Tos crónica

Rafael Acero Colmenares. Medicina Interna, Neumología. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Facultad de Medina, U. de los Andes. Bogotá, Colombia.

Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.

Prevalencia

• Prevalencia 9 a 33 %

• Relacionada con: • Fumar, asma, sibilancias, reflujo G.E. • Polución PM 10 • Aumento PM 10 asociado a tos, expectoración,

faringitis, menor FEM. • En niños de hogares fumadores

• Causa de consulta ambulatoria 10 a 38% USA

Tos

• Aguda: < 3 semanas • Enfermedades agudas severas: TEP, ICC, neumonía

• Exacerbación enfermedad previa: EPOC, asma, RGE

• Infección respiratoria: gripa, bronquitis

• Sub aguda: 3 a 8 semanas • Exacerbación enfermedad previa: EPOC, asma, RGE.

• Post infecciosa: gripa, bronquitis, neumonía, tos ferina

• Crónica: > 8 semanas

Tos crónica

Síntoma de enfermedad del sistema respiratorio.

• Cáncer, TBC, Atelectasias, derrame pleural, Asma, EPID, EPOC, bronquiectasias, ICC , Aspiración, cuerpo extraño.

Evaluación del paciente con tos crónica

• IECA: 2 a 33% de los pacientes que usan IECA. Hipersensibilidad receptores de tos, posiblemente acumulo de bradikinina y prostaglandinas. • No siempre hay relación temporal IECA – tos. • La tos puede durar un mes o mas después de suspenderlo.

• Exposición ambiental. • CIGARRILLO

• Ocupacional: polvos, particulas organicas, humos, irritantes de bajo peso molecular, acido hidroclorico, aceites organicos desarrollan hipersensibilidad de receptores de tos sin hiperreactividad bronquial

Tos crónica DE CAUSA NO CLARA

Exclusión de enfermedades

NO FUMA

No IECAS

NOFACTORES AMBIENTALES

Rx tórax normal

Etiología:

causas

Chung KF, , Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364–74

52 %

100 %

causas

Chung KF, , Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364–74

Tos crónica y asma

• Asma como causa de tos crónica: 20 -29%

• Asma: tos, disnea, sibilancias, atopia.

• Tos variedad de asma: tos crónica. • Asma sin cuadro clínico característico. • Usualmente inicio tardío, sin atopia

marcada, sin mucha broncoconstricción, con examen físico normal.

• Eosinofilia esputo, HRB positiva, mayor hiperreactividad de receptores de tos

Tos variedad asma • Diagnóstico: tos crónica, prueba de

HRB positiva y mejoría con tratamiento. • Prueba HRB negativa excluye. • Si no se dispone manejo empírico.

• Pero la mejoría no excluye BEnoA

• Tratamiento.

• ICS, ciclo esteroides orales 2 semanas.

• Antileucotrienos.

• No mejora:

• Confirmar el diagnóstico

• Otras causas de tos.

Bronquitis eosinofilica no asmática

• Tos crónica crónica de causa no clara. • No síntomas de asma, no obstrucción ni hiperreactividad

bronquial.

• Inflamación eosinofilica esputo y en las vías aéreas pero sin mastocitos en el músculo.

• Hipersensibilidad a capsacina.

• Puede ser crónica, evolucionar a asma o a obstrucción de vías aéreas.

• Tos alérgica: pacientes atópicos con hipersensibilidad de los receptores de tos sin otros síntomas de asma, sin obstrucción ni hiperreactividad bronquial, eosinofilia en el esputo pero no en BAL.

Tos asociada a inflamación con eosinofilos

Asma Tos asma Bronquitis alérgica

B. Eosin. no asma

Síntomas Tos, sibilancias,

disnea

Tos

Tos

Tos, esputo

Atopia Común Común Común Sin diferencia

Hiperreactividad bronquial

+ + - -

Hiperreactividad tos ± ±

+ +

Respuesta broncodilatador + + - -

Respuesta corticoide + + + +

Progresión a asma NA 30 % rara 10%

Chung KF, , Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364–74

Tos asociada a inflamación con eosinofilos

Asma Tos asma Bronquitis alérgica

B. Eosin. no asma

Síntomas Tos, sibilancias,

disnea

Tos

Tos

Tos, esputo

Eosinofilos esputo > 3% Frecuente Frecuente Frecuente X definición

Eosinofilos submucosa ↑ ↑ ↑ ↑

Eosinofilos BAL ↑ ↑ ↓ ↑

Mastocitos m. liso ↑ ↓ ? ↓

Engrosamiento M. basal ↑ ↑ ? ↑

Chung KF, , Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364–74

Tos asociada a inflamación con eosinofilos

Chung KF, , Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364–74

Mi-Jung Oh, Jin-Young Lee, et al. Exhaled Nitric Oxide Measurement Is Useful for the Exclusion of Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis in Patients With Chronic Cough Chest 2008;134;990-995

FeON es útil en pacientes con tos crónica sin asma para excluir Bronquitis eosinofilica.

FeON 31ppb S: 86% E 76% VPP 47% VPN 95%

Síndrome de Tos asociada a compromiso de la vía aérea superior.

(PND- UACS)

• Tos asociada a sensación de secreción posterior en nasofaringe o necesidad frecuente de aclaramiento de la garganta, congestión nasal, rinorrea. • Etiología: resfriado común, rinitis alérgica,

vasomotora o post infecciosa, sinusitis, irritantes, químicos, RGE

• No hay un signo clínico ni examen diagnostico especifico, a veces se encuentra en pacientes sin tos.

• Diagnostico: respuesta al tratamiento. • No hay suficiente evidencia que demuestren la mejoría de la tos con

el tratamiento o su relación causal.

Síndrome de Tos asociada a compromiso de la vía aérea superior.

(PND- UACS)

• TRATAMIENTO: • Antihistamínicos 1ª generación (hidroxicina,

clorfeniramina)+ descongestionantes.

• Esteroides tópicos

• ipratropio tópico / antihistamínico tópico

• Respuesta: • 1 a 2 semanas; si no mejora: imagen SPN

Reflujo GE y tos

• Reflujo GE puede causar tos y la tos empeora el RGE.

• Tos asociada a síntomas de reflujo GE.

• Tos asociada a síndromes de bronco aspiración

• Tos crónica de causa no clara (seca o productiva), sin síntomas de RGE.

Entidades asociadas a aspiración

• Neurologicas. • Alteraciones de conciencia, ECV, Demencia, Parkinson, ELA, e.

Múltiple, etc.

• Relacionadas con cirugía. • o radiación cáncer de cuello, columna cervical, esofago, orofaringe -

laringe. • Intubación prolongadaQx

• Estructurales. • Osteofitos, hiperostosis, anomalias congeticas orofaringe o laringe.

• Gastrointestinal . • Diverticulo Zenker, disfagia esofagica, reflujo GE, globus.

• Pulmonar. • Neumonía o bronquitis recurrente.

Carol A. Smith Hammond and Larry B. Goldstein. Dysphagia: Cough and Aspiration of Food

and Liquids Due to Oral-Pharyngeal. 2006;129;154-168 Chest

ASPIRACION

• Pacientes con tos al comer o beber, o con condiciones medicas asociadas a aspiración deben tener un estudio de deglución.

• Evaluación: • Clínica: beber agua. • Terapista lenguaje – deglución. • Cine deglución. • Nasofibrolaringoscopia.

• Tratamiento: • Dieta, terapia del lenguaje y deglución. • Gastrostomia.

Carol A. Smith Hammond and Larry B. Goldstein. Dysphagia: Cough and Aspiration of Food

and Liquids Due to Oral-Pharyngeal. 2006;129;154-168 Chest

Tos sin síntomas reflujo GE.

• El RGE puede ser asintomático.

• Pacientes con tos como único síntoma, a quienes se les excluyo otra causa da la tos = TOS por RGE • Rx tórax, ambiente, IECAS, sindrome vía aérea superior, asma,

bronquitis eosinofilica no asmatica.

• Diagnostico: Respuesta al tratamiento.

• Tratamiento: • Dieta y estilo de vida.

• Acidos, cítricos, alcohol, cafeína, tomate, chocolate, grasas, obesidad, tabaquismo.

• MedicamentosAlendronato, corticoides orales, B2 inhalados, tefilina, anticalcicos, progesterona, morfina, meperidina.

• Inhibidores bomba de protones. • Porcineticos. • Respuesta: 1 a 3 meses

Tos Y REFLUJO G.E

Estudios prostectivos, no ciegos, no controlados.

ACCP. Chest 1998

AUTOR No. Pctes

TRATAMIENTO MEJORIA %

IRWIN 1989 9 METOCLOPRAMIDA Y/O ANTI-H2

100

IRWIN 1990 28 METOCLOPRAMIDA Y/O ANTI-H2

100

FITZGERALD 1989

20 CIMETIDINA,ANTIACID, METOCLOPRAMIDA

70

SMYRNIOS 1995

20 H2, PROCINETICOS 97

DeMEESTER 1990

17 FUNDOPLICATURA 100

GIUDICELLI 1990

13 FUNDOPLICATURA 84

• Eficacia del tratamiento del RGE en pacientes con tos crónica sin enf. Pulmonar.

• 5 estudios aleatorizados, controlados, IBP vs placebo.

• OR para falla clínica: 0.24 (IC 95% 0.04 - 1.27)

• IBP probablemente tienen algún efecto en algunos adultos, pero no es universal.

• Preguntas • Se comprobó control del reflujo? • Son suficientes los IBP para tratar RGE? No

estudios con otros tratamientos. • Reflujo no acido?

A B Chang, et al. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of gastro-oesophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastro-oesophageal reflux. BMJ,Doi0.1136/bmj.38677.559005.55 (published 5 December 2005)

Diagnostico: tos y RGE

• Endoscopia VDA • Anormalidades anatómicas tienen poca correlación con síntomas y

otros métodos para Dx de tos x RGE. • Endoscopia normal no excluye RGE.

• pH metria 24 horas • Sensibilidad 95%, especificidad en tos x RGE: 66% • NO predictor de mejoría de la tos con tratamiento IBP. • NO hay asociación episodio de reflujo – tos, ni severidad del reflujo

severidad de la tos. • Reflujo no acido

• Esofagograma, gammagrafía.

• Manometría e impedania de esofago. • Faltan estudios, estandarización. • Resultados no consistentes en reflujo no acido y tos

Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesACCP. Irwin RS. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux Disease: 2006;129;80-94 Chest 29;80-94 Birring S. Controversies in the Evaluation and Management of Chronic Cough. Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 708–715, 2011

Reflujo GE y tos

• No es facil confirmar el reflujo GE ni establecer su relación temporal con la tos.

• No se conoce con certeza el papel del reflujo no acido y de la disfunción de la motilidad esofagica.

• La mejoría de la tos con IBP es menos consistente de lo que se creyo inicialmente.

• Alta prevalencia de RGE. • Población general.

• Enf. Pulmonares: asma, EPOC, fibrosis pulmonar, bronquiectasias.

RGE y sind de VIA SUPERIOR

• No son causa directa de la tos. • Pueden causar hipersensibilidad de los

receptores de tos. • Agravantes de la tos en pacientes que

tienen hipersensibilidad de los receptores de la tos u otra causa de la tos .

Tos crónica idiopática

• En muchos estudios hay casos en los cuales no se encuentra la causa de la tos, ni mejoran con el tratamiento, hasta 40%.

• Mujeres, edad media, la tos inicia alrededor de la menopausia, otros casos asociados a depresión o ansiedad, espasmo laríngeo, disfunción cuerdas vocales, 2 tercios identifican factores desencadenantes de la tos.

• Hipersensibilidad reflejo de la tos medido por la prueba de capsacina. • Hipersensibilidad de los nervios de la vía aérea. • Aumento en la expresión de receptores de tos en la vía aérea. • Hipersensibilidad reflejos laringe

• Inflamación: • aumento de neutrófilos, linfocitos • Histamina, prostaglandina E, leucotrienos

Síndrome de hipersensibilidad de los receptores de la tos.

Síndrome de hipersensibilidad de los receptores de tos

• Etiología? • Hormonales, Enfermedades autoinmunes

• Disminución del VEF1 (63 ml/año), 13% desarrollan obstrucción.

• Tratamiento: opiáceos, gabapentin, amitriptilina

• Terapia de lenguaje, relajación manejo de la disfunción de cuerdas vocales, higiene vocal han disminuido la tos en estudios.

• Manejo de factores desencadenantes y control voluntario de la tos.

Tos crónica

Historia, examen, Rx tórax

Cigarrillo, IECA, ambiental Causa probable de tos

Síntomas vía aérea superior. Asma y tos variedad asma.

Bronquitis Eosinofilica no asmática Reflujo GE.

Respuesta SI / NO

Respuesta SI / NO

Signos de compromiso de vía aérea superior: Antihistamínico + descongestionante

Tratamiento empírico : Cortico esteroides orales dos semanas (eosinofilos)

+ IBP (RGE 4 a 8 semanas)

Pratter M, Brightling C, Irwin RS, et al. An Empiric Integrative Approach to the Management of Cough: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006;129;222-231

Tos crónica

TAC senos paranasales. Espirometría, HRB. Eosinofilos, FeON. Phmetría esofágica.

Endoscopia VDA Estudio deglución.

TACAR. Broncoscopia.

Ecocardiograma.

NO mejoría

Tratamiento inadecuado. Adherencia tratamiento.

Ambiente. Múltiples causas.

Otras causas.

Síntomas vía aérea superior Asma.

Bronquitis Eosinofilica no asmática Reflujo GE.

Trastorno deglución. Otras pulmonares: B/quiectasias, EPID

Lesiones endobronquiales.

Tos crónica Historia, examen, Rx tórax, espirometría.

Cigarrillo, IECA, ambiente.

Tos crónica causa no clara.

Cáncer, TBC, Atelectasias, pleura Cuerpo extraño, Aspiración, Asma EPID, EPOC, ICC

Tos crónica de causa no clara

Hiperreactividad bronquial: Metacolina, Eosinofilos en esputo o FeON.

Asma Tos variedad asma

Asociada eosinofilos NO Asociada eosinofilos

Sind. Vía aérea superior. RGE – aspiración

HRB + HRB -

B. E. no A Tos alérgica

Chung KF, , Pavord ID. Management of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1375–84

Cortico esteroides : Oral 2 semanas.

Inhalados. B2 agonistas en asma.

NO respuesta Eosinofilia persistente : Dosis esteroides Ambientales. Otras causas de tos

Tos crónica de causa no clara

Hiperreactividad bronquial: Metacolina, Eosinofilos en esputo o FeON.

Asma Tos variedad asma

Asociada eosinofilos NO Asociada eosinofilos

Sind. Vía aérea superior. RGE – aspiración

HRB +

Tratamiento Tratamiento vs estudio? TAC senos paranasales pHmetria esofágica, otros. Capsacina.

HRB -

B. E. no A Tos alérgica

Chung KF, , Pavord ID. Management of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1375–84

Tos crónica de causa no clara

Hiperreactividad bronquial: Metacolina, Eosinofilos en esputo o FeON.

Asociada eosinofilos NO Asociada eosinofilos

Antihistamínicos + descongestionantes Respuesta 2 semanas.

IBP + medidas generales + pro cinético. Respuesta 1 a 2 meses

Cortico esteroides : Oral 2 semanas.

Inhalados. B2 agonistas en asma.

NO respuesta

TAC senos paranasales pHmetria esofágica, otros. Otras causas: bronquiectasias, EPID, endobronquiales, etc.

Tos idiopática Hipersensibilidad receptores de tos

Lancet 2008; 371: 1375–84

Tos crónica. • Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy.

Am Rev Respir Dis 1981; 123:413–417

• Poe RH, Harder RV, Israel RH et al. Chronic persistent cough: experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95:723–728

• Pratter MR, Bartter T, Akers S, et al. An algorithmic approachto chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119:977–983

• Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: a consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998 114(suppl):133S–181S

• Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981; 123:413–417

• Poe RH, Harder RV, Israel RH et al. Chronic persistent cough: experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95:723–728

• Pratter MR, Bartter T, Akers S, et al. An algorithmic approachto chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119:977–983

• Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: a consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998 114(suppl):133S–181S

• Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 (1 suppl): 1–23.

• Chung KF, , Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364–74

• Chung KF, , Pavord ID. Management of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1375–84

• Birring S. Controversies in the Evaluation and Management of Chronic Cough. Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 708–715, 2011

Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.