona el aumento del volumen minuto que también se observa. Volumen minuto: aumenta el volumen de sangre que el corazón es capaz de bombear en cada minuto, como consecuencia del aumento de la frecuencia cardíaca y del volumen de eyección o cantidad de sangre que el corazón impulsa en cada embolada. Presión venosa femoral: mientras que en las extremidades superiores la presión venosa no sufre modificaciones, en las inferiores se observa un aumento de la presión venosa femoral, debida probablemente a la presión mecánica del feto y del útero sobre la vena cava inferior y la ilíaca. Como consecuencia, se va a producir una mayor incidencia en la aparición de varices tanto en las piernas como en la vulva, así como un aumento en la incidencia de hemorroides. Corazón: va a existir una sobrecarga, poniéndose de manifiesto cardiopatías previas que se agravan por la modificación de la localización del corazón motivada por la elevación del diafragma, y porque la fibra miocárdica se va a ver menos nutrida (sobre todo, en avitaminosis B). También existe torsión de la punta del corazón. El corazón sufre hipertrofia, aumenta el área cardíaca y aparece un soplo sistólico. Vasos: los grandes vasos, sobre todo en el lado arterial, aumentan de calibre (especialmente en la zona genital). También se observa un aumento de la permeabilidad capilar.

FISIOLOGÍA PULMONAR Circunferencia torácica: se produce un aumento de la circunferencia torácica de casi 10 cm; esto puede estar motivado por el aumento de la presión intraabdominal que repercute sobre la torácica, haciendo que aumente su diámetro en cerca de 2 cm. Volumen corriente, ventilación minuto, consumo de oxígeno y frecuencia respiratoria: todas estas funciones experimentan un aumento durante el embarazo; el resultado esperado será, por consiguiente, una tendencia a la alcalosis de origen respiratorio. Se produce una congestión e hiperemia de la mucosa nasal. Además, es frecuente observar un ligero edema laríngeo que conduce a la aparición de ronquera. La mucosa de los bronquios se vuelve tumefacta y edematosa, favoreciendo la aparición de infecciones.

FISIOLOGÍA RENAL Riñón: hay un aumento de peso y agrandamiento renal. Sistema colector: está muy alterado; existe paresia de los elementos musculares del uréter, edematización de la mucosa, dilatación, alargamiento y formación de codos que facilitan la infección. La vejiga sufre hipertrofia de la capa muscular y congestión de la mucosa, disminución de su capacidad por el aumento del útero, dando lugar a

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incontinencia y polaquiuria. La uretra presenta hipotonía, se encuentra distendida y se hace más permeable, lo que aumenta el acceso de gérmenes a la vejiga. Aumenta la diuresis (1.400-1.500 ml/día) y disminuye la densidad. Flujo sanguíneo renal: hay un aumento de hasta un 40% del flujo sanguíneo renal, motivado por el aumento del volumen minuto cardíaco; esto va a provocar un aumento de la diuresis. Desde el punto de vista farmacocinético, el aumento del flujo sanguíneo renal tiene una importancia capital, ya que se producirá un aumento de la filtración de aquellos medicamentos susceptibles de utilizar la vía renal para su eliminación (hidrosolubilidad y fracción no unida a proteínas plasmáticas). Como consecuencia, se producirá una mejor y mayor eliminación de fármacos por vía renal, con la consiguiente disminución de su concentración plasmática y de su semivida. Glucosa: se produce una disminución de la reabsorción tubular de glucosa, dando lugar a una glucosuria. Hay que tener presente que la glucosuria también puede ser debida a la existencia de una prediabetes latente o a una diabetes ya establecida. Aminoácidos: aminoaciduria. Proteínas: se produce una proteinuria y, más concretamente, una albuminuria. La mayor eliminación de albúmina por la orina dará como resultado una menor cantidad de ella en el plasma (hipoalbumi- nemia). La disminución de albúmina plasmática, desde el punto de vista farmacocinético, va a suponer una menor tasa de proteínas con las que pueda conjugarse el fármaco administrado, aumentando la fracción libre de éste que, como sabemos, es la farmacológica y toxicológicamente activa (también la única que puede filtrarse por el riñón). Este hecho adquiere dimensiones importantes cuando se trata de medicamentos que habitualmente tienen un gran índice de unión a proteínas plasmáticas (anticoagulantes, ansiolíticos...). Por este factor, si sólo dependiera de él, habría que disminuir la dosis de los medicamentos administrados a mujeres embarazadas, tanto más cuanto más se una el medicamento a proteínas plasmáticas que estarán disminuidas. Pero, por otra parte, esto hay que conjugarlo con el aumento de volumen plasmático que se produce en la mujer embarazada y que recomienda aumentar la dosis. Además, no hemos de olvidar que la hipoproteinemia reinante produce una disminución de la presión oncótica plasmática, lo que origina una tendencia a la extravasacion de plasma fuera del lecho vascular, provocando edemas. Acido úrico: el embarazo favorece la excreción de ácido úrico del organismo, se comporta, por tanto, como uricosúrico. pH: ya hemos hablado en el apartado de fisiología respiratoria la tendencia de la mujer embarazada a presentar alcalosis. De ahí el intento del riñón de paliarla aumentando la eliminación de bicarbonato. Por tanto, estaremos en presencia de una orina alcalina; sabemos que ésta favorece la reabsorción de medicamentos de carácter básico (quinidina, anfetamina...) a la circulación general, aumentando su semivida. Razonamiento contrario debemos hacer con los medicamentos de carácter ácido (ácido ascórbico, ácido acetilsalicílico...).

FISIOLOGÍA DIGESTIVA Boca: se produce un aumento en la incidencia de caries. También es frecuente el incremento de la secreción salivar (sialorrea), así como una hiperemia y congestión de las encías, que sangran con facilidad. Esófago: es típico en la embarazada la sensación de pirosis o “ardor de estómago”. Esto está motivado por la disminución de la presión a nivel del esfínter esofágico inferior, permitiendo el reflujo de ácidos a través del esófago. Estómago: también es característico de la embarazada la disminución de la secreción de

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ácido clorhídrico, de forma que se han llegado a detectar curaciones de úlceras preexistentes que cursaban con hiperproducción ácida. En el estómago se produce una alteración estática por elevación del mismo, además y como norma general para todo el tubo digestivo, se produce una hipomotilidad y enlentecimiento en el tránsito intestinal que puede conducir, en algunas ocasiones, a un retardo en el vaciado del estómago o, lo que es lo mismo, a un aumento del tiempo de contacto de las sustancias (alimentos, medicamentos...) con el estómago. Intestino delgado: también debido a la hipomotilidad e hipotonía que experimenta el tubo digestivo, los alimentos y los medicamentos van a estar durante más tiempo en contacto con la mucosa intestinal, aumentándose su absorción. Así es típico comprobar cómo se produce un aumento de la absorción de Ca y Fe, por citar algunos ejemplos. Intestino grueso: por el mismo motivo indicado, se tiene tendencia al estreñimiento y a la aparición de hemorroides, esto último coadyuvado por el éstasis venoso ya comentado. Hígado: se produce un déficit funcional con insuficiencia de la función glucogenética, disminuyendo la reserva de glucógeno. Aunque no existe alteración de la función hepática, sí se produce una mayor eliminación de bilis por un exceso de pigmentos debidos al aumento de la hemólisis (la vida media de los eritrocitos en la embarazada es la mitad de lo normal: 60 días), también se elimina más por el aumento de sales biliares debido al metabolismo de los estrógenos y de otras hormonas esteroideas y por una hiperquinesia biliar. Consecuencia de todo esto es la aparición de prurito, aumento de la fosfatasa alcalina y un notable incremento de los lípidos (sobre todo, colesterol). Todos estos ingredientes hacen de la vesícula biliar de la embarazada una gran candidata a padecer colelitiasis, si además tenemos en cuenta que en ella se produce: - Aumento del tamaño hasta el doble. - Aumento de su volumen. - Precipitación de colesterol por aumento de su concentración. - Disminución de la motilidad.

FISIOLOGÍA ENDOCRINA Función tiroidea: se produce un aumento de la función tiroidea, poniéndose de manifiesto con síntomas como taquicardia, palpitaciones, inestabilidad emocional, etc. Función suprarrenal: siguiendo la tónica que ocurre en toda la función endocrina, en el embarazo hay un aumento notable de la función suprarrenal. Este aumento afecta a todas las hormonas producidas en la corteza suprarrenal, a nivel de sus tres capas: fascicular, glomerular y reticular. Se produce un aumento de la producción de aldosterona; recordemos que la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona estimula su secreción. La producción de aldosterona va a producir una mayor retención de Na+ a nivel renal. La hiperproducción de corticosteroides (glucocorticoides) va a dar lugar a una innumerable cantidad de manifestaciones asociadas. Así se producirá o habrá tendencia hacia la hiperglucemia, lo que es de especial importancia en las embarazadas que ya son diabéticas o que presenten una diabetes gestacional. Conviene no olvidar, por tanto, que el embarazo es “diabetógeno”. Además, aparecerán otros síntomas relacionados con la mayor tasa de cortisol en plasma, como es la tendencia a padecer edemas y la aparición de estrías. Desde un punto de vista teórico, es conveniente recordar que el potencial inmunosupresor de los glucocorticoides podría predisponer a padecer una mayor proporción de infecciones, con el imprevisible resultado que eso pudiera tener para el feto. Del resto de hormonas suprarrenales, hay que citar, aunque resulte obvio, la mayor producción de estrógenos. Hormonas de la placenta: la placenta es un órgano con gran actividad endocrina durante

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la gestación, incluso se le pueden atribuir propiedades metabólicas que pueden llegar a producir manifestaciones evidentes. Por ejemplo, en la placenta se considera que se metaboliza parte de la insulina del organismo, con lo que se pone de manifiesto, aún más si cabe, el potencial diabetógeno que acompaña al embarazo. Otras: - Disminución de las proteínas (hipoalbuminemia). - Disminución del Na plasmático (edemas). - Aumento del Na tisular. - Hipercetonemia y cetonuria. - Aumento de los lípidos y fosfolípidos. - Aumento de las necesidades de Fe. - Aumento del agua intersticial, lo que provoca un edema latente de 2 o 3 litros que, a veces, puede llegar hasta los 5 litros debido a la plétora plasmática.

PIEL Hay una serie de manifestaciones a nivel de la piel que son típicas del embarazo y que no presuponen una patología asociada, por ejemplo, el cloasma gravídico o las manchas en la piel de la frente y mejillas (región malar). También hay un aumento en la coloración de la aréola mamaria y un oscurecimiento de la línea media del abdomen, así como un aumento del número de angiomas “en araña” por encima de la cintura.

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS DURANTE EL EMBARAZO

F ACTORES DEPENDIENTES DE LA MADRE Absorción oral: la disminución de la motilidad gastrointestinal va a favorecer que exista un contacto durante más tiempo entre el medicamento y la mucosa gastrointestinal, lográndose una mayor tasa de absorción del fármaco, sobre todo en aquellas formas farmacéuticas de lenta disolución o liberación del principio activo. Así, en la mujer gestante se produce un aumento en la absorción de Ca y Fe por este mecanismo. Además, en la embarazada existe una disminución de la producción de ClH, lo que va a producir un incremento relativo del pH (se hará más alcalino), con lo que los medicamentos ácidos se encontrarán principalmente ionizados y tendrán dificultad para atravesar la barrera intestinal (dificultad de absorción). Por el contrario, en pH alcalino, las bases se encontrarán no ionizadas y, por tanto, difundirán con mayor facilidad a través de la barrera intestinal (mayor absorción). Otro aspecto que interviene en la absorción oral de medicamentos en la embarazada es el ligero retraso en la velocidad de vaciado gástrico que experimentan éstas. Absorción pulmonar: en administración pulmonar (inhaladores...) hay que esperar un aumento de la absorción del fármaco, motivado en parte por el aumento del flujo sanguíneo pulmonar y en otra por el estado de hiperventilación provocado por la taquipnea fisiológica. Distribución: la distribución del medicamento en el organismo de una mujer embarazada se ve influido por dos factores que van a producir efectos opuestos: - Aumento del volumen plasmático circulante: al haber una mayor cantidad de plasma, habrá una menor concentración de fármaco por unidad de volumen tras la administración de una dosis fija de medicamento. - Proteinuria fisiológica que conduce a una hipoproteinemia o disminución de la tasa de

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proteínas en plasma (principalmente albúmina). La disminución de los niveles de albúmina va a hacer que se incremente la fracción libre de los medicamentos, siendo especialmente importante en aquéllos con una elevada tasa de unión a proteínas plasmáticas. Ya sabemos que la fracción de fármaco libre es la farmacológica y toxicológicamente activa, por ser la única que puede atravesar membranas, ya sea para acceder a sus puntos de acción o para ser eliminada. Metabolismo: el metabolismo hepático de primer paso no experimenta grandes cambios en la embarazada y salvo excepciones, no va a ser un factor que modifique el comportamiento previsto de un medicamento. Lo que sí se puede esperar es que se produzca un aumento de los fenómenos de inducción enzimática de forma endógena, motivados fundamentalmente, por el incremento de la tasa de progesterona en la gestante. La progesterona, comportándose como inductor enzimático, va a aumentar la tasa y la velocidad del metabolismo de otros fármacos (sobre todo, los que tienen un elevado índice de metabolismo hepático), conduciendo a una disminución de su semivida y, por consiguiente, de su acción. También hay que tener presente que se pueden producir otras interferencias que vienen a distorsionar en sentido contrario lo comentado. Así, el aumento de los niveles de glucocorticoides que ocurren en la embarazada (ver cambios fisiológicos endocrinos) va a producir un aumento en el metabolismo de éstos, con lo que, de forma competitiva, los glucocorticoides van a “robar” recursos de metabolización a otros medicamentos, incrementándose la concentración de éstos en el organismo. Excreción: en la embarazada, los cambios en la función renal van a condicionar el ritmo y la cantidad de fármaco excretado. El aumento de volumen minuto va a conducir a un notable incremento del flujo sanguíneo renal, elevando, por consiguiente, el ritmo de filtración glomerular. La consecuencia lógica va a ser un aumento de la cantidad de medicamento excretado, con la consiguiente disminución de su concentración plasmática y de su semivida. Este aspecto es muy importante para aquellos medicamentos que tienen un elevado porcentaje de eliminación renal, sirviendo de ejemplos característicos los digitálicos y los antibióticos. Hay que recordar que la excreción renal se va a ver, además, favorecida por el aumento de la fracción libre de fármaco que ocurre por la hipoproteinemia fisiológica. Si además nos encontramos en presencia de un medicamento hidrosoluble y con bajo peso molecular, las condiciones serán las óptimas para un aclaramiento eficaz y rápido del fármaco.

FACTORES NO DEPENDIENTES DE LA MADRE Hasta ahora, hemos comprobado cómo los cambios que experimenta una mujer embarazada en su organismo son capaces de modificar la respuesta o el comportamiento de un medicamento. Ahora bien, de igual importancia son aquellos otros factores que no dependen de la madre directamente, sino de circunstancias ajenas a ella. Por ejemplo, la placenta, que es el “intermediario” entre la madre y el feto en el intercambio de sustancias, va a jugar un papel primordial en el paso de medicamentos a través suyo. Dicho de otra forma, del comportamiento y las propiedades de la placenta va a depender, en gran medida, que un medicamento alcance la circulación fetal y allí pueda ejercer sus efectos (terapéuticos, secundarios, teratógenos...). Como norma general, podemos establecer que cuanto mayor superficie y menor grosor tenga la placenta, mejor se producirá la difusión de medicamentos a través suyo, y viceversa. El pH del cordón umbilical también va a contribuir a conformar la respuesta, o bien, el comportamiento de un medicamento. El pH de la sangre del cordón es ligeramente más ácido que el de la sangre materna, por consiguiente, se producirá un mayor atrapamiento de los medicamentos básicos en el cordón, donde se encontrarán más ionizados. Por tanto, es también bastante seguro que los medicamentos básicos accedan antes, y de

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forma más eficaz que los ácidos, a la circulación fetal. Otros factores no menos importantes son los debidos a las propiedades físico-químicas del fármaco administrado: - Liposolubilidad: a mayor liposolubilidad, mayor difusión a través de membranas y mayor distribución hacia los tejidos con alto contenido lipídico (recordar que en la embarazada está aumentada la tasa de lípidos corporales). - Grado de ionización: los medicamentos ionizados están atrapados y no difunden a través de membranas (ácidos en medio básico y bases en medio ácido). - Peso molecular: cuanto menor sea el Pm tanto mejor difundirá y se filtrará el fármaco, y viceversa. Esta es la razón por la que la insulina, con un elevado peso molecular, no es capaz de atravesar la barrera placentaria y no alcanza al feto, convirtiéndose en el tratamiento de elección de la embarazada diabética. - Unión a proteínas plasmáticas: la fracción de fármaco unida a las proteínas plasmáticas no es susceptible de difundir, actuar ni eliminarse del organismo. Sólo la fracción libre es la farmacológica y toxicológicamente útil; por tanto, habrá que prestar gran atención a los desplazamientos de sus puntos de unión con proteínas plasmáticas o a estados de hipoproteinemias.

RIESGOS POTENCIALES Y CLASIFICACIÓN DEL RIESGO Según los distintos datos publicados, la incidencia de malformaciones congénitas de importancia acontece en el 2-5% de los embarazos siendo el origen genético el principal factor causal y estando relacionadas con la toma de fármacos algo menos del 5% de las mismas. Aunque este porcentaje de relación causal entre toma de medicamentos y malformación es relativamente bajo, no por ello deja de ser importante ya que se trata de una causa evitable en un alto porcentaje de los casos. Se entiende como fármaco teratógeno aquel que administrado durante el periodo embrionario o fetal es capaz de producir, directa o indirectamente, una alteración morfológica o funcional (alteraciones bioquímicas, metabólicas, hormonales, inmunológicas, del crecimiento y del comportamiento) en el embrión, el feto o, incluso, en el niño después del nacimiento. Para que la alteración se produzca es necesaria la confluencia de varias circunstancias: toma de un fármaco potencialmente teratogénico, administración del mismo a una dosis y durante un tiempo suficientes, existencia de un feto susceptible y que dicha interacción se produzca en un periodo determinado del embarazo. Las posibles consecuencias teratogénicas van a depender del momento de la gestación en que se produzca la toma del medicamento: - 2 semanas iniciales (periodo de implantación): Conocido por periodo “de todo o nada” porque se cree que el embrión no es susceptible al efecto teratogénico del fármaco y, o bien no se produce nada, o se produce la muerte del mismo y el aborto consiguiente. - Periodo de la 2a a la 10a semana (periodo de organogénesis): Es la fase de mayor riesgo, ya que el efecto teratogénico en esta fase puede ocasionar anomalías estructurales que se traducen en malformaciones importantes que en muchos casos son incompatibles con el desarrollo fetal dando lugar a abortos o malformaciones fetales incompatibles con la vida una vez producido el nacimiento. - Periodo ulterior a la 10a semana (periodo de desarrollo): Los fármacos consumidos en esta etapa pueden producir alteraciones en el crecimiento y desarrollo funcional del feto o alteraciones morfológicas que generalmente son de menor gravedad que las ocasionadas

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en la fase de organogénesis. Con el objetivo de orientar al médico en su decisión terapéutica, todas las fichas técnicas de los medicamentos comercializados incluyen un apartado específico con las recomendaciones que las agencias reguladoras de medicamentos (la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS, en España) establecen tras evaluar toda la información disponible. Las agencias reguladoras siguen determinadas directrices para realizar esta evaluación y emitir las correspondientes recomendaciones. Si bien las directrices aplicables en nuestro caso son las europeas, son también muy conocidas las directrices de la Food and Drug Administration norteamericana (FDA) o de la Australian Drugs Evaluation Committee (ADEC).

Sistema americano. La Food and Drugs Administration (FDA) utiliza una clasificación desarrollada en 1979 como respuesta a la tragedia producida por el uso de talidomida en embarazadas. Esta clasificación es, quizás por su simplicidad, la más conocida y aplicada a nivel mundial.

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NORMAS GENERALES Toda decisión de inicio de un tratamiento farmacológico durante la gestación, al igual que fuera de la misma, debe realizarse teniendo en cuenta una valoración individualizada del caso que pondere los beneficios esperables, los riesgos potenciales de dicho tratamiento, las posibles alternativas terapéuticas (farmacológicas o no) y las consecuencias de no prescribir dicho tratamiento en el caso específico valorado. No obstante, existen una serie de normas generales sobre la utilización de fármacos durante el embarazo que siempre resulta de interés recordar. - Reevaluar los fármacos consumidos con anterioridad en caso de confirmación de embarazo. - Considerar a toda mujer en edad fértil como embarazada potencial en el momento de prescribir un fármaco. - Prescribir únicamente los fármacos absolutamente necesarios. - Restringir de forma rigurosa la prescripción de fármacos durante el primer trimestre de gestación. - Utilizar fármacos sobre los que existe experiencia constatada sobre su seguridad. En caso de no ser posible, utilizar la alternativa farmacológica de menos riesgo potencial. - Evitar la utilización de nuevos fármacos sobre los que exista menor experiencia sobre su seguridad. - Utilizar la menor dosis eficaz y durante la menor duración posible. - Evitar, siempre que sea posible, la polimedicación. - Informar sobre los peligros de la automedicación en estas etapas. - Vigilar la aparición de posibles complicaciones cuando se paute un fármaco.

TRATAMIENTO DE LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS DURANTE EL EMBARAZO DIGESTIVAS

DISPEPSIA:

El tratamiento de la dispepsia con medidas higiénico-dietéticas (evitar determinados alimentos, alcohol y tabaco, realizar comidas ligeras y frecuentes, no acostarse inmediatamente después de la cena, etc.) suele ser suficiente en la mayoría de casos, siendo las primeras recomendaciones a realizar. La prescripción de medicamentos, en el caso de que sea necesario utilizarlos para controlar síntomas más molestos, debe ser de forma temporal (no más de unas semanas). – El tratamiento farmacológico de elección son los antiácidos orales no absorbibles: hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio (si existe tendencia al estreñimiento), almagato o magaldrato. No usarlos a dosis altas. – El uso de sucralfato, ranitidina y omeprazol, también es seguro. – No se recomienda el uso de bicarbonato sódico por riesgo de alcalosis metabólica y retención de líquidos.

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NAUSEAS Y VÓMITOS:

Las náuseas, con o sin vómitos, son muy comunes al inicio del embarazo. En el 0,5-2% de los casos pueden complicarse y derivar hacia una hiperemesis gravídica. Como medida inicial se recomienda ingerir la comida en pequeñas cantidades y frecuentemente, masticando bien, así como evitar desencadenantes como determinados olores, movimientos, etc, que puedan causar los vómitos. También se recomienda reposar tras las comidas pero evitando acostarse y no tomar suplementos de hierro hasta que mejoren los síntomas. Si esas medidas fracasan, se recomienda el tratamiento con la asociación de piridoxina (vitamina B6) y doxilamina (Cariban®). Usar como alternativa antihistamínicos H1 (meclozina, dimenhidrinato, difenhidramina). Si los síntomas no mejoran se pueden usar antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida). El tratamiento con metoclopramida no debe prolongarse más de 5 días, a una dosis de 10 mg hasta tres veces al día. La dosis máxima diaria es de 0,5 mg/kg de peso corporal11. Con el ondansetrón, los datos son limitados, pero por el momento no se ha asociado con efectos teratogénicos. ESTREÑIMIENTO

Es un problema común durante el embarazo. El abordaje inicial es la modificación de la dieta, con ingesta abundante de líquidos, alimentos ricos en fibra y la realización de ejercicio físico regular, siempre que sea posible. Si esto no es suficiente, se deben utilizar preferentemente laxantes formadores de bolo (plantago ovata o metilcelulosa). También pueden utilizarse laxantes osmóticos (lactulosa) y de forma puntual supositorios de glicerina. La seguridad de los laxantes estimulantes está más cuestionada por lo que su uso debería ser ocasional. No es aconsejable el uso de aceite de ricino, enemas salinos o parafínicos, sobre todo en uso continuado. HEMORROIDES

El tratamiento es principalmente sintomático. En la mayoría de las ocasiones se pueden tratar aumentando el contenido de fibra de la dieta, la ingesta de líquidos, con buenos hábitos de defecación y baños de asiento con agua templada. No se ha evaluado la seguridad de los antihemorroidales tópicos durante el embarazo, pero debido a las bajas dosis a las que se usan y a su limitada absorción sistémica, pueden ser utilizados.

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INFECCIOSAS Uso de antiinfecciosos en el embarazo: • Las penicilinas, cefalosporinas y la eritromicina se consideran medicamentos seguros durante el embarazo. Azitromicina y claritromicina tienen menor experiencia de uso, pero los datos sugieren bajo riesgo. • Aminoglucósidos: pueden causar ototoxicidad. • Tetraciclinas: pueden provocar tinción de los dientes y efectos en el crecimiento óseo fetal. También pueden producir toxicidad hepática materna. • Fluoroquinolonas: han mostrado producir daños en el cartílago de varias especies animales. Evitar su uso en el embarazo si hay alternativas más seguras. • Trimetoprim: su uso se ha asociado con la aparición de defectos cardiovasculares y del tubo neural, y posiblemente fisura palatina.

RESFRIADO COMÚN: Está recomendado el uso de paracetamol. No usar vasoconstrictores nasales. Si se precisa un antitusígeno, utilizar dextrometorfano.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO: La bacteriuria asintomática ocurre en el 2-10% de los embarazos y, si no se trata, hasta un 30% de las embarazadas desarrollarán pielonefritis aguda, la cual se ha asociado con parto pretérmino y bajo peso al nacer. El tratamiento de la bacteriuria asintomática y también de la sintomática debe basarse en el antibiograma y, en general, se recomiendan pautas de 5-7 días (amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h, 5 días, cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, 5-7 días). Las pautas cortas no están bien establecidas en mujeres embarazadas, pero algunos autores también las recomiendan, incluyendo la monodosis de 3 g de fosfomicina-trometamol.

VAGINOSIS BACTERIANA: La vaginosis bacteriana durante el embarazo se ha asociado con rotura prematura de membranas, parto pretérmino, infección intraamniótica y endometritis postparto. Sin embargo, el único beneficio establecido del tratamiento es la reducción de los síntomas de la infección, por lo que se recomienda tratar solo a las embarazadas que tienen síntomas. El tratamiento recomendado es metronidazol o clindamicina por vía oral durante 7 días.

CANDIDIASIS VAGINAL:

La candidiasis vaginal ocurre con frecuencia durante el embarazo. Se recomienda el tratamiento con imidazoles tópicos durante 7 días. Clotrimazol y miconazol tienen mayor experiencia de uso.

VACUNAS: La decisión de vacunar a una embarazada se basará en la valoración de la probabilidad real de infección, del riesgo que supone la enfermedad para la madre y el feto y de los efectos de la vacuna para ambos. Están contraindicadas las vacunas de virus vivos y deben evitarse en los 3 meses previos a la concepción.

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- Tétanos/difteria: se recomienda ofrecer la vacunación a aquellas mujeres

embarazadas que no tienen una pauta completa, evitando su administración durante el primer trimestre de embarazo.

- Triple vírica (sarampión/rubeola/paperas): contraindicada en el embarazo. Rubeola: en las mujeres en las que no existe evidencia de inmunización, se recomienda ofrecer la administración de una dosis de vacuna triple vírica postparto de cara a futuros embarazos. Debe evitarse su administración al menos un mes antes de la concepción.

- Varicela: contraindicada en el embarazo. En mujeres en edad fértil seronegativas, se recomienda administrar la primera dosis de la vacuna tan pronto como sea posible tras el parto.

- Gripe: se recomienda administrar la vacuna inactivada durante la temporada gripal a todas las mujeres, durante cualquier momento del embarazo, debido al riesgo de complicaciones cardiacas y pulmonares de la madre.

- Hepatitis A y B: las vacunas frente a la hepatitis A y B son seguras durante el embarazo.

PATOLOGIA NEUROLÓGICA/PSIQUIÁTRICA

DEPRESIÓN:

La depresión es una patología relativamente frecuente durante el embarazo y puerperio, especialmente en mujeres con antecedentes de alteraciones afectivas. De acuerdo con las evidencias disponibles, la instauración de tratamiento farmacológico solo está justificada cuando se considere que el cuadro depresivo puede comprometer la salud de la madre o el feto. El tratamiento inicial de la ansiedad y la depresión leve-moderada durante el embarazo debería ser la psicoterapia. Los antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina, imipramina y nortriptilina son los que tienen menos riesgos conocidos durante el embarazo. En cuanto a los ISRS, la fluoxetina es el de mayor experiencia de uso en el embarazo. Se consideraba el ISRS más seguro, pero recientemente se ha identificado un riesgo incrementado de malformaciones congénitas cardiovasculares, durante el primer trimestre del embarazo. La exposición a paroxetina durante el primer trimestre del embarazo puede aumentar el riesgo de malformaciones congénitas, especialmente malformaciones cardiacas, tales como defectos en el tabique auricular y ventricular. En lo que se refiere al citalopram o la sertralina, los datos disponibles no sugieren un aumento del riesgo de malformaciones, aunque no se puede descartar un efecto de clase. El uso de los ISRS en el embarazo, particularmente en la fase final, puede incrementar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el neonato. La venlafaxina puede estar asociada con un mayor riesgo de hipertensión arterial en dosis altas y presenta mayor toxicidad en sobredosis que los ISRS y que algunos antidepresivos tricíclicos. INSOMNIO Y ANSIEDAD:

Los ansiolíticos e hipnóticos más utilizados en la población general son las benzodiazepinas, si bien son los menos necesarios para prescribir en el embarazo de forma continua.

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En los trastornos de ansiedad valorar instaurar intervenciones no farmacológicas como la terapia conductual. A las pacientes en edad fértil al inicio de tratamiento con psicotrópicos se les debe informar de las posibles complicaciones de su uso durante el embarazo y de la necesidad de una contracepción eficaz hasta no concluir el tratamiento. La evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las benzodiacepinas para la madre superan a los posibles riesgos para el feto. En caso de requerirse su utilización, para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos, se debe usar la dosis más baja, durante el menor tiempo posible y en monoterapia. Si se necesitan dosis más altas, se debería dividir la dosis diaria en dos o tres tomas, evitando su empleo durante el primer trimestre. En etapas avanzadas del embarazo, las benzodiazepinas pueden provocar efectos adversos en los neonatos (hipotonía neonatal, síndrome de retirada, sedación e hipotermia).

MIGRAÑAS:

El tratamiento de las crisis incluye, además de las medidas no farmacológicas, la administración de paracetamol (en cualquier fase del embarazo). Los AINE están contraindicados a partir de la semana 30 debido al riesgo de producir el cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensión pulmonar persistente. Algunos estudios observacionales han sugerido la asociación de la administración de AINE durante el primer trimestre con abortos espontáneos y la aparición de defectos cardiacos y gastrosquisis, aunque la evidencia es limitada y débil. El sumatriptán se considera seguro en pacientes con síntomas moderado-severos que no responden a otros analgésicos. Los datos de registros de embarazos tras exposición al sumatriptan no han encontrado aumento de abortos o defectos congénitos. La información con otros triptanes es limitada. Los ergotamínicos están contraindicados.

EPILEPSIA:

Salvo que se produzca un cambio clínico significativo o por toxicidad, no se debe realizar retirada o sustitución del tratamiento con fármacos antiepilépticos durante el embarazo. Los posibles cambios de antiepilépticos o sus dosis, optimizando el tratamiento, se deben realizar antes del embarazo. Los antiepilépticos conllevan un riesgo potencial de toxicidad para el desarrollo del feto, así como efectos a largo plazo en el niño. Las mujeres que toman antiepilépticos tienen un aumento del riesgo de preeclampsia, hemorragia en el embarazo y parto prematuro. Estudios recientes han demostrado efectos a largo plazo en los niños expuestos a fármacos antiepilépticos, con una reducción del coeficiente intelectual y retraso en el habla. La evidencia es más fuerte para valproato y carbamazepina y con la politerapia. Lamotrigina es el antiepiléptico con menor incidencia conocida de malformaciones congénitas. No obstante, su consumo durante el embarazo está relacionado con un mayor riesgo de fisura palatina y labio leporino, en relación con la población general. En mujeres epilépticas se recomienda un suplemento de ácido fólico de 5 mg/día, desde al menos un mes antes de la concepción y, como mínimo, durante el primer trimestre.

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DOLOR

El paracetamol es el analgésico y antipirético de elección durante todo el embarazo. El uso de AINE está contraindicado a partir de la semana 30 debido al riesgo de producir el cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensión pulmonar persistente. Algunos estudios observacionales han sugerido la asociación de la administración de AINE durante el primer trimestre con abortos espontáneos y la aparición de defectos cardiacos y gastrosquisis, aunque la evidencia es limitada y débil. La codeína u otros analgésicos opioides se pueden añadir para tratar el dolor más grave. Pueden producir síndrome de abstinencia en neonatos tras tratamientos prolongados al final del embarazo. No existe experiencia clínica suficiente para la utilización de metamizol durante el embarazo. ENDOCRINO

DIABETES MELLITUS

En la diabetes gestacional el tratamiento farmacológico debe instaurarse cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes. No se debe comenzar con los antidiabéticos orales durante el embarazo, aunque sí se puede continuar con la metformina. El resto de antidiabéticos orales deben suspenderse antes del embarazo y sustituirse por insulina. Se recomienda el uso de insulina NPH de acción prolongada. Todavía hay poca evidencia sobre el uso de los análogos de insulina de acción prolongada (glargina, detemir) en embarazadas. Los análogos de acción rápida (aspart y lispro) han demostrado perfiles de seguridad aceptables y no hay evidencias de teratogénesis.

CARDIOPULMONAR

HTA:

No existe consenso sobre las cifras límite de presión arterial a partir de las que hay que tratar a las embarazadas. Si bien el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de desarrollar hipertensión grave, no está tan claro el efecto sobre la disminución del riesgo de parto pretérmino, preeclampsia o muerte fetal. Una opción razonable parece la propuesta por el NICE: en embarazadas con hipertensión crónica no complicada el objetivo es mantener la presión arterial por debajo de 150/100 mmHg. - Labetalol y metildopa son los tratamientos de elección de la hipertensión en

embarazadas. Tratamiento alternativo: nifedipino.

- Los IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo debido a que se asocian con un mayor riesgo de teratogenicidad. Por ello, no son de elección en mujeres en edad fértil.

- Los diuréticos tampoco se recomiendan durante el embarazo porque pueden producir efectos teratogénicos y complicaciones neonatales.

ASMA:

Los riesgos asociados a los fármacos antiasmáticos son menores que los derivados del mal control de la enfermedad.

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Las mujeres con asma tienen mayor riesgo de complicaciones del embarazo que las mujeres sin asma. Estas complicaciones incluyen preeclampsia, parto prematuro, bajo peso del niño al nacer o restricción del crecimiento intrauterino, niños con malformaciones congénitas (debidas principalmente a un mal control del asma durante el primer trimestre de embarazo) y muerte perinatal. Además, estudios observacionales informan de que un mal control del asma durante el embarazo aumenta el riesgo de estas complicaciones, mientras que un buen control del asma reduce dicho riesgo, además de disminuir también los riesgos para la madre de un asma mal controlado que incluyen, incluso, la muerte. La gravedad del asma durante el embarazo puede variar por lo que las pacientes requieren una supervisión estrecha y ajustes del tratamiento. De hecho, muchas mujeres abandonan el tratamiento. En general, se recomiendan controles mensuales de esta patología. En embarazadas con asma mal controlado pueden ser necesarios controles cada una o dos semanas. El beta-2 agonista de acción corta recomendado durante el embarazo es el salbutamol. El corticoide inhalado más estudiado es la budesonida. No hay muchos datos sobre la seguridad de los beta-2 agonistas de larga acción (salmeterol y formoterol), pero dado que los beta-2 agonistas de corta acción son seguros y que la vía de administración es la misma, se consideran como probablemente seguros. Teofilina y cromoglicato son considerados seguros durante el embarazo. Los datos sobre montelukast y zafirlukast son limitados, aunque parecen seguros. En casos de asma mal controlado o en exacerbaciones, puede ser necesario el tratamiento con corticoides orales. Éstos han sido asociados con preeclampsia, prematuridad y la aparición de fisura palatina durante el primer trimestre. ANEMIA Y ESTADOS CARENCIALES HIERRO:

La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en las embarazadas. La anemia grave puede tener consecuencias serias en las madres y los niños, pero existe controversia sobre si tratar la anemia leve o moderada proporciona más beneficios que riesgos, por lo que no se debe ofrecer suplementación de hierro de forma rutinaria a todas las embarazadas; no beneficia a la salud de la madre o del feto y puede tener efectos adversos para la madre. El fármaco de elección es el sulfato ferroso (Fero Gradumet®, Tardyferon®).

ÁCIDO FÓLICO: La suplementación con ácido fólico antes del embarazo reduce la prevalencia de los defectos del tubo neural (anencefalia, espina bífida). Esta suplementación se debe comenzar antes de la concepción y mantenerse durante las 12 primeras semanas de embarazo.

La dosis recomendada es de 400 mcg/día (Zolico®). En mujeres con historia personal o familiar de antecedentes de defectos del tubo neural, diabetes pregestacional, obesidad o epilepsia la dosis es de 5 mg/día (Acfol®, Bialfoli®).

YODO:

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La deficiencia de yodo durante el embarazo afecta a la función tiroidea de la madre y del recién nacido, así como al desarrollo cerebral del mismo. Actualmente, la suplementación universal con comprimidos de yoduro potásico en nuestro medio no está justificada, ya que con el contenido de yodo en la sal, la leche y los derivados lácteos, es posible cubrir las necesidades de la gestación, evitando asimismo los posibles riesgos del exceso. La suplementación podría realizarse en mujeres que no alcancen las cantidades diarias de yodo recomendadas con la dieta (en gestantes, tres raciones de leche y derivados lácteos, más 2 gramos de sal yodada cubren alrededor del 100% de las cantidades diarias recomendadas).

OTRAS VITAMINAS Y MINERALES:

Vitamina A: se deben evitar suplementos superiores a 700 mcg/día porque pueden ser teratógenos. También se debe evitar consumir hígado o productos derivados del mismo. Vitamina D: no hay evidencia del beneficio de la suplementación general. Asegurar que las embarazadas tengan una ingesta de, al menos, 600 UI/día. No hay estudios adecuados para hacer recomendaciones sobre los suplementos de calcio, magnesio, zinc y selenio.

DERMATOLOGÍA

Tres son los tipos de problemas dermatológicos por los que puede consultar una mujer embarazada: 1. Los causados por el propio embarazo (fisiológicos), que normalmente no necesitan tratamento y desaparecen después del parto: estrías, edemas, eritema palmar, cloasma… En principio, solo tratamientos tópicos. hidratantes, emolientes, talco… 2. Enfermedades cutáneas propias del embarazo, con distinto tipo de repercusión: prurito gravídico, erupción polimórfica del embarazo, herpes gestacional. Algunos con riesgo, tanto para la madre como para el hijo. Muchos necesitan la intervención del especialista

- Erupción polimórfica del embarazo: precisa corticoides tópicos y a veces prednisona vía sistémica

- Prurito gravídico: corticoides tópicos y a veces resinas, colestiramina - Dermatitis herpetiforme del embarazo: antihistamínicos orales, corticoides

tópicos , corticoides orales.

3. Enfermedades cutáneas que afectan a la embarazada como a cualquier otra persona, pero que en esta situación requieren un cuidado especial y a coordinación de los especialistas implicados en cuidado de la gestación: eczema, psoriasis, etc El tratamiento será preferiblemente por vía tópica (menor cantidad absorbida), pero aún así, siempre hay riesgo La superficie de aplicación y la duración del tratamiento serán los mínimos posibles

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OTROS

URTICARIA/REACCIONES ALÉRGICAS:

Loratadina y cetirizina son los antihistamínicos de elección en el embarazo. Si además se busca un efecto sedante, dexclorfeniramina es una buena elección. Se pueden utilizar corticoides tópicos a dosis bajas. En reacciones alérgicas graves, se pueden utilizar corticoides por vía sistémica.

RINITIS ALÉRGICA.

Los corticoides intranasales son el tratamiento recomendado para la rinitis alérgica, debido a su baja absorción sistémica. Loratadina y cetirizina son los antihistamínicos de elección.

PICADURAS:

Repelentes de insectos: la dietiltoluamida es un repelente de insectos ampliamente utilizado. A pesar de que no parece que aumente el riesgo de malformaciones congénitas, su toxicidad a altas dosis y la limitada información disponible, llevan a recomendar utilizarla en pequeñas cantidades sobre la piel, aunque se puede usar ampliamente sobre la ropa. Si es necesario un antihistamínico, loratadina y cetirizina son los de elección

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BIBLIOGRAFÍA - Guía Terapéutica en Atención Primaria (semFYC) 5ª edición - http://es.slideshare.net/cstias/seguimiento-del-embarazo-en-atencion-primaria1 - Protocolo de atención al embarazo y puerperio (Gobierno de Cantabria) - http://www.who.int/es/ - Manejo en urgencias y emergencias médicas (curso online) - http://www.fisterra.com/ - www.update.es