TOS CRÓNICA

AUTORA: Carolina Reichelt

FECHA: 1 de Marzo 2016

ÍNDICE

Introducción 3

Fisiopatología de la tos 3

Etiología 5

Tos crónica y afecciones de la vía aérea superior 6

Rinitis 6

Rinosinusitis crónica 7

Disfunción de cuerdas vocales 7

Reflujo gastroesofágico 8

Reflujo laringofaringeo 8

Síndrome de apnea-hipopnea del sueño 9

Tos crónica post infecciosa 9

Tos crónica y afecciones de la vía aérea inferior 10

Asma bronquial 10

Bronquitis eosinofílica no asmática 10

Tos psicógena 13

Diagnóstico 13

Tos crónica refractaria y nuevos tratamientos 15

Conclusión 17

INTRODUCCIÓN

La tos crónica es un síntoma de consulta frecuente en atención primaria. Se considera que la tos es crónica si perdura más de 8 semanas. Tiene una prevalencia de entre 3.3 y 12 % en la población general. Es tres veces superior en fumadores y más frecuente en mujeres de mediana edad, posiblemente por un aumento en el reflejo tusígeno .Se ha visto una mayor prevalencia de tos crónica con la contaminación ambiental. La tos puede tener diferentes causas y su origen puede estar en múltiples localizaciones tanto a nivel respiratorio como extra-respiratorio. Se divida la TC en específica e inespecífica según esté asociada o no a una causa conocida. Si se excluye el EPOC, tabaco y la toma de IECA, las causas más frecuentes son los procesos de la vía aérea superior, el asma, la bronquitis eosinofílica y el reflujo gastroesofágico. Otras posibles causas son la compresión de las vías respiratorias por ganglios, tumores o por aneurisma aórtica. Así es preciso realizar una evaluación completa con revisión de los aparatos digestivo, respiratorio, ORL y cardiovascular. Es importante detectar los síntomas de alarma. Rara vez existe una sola causa de tos crónica, una de las razones por lo que el tratamiento puede fallar. La clave del éxito está en un diagnóstico correcto y en el tratamiento de la causa o causas. Hay casos de tos crónica refractaria a pesar de un manejo correcto. Estos casos se orientan hacía una hipersensibilidad del reflejo tusígeno.

FISIOPATOLOGÍA DE LA TOS CRÓNICA.

La tos es un reflejo, un mecanismo de defensa, cuya finalidad es la expulsión de las vías respiratorias de cualquier elemento extraño, ya sea moco, líquidos o partículas sólidas. Puede ser modificado de forma voluntaria. Un reflejo de la tos abolido puede tener consecuencias nefastas .La tos también es responsable de la diseminación de enfermedades infecciosas como la tuberculosis, influenza, Bordetella pertussis. La tos cuando es crónica y persistente tiene un impacto importante sobre la calidad de vida del paciente. Las terminaciones nerviosas situadas en el epitelio del sistema respiratorio son las responsables de la puesta en marcha del reflejo tusígeno. Al igual que otros reflejos, depende para su expresión de la interacción de cinco elementos: receptores sensoriales, vías aferentes, centro regulador, vías eferentes y músculos efectores. Sea cual sea el origen, la tos comienza con una inspiración profunda a la que sigue el cierre de la glotis. Por contracción de la musculatura espiratoria se produce un aumento en la presión intratorácica y un estrechamiento de la tráquea que, en el momento en que se produce la reapertura parcial de la glotis, causa la expulsión brusca del aire .El flujo rápido de aire arrastra consigo las partículas agresoras. Los conocimientos que tenemos sobre el reflejo de la tos provienen de estudios sobre modelos animales y posteriormente humanos. Se ha visto la implicación de las ramas sensitivas del nervio vago que inervan el oído, la laringe, faringe, tráquea, carina, bronquios y esófago a nivel de la mucosa. Recientemente la investigación de los mecanismos de producción del dolor crónico y de la TC ha detectado vías neuronales similares en ambos síntomas, por lo que el avance investigador sobre el primero ha sido aprovechado para entender mejor la valoración de la TC.

El nervio vago y sus fibras sensitivas C no mielinizadas y A delta mielinizadas son responsables de la regulación de la tos. Las fibras C tienen nociceptores localizadas en la superficie de la mucosa de la vía aérea y son sensibles a sustancias químicas producidos localmente u inhaladas. Las fibras A delta tienen mecanoreceptores localizados debajo del epitelio de las vías aéreas grandes y son sensibles a estímulos mecánicos y al pH ácido.

La sensibilización del reflejo de la tos puede ocurrir por sensibilización tanto de la vía periférica como la vía central involucrados en la misma. Las fibras nerviosas pueden ser sensibilizados por la inflamación de las vías aéreas por virus, alergia, irritantes como en el reflujo gastroesofágico. La sensibilización central se manifiesta habitualmente por parestesias en el área laríngeo que provoca una hipertusia o alotusia ,que indican una respuesta neuropática . Las conexiones con el centro de la tos que pasan por el cerebro emocional condicionarían una participación de la conciencia y el estado emocional en el control de la tos.

Hay sustancias que inhiben la activación de los nociceptores (TRPV1 y TRPA1) y mecanoreceptores de las fibras sensitivas del nervio vago que se ven en la siguiente imagen.

Los receptores TRPV1 son canales de iones involucrados en el dolor (inflamatorio, visceral, neoplásica y neuropático) enfermedades de las vías aéreas (tos crónica), colon irritable, pancreatitis y migrañas.El canal TRPV1 se expresa principalmente en neuronas del SNP como en las fibras sensitivas C y A delta del vago.

Imagen muestra la sensibilización del reflejo de la tos.

ETIOLOGÍA En la siguiente tabla se detallan posibles causas de tos crónica de las cuales revisaremos las más importantes y frecuentes. Durante la anamnesis y la exploración física hay que prestar especial atención a las señales de alarma y si están presentes, requieren una conducta de actuación rápida.

CAUSAS DE TOS CRÓNICA

Infecciones agudas incluyendo tos ferina

Infecciones crónicas (TBc, fibrosis quística, bronquiectasias)

EPOC, asma, bronquitis eosinofílica sin asma.

Enfermedades del parénquima pulmonar ( sarcoidosis, fibrosis intersticial difusa)

Tumores (carcinoma broncogénico, carcinoma bronqioalveolar, tumores de la vía aérea benignas. Tumores del mediastino).

Cuerpos extraños en la vía aérea.

Irritación del conducto auditivo externo ( nervio de Arnold)

Enfermedades cardiovasculares( insuficiencia cardiaca, aneurisma de aorta)

Otras enfermedades: SAOS, ERGE, divertículo de Zenker, Acalasia.

Fármacos: IECA, ARA II.

Las señales de alarma son: Hemoptisis, ronquera, producción importante de esputo, síntomas sistémicos, enfermedad por reflujo gastroesofágico complicada con: pérdida de peso, anemia, hematemesis, disfagia o nula respuesta al tratamiento específico, atragantamiento o vómitos, neumonías recurrentes o radiografía de tórax anómala.

Actualmente el enfoque fisiopatológico de la TC se explica como una respuesta neurológica unitaria a estímulos procedentes de diversos orígenes anatómicos con interacciones entre ellos. La TC suele ser parcial o totalmente resistente al tratamiento en dos tercios de los pacientes.

Para determinar la afectación de la TC sobre la calidad de vida de los pacientes se ha validado, un cuestionario que se llama Leicester cough questionnaire , traducido a otros idiomas incluyendo el castellano. También se puede utilizar para determinar la eficacia de un tratamiento instaurado o realizar estudios con nuevos tratamientos. El cuestionario cubre tres áreas que son el físico, psicológico y social.

La intensidad de la tos se recoge mediante cuestionarios de síntomas o con escalas cuantificados de tipo analógico-visual.

TOS CRÓNICA Y AFECCIONES DE LA VIA AÉREA SUPERIORLa percepción de la tos puede expresarse de forma diferente según la patología causante. En general la tos que acompaña a las enfermedades de las vías aéreas superiores o al reflujo laringo- faríngeo se muestra como una irritación en la garganta. La sensación previa a toser ha sido estudiada y se ha localizado a nivel central ( cerebral) debido a la hipersensibilidad del reflejo tusígeno ya comentado previamente.

Síndrome tusígeno de vías aéreas superiores (STACVAS)Las afecciones de la vía aérea superior que pueden cursar con tos crónica son la rinitis, rinosinusitis crónica, apnea obstructiva del sueño, disfunción de las cuerdas vocales y la manifestación extraesofágica del reflujo gastroesofágico. Se usa la terminología de síndrome tusígeno de las vías aéreas superiores.

Rinitis. La rinitis se define como una situación de inflamación de la mucosa nasal, caracterizada por uno o más de los siguientes síntomas: congestión nasal, rinorrea (anterior y/o posterior), estornudos y prurito. Se puede acompañar de síntomas oculares, oticos y faríngeos. Clásicamente se distinguen las de etiología alérgica y no alérgica, debiendo ser diferenciadas de determinadas enfermedades estructurales y enfermedades sistémicas que pueden simular sus síntomas.

La etiología es muy diversa: alérgica, infecciosa, fármacos, hormonal, ocupacional y otros factores. No debe ser considerada una enfermedad trivial, pues sus síntomas pueden afectar la calidad de vida de forma muy importante, causando fatiga, cefaleas, deterioro cognitivo, tos crónica y otros. La rinitis más común es la de etiología alérgica, afectando un 10-30% de los adultos.

Rinitis alérgica. Los pacientes con rinitis alérgica presentan síntomas de inflamación nasal con rinorrea, congestión nasal, prurito y estornudos. También pueden presentar prurito ocular con lagrimeo. Los posibles hallazgos físicos incluyen el surco nasal

transversal, edema periorbitario u ojeras, línea de Dennie Morgan y mucosa nasal pálida con moco acuoso. La rinitis es debida a una reacción mediada por IgE a nivel de la mucosa y desencadenada por aeroalergenos. Se clasifica según su gravedad en leve, moderada y grave y según la duración de los síntomas en rinitis intermitente y persistente.

Se diagnostica mediante prick test a aeroalergenos o detección de IgE en sangre.

Se trata la rinitis alérgica con la evitación de alergenos, antihistamínicos orales, corticoides tópicos e inmunoterápia.

Evitación de alérgenosÁcaros Evitar objetos susceptibles de acumular polvo

Sistema de limpieza húmedo o con filtrosFundas impermeables para colchón y almohada

Animales Evitar mascotas en el domicilio o al menos en el dormitorioLavar con frecuencia semanal y evitar que permanezca en las zonas de mayor habitabilidad

Pólenes Evitar ejercicio aire libre en época de polinización y mantener las ventanas cerradasEl aire acondicionado es recomendable

Rinosinusitis crónica. Los senos paranasales están constituidos por cavidades que, en referencia a los huesos en los que se encuentran excavadas, se denominan senos frontales, senos maxilares, celdas etmoidales y senos esfenoidales. Cada una de estas cavidades está tapizada por un epitelio pseudoestratificado ciliado de tipo respiratorio y posee un ostium o conducto de drenaje de 1 a 3 mm de diámetro que la comunica con las fosas nasales. Los distintos orificios de drenaje de los senos se abren en el complejo osteomeatal que drena en el meato medio. El epitelio de las cavidades sinusales está recubierto por una capa de moco protectora que engloba y elimina bacterias y otros irritantes. Esta capa de moco se mueve constantemente hacia los orificios de drenaje siguiendo un patrón predeterminado. Los síntomas característicos, tales como la obstrucción nasal, la rinorrea mucopurulenta y el dolor frontal o facial localizado, son más prominentes en las formas agudas que en las crónicas. Los pacientes con infección sinusal crónica a menudo refieren síntomas menos específicos, como cefalea persistente o tos. Para considerar una rinosinusitis crónica los síntomas deberían de durar más de 12 semanas con evidencia de inflamación paranasal en la endoscopia y/o radiología. El tratamiento consiste en lavados nasales con suero salino, corticosteroides orales por un mínimo de un mes y antibióticos hasta tres meses si la etiología es bacteriana.

Disfunción de cuerdas vocales. De forma fisiológica las cuerdas vocales están separadas durante la respiración, tanto en la inspiración como en la espiración y se juntan durante la fonación, la deglución y la tos. La disfunción de las cuerdas vocales es una entidad poco frecuente que cursa con una aducción inapropiada de las cuerdas

vocales durante algún momento del ciclo respiratorio produciendo una obstrucción de la vía respiratoria. Clínicamente se manifiesta como episodios de origen y fin bruscos de estridor o de un sonido que puede ser confundido con las sibilancias, por lo que son frecuentes los errores diagnósticos, generalmente considerándolos como crisis de asma. Se diagnostica por el estrechamiento episódico de las cuerdas vocales durante la inspiración que ocasiona disnea inspiratoria y tos crónica. Se puede diagnosticar con laringoscopia y también al observar una caída de más del 25 % del flujo inspiratorio durante la maniobra de provocación con suero salino. El tratamiento consiste en la aplicación de técnicas de logopedia y el tratamiento de las comorbilidades asociadas como la rinosinusitis, asma el reflujo gastroesofágico entre otros.

Reflujo gastroesofágico. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología muy común en la población general y desde hace un tiempo se ha relacionado con diversas alteraciones de las vías respiratorias. Se ha considerado como factor causal o favorecedor de la tos crónica, laringitis, sinusitis, estenosis laríngea, carcinoma de laringe y también de alteraciones respiratorias del sueño.

Para establecer la asociación entre la tos crónica y el reflujo gastroesofágico la prueba más útil es el registro ambulatorio durante 24 horas con pH metría y una impedancia esofágicas capaz de detectar episodios de RGE. Se ha visto que la tos puede preceder o seguir un episodio de reflujo.

Cuando indicado se puede justificar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones durante al menos dos meses.

La cirugía antirreflujo es el tratamiento de elección para pacientes con tos por RGE que persiste después de 3 meses de tratamiento adecuado. La intervención está particularmente indicada en enfermos con signos y síntomas de aspiración recurrente en el tracto respiratorio.

Reflujo laringofaringeo. El reflujo laringofaringeo es el reflujo gastroesofágico que alcanza la laringe y la faringe. Recientemente se ha sugerido que la tos crónica podría originarse por la lesión producido por el reflujo a nivel de la laringe al provocar una neuropatía laríngea. Su diagnóstico se confirma por los síntomas y la fibroscopía laríngea.

TABLA: ÍNDICE DE SÍNTOMAS DE REFLUJO EN LARINGE.

En el último mes ¿cómo le han afectado estos síntomas?

Nada Severo

0 1 2 3 4 5

Ronquera, disfonía u otro problema de voz.

Aclarar la garganta, tragar saliva constantemente.

Exceso de moco en la garganta, moco posnasal.

Tos tras acostarse.

Dificultad para respirar.

Tos seca paroxística (crisis).

Sensación de cuerpo extraño en la garganta.

Dolor torácico, ácido retroesternal, dispepsia.

Más de 13 puntos sugieren reflujo laringofaríngeo.

El tratamiento consiste en IBP a altas dosis (ej. Omeprazol 40 mg cada 12 horas) por al menos dos meses tras la cual se reducirá a 1 vez cada 24 horas si hay respuesta al tratamiento. Si no hay respuesta se suspende el IBP pero si persiste la sospecha de reflujo y se confirma con pHmetría/impedanciometría se puede añadir agonistas GABA como baclofeno o alginatos. Se pueden dar fármacos neuromoduladores como la gabapentina en la hipersensibilidad tusígena debido a la neuropatia laríngeo por reflujo laringofaríngeo.

Si se sospecha reflujo laringofaringeo y neuropatia laríngeo se debe realizar también cambios higiénico-dietéticos y tratamiento logopédico.

Tos crónica y síndrome de apnea-hipopnea del sueño. El síndrome de apnea –hipopnea obstructiva del sueño (SAOS) se produce por la oclusión intermitente y repetitiva de la vía aérea superior durante el sueño, lo que origina una interrupción completa (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo aéreo. La prevalencia de tos crónica en pacientes que sufren este síndrome es del 33 al 39% .La tos es de predominio nocturno y la somnolencia diurno en estos casos puede estar ausente. Se ha visto una relación con el reflujo gastroesofágico por lo que se debe descartar siempre. El reflujo gastroesofágico es un fenómeno en que el factor determinante o fundamental es la incompetencia del esfínter esofágico inferior (EEI). Así, un EEI deficiente facilitaría un flujo retrógrado de contenido gástrico en presencia de un aumento del gradiente de presión entre la cavidad abdominal y la torácica. Dadas las presiones negativas extremas creadas por la obstrucción en pacientes con SAOS, sería razonable asumir que esta población es de riesgo para la aparición de reflujo nocturno. También se ha relacionado con las rinitis.La relación entre la tos crónica y el SAOS no son del todo claro pero se ha observado los siguientes hallazgos que son: la inflamación crónica de la vía aérea, aumento de la sensibilidad del reflejo de la tos y la traqueobronquiomalacia. La inflamación se explica por el ronquido y la obstrucción frecuente de la vía aérea. Se ha observado aumento de los mediadores de la inflamación como la IL 6 y 8 y el interferón gama. También se ha detectado pacientes con aumento del óxido nítrico y neutrófilos en el esputo. La traqueobronquiomalacia consiste en la flacidez del cartílago traqueal que provoca el colapso de la tráquea y por consiguiente los bronquios. En los adultos está condición

es adquirido y se observa tras ventilación mecánica, traumatismos y compresiones externas.Se ha visto una mejora de la tos crónica en un 67 % con el tratamiento con CPAP. Si el reflujo gastroesofágico está asociado se debe iniciar tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, medidas higiénicas y dietéticas. Si hay rinitis asociados también se tiene que tratar según protocolo.

Tos crónica post infecciosa. Normalmente en las infecciones de vías respiratorias altas la tos se resuelve en un periodo de menos de 3 semanas .Se ha visto una relación entre la tos crónica post infecciosa y la tos ferina , una etiología que no se suele sospechar en adultos. Los últimos datos informan que hay un reemergencia de brotes de tos ferina en adultos debido a la disminución de la inmunidad adquirida con la vacunación en la infancia. La tos ferina es una infección respiratoria aguda de la vía aérea superior muy contagiosa y producida por la bacteria Bordetella pertussis. El cuadro cursa con episodios de tos violenta acompañado en ocasiones de estridor inspiratorio. Los humanos somos los únicos reservorios. Generalmente la infección se resuelve gradualmente en 3 meses pero la incidencia de tos residual en adultos puede alcanzar hasta el 50 %. En estos casos la clínica suele ser más larvada con tos intensa y prolongada de predominio nocturna y con menos paroxismo que en la población infantil. Si se sospecha la tos ferina se debe iniciar tratamiento con azitromicina que no

mejora la sintomatología pero si disminuye la transmisión.

TOS CRÓNICA Y AFECCIONES DE LA VÍA AÉREA INFERIOR

Asma bronquial. La tos es un síntoma frecuente en el asma que se acompaña generalmente de otras manifestaciones clínicas como la disnea, sibilancias y opresión torácica. Se acepta que hay dos fenotipos, la eosinofílica y la neutrofílica. El 75% de los pacientes con asma neutrofílica presentan TC. Para diagnosticar el asma se requiere la presencia de una obstrucción variable al flujo aéreo y una prueba broncodilatadora positiva. Si la prueba broncodilatadora es negativa, se realizará una prueba de provocación bronquial con metacolina. La metacolina se administra de forma nebulizada y para ser considerado positiva, el FEV 1 tiene que disminuir en un 20%. Un resultado positivo no es específico del asma y siendo positivo en otros cuadros como en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La medición de la fracción espirado del óxido nítrico (FeNO ) refleja el grado de inflamación producido por eosinófilos en las vías aéreas bajas que se correlaciona con los eosinófilos presentes en esputo y con la presencia de hiperreactidad de las vías aéreas. Se considera alta por encima de 30-38ppb. También predice la buena respuesta a los corticoides. En ausencia de respuesta terapéutica adecuada nos debe hacer pensar en otras causas asociadas como la rinitis por ejemplo.En el asma neutrofílico asociado a TC y reflujo gastroesofágico se ha propuesto el tratamiento con macrólidos. En el tratamiento del asma con predominio de eosinófilos ha tenido éxito el anticuerpo monoclonal anti-IL-5 mepolizumab que disminuye las

exacerbaciones y los eosinófilos en sangre e esputo pero no resuelve la TC acompañante. La tos equivalente asmática precisa para su diagnóstico : tos de más de 3 semanas de duración, sin diagnóstico previo de asma , sin sibilancias, opresión torácica ni disnea, con una espirometría normal y un test de provocación bronquial positivo. La tos debe mejorar con broncodilatadores o antiinflamatorios siendo los antileucotrienos más efectivos.

Bronquitis eosinofílica no asmática (BENA). La BENA es una causa relativamente frecuente de tos crónica aislada, por lo que es muy importante tenerla en consideración en el diagnóstico diferencial de la tos crónica. La bronquitis eosinofílica produce tos crónica en un 10 -30 % de los pacientes derivados al especialista para estudio. Suele aparecer en individuos de mediana edad, generalmente no fumadores, en los que la prevalencia de atopia es similar a la de población general y menor, por tanto, que en los pacientes con asma. También existe relación entre la BENA y la exposición ocupacional de polvo como la cloramina, bucilamina, isocianato, flúor, látex, acrilatos, resina epoxi, formaldehido, esporas de champiñones, harina de trigo entre otros.

La bronquitis eosinofílica no asmática es una enfermedad caracterizada por tos crónica seca o escasamente productiva e inflamación bronquial eosinofílica, muy similar a la que se observa en el asma. No obstante, a diferencia del asma, no cursa con obstrucción variable al flujo aéreo ni hiperreactividad bronquial. La provocación con metacolina, histamina y adenosina son negativas. Estos pacientes también tienen una mayor sensibilidad del reflejo de la tos a la capsaicina. La falta de hiperreactividad bronquial en la BE es debido al menor número de mastocitos que infiltran la capa muscular bronquial. Dicha infiltración es el único componente de la remodelación bronquial en el asma que se asocia con la hiperreactividad bronquial. El aumento de la permeabilidad vascular en la vía aérea inducido por el VEGF, con el consiguiente edema de la pared bronquial y estrechamiento del lumen, también podría explicar por que la hiperreactividad bronquial aparece en el asma y no en la bronquitis eosinofílica. Hay un aumento de la producción de PGE2 en la vía respiratoria de los pacientes con EBNA. La PGE2 tiene acciones antiinflamatorias, broncodilatadoras y broncoprotectoras que también podría explicar la ausencia de hiperreactividad bronquial en los pacientes con bronquitis eosinofílica. Tanto el asma como la bronquitis eosinofílica se caracterizan por la presencia de eosinófilos en el esputo inducido y en el fluido del lavado bronquioalveolar, por un aumento del número de eosinófilos en el epitelio y la submucosa bronquial. También hay un aumento de la concentración media de FeNO en los pacientes con asma y bronquitis eosinofílica.

TABLA I. Similitudes y diferencias entre el asma y la bronquitis eosinofílica no asmática.

ASMA BRONQUITIS EOSINOFÍLICA

Patogenia Mediada por IgE Desconocida

No mediada por IgE ¿Sensibilización alérgica?

Síntomas Disnea, tos, sibilancias Tos aislada

Atopia Frecuente Igual que población general

Obstrucción variable FA Presente Ausente

Hiperreactividad bronquial Presente Ausente

Eosinofilia en el esputo Habitualmente Siempre al diagnóstico

FeNo Aumentado Aumentado

Hipersensibilidad reflejo tos Normal o aumentada Aumentada

Infiltración eosinofílica en la Sí Sí

biopsia bronquial y LBA

Aumento de VEGF y de la Sí ¿?

permeabilidad vascular

Infiltración del músculo liso Sí Ausente

bronquial por mastocitos

Prostaglandina E2 VRI Disminuida Aumentada

Hay que sospechar la presencia de bronquitis eosinofílica en todo paciente con tos que dure más de ocho semanas, sin datos de obstrucción variable al flujo aéreo (espirometría normal y prueba broncodilatadora negativa), test de hiperreactividad bronquial con metacolina o histamina negativa, sin evidencia radiológica de enfermedad pulmonar.

El tratamiento de la BENA consiste en corticoides inhalados y si se sospecha exposición laboral, la evitación.

TABLA III. Recomendaciones terapéuticas para los pacientes con tos crónica debida a bronquitis eosinofílica no asmática.

• Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista una causa relacionada con la exposición laboral.

• Cuando se identifica como agente causal un alergeno o sensibilizante químico, el mejor tratamiento es la evitación.

• El tratamiento de primera elección son los corticoides inhalados.

• Si no hay mejoría con corticosteroides inhalados a altas dosis deberían utilizarse los corticosteroides orales.

TOS PSICOGENA.

La tos psicóloga es una entidad rara en adultos que se puede diagnosticar tras una exclusión exhaustiva de causas orgánicas. Se suele describir como una tos que persiste, perturbe las actividades cotidianas y causa morbilidad a largo plazo. En una revisión reciente sobre tos psicógena de un total de 18 estudios no controlados se identificaron 223 pacientes de los cuales 96% era niños y adolescentes y el 95% no tenían tos nocturna. La hipnosis fue eficaz en un 78%. Se utiliza terapias conductuales y terapias psiquiátricas.

TABLA II. Criterios diagnósticos de la bronquitis eosinofílica no asmática2.

1. Tos crónica aislada

2. Eosinofilia en el esputo (3%)

3. Espirometría normal

4. Variabilidad circadiana del PEF menor del 20%

5. PC20 metacolina o histamina > 16 mg/ml

6. Se han descartado otras enfermedades que cursan con tos.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica. Realizar una anamnesis completa es muy importante. Hay que preguntar por antecedentes personales y familiares de alergia, asma u otras enfermedades pulmonares. Preguntar por las condiciones de la vivienda, si hay animales domésticos, limpieza y si alguien fuma. Es importante saber cómo es la tos; seca o con expectoración (¿hemoptisis?), si comenzó de manera súbita o progresiva, si es más por la noche o por el día, sí se alivia con el sueño ,empeora con el ejercicio , al comer o tumbarse, si aparece en una determinada estación del año siempre, está asociada a catarros, se asocia a ronquera, si se asocia a dificultad respiratoria y/o audición de sibilancias en el tórax..

Exploración física. Se deben buscar signos de enfermedad grave, como los dedos en palillo de tambor, cianosis de uñas y labial, expectoración de aspecto verdoso-amarillento y espeso...También es indispensable la auscultación cardiaca y pulmonar, la palpación abdominal buscando hepatomegalia... En general es indispensable la realización de las siguientes pruebas: otoscopia, rinoscopia y faringoscopia.

Exámenes complementarios: Análisis de sangre, radiografía de tórax (para valorar la existencia de tumores, condensación u enfermedades intersticiales entre otros.), prueba de la tuberculosis o Mantoux, radiografía de senos paranasales o TAC craneal (si se sospecha sinusitis o poliposis nasal), espirometría basal con prueba broncodilatadora y/o test de provocación bronquial con metacolina (si se sospecha asma bronquial), pH-metría esofágica de 24 horas (si se sospecha reflujo gastroesofágico).

Se recomienda una evaluación secuencial y tratamiento empírico escalonado de los principales motivos de tos crónica. Este abordaje tiene una doble vertiente diagnóstico y terapéutica. Algunos autores lo cuestionan por el riesgo de dilatar en exceso un tratamiento a veces con escasos resultados.

El manejo se inicia habitualmente en la consulta de atención primaria. A continuación vemos un algoritmo del manejo de la tos crónica en atención primaria.

Tanto los IECA como los ARA II están implicados en la tos crónica. El efecto secundario de estos fármacos puede ser temprana tras el inicio del tratamiento o demorarse más de un año. La tos o se relaciona con la dosis. Tras la retirada de los fármacos la tos desaparece con un tiempo medio de 26 días.

Si el médico de familia no llega al diagnóstico correcto o el tratamiento empírico iniciado no ha resultado eficaz, tendrá que derivar el paciente al especialista quien podrá realizar un estudio más en profundidad. A continuación vemos el algoritmo del especialista

Tos crónica: manejo por el especialista

TOS CRÓNICA REFRACTARIA Y NUEVOS TRATAMIENTOS. El tratamiento de la tos crónica, incluso cuando existe un diagnóstico claro, puede ser dificultoso. El tratamiento no satisfactorio puede ser debido a varias causas que se detallan en la siguiente tabla.

Causas de tos inexplicable del adulto.

• El médico no sigue los tratamientos recomendados en las guías prácticas acreditadas.

• El paciente no sigue las recomendaciones del tratamiento.

• El desarrollo de serias comorbilidades que obliga a los pacientes a abandonar las exploraciones o no seguir los planes de tratamiento.

• El diagnóstico es correcto, pero la tos es refractaria al tratamiento prescrito.

• Una combinación de las tres anteriores.

• No hay una explicación al paciente sobre su participación activa en el control de la tos.

• La tos es verdaderamente refractaria.

Considerar lo siguiente

bajas dosis o gabapentina o similarTerapia empírica de opiáceos a

Terapia conductualAspectos psicoeducacionales

Logopedia

Sí No¿Fueron las terapias empíricas adecuadas?

Optimizar tratamiento

refractaria neutrófilaDiagnóstico de ASMA

Manejar la no adherenciaSí No

¿Tos resuelta?

No SíAdherencia del paciente

pH-metría/impedanciometríaTAC tórax y senos faciales fibrolaringoscopiaFibrobrocoscopia/ Solicitar investigaciones

Sí No¿Alguna investigación pendiente?

Algoritmo del manejo de la tos crónica refractaria.

En la tos crónica refractaria hay que tener en cuenta dos entidades, el síndrome de hipersensibilidad laríngea y la hipersensibilidad central ya mencionado anteriormente, en las cuales el antitusígeno debería dirigirse contra la molestia a nivel de la laringe y la faringe sin abolir el reflejo protector de la tos. En estos cuadros puede ser interesante la gabapentina que da buena respuesta en alrededor del 60% de pacientes tratados. Otros posibles fármacos son la amitriptilina, pregabalina y el baclofeno .

Los fármacos neuromoduladores han sido utilizados en procesos con neuropatía sensorial como la neuropatía díabética, neuralgia postherpética y en el miembro fantasma. La hipersensibilidad laríngea tiene mucho en común con la neuralgia del trigémino y otros procesos con dolor neuropático .La neuralgia del nervio vago no da dolor pero una sensación de prurito , sensación de globo en laringe y faringe que da al paciente la necesidad de toser.Hay pacientes en los que se provoca la tos con desencadenantes que habitualmente no la provocan por ejemplo al hablar; lo que se define como alotusia.Otros pacientes presentan una hipersensibilidad a los desencadenantes de la tos habitual (hipertusia).

La gabapentina es un fármaco lipofílico análogo estructural del neurotransmisor ácido g- aminobutirico con acción central y efectos secundarios en el SNC.La gabapentina tiene una acción antinociceptiva fuera del SNC. Hay que sopesar beneficio-riesgo del tratamiento con gabapentina en cada paciente. La gabapentina ha sido efectivo en mejorar la calidad de vida que se refleja en el leicester cough questionnaire y en las escalas de intensidad y frecuencia de la tos. El inicio de acción del fármaco es dentro de las cuatro primeras semanas.

TOS crónica persistente o refractariaTOS crónica reversible

5 . Evaluación psiquiátrica4 . Neuromoduladores ¿fundoplicación? altas dosis IBPS, procinéticos,3 . Medidas estrictas anti-RGE. Alginatos,2 . Logopedia. Neuromoduladores1 . Antihistamínicos. Corticoides nasales

. Psicógena5

. Hipersensibilidad central4

. RGE/Reflujo Laringofaríngeo3

. Neuropatía laríngea y/o disfunción CV2

. Aérea Rino-sinusal1

Hipersensibilidad del reflejo de la TOS

Se están evaluando fármacos para disminuir la hipersensibilidad periférica con bloqueadores de los receptores TRP. Se ha visto que el tíotropo inhalado inhibe los TRPV1. Otro que actúa sobre las fibras C es el AF-219.

El tratamiento sintomático de la tos crónica cuyo origen no ha sido filiado consiste también en antitusígenos de acción central que son opioides y no opioides. Dentro de los no opioides el más utilizado es el dextrometorfano y dentro de los opioides la codeína. Ambos fármacos son útiles en el tratamiento sintomático de la tos crónica inexplicada pero por su mejor tolerancia se recomienda iniciar tratamiento con el dextrometorfano. El bromuro de ipratropio inhalado se ha visto efectivo en la tos postinfecciosa.

La logopedia es un tratamiento alternativo a tener en cuenta en pacientes con tos crónica que no responden a tratamiento farmacológico. Se ha visto que la logopedia sube el umbral de la tos y reduce la sensibilidad en personas con tos crónica. La hidratación es otro factor importante a tener en cuenta. Reduce la agresión a nivel de la laringe por las vibraciones producidas en la fonación.

CONCLUSIÓN

La tos crónica, aunque un síntoma frecuente, no deja de ser un problema complicado para resolver en algunos casos. El mejor conocimiento de la fisiopatología de la tos y los estudios con fármacos nuevos nos están aportando soluciones eficaces para los casos de tos crónica refractaria. Es importante como siempre, realizar un diagnóstico correcto y tener en cuenta que es muy frecuente en la tos crónica que haya varias etiologías responsables de la sintomatología. Seguir los protocolos vigentes y tener claro los signos de alarma para detectar patología grave, nos va dar las armas para una buena praxis.

BIBLIOGRAFIA

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