2013 Epidemiología de Las Enfermedades Reumáticas

E 14-002

Epidemiologa de las enfermedadesreumticasA.-C. Rat, H. El Adssi

Las enfermedades reumticas son la causa ms frecuente de dolores y de discapacidaden los pases occidentales. Pueden alterar de manera signicativa la calidad de vida delos pacientes, de sus asistentes y de sus familiares. Los costes de los cuidados mdicos,sociales y de prdida de productividad son notables. A pesar de estas importantes con-secuencias, los datos epidemiolgicos todava son insucientes; sobre todo, es irrisorio ellugar que ocupan las enfermedades reumticas entre las prioridades de salud pblica.Es fundamental entender mejor la inuencia y el peso de estas enfermedades no letalescon el n de apoyar el desarrollo de estrategias y de polticas de prevencin y asistenciamdica. Proporcionar los datos de epidemiologa descriptiva, analtica y pronstica esesencial para comprender el peso de las enfermedades reumticas (prevalencia) y suevolucin en el tiempo (incidencia), as como sus determinantes y sus factores prons-ticos. En las ltimas dcadas, los adelantos en la comprensin de la epidemiologa delas enfermedades reumticas han sido considerables. Sobre todo, se ha puesto de relieveel papel de las comorbilidades, que hoy se aprecia mejor. Los resultados demuestranque existe una variabilidad geogrca y en el tiempo de los clculos de incidencia y deprevalencia, entre los que destacan el carcter dinmico de la inuencia de los factoresgenticos y ambientales, pero tambin de los mtodos de estudio. Los mtodos de laepidemiologa han avanzado y, aunque los resultados parecen simples, producir estima-ciones ables es complejo; sobre todo, hay que aplicar una denicin adecuada de laenfermedad, identicar la fuente de datos apropiada, escoger un mtodo de estudio einterpretar las estimaciones en funcin de su precisin y de si estn o no estandarizadas. 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Epidemiologa de las enfermedades reumticas; Artritis reumatoide;Espondiloartritis; Artrosis; Osteoporosis; Lumbalgias; Reumatismos inamatorios;Incidencia de las enfermedades reumticas; Prevalencia de las enfermedades reumticas;Pronstico de las enfermedades reumticas;Factores de riesgo de las enfermedades reumticas

Plan

Artritis reumatoide 2Denicin de los casos: artritis incipiente o artritisreumatoide incipiente 2Incidencia 2Prevalencia 2Evolucin en el tiempo 2Mortalidad 3Comorbilidades 3Factores de riesgo 3Factores predictivos de la evolucin de la enfermedad 4Interaccin genes-medio ambiente 4

Espondiloartritis 4Denicin de los casos 4Prevalencia e incidencia 5Evolucin en el tiempo 5Mortalidad 5Comorbilidades 5Factores de riesgo 5Factores pronsticos 5Reumatismo psorisico 5Artritis reactiva 6Enfermedades intestinales inamatorias crnicas yespondilitis anquilopoytica 6

Lupus eritematoso sistmico 6

EMC - Aparato locomotor 1Volume 46 > n3 > septiembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)65505-7

E 14-002 Epidemiologa de las enfermedades reumticas

Sndrome de Sjgren 6Denicin de casos 6Incidencia 7Prevalencia 7Factores pronsticos 7

Esclerodermia sistmica 7Denicin de casos 7Incidencia 7Prevalencia 7Evolucin en el tiempo 7Mortalidad 7Factores etiolgicos y siopatolgicos 7Factores pronsticos 7

Arteritis gigantocelular y seudopoliartritis rizomlica 8 Artrosis 8

Denicin de casos 8Incidencia 8Prevalencia 8Factores de riesgo de artrosis 9Factores predictivos de progresin 9

Gota 10 Condrocalcinosis 10 Osteoporosis 10

Fracturas osteoporticas 10Osteoporosis 11

Lumbalgias 12Denicin de casos 12Incidencia 12Prevalencia 13Evolucin 13Factores de riesgo 13Factores pronsticos 13

Artritis reumatoideLa artritis reumatoide (AR), a pesar de no ser infre-

cuente, todava plantea numerosos interrogantes. Una delas dicultades de la epidemiologa descriptiva de la AR essaber en qu momento comienza la enfermedad y a partirde cundo puede hablarse de AR.

Definicin de los casos: artritisincipiente o artritis reumatoideincipiente

Se admite que el tratamiento de la artritis incipientedebe ser precoz para prevenir la discapacidad funcional ylas lesiones estructurales irreversibles.

Los criterios del American College of Rheumatology(ACR) de 1987, que todava se usan, son poco sensiblesy poco apropiados para las artritis incipientes. En 2010 sepublicaron los criterios del ACR/ EULAR (European LeagueAgainst Rheumatism), que tienen la ventaja de centrarseen las artritis incipientes, capaces de avanzar hacia unaartritis persistente y erosiva y no slo hacia las AR com-probadas.

IncidenciaLa incidencia anual de la AR vara entre 20-50 casos por

100.000 habitantes en Amrica del Norte y en el norte deEuropa (Cuadro 1). Podra ser ms baja en los pases del surde Europa (9-24 casos por 100.000 habitantes) [13]. Se haestudiado tambin la incidencia de la artritis incipiente,que vara entre 25-115 por 100.000 habitantes [1, 2, 4].

Dos razones explican en parte la gran variabilidad delos resultados: el lapso entre el comienzo de los sntomasy la primera consulta mdica y la denicin de los casos.

Cuadro 1.Incidencia de la artritis reumatoide (casos por 100.000habitantes).

Incidencia

Francia 8,73

Espana 8,34

Suecia 23,61

Norte de Europa 24-36

Sur de Europa 9-24

Amrica del Norte 31-45

Cuadro 2.Prevalencia de la artritis reumatoide (%).

Total Mujeres Varones

Francia 0,31 0,51 0,09

Noruega 0,44 0,67 0,19

Suecia 0,50-0,66 0,90-0,94 0,37-0,50

Espana 0,20-2,70 0,80 0,20

Inglaterra 0,30 0,12-2,99 0,02-2,18

Grecia 0,57 1,00 0,30

Estados Unidos 0,73 0,00-3,79 0,43-1,52

Amrica del Sur 0,13-2,46 0,32-1,72 0,06-0,48

Asia 0,14-2,50 0,00-2,86 0,00-1,08

PrevalenciaEn una revisin sistemtica de las publicaciones sobre

la prevalencia de la AR, efectuada en 2005, se estimdicha prevalencia en el 0,2-1,2% [1] (Cuadro 2). La pre-valencia podra ser ms baja en los pases de la cuencamediterrnea [5, 6], en Europa Central, Asia y Sudamrica.Sin embargo, algunas estimaciones de prevalencia pro-cedentes de Noruega [7], Suecia y Grecia no conrmanel gradiente europeo Norte-Sur usualmente admitido.Prevalencias muy elevadas, de hasta el 7,1%, se hancomunicado con relacin a etnias especiales como tribusindgenas o esquimales.

En un estudio de determinacin de la prevalencia en losemigrantes britnicos, se demostr que la prevalencia dela AR era similar a la de su pas de origen. En un mismo paspueden encontrarse variaciones [8]. Es posible que las dife-rencias geogrcas se deban a variaciones de conducta,de clima, de exposicin ambiental, de diagnstico y defactores genticos.

Evolucin en el tiempoLa incidencia y la gravedad de la enfermedad habran

disminuido en los ltimos anos. En un estudio efectuadoen la poblacin general de Rochester, Minnesota (EE.UU.)entre 1955-1994, se revel una disminucin de la inciden-cia de la AR de 61,2/100.000 durante las primeras cuatrodcadas a 32,7/100.000 en la ltima [9]. La disminucinhaba sido ms marcada en las mujeres. En Finlandia, laincidencia anual ha disminuido en un 15% entre 1980y 1990. Esto atane sobre todo a la AR sin factor reuma-toideo [10]. Sin embargo, los datos ms recientes (perodo1995-2007) han revelado un nuevo aumento, con unaincidencia estimada de 40,9/100.000 [11].

La gravedad de la enfermedad tambin es menor en laactualidad, con una frecuencia ms baja de las vasculitisasociadas a la AR y una disminucin de los marcadoresde actividad de la enfermedad o de las incapacidades fun-cionales. Aunque esta disminucin de la gravedad de laenfermedad puede explicarse en gran parte por la asis-tencia teraputica ms ecaz y ms precoz, es ms difcilexplicar por qu la edad de comienzo de la enfermedadha aumentado en dos estudios nlandeses y japoneses [12].

2 EMC - Aparato locomotor

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Sin embargo, esta tendencia a la disminucin podradeberse a diferencias de denicin de los casos, de suidenticacin y de acceso a la asistencia mdica.

MortalidadLa AR se asocia a un aumento de la mortalidad

en relacin con la poblacin general. Los ndices demortalidad estandarizada (SMR, standardized mortalityratios) varan entre 1,28-2,98 [13]; las diferencias surgende los mtodos de diagnstico, de localizacin geogr-ca, de diferencias demogrcas y de metodologa (tiposde cohortes, duracin del seguimiento). Este exceso demortalidad podra referirse slo a las AR con factoresreumatoideos [14].

La conducta teraputica y la ecacia de los tratamien-tos han mejorado de forma notable, pero los estudiosen poblacin general todava no han encontrado conclaridad una modicacin del exceso de la mortalidad aso-ciada a la AR en las tres ltimas dcadas [15]. Sin embargo,hay dos estudios alentadores. En un estudio holands seobserv una reduccin del SMR entre 1993-1995 (conpredominio de antiinamatorios no esteroideos [AINE]),1996-1998 (uso predominante de hidroxicloroquina ysalazopirina) y 1999-2006 (metotrexato y bioterapias).Los SMR eran, respectivamente, de 1,35, 1,23 y 0,49 [16].En una cohorte australiana, la esperanza (mediana) devida haba disminuido en 8 anos en los varones y en10 anos en las mujeres con una AR con relacin a lapoblacin general de la cohorte iniciada a principiosde la dcada de 1980, mientras que en la que habacomenzado en la dcada de 1990 era de 6 y 7 anos,respectivamente [12].

Las enfermedades cardiovasculares inuyen en alrede-dor del 40% de los fallecimientos, el cncer en el 17% ylas infecciones en el 14%, mientras que las dems causasprincipales fueron gastrointestinales, pulmonares o rena-les [17].

El nmero de fallecimientos de origen cardiovascular esidntico al de la poblacin general, pero en promedio lamuerte se produce antes y la AR se asocia a un aumento del50-60% del riesgo de mortalidad de origen cardiovascularcon relacin a la poblacin general de la misma edad [17].Segn un metaanlisis, el SMR de la mortalidad cardio-vascular en la AR era de 1,6 (intervalo de conanza [IC]95%: 1,5-1,8) [17]. El riesgo de muerte de causa infecciosase multiplica por diez.

Los factores predictivos de mortalidad en la AR sonla alteracin de las capacidades funcionales medidascon el Health Assessment Questionnaire (HAQ), la edadms avanzada, el sexo masculino, las comorbilidades, lapresencia de factor reumatoideo, la velocidad de sedi-mentacin globular (VSG), el nmero de articulacionesdolorosas y una enfermedad extraarticular [17].

ComorbilidadesLos pacientes afectados por una AR tienen una comor-

bilidad promedio de 1,6.

Afecciones cardiovascularesLa prevalencia de las enfermedades cardiovasculares en

la AR est aumentada. El riesgo de una complicacin deorigen cardiovascular es similar al de los pacientes condiabetes de tipo 2. Con relacin a una poblacin de con-trol, el cociente de posibilidades (OR, odds ratio) del riesgoajustado por edad y sexo era de 3,1 (IC 95%: 1,6-6,1) enla AR y de 2,3 (IC 95%: 1,1-4,7) en la diabetes. Despus deajustar los otros factores de riesgo cardiovasculares, el ORdisminua, pero segua siendo signicativo [18].

El riesgo de infarto del miocardio se multiplica por 3,17(IC 95%: 1,16-8,68) y el de infarto miocrdico silencioso,por 5,86 (IC 95%: 1,29-26,64). La insuciencia cardaca

tambin es ms frecuente, sobre todo si est presente elfactor reumatoideo. El riesgo parece aumentar, incluso alprincipio de la enfermedad [19].

En la mayora de los estudios, la actividad de la AR esun factor de riesgo independiente de los factores de riesgotradicionales. El factor reumatoideo multiplica por seis elriesgo de muerte de origen cardiovascular [20]. La protenaC reactiva tambin es un factor de riesgo independiente,como en las personas sin AR. La homocisteinemia podracumplir una funcin en los pacientes tratados con meto-trexato, sobre todo sin suplemento de cido flico. Lostratamientos con corticoides o AINE tambin aumentan elriesgo cardiovascular. En cambio, los anti-TNF- (antifac-tores de necrosis tumoral) se asocian a una disminucindel riesgo cardiovascular en las personas afectadas por laAR [21].

CncerEl ndice estandarizado de incidencia (SIR) de los cn-

ceres no cutneos es de 1,05 (1,01-1,09). Aunque el SIRest ligeramente aumentado en las AR, esto se debera aalgunas causas: linfomas, cnceres pulmonares y cncerescutneos. El SIR de los linfomas ha sido estimado en 2,08(1,80-2,39) y es ms frecuente cuando la actividad de laenfermedad se mantiene elevada [22]. El SIR de los cnce-res pulmonares es de 1,63 (1,43-1,87); este riesgo adicionalpodra explicarse por la asociacin entre tabaco y AR [22].Los cnceres mamarios y colorrectales seran menos fre-cuentes en la AR.

InfeccionesComo en las otras enfermedades inamatorias, las

infecciones son ms frecuentes en el transcurso de la AR y,tambin, ms numerosas y graves cuanto ms activa es laAR. Los tratamientos son indudablemente responsables.En una cohorte incidente de artritis poliarticulares, lasinfecciones eran 2,5 veces ms frecuentes que en la pobla-cin general. Los factores de riesgo eran el tabaquismo,los corticoides y la presencia de factor reumatoideo [23]. Lasinfecciones oportunistas, como la tuberculosis o el herpes,se multiplican por 4 y 2, respectivamente.

Factores de riesgoLa AR es una enfermedad multifactorial resultado de

interacciones entre factores genticos y ambientales.

Factores genticosLa contribucin de los factores genticos al riesgo de

desarrollar una AR es del 50-60%. Estaran implicadomuchos genes, pero el que ms fuertemente se asociaa la AR es un gen del complejo principal de histocom-patibilidad antgeno leucoctico humano: (HLA)-DRB1.HLA-DRB1 podra contribuir en un tercio de la suscep-tibilidad gentica de la AR. Entre los otros genes desusceptibilidad de la AR, uno de los principales es el genPTPN22 [24].

Edad y sexoLa proporcin por sexos es de 3:1 y predomina en la

mujer. El pico de edad de comienzo es la quinta dcada dela vida, pero segn estudios recientes hay una tendenciaal desarrollo ms tardo de la enfermedad.

Factores hormonalesLa frecuencia ms elevada de la AR en las mujeres

sugiere que en el desarrollo de la enfermedad podrandesempenar un papel los factores hormonales, con msrazn en la medida en que los estrgenos estimu-lan el sistema inmunitario. Adems, el embarazo suele

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acompanarse de una remisin y el tratamiento hormo-nal sustitutivo podra disminuir el riesgo de AR en lasmujeres portadoras de los alelos HLA-DRB101 y/o 04.

Se ha observado un aumento del riesgo de AR en pacien-tes con embarazos complicados por vmitos incoercibles,hipertensin gravdica o preeclampsia. Esto podra ree-jar una disminucin de la adaptabilidad al embarazo delas pacientes predispuestas a la AR o a un papel del micro-quimerismo.

Factores ambientalesTabaco

El tabaco, que se asocia a la produccin de factor reu-matoideo y de anticuerpos dirigidos contra los pptidoscitrulinados (ACPA), aumenta el riesgo de desarrollar unaAR [25]. La intensidad y la duracin del tabaquismo aumen-tan este riesgo, que se mantiene elevado algunos anosdespus de dejar de fumar. El tabaquismo pasivo tambinse asocia a la AR ACPA+ con un OR de 1,63 (1,27-2,09),previo ajuste por edad y por la presencia del eptopo com-partido.

TxicosLa exposicin a la slice o al asfalto podra asociarse al

riesgo de desarrollar una AR, pero los resultados de losestudios no han sido conrmados.

Contaminacin ambiental y urbanismoLa contaminacin ambiental podra incidir en el riesgo

de desarrollar una AR. Una distancia de menos de 50 mentre la residencia principal y la carretera ms cercana seasociaba a un mayor riesgo de AR, comparada con unadistancia de ms de 200 m, con un cociente de riesgos (HR,hazard ratio) de 1,31 (0,98-1,74) en un estudio auxiliar delNurses Health Study [26]. El urbanismo tambin ha sidovinculado al riesgo de desarrollar una AR [24].

InfeccionesDesde hace muchos anos se discute el papel de las esti-

mulaciones infecciosas en el desencadenamiento de laAR. Varios son los microorganismos incriminados. Losestudios se basan sobre todo en la presencia de niveleselevados de anticuerpos. Estos agentes infecciosos son,entre otros, el parvovirus, el virus de la rubola, el virusde Epstein-Barr, Borrelia burgdorferi, Proteus y micoplasma.

La relacin entre las enfermedades periodontales y laAR se ha senalado en numerosos estudios epidemiolgi-cos. La existencia de una periodontitis aumenta el riesgode desarrollar una AR. Este riesgo de periodontitis es dosveces mayor en los pacientes afectados por una AR confactor reumatoideo que en los que tienen una AR sin fac-tor reumatoideo [27]. En otro estudio con 25 pacientes seencontr que el 56% que tena una AR presentaba sig-nos de periodontitis. Esta complicacin era ms frecuenteen los pacientes con ACPA. Recientemente, en pacien-tes afectados por una AR se ha observado un aumentode la inmunidad anti-P Porphyromonas gingivalis. El nivelde anticuerpos anti-P P. gingivalis correlacionaba signi-cativamente con los niveles de ACPA [28]. As, P. gingivalispodra desempenar un papel principal en la produccinde anticuerpos anticitrulina.

Factores dietticosUna dieta rica en pescado, aceite de oliva y verduras

cocidas protegera del desarrollo de la AR. El efecto pro-tector de estos alimentos se atribuye a los cidos grasosomega 3. En un estudio sueco caso-control se observuna OR de 0,8 (0,6-1,0) de desarrollar una AR despusdel consumo de pescado graso (de una a siete veces porsemana) [29]. Un consumo elevado de vitamina D tambinpodra asociarse a un menor riesgo de desarrollar una AR.

Factores predictivos de la evolucinde la enfermedad

La evolucin sera ms desfavorable en las mujeres,pero es posible que las diferencias se deban ms a losmtodos usados para medirla que a la evolucin en smisma.

En el diagnstico de la enfermedad, los marcadoresde inamacin, los anticuerpos (factores reumatoideos oACPA) y las erosiones son factores pronsticos de evo-lucin hacia una artritis persistente o destructiva segnnumerosos estudios.

Entre los factores pronsticos modicables, el tabacoes el que ms se ha estudiado. Se asocia a la vasculi-tis reumatoide, a los ndulos, a una lesin pulmonar ya las manifestaciones extraarticulares en general. Podratener relacin con la gravedad de la afeccin, pero lasasociaciones con las mediciones de actividad no sonunvocas.

En el campo de la nutricin, una revisin sistemticade las publicaciones sobre el suplemento de omega 3senalaba un efecto positivo de los cidos grasos omega3 con una reduccin signicativa de los sntomas cl-nicos de la AR [30]. Sin embargo, los resultados de unarevisin sistemtica relativa a las intervenciones nutri-cionales en pacientes con AR no aportan una respuestaconcluyente [31].

Los factores socioeconmicos inuiran en la evolucinde la enfermedad.

Interaccin genes-medio ambienteSe conoce mal la causa de la AR, pero una interaccin

entre factores genticos y ambientales favorecera la apa-ricin de la enfermedad, sobre todo interacciones entre eleptopo HLA compartido y el tabaco. En un estudio caso-control en la poblacin general, el riesgo de desarrollaruna AR con factor reumatoideo positivo era ms elevadoen los fumadores con dos copias del gen del eptopo com-partido (riesgo relativo [RR] de 15,7) en comparacin confumadores sin copia del gen del eptopo compartido (RRde 2,4) [25]. Hay argumentos siopatolgicos slidos paraexplicar el mecanismo de esta interaccin.

EspondiloartritisDefinicin de los casos

Las espondiloartritis (EAr) incluyen la espondilitisanquilopoytica (EA), el reumatismo psorisico, los reu-matismos asociados a las enfermedades intestinalesinamatorias crnicas (EIIC), las artritis reactivas y las EArindiferenciadas. A los pacientes se los puede dividir enfuncin de su presentacin clnica de predominio axial operifrico.

Desde la aparicin de tratamientos ecaces, es esencialidenticar precozmente a los pacientes afectados por unaEAr en una etapa prerradiolgica para intervenir prontocon el n de mejorar las capacidades funcionales y evitarlas lesiones estructurales.

Los nuevos criterios de clasicacin de las EAr de formaaxial del grupo Assessment in Ankylosing Spondylitis(ASAS) tienen en cuenta tanto las formas radiolgicascomo las prerradiolgicas. Los nuevos criterios de clasi-cacin de las formas perifricas podran tener ms encuenta a los pacientes con pocos signos pero tpicos deEAr, que los criterios del European SpondylarthropathyStudy Group (ESSG) y de Amor. Estos criterios todava nohan sido aplicados en los estudios epidemiolgicos.

Respecto a los pacientes que consultan en reumatolo-ga por una EAr, en un estudio espanol se estim que el61,1% tena una EA, el 21% un reumatismo psorisico, el



Cuadro 3.Prevalencia e incidencia de las espondiloartritis (EAr).

EA incidencia (casos por100.000 habitantes)

Prevalencia EA (%) Prevalencia EAr (%) HLA-B27 (%)

Francia 0,3

Noruega 7,26-10 1,1-1,4 16

Finlandia 6,9 0,15-1,6 12-16

Islandia 0,13 15

Alemania 0,55-0,86 1,73-1,9 9,5

Repblica Checa y Eslovaquia 6,4 0,94

Italia 0,37 1,06

Grecia 1,5 0,24-0,29 0,49 5,4

Estados Unidos 0,19-0,54

Japn 0,48 (EAr) 0,007-0,2 9,5 0,5

Indios haida 4,5-10 50

Esquimales de Alaska 0,2-0,4 2,5 25-40

EA: espondilitis anquilopoytica; HLA: antgeno leucoctico humano.

14,9% una EAr indiferenciada, el 0,9% una EA asociadaa una EIIC y el 1,2% una artritis reactiva [32]. En un estu-dio sueco, estas cifras eran, respectivamente, del 21,4, 54,17,8 y 2,3%.

Prevalencia e incidenciaLa prevalencia estimada de la EAr en las poblaciones

caucsicas vara entre el 0,1 y el 1,6% (Cuadro 3). Estudiosrecientes sugieren que la prevalencia de la EAr es similara la de la AR.

La prevalencia del HLA-B27 contribuye en casi la mitaddel riesgo gentico de las EAr, y las poblaciones con unafrecuencia elevada del gen HLA-B27 suelen tener una inci-dencia y una prevalencia de EAr ms elevadas.

Clsicamente se considera que la EA es ms frecuenteen los varones. La proporcin por sexos disminuiracon el transcurso del tiempo, probablemente por el per-feccionamiento del diagnstico en las mujeres. En elestudio francs Epirhum, la proporcin por sexos erade 1:1 [33].

Durante mucho tiempo se pens que la EAr era msbenigna en la mujer. Hoy parece que la forma femeninaafecta ms a la columna cervical y torcica y que seramenos anquilosante. Sin embargo, la discapacidad y losdolores son similares.

Evolucin en el tiempoLa incidencia y la presentacin clnica de las EAr no

se han modicado mucho en las ltimas dcadas [34]. EnMinnesota, la incidencia ajustada por edad y sexo entre1935 y 1989 fue de 7,3 por 100.000 personas-anos (IC95%: 6,1-8,4), con una tendencia a la disminucin [35].En Noruega, la incidencia se mantuvo estable durante elperodo 1960-1993 [36]. La prevalencia ha aumentado del0,036% en 1970 al 0,10% en 1990.

MortalidadLa mortalidad por EAr ha aumentado en relacin con la

poblacin general. Las enfermedades cardiovasculares sonla causa ms frecuente de fallecimientos (40%), seguidaspor el cncer (26,8%) y las infecciones (23,2%). El SMR esde 1,63 (1,29-1,97) en los varones y de 1,38 (0,48-2,28)en las mujeres. Los factores asociados a una disminucinde la supervivencia son el tiempo transcurrido hasta eldiagnstico, la elevacin de la protena C reactiva, unaincapacidad profesional y la ausencia de tratamiento conAINE [37].

ComorbilidadesEl riesgo de enfermedades cardiovasculares est aumen-

tado en las personas afectadas por una EAr [38]. En lapoblacin general, en un estudio comparativo entrepacientes con EAr y controles, en los primeros lascardiopatas isqumicas se multiplicaban por 1,2, las arte-riopatas isqumicas por 1,6, la aterosclerosis por 1,5, lascardiopatas congestivas por 1,8 y los factores de riesgocardiovasculares por 1,3-1,7 [39]. En una revisin sistem-tica, los pacientes con EA tenan un riesgo de infartomiocrdico no signicativamente aumentado, con un RRde 1,88 (IC 95%: 0,83-4,28).

Factores de riesgoComo en la AR, en la aparicin de la enfermedad

desempena un papel la asociacin de factores de suscepti-bilidad gentica y factores ambientales; el factor genticoms documentado es el HLA-B27, cuya prevalencia varaen funcin de la etnia: del 0% en los bantes africanos ylos aborgenes australianos al 50% en los indgenas ameri-canos. La prevalencia en el oeste de Europa es del 3-15%.El HLA-B27 est presente en alrededor del 90-95% de lospacientes con EA, y el riesgo de las personas HLA-B27 dedesarrollar esta afeccin es del 6%. El riesgo relativo dedesarrollar una EA se multiplica por 94 en un familiar deprimer grado. En las otras EAr, el HLA-B27 est presente enel 60% de los pacientes con seguimiento por EAr y psoria-sis o EIIC, en el 60-80% de los seguidos por artritis reactivay en el 20-25% de los seguidos por EAr indiferenciada.

Con excepcin de algunas bacterias que pueden desen-cadenar artritis reactivas, las asociaciones con las otras EArno han podido demostrarse de manera concluyente. Otrahiptesis en estudio es la presencia de un desequilibrio dela microbiota con dcit de bacterias antiinamatorias,como en las EIIC.

Factores pronsticosLos factores de pronstico desfavorable al principio de

la enfermedad son una lesin de la cadera y la columnacervical, una uvetis, una lesin perifrica, el comienzotemprano de la enfermedad, la VSG elevada y una malarespuesta a los AINE.

Reumatismo psorisicoDenicin de los casos

El desarrollo de los Classication Criteria for PsoriaticArthritis (CASPAR) de 2006 permite tener una denicinuniforme de la enfermedad.



Cuadro 4.Prevalencias de las manifestaciones reumticas en las enfermedades intestinales inamatorias crnicas (EIIC).

Pas EAr (Nueva York) (%) EAr (ESSG) (%) Perifricas (%) Sacroilitis (%) Raquialgiasinamatorias (%)

Global (%)

Italia/Holanda 2,6 18,1 10,6 3,6 8,8 33,1

Holanda 3,8 34,9 21,8 30 39

Espana 1,8-3,2 6,7-30,6 1,9-24,2

Noruega 2,4 22 17 2 18 32,5

Blgica 6 29 27

Grecia 2,8 5,9 a 17

Turqua 9,9 45,7 14,8 45,7

Brasil 6,2 25,4 9,2 10 31,5

EAr: espondiloartritis; ESSG: European Spondylarthropathy Study Group.a Sintomticas.

IncidenciaUn estudio retrospectivo en poblacin general senala

una incidencia anual estandarizada del reumatismo pso-risico, segn los criterios CASPAR, de 7,2 por 100.000,ms elevada en el varn que en la mujer (9,1 frente a5,4), con un aumento en los ltimos 30 anos: de 3,6por 100.000 entre 1970-1979 a 9,8 por 100.000 entre1990-2000 [40]. Estas estimaciones son similares en otrosestudios.

Entre las personas seguidas por una psoriasis cut-nea, la incidencia anual aumenta al 1,87% (IC 95%:0,71-3,03) [41]. Tras 20 anos de evolucin, el riesgo de reu-matismo psorisico se estima en el 5,1% [42].

PrevalenciaUna revisin sistemtica publicada en 2008 senalaba

una prevalencia muy variable del reumatismo psorisico(0,001-0,42%) [43]. En la poblacin general, la preva-lencia se estim entre el 0,02-0,2% [44]. La prevalenciaes ms elevada en los varones que en las mujeres(0,19 frente al 0,13%) [40]. En los pacientes con psoria-sis cutnea, la prevalencia del reumatismo psorisicoaumenta del 6 al 42% en las poblaciones caucsi-cas [45]. Estas cifras son muy variables, en parte porqueno se usan los mismos criterios. En un estudio en elque se aplicaron los CASPAR, esta prevalencia fue del13,8% [46].

Se han identicado algunos factores de riesgo de evo-lucin hacia un reumatismo psorisico, como la psoriasisen el cuero cabelludo, una lesin ungueal o del pliegue dela nalga, cargar objetos pesados y muchos episodios infec-ciosos que hayan necesitado un tratamiento antibitico.La asociacin con el tabaco era negativa [42].

El reumatismo psorisico, al igual que las otras EA, seasocia al HLA-B27, en especial cuando los sntomas sonaxiales (el 60-70% de los pacientes son positivos paraHLA-B27). La asociacin es ms dbil con sntomas de pre-dominio perifrico (24%). No se ha encontrado ningunaasociacin con la psoriasis cutnea sola (con excepcin dela psoriasis pustulosa).

Artritis reactivaTras una infeccin por Campylobacter o Shigella, la

incidencia anual es de 1,3 y 4,3 por 100.000, con una dis-tribucin idntica entre varones y mujeres. En un estudioestadounidense en poblacin general de pacientes segui-dos despus de infecciones digestivas demostradas porCampylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli O157o Yersinia, la incidencia de las artritis reactivas se estimen 0,6-3,1 casos por 100.000 personas. La causa ms fre-cuente era la infeccin por Campylobacter [47].

La prevalencia de la artritis reactiva aguda se estimentre el 1 y el 7% [48].

Enfermedades intestinales inflamatoriascrnicas y espondilitis anquilopoyticaIncidencia

Las manifestaciones reumticas de las EIIC se presentanen el 20-50% de los pacientes [49] (Cuadro 4). A las EIIC seasocian tres tipos de lesiones: una lesin axial a modo de EA o una sacroilitis asinto-

mtica; una lesin perifrica aguda oligoarticular que evolu-

ciona en paralelo a la lesin digestiva; una lesin perifrica poliarticular bilateral y simtrica

de las pequenas articulaciones, independiente de lalesin digestiva.Las prevalencias de la enfermedad de Crohn y de la rec-

tocolitis hemorrgica (RCH) se estiman en 75 y 50-100 por100.000 habitantes. Entre ellos, el 2-45% tiene una EAr.

Se diagnostic una sacroilitis mediante tomografacomputarizada (TC) en 31 (23%) pacientes lumblgicoscon enfermedad de Crohn [50]. Tambin se detect unasacroilitis asintomtica en el 13,6% de los pacientes conEIIC [49]. La sacroilitis, en especial cuando es asintom-tica, se asociara a la duracin de la enfermedad y al genCARD15.

La prevalencia de la enfermedad es igual en varones ymujeres.

Factores de riesgoLa EAr de forma axial es ms frecuente entre los pacien-

tes HLA-B27, aun cuando la asociacin entre lesin axialy HLA-B27 es menos marcada que en las EA. Las sacroili-tis radiolgicas asintomticas no se asocian intensamenteal HLA-B27. En las formas perifricas oligoarticulares sehan observado asociaciones genticas con los HLA-DRB10103, B35 y B27. No se ha encontrado ninguna asocia-cin entre HLA-B27 y forma perifrica poliarticular. Enlos pacientes afectados por una EIIC, la probabilidad deEAr axial es del 14%. Si el HLA-B27 est presente, la pro-babilidad aumenta al 59% [51].

Lupus eritematososistmico

Ha sido objeto de diversos estudios.

Sndrome de SjgrenDefinicin de casos

Se han elaborado varias series de criterios diagnsticos.Desde 2002, los que ms se usan son los criterios revisadosdel Grupo de Consenso Americano-Europeo (AECG).



IncidenciaSe han publicado pocos estudios sobre la incidencia de

la enfermedad: dos en Europa [52, 53], uno en Estados Uni-dos [54] y otro en Taiwn [55]. Los criterios diagnsticos enlos que se basaban estos estudios eran distintos: criteriosAECG [53, 55] o el diagnstico de los mdicos [52, 54]. La tasade incidencia anual estimada variaba entre 4 y 6 cada100.000 personas.

PrevalenciaLos estudios sobre la prevalencia del sndrome de Sj-

gren revelan una gran variacin, con cifras comprendidasentre el 0,02 y el 6% [53, 56, 57].

El sndrome de Sjgren afecta sobre todo a las muje-res de 40-50 anos, con una proporcin por sexos de hasta20:1.

Factores pronsticosLa presencia de los anticuerpos anti-SSA y anti-SSB

se asocia a la aparicin precoz de la enfermedad, unaduracin ms larga y una frecuencia ms elevada de mani-festaciones extraglandulares.

La presencia de prpura, neuropata perifrica, hipo-complementemia, crioglobulinas, neutropenia y linfope-nia dene un grupo con riesgo elevado de desarrollar unlinfoma.

Esclerodermia sistmicaDefinicin de casos

Los criterios de la American Rheumatism Associationpublicados en 1980 se basan nicamente en elementos cl-nicos y radiogrcos; han sido usados ampliamente en lasinvestigaciones. Los criterios de LeRoy y Medsger de 2001tienen en cuenta los anticuerpos especcos y las formasprecoces de la enfermedad. Dividen las formas cutneasen difusas y limitadas y distinguen las formas sin lesincutnea.

IncidenciaLa incidencia anual de la esclerodermia sistmica (ES)

vara, segn los criterios diagnsticos aplicados, entre 3,7-43 casos por milln [58]. En los dos estudios ms recientes,la incidencia segn los criterios de LeRoy y Medsger era de43 y 21 por milln [59, 60]. La incidencia de la forma difusaera de 6,1 por milln y la de la forma limitada, de 15,2 [60].

PrevalenciaEn los estudios realizados se ha senalado una gran varia-

bilidad geogrca y temporal de la prevalencia de la ES,con cifras de 31-658 casos por milln segn el perodo,la regin y la metodologa [58] (Cuadro 5). Teniendo encuenta la variacin en la denicin de casos, la prevalen-cia declarada de la ES es ms elevada de forma constanteen EE.UU. y Australia que en Japn y Europa., continente

Cuadro 5.Prevalencia de la esclerodermia sistmica por zonas geogrcas.

Zona geogrca Prevalencia (casos por milln dehabitantes)

Amrica 276-658

Australia 45-233

Asia 38

Europa 31-341

en el cual se ha observado un gradiente norte-sur, con eldescenso de los ndices senalados en el norte de los paseseuropeos [61].

En Francia hay varios estudios que permiten estimarla prevalencia de la ES. En un estudio publicado por LeGuern et al [62] se usaron tres fuentes de reclutamientode pacientes y el mtodo de captura y recaptura con elpropsito de disminuir el sesgo de subestimacin de laenfermedad. En este estudio, la prevalencia estimada fuede 158,3 casos por milln de habitantes (IC 95%: 129-187). En otro estudio francs, efectuado en la regin deGrenoble, se ha demostrado una heterogeneidad geogr-ca que podra atribuirse a factores ambientales, como lasactividades industriales en esta zona.

Evolucin en el tiempoEstudios realizados en Estados Unidos sugieren que la

incidencia de la ES ha aumentado en los ltimos 60 anos,sobre todo en las mujeres, en las que se observa unaumento de 13 a 27,6 casos por milln y por ano. Lasvariaciones de metodologa de los estudios, pero tambinla mayor precisin en el diagnstico, pueden explicar estecambio aparente. La incidencia en Europa parece mante-nerse relativamente estable.

MortalidadLa supervivencia de los pacientes afectados por una ES

ha mejorado en las tres ltimas dcadas. Sin embargo,a pesar de los adelantos en el diagnstico precoz de laenfermedad y del tratamiento ecaz para algunas de suscomplicaciones, el ndice de mortalidad se mantiene ele-vado, con un SMR de 1,46 (IC 95%: 1,28-1,69) [58]. Losndices de supervivencia a 5 anos eran del 78 y del 84%,respectivamente, en el estudio de Detroit y en un estudioespanol [63, 64], mientras que a 10 anos eran del 55 y del65%. Recientemente se han senalado las causas de falleci-miento, gracias al registro de la EULAR y el SclerodermaTrials and Research Group (EUSTAR) [65]: el 55% de ellasera directamente imputable a la enfermedad. El 54,6% delos pacientes fallecidos tena una forma cutnea difusa yel 40,5%, una forma limitada. La mediana de superviven-cia era de 7,1 anos para la forma difusa y de 15 anos parala forma limitada. Las causas imputables a la enfermedaderan la brosis pulmonar (19%), la hipertensin arterialpulmonar (14%), una lesin miocrdica (14%), renal (4%)y gastrointestinal (3%). Entre las causas indirectas, se hansenalado las infecciones (13%), las neoplasias (13%) y lasafecciones cardiovasculares (12%).

Factores etiolgicos y fisiopatolgicosSe desconocen la etiologa y la siopatologa de la ES.

Numerosos txicos han sido incriminados en la aparicino el agravamiento de la enfermedad (disolventes orgni-cos, sobre todo cloruro de vinilo y slice); sin embargo, enla mayora de los casos es idioptica. Se ha senalado uncomponente gentico, pero es de menor importancia.

La preponderancia de la ES en el sexo femenino, conuna proporcin por sexos de 7:1, hace pensar que las hor-monas y otros factores vinculados al embarazo puedencumplir una funcin en la patognesis de la ES.

Factores pronsticosDesde un punto de vista evolutivo, los factores prons-

ticos desfavorables son: la forma cutnea difusa, un lapsocorto entre la aparicin del sndrome de Raynaud y de laesclerosis cutnea, la presencia de anticuerpos antinuclea-res, la lesin pulmonar, cardaca o renal, una VSG inicialelevada y el sexo masculino. Algunas variables biolgicas



como los anticuerpos antitopoisomerasas 1 y la ausen-cia de anticuerpos anticentrmeros tambin predicen lamortalidad.

Arteritis gigantocelulary seudopoliartritis rizomlica

La seudopoliartritis rizomlica (SPR) y la arteritis gigan-tocelular son afecciones vinculadas.

ArtrosisDefinicin de casos

Usualmente se aplican los criterios del ACR.

IncidenciaEntre 1996-1997 y 2003-2004, la incidencia de la artro-

sis pas en 5 anos del 10,5 al 12,2 en los varones y del

14,7 al 16,7 en las mujeres. En cuanto a las localizacio-nes, las incidencias estandarizadas anuales de la artrosissintomtica eran del 2,4 para la gonartrosis, del 1 parala artrosis digital y del 0,88 para la coxartrosis [66]. Elriesgo de gonartrosis sintomtica durante toda la vida seestima en el 44,7% (IC 95%: 40,0-49,3).

PrevalenciaEn los pases industrializados, la prevalencia de la

artrosis en poblacin general, sea cual sea el lugar, seestima en el 8-15% [67, 68], y est destinada a aumentarpor el envejecimiento de las poblaciones. Ms precisa-mente, la prevalencia de la gonartrosis sintomtica seestima en el 5,4-29,8% y la de la coxartrosis en el 0,9-9,7% (Cuadro 6). En Francia, las cifras de prevalenciade la artrosis sintomtica de la rodilla son, segn laedad, del 7-19% en la mujer y del 3-14% en el varn,y las de la artrosis de la cadera son del 2-11% en lamujer y del 2-8% en el varn [69]. Estas estimaciones con-vierten a la artrosis en la enfermedad reumtica msfrecuente.

Cuadro 6.Prevalencia de la gonartrosis sintomtica y de la coxartrosis segn la denicin de casos [69].

Estudios Perodo Clase deedad

Denicin de la artrosis Prevalencia a

Total Mujeres Varones

Rodilla

Francia Guillemin 2007-2009 40-75 Deteccin, exploracin fsicay radiografas

- 6,6 a 4,7 a

Espana Quintana 2002-2003 60-90 Deteccin, exploracin fsicay radiografas

12,2 14,9 8,7

China Zhang 1998-2000 60 Deteccin, exploracin fsicay radiografas

- 15,0 5,6

Japn Muraki 2005 60 Exploracin fsica yradiografas

26,1 31,8 15,8

Estados Unidos Framingham 1983-1985 63-70 Sntomas referidos por elpaciente y radiografas

7,0 7,6 6,2

Johnston CountyOA Project

1991-1997 45 Sntomas referidos por elpaciente y radiografas

16,4 a 18,7 a 13,5 a

NHANES III 1991-1994 60 Sntomas referidos por elpaciente y radiografas

12,1 a 13,6 a 10,0 a

Italia Salaf 2004 18 Criterios ACR clnicos 5,4 - -Mannoni 2003 65 Criterios ACR clnicos 29,8 - -

Grecia Andrianakos 1996-1999 19 Criterios ACR clnicos 6,0 8,6 3,2Noruega Grotle 2004 24-76 Diagnstico referido por el

paciente7,1 7,9 6,2

Holanda Picavet 1998 25 Diagnstico referido por elpaciente

- 13,6 a 10,1 a

Cadera

Francia Guillemin 2007-2009 40-75 Deteccin, exploracin fsicay radiografas

- 2,5 a 1,9 a

Espana Quintana 2002-2003 60-90 Deteccin, exploracin fsicay radiografas

7,4 8,0 6,7

China Nevitt 1998-2000 60 Deteccin, exploracin fsicay radiografas

- 0,1 0,0

Estados Unidos Johnston CountyOA Project

1991-1997 45 Sntomas referidos por elpaciente y radiografas

9,7 a 11,1 a 8,3 a

Italia Salaf 2004 18 Criterios ACR clnicos 1,6 - -Mannoni 2003 65 Criterios ACR clnicos 7,7 - -

Grecia Andrianakos 1996-1999 19 Criterios ACR clnicos 0,9 1,5 0,3Noruega Grotle 2004 24-76 Diagnstico referido por el

paciente5,5 6,2 4,6

Holanda Picavet 1998 25 Diagnstico referido por elpaciente

- 9,6 a 3,9 a

ACR: American College of Rheumatology; NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey.a Prevalencia estandarizada.



Las deniciones de la artrosis en los estudios de preva-lencia son variables: puede tratarse de diagnstico o dedolor referidos por el paciente, asociados a signos radio-grcos o de diagnstico formulado por un mdico. Elintervalo del dolor que dene los casos puede inuir enlas estimaciones. En el estudio National Health and Nutri-tion Examination Survey (NHANES) III, la denicin delos casos era un dolor de al menos 6 semanas de duracinen el transcurso de la vida; la prevalencia de la gonartrosisera del 10% para los varones y del 13,6% para las mujeres.En el Framingham Study, el dolor no deba durar menosde 1 mes; las cifras eran del 6,2 y 7,6%. En el JohnstonCounty OA Project, las cifras eran del 13,5 y 18,7% paradolores actuales la mayor parte del tiempo. En el estu-dio francs [69], la denicin de los casos se basaba en lossntomas del ltimo mes. La prevalencia de la gonartrosisen los varones y las mujeres se estimaba en el 4,7 y el 6,6%y la de la coxartrosis, en el 1,9 y el 2,5%, respectivamente.

La prevalencia de la artrosis radiolgica en poblacingeneral es mucho ms alta: del 19-28% despus de los45 anos al 37% despus de los 60 anos para la gonartrosisy del 27% despus de los 45 anos para la coxartrosis [7072].

La prevalencia de la artrosis digital sintomtica ha sidoestimada en el 9,2% en la mujer y en el 3,8% en el varn.Las cifras de prevalencia de la artrosis digital radiolgicason del 28,2% en la mujer y del 25,9% en el varn.

Factores de riesgo de artrosisSe ha demostrado una susceptibilidad gentica para la

artrosis, la gonartrosis, la artrosis digital y, sobre todo, parala artrosis difusa.

Sea cual sea la denicin considerada (radiogrca osintomtica), la prevalencia de la artrosis guarda relacincon la edad. El origen tnico es otro factor inuyente. Laartrosis digital y la coxartrosis son mucho menos frecuen-tes en los pacientes de origen chino que en la poblacinblanca estadounidense [73].

El sobrepeso aumenta el riesgo de desarrollar una gonar-trosis o una artrosis digital, mientras que las relacionesentre obesidad y coxartrosis son menos claras.

Los traumatismos de la rodilla causantes de lesionesmeniscales, ligamentosas o condrales son factores deriesgo bien conocidos de gonartrosis (riesgo del 56,8%[IC 95%: 48,4-65,2] durante toda la vida), al igual que laslesiones meniscales y las meniscectomas. Algunas activi-dades que implican la carga reiterada de objetos pesadosy la postura de rodillas o en cuclillas de forma frecuenteson factores de riesgo de gonartrosis y de coxartrosis, delmismo modo que el uso frecuente de la pinza digital estvinculado al desarrollo de una artrosis digital.

El aumento de la prevalencia de la artrosis sintomticaen la menopausia sugiere que la carencia de estrgenosen la mujer podra ser perjudicial para el cartlago. Lasmujeres con valores plasmticos ms bajos de estradioltienen ms posibilidades de desarrollar una gonartrosis.

Factores predictivos de progresinLa mayora de los estudios pronsticos se reere a la

evolucin radiolgica, que correlaciona dbilmente conlas capacidades funcionales y a la percepcin del estadode salud.

GonartrosisEn los ltimos anos se han publicado cinco revisio-

nes sistemticas. En ellas hay pocos factores predictivoscomunes que tengan un alto nivel de prueba.

Factores predictivos de la evolucin estructuralDe los factores pronsticos modicables de la evolu-

cin estructural, slo la disminucin de la obesidad o delsobrepeso ha demostrado que mejoraba la progresin de

la enfermedad. A la evolucin estructural se asociaranotros factores potencialmente modicables; en especial,es el caso del no alineamiento esttico-dinmico, de algu-nas profesiones y de la presencia de una sinovitis o underrame [74]. El nivel de dolor y el consumo de AINE seasociaban en ocasiones a la evolucin estructural, perolos resultados siguen siendo controvertidos. Aun cuandoestos factores pueden ser la expresin de la actividad yla gravedad de la enfermedad, tenerlos en cuenta podraconducir a mejorar la evolucin. Otros factores prons-ticos de la progresin radiolgica no son modicables,como la edad, el nmero de articulaciones afectadas, ladeterminacin de cido hialurnico y el edema del huesosubcondral en la resonancia magntica (RM). Se ha pen-sado tambin en el papel de los factores genticos, perodebe conrmarse.

Se revela con claridad que, ms que la presencia aisladade un factor de riesgo de progresin, lo especialmentedesfavorable es la suma de los factores. As, es posiblemencionar el efecto sinrgico del sobrepeso y de una des-viacin del eje frontal de la rodilla [75].

Factores predictivos de la lesin funcionalPara la gonartrosis, los factores asociados a la disminu-

cin de las capacidades funcionales han sido identicadosen estudios transversales. Los resultados han demostradoque a las capacidades funcionales se asociaban factorespsicolgicos, demogrcos, clnicos y biomecnicos, ascomo las modalidades teraputicas [76].

En un estudio longitudinal de 3 anos, los determinan-tes de la prdida de funcin para la artrosis de la rodillafueron el ndice de masa corporal (IMC), la intensidad deldolor, la salud mental y las escalas de autoecacia, la pre-sencia de laxitud, la ausencia de contencin social y elejercicio aerbico [77]. Se ha senalado la inuencia de undefecto de alienacin, de una laxitud en valgo o en varoy de una laxitud dinmica sobre la evolucin clnica dela artrosis de la rodilla. Por ltimo, en los estudios longi-tudinales no est conrmada la asociacin entre la fuerzamuscular y la gonartrosis; la fuerza muscular no tendra unefecto de proteccin y hasta sera potencialmente perjudi-cial en un grupo de pacientes con un defecto de alineacino laxitud [78]. El aumento de la concentracin de los telo-pptidos C terminales del colgeno de tipo II (CTX-II) ylas comorbilidades tambin estaran vinculados a la evolu-cin de las capacidades funcionales [79]. En pocos estudiosse ha demostrado que la disminucin de la obesidad o delsobrepeso reduzca el dolor [80].

Un hecho interesante es que se ha demostrado que elvalor predictivo de los datos de la anamnesis, la explora-cin fsica y la gravedad radiolgica de la gonartrosis erabajo en comparacin con los factores relativos a la edad,el IMC, la ansiedad y la intensidad del dolor.

CoxartrosisFactores predictivos de la evolucin estructural

Los factores pronsticos de la evolucin de la coxar-trosis se han estudiado mucho menos. La denicin dela progresin de la coxartrosis vara segn los estudios:disminucin de la interlnea articular en 0,5-1,5 mm/ano,colocacin de prtesis o ambas. La edad, un ndice algo-funcional de Lequesne elevado, un nivel de dolor alto,el pinzamiento articular en el momento del diagnstico,el desplazamiento superoexterno de la cabeza femoral,los osteotos femorales y el grado radiolgico se asociana una mayor progresin de la coxartrosis [81]. La con-centracin de CTX-II tambin se revela predictiva delagravamiento a 3 anos [82]. El grado radiolgico, la eva-luacin global del paciente y el consumo de analgsicosson predictivos de la colocacin de prtesis totales de lacadera [83]. El papel del IMC sigue siendo controvertido,sobre todo porque cuando la evolucin de la enferme-dad se dene por la colocacin de la prtesis, existe unsesgo de indicacin. Por ltimo, un estudio prospectivo



Cuadro 7.Prevalencia e incidencia de la gota [86].

Denicin Reclutamiento Prevalencia (casos por1.000 habitantes)

Incidencia (casos por1.000 personas-anos)

Estados Unidos(Wallace 1990 y 1999)

Registromedicamentoso

de 2,9 a 5,2

Estados Unidos(Lawrence 1969-1992)

Diagnsticoautorreferido

Poblacin general de 4,8 a 8,4

Reino Unido(1975-2007)

Diagnstico del mdicogeneral

Mdicos generales de 2,6 a 14

Nueva Zelanda(1958-1992)

Diagnstico yexploracin mdica

Poblacin general de 3 a 24 (europeos) de 27 a 64 (Maores)

Estados Unidos(1950-2002)Framingham

1,4 (mujeres)-4,0 (varones)



1,29-1,31



Mdicos generales 1,32-1,23

Estados Unidos(1977-1996)

Criterios ARA 1977 Poblacin general 0,45-0,62

ARA: American Rheumatism Association.

reciente efectuado durante 8 anos indica que la repeti-cin de los perodos sintomticos constituye al mismotiempo un factor de agravamiento estructural y de la dis-capacidad [84]. En una reciente revisin sistemtica de laspublicaciones, los artculos escogidos provenan slo detres cohortes, lo que determin que los resultados fueranpoco generalizables [81].

Factores predictivos de la alteracin funcionalRespecto a la coxartrosis, los factores predictivos de alte-

racin de la salud percibida se conocen muy mal. No seha podido demostrar ningn factor clnico o sociodemo-grco de forma coherente [85].

GotaEn numerosos estudios se ha conrmado un aumento

de la prevalencia de la gota (Cuadro 7) [86]. Al contrario, laincidencia se ha mantenido estable los ltimos anos en elReino Unido, pero no en Estados Unidos.

Al aumento del riesgo de gota se asocian varios factores:hiperuricemia [87], sexo masculino, edad, etnia, factoresgenticos, alimentacin (la carne, los crustceos, el alco-hol y las bebidas azucaradas aumentan el riesgo de gota,mientras que los productos lcteos con bajo contenidograso y el caf son protectores) y medicamentos (los diu-rticos tiazdicos o de asa y la aspirina en dosis baja).

Adems, la gota est fuertemente asociada al sndromemetablico o a sus componentes, a la obesidad y a la insu-ciencia renal.

La gota es un factor de riesgo de mortalidad sin dis-tincin de causas (RR 1,28 [IC 95%: 1,15-1,41]) en losvarones que la padecen, en comparacin con los pacientesno afectados por la gota [88], y de mortalidad y morbili-dad cardiovasculares (mortalidad cardiovascular RR 1,38,IC 95%: 1,15-1,66), con independencia de los factores deriesgo cardiovasculares que se asocian con ms frecuencia.

CondrocalcinosisLa prevalencia de la condrocalcinosis denida como la

presencia de calcicaciones radiolgicas ha sido estimadaen el 7-10%, sin diferencia entre varones y mujeres. Laprevalencia estandarizada por la edad, el sexo y la presen-cia de gonalgia se calcul en el 4,5% de las personas dems de 40 anos en un estudio britnico. La prevalencia

aumentaba con la edad, pasando del 3,7% entre los 55-59 anos al 17,5% despus de los 80 anos. Las cifras sonms elevadas cuando la enfermedad se dene como lapresencia de cristales de pirofosfato de calcio en el lquidosinovial. En el momento de la colocacin de prtesis tota-les de rodilla, el 25-43% de los pacientes tena cristales enel lquido sinovial [89].

Habra variaciones geogrcas, ya que la prevalencia dela condrocalcinosis de las rodillas era del 1,8% en los varo-nes y del 2,7% en las mujeres de China, pero del 6,2% enlos varones y del 7,7% en las mujeres de Estados Unidos.En los pacientes chinos, la prevalencia estandarizada porla edad era un tercio de la de los estadounidenses: 0,34 (IC95%: 0,20-0,54) en los varones y 0,43 (IC 95%: 0,31-0,59)en las mujeres.

Entre los factores de riesgo de condrocalcinosis idiop-tica, la edad es el principal y el determinante ms fuerte.La patologa articular, en especial la meniscectoma, esun factor de riesgo tpico de la condrocalcinosis. Entreartrosis y condrocalcinosis existe una asociacin, pero lasrelaciones no son claras, y la condrocalcinosis no agrava-ra la prdida cartilaginosa en la artrosis. Entre las causasde condrocalcinosis secundaria, la hemocromatosis here-ditaria, el hiperparatiroidismo y la hipomagnesemia hansido identicados en varios estudios con un buen nivelde prueba. Por ltimo, en las condrocalcinosis familiaresse han identicado mutaciones del gen ANKH (ankylosishuman).

OsteoporosisLa incidencia de la osteoporosis se estima mejor por la

incidencia de sus consecuencias, es decir, las fracturas.

Fracturas osteoporticasFracturas del extremo superior del fmur

En Francia, por ejemplo, el nmero de fracturas delextremo superior del fmur (ESF) en 2008 fue de 16.611en los varones y de 50.910 en las mujeres. La incidenciaen la poblacin francesa de ms de 39 anos era de 1,172en los varones y de 3,093 en las mujeres [90].

En Europa, el European Prospective Osteoporosis Study(EPOS) efectuado en 31 centros con personas de 50-79 anos proporcion una estimacin de las fracturas delESF del 0,8 personas-anos [91]. Las variaciones entre los



FranciaEspaa

PortugalIrlandaEstoniaLetonia

LuxemburgoHolanda

GreciaBlgica

EsloveniaHungra

ItaliaFinlandiaInglaterra

ChipreMalta

Repblica ChecaAlemania

DinamarcaAustria

EslovaquiaSuecia

0 0,5 1 1,5 2

Figura 1. Nmero de frac-turas del extremo superiordel fmur por ano y cada1.000 personas (segn laInternational OsteoporosisFoundation).

Cuadro 8.Incidencia de las fracturas del extremo superior del fmur en funcin de la edad (cada 1.000 personas): ejemplos de Francia y Suecia [93].

50-54 anos 55-59 anos 60-64 anos 65-69 anos 70-74 anos 75-79 anos 80-84 anos >85 anos

Mujeres

Francia 0,06 0,17 0,42 0,99 2,21 4,65 9,34 26,2

Suecia 0,47 0,98 1,92 3,55 6,30 10,70 17,70 44,30

Varones

Francia 0,05 0,12 0,27 0,59 1,20 2,35 4,38 11,00

Suecia 0,45 0,88 1,61 2,82 4,74 7,71 12,20 28,00

pases son considerables: la incidencia de las fracturas dela ESF estandarizada por edad y sexo es la ms elevadaen Escandinavia (Fig. 1). Esta incidencia aumenta conla edad; en varios estudios, el riesgo de fractura casi seduplica cada 5-6 anos entre los 60-85 anos [92, 93] (Cuadro8). Si los resultados se expresan ya no en 1 ano sinodurante toda la vida, en Estados Unidos el riesgo de frac-tura del ESF es del 10% en las mujeres y del 6% en losvarones [92]. En Europa, despus de los 50 anos de edad, laprobabilidad de tener una fractura del ESF es del 1-28%en las mujeres y del 2-13% en los varones, con grandesdisparidades entre el norte y el sur.

Otras fracturasEn el estudio EPOS, la incidencia estandarizada de las

fracturas fue del 7,3 personas-anos en los varones y del19 en las mujeres.

La incidencia de las fracturas del hmero era del 17personas-anos y la de las otras fracturas de los miembros,del 4. En Europa, la incidencia de las fracturas del ESF,del hmero y del antebrazo es ms elevada en los pa-ses escandinavos en las mujeres, pero no hay diferenciasgeogrcas con relacin a los varones [91].

En 2002, la estimacin mundial del nmero de fractu-ras osteoporticas fue de 9 millones; de ellas, 1.600.000del ESF (el 70% mujeres), 1.700.000 del antebrazo (el80% mujeres) y 1.400.000 de las vrtebras (sintomticas,el 58% mujeres). Las fracturas del ESF slo representanel 18,2% de las fracturas osteoporticas, pero, debido asus consecuencias ms graves, equivalen al 40% del pesode la enfermedad [94]. La probabilidad de tener una frac-tura osteoportica de cualquier localizacin a partir de los50 anos es del 18% en el varn y del 40% en la mujer [95].

En los pases occidentales, la incidencia de las fracturas(ESF, hmero y antebrazo en las mujeres; ESF y hmero enlos varones) aumenta de forma exponencial con la edad.Despus de los 50 anos, la proporcin por sexos es de 3:1con predominio femenino.

OsteoporosisLa prevalencia de la osteoporosis referida por el paciente

es variable: el 1,9% en Estonia, el 5,3% en Espana y el 9,7%en Francia [93, 96].

El 25-40% de las mujeres de ms de 50 anos o pos-menopusicas sometidas de forma sistemtica a unadensitometra sea responde a la denicin de la osteo-porosis (Cuadro 9). Esta proporcin aumenta con la edad:entre 50-59 anos, el 22,5% de las mujeres presenta unaosteoporosis en al menos una localizacin; estas cifras sondel 54% entre los 60-69 anos y del 71% despus de estaedad [97]. La frecuencia de la osteopenia, que tambin es unfactor de riesgo de fractura, es de ms del 50% en mujeresmenopusicas de raza blanca [97].

Variaciones geogrcasCuando las comparaciones son posibles (valores abso-

lutos de densidad mineral sea [DMO] disponibles), losT-score ms bajos se encuentran en los pases asiticos,incluso con ajuste por IMC. Los estadounidenses de razanegra tienen DMO ms elevadas que las personas de razablanca. Sin embargo, un estudio africano va en contra deeste concepto, ya que la DMO de mujeres de la Repblicade Gambia era ms baja que la de las mujeres britnicas.

Varias hiptesis puede explicar estas variaciones:diferencias tnicas, antropomtricas, costumbres



Cuadro 9.Prevalencia de la osteoporosis [95].

Localizacin Mujeres Varones

Francia(posmenopausia)

21

Estados Unidos(>50 anos)

30

Dinamarca (>50 anos) 41 18

Espana (>50 anos) 26

Australia (>60 anos) 27 11

Japn (50-79 anos) Vertebral 35

Extremo superiordel fmur

9,5

Amrica Latina(>50 anos)

Vertebral 12-18

Extremo superiordel fmur

8-22

nutricionales, actividad fsica o factores ambientales.La forma del cuello femoral tambin sera importante.En China, a pesar de una DMO y un IMC ms bajos,las fracturas del ESF son menos frecuentes, lo quepodra explicarse en parte por un cuello femoral mscorto [95].

Evolucin en el tiempoLa incidencia de las fracturas del ESF en los pases

occidentales ha aumentado hasta los anos 1980-1990,para luego estabilizarse o disminuir [98]. En Francia, elnmero de fracturas del ESF ha aumentado entre 2002y 2008 en los varones (+13%) y se mantuvo estable enlas mujeres (+0,2%). Puesto que la poblacin francesaaument al mismo tiempo, la incidencia de las fractu-ras del ESF en las personas de ms de 39 anos de estapoblacin se estim en 1.131 y 1.172 por milln en 2002y 2008 en los varones (+4%) y en 3.356 y 3093 pormilln en los mismos anos en las mujeres (8%). La inci-dencia ha disminuido especialmente en los mayores de85 anos [90].

Esta probable que esta evolucin con los anos sea multi-factorial: mejor tratamiento, mejor estado de salud, tomade conciencia de los factores de riesgo de cada, inmi-gracin de personas con un riesgo menor. Parece haberuna asociacin entre el nmero de DMO registradas o lacomercializacin de bifosfonatos y la disminucin de lasfracturas del ESF [99]. Sin embargo, estos factores no expli-can por s solos la evolucin en el tiempo. En Canad, latendencia a la disminucin de la incidencia de las frac-turas del ESF era anterior a la mayor disponibilidad de laDMO y del uso de los bifosfonatos [100].

Aunque la incidencia anual de las fracturas de la caderadisminuye, el nmero absoluto de fracturas aumenta entodo el mundo. En Europa, el nmero anual de las fractu-ras del ESF y de las fracturas vertebrales aumentar en un135% y un 57% en el perodo 2000-2050.

MortalidadLas fracturas del ESF se asocian a una mortalidad del 20-

25% a 1 ano. Es ms elevada en los varones cuyo SMR es de3,51, mientras que en las mujeres es de 2,45 [101]. El riesgode mortalidad prematura persiste hasta 10 anos despus dela fractura [101]. La mortalidad despus de las otras fracturasosteoporticas tambin aumenta en los 5 anos siguientesa la fractura.

Varios estudios en poblacin general han senalado unaasociacin entre DMO baja y mortalidad. Una prdida deDMO del 5% por ano se asociaba a un riesgo de falleci-miento multiplicado por 1,8 en la mujer y por 1,6 en elvarn [102].

Factores de riesgo de densidad mineral seabaja

Los factores de riesgo de DMO baja son unaedad ms elevada, el sexo femenino, carencias enlos aportes de calcio y protenas y un bajo niveleconmico [103].

Factores de riesgo de fractura osteoporticaEl riesgo de fractura del ESF y de cualquier fractura se

multiplica por 2,6 y 1,6 por disminucin de una desvia-cin estndar de DMO. Las capacidades predictivas de laDMO disminuyen con la edad, lo que probablemente seareejo del aumento de la frecuencia de otros factores deriesgo con la edad.

Cabe senalar que la edad y el peso son por s solos bue-nos factores predictivos de que se produzca una fracturacon independencia del T-score.

Conocer los antecedentes de fracturas osteoporticas esfundamental para estimar el riesgo de una nueva frac-tura. La probabilidad de que se produzca una nuevafractura vertebral se quintuplica en los anos siguien-tes a una primera fractura [104]. Alrededor del 30% delas mujeres y del 22% de los varones con un antece-dente de fractura tendrn una nueva fractura dentro de5 anos [101].

La WHO Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) hasido desarrollada gracias a cohortes en poblacin gene-ral de Europa, Amrica del Norte, Australia y Asia. Estendice tiene en cuenta los factores de riesgo de frac-tura osteoportica ms frecuentes y/o los ms pertinentesen la prctica clnica para calcular una probabilidad defractura a 10 anos. Los factores son: DMO del cuellofemoral, edad, sexo, peso, estatura, antecedentes perso-nales y familiares de fracturas, tabaquismo, tratamientocon corticoides, presencia de AR, etilismo y osteoporosissecundarias. Otros ndices consideran variables sensible-mente idnticas. Los factores de riesgo de cadas tambinson factores de riesgo de fracturas serias. La insucien-cia de vitamina D y la osteomalacia son factores deriesgo de fractura del ESF y vertebral, con independen-cia de su efecto sobre la DMO [105] (para una lectura msexhaustiva de los factores de riesgo de fracturas osteo-porticas, se remite al artculo correspondiente de laEMC).

LumbalgiasDefinicin de casos

Hasta ahora no haba una denicin homognea delos casos de lumbalgias en los estudios epidemiolgi-cos. Algunos estudios hablaban de lumbalgias y otrosde raquialgias. La mayora no especicaba la duracinmnima. Dionne et al han efectuado recientemente unaencuesta Delphi para obtener un consenso internacio-nal sobre una denicin homognea, con el n deaplicarlo en los estudios de prevalencia. Su denicinde las lumbalgias es: presencia de un dolor entre elborde inferior de la 12a costilla y el pliegue glteo infe-rior que limita las actividades habituales y modica larutina diaria durante ms de 1 da. Este dolor puedeacompanarse o no de una irradiacin hacia un miembroinferior [106].

IncidenciaLa incidencia en 1 ano de un primer episodio de lum-

balgias vara entre el 6,3-15,4%, y la incidencia de laslumbalgias (primer episodio o recidiva), entre el 1,5-36% [107].



PrevalenciaLas estimaciones de la prevalencia puntual varan entre

el 1-58,1% (promedio: 18%; mediana: 15%); las de laprevalencia en un perodo de 1 ano, entre el 0,8-82,5%(promedio: 38%; mediana: 37%).

La mayora de las veces no se precisa la duracinmnima de la lumbalgia pero, en el caso contrario, sueletratarse de un da. La prevalencia en estos estudios es unpoco ms baja (promedio: 25,7%; mediana: 24,7%) que lade los otros.

La prevalencia de las lumbalgias crnicas es msbaja (promedio: 19,4%; mediana: 18,1%) que la de laslumbalgias sin precisin de duracin. En una revisinsistemtica publicada en 2000 se senalan 30 estudiosaceptables en el aspecto metodolgico. En estos estu-dios, la prevalencia puntual era un poco menosvariable, del 12-33%, y la prevalencia en 1 ano, del22-65% [107].

Si se consideran las anomalas encontradas en las prue-bas de imagen sin tener en cuenta los sntomas, laprevalencia de las anomalas del disco intervertebral enla RM tambin es muy variable: entre el 10-80% para lasprotrusiones discales. La prevalencia de los signos de dege-neracin discal se estima en el 54%.

EvolucinSuele admitirse que el 90% de los episodios de lumbalgia

cura en 4-6 semanas, pero son numerosos los pacientesque consultan por lumbalgias recidivantes.

En un primer estudio, la mediana de duracin del dolordespus del primer episodio era de 42 das. En un estu-dio australiano, menos del 50% de los pacientes afectadospor una lumbalgia aguda tena una molestia funcional alcabo de 3 meses, el 70% ya no consultaba despus de esafecha y el 65% se consideraba curado. Alrededor de untercio de los pacientes haba interrumpido el trabajo porun trmino medio de 3-5 das.

La remisin a 1 ano se estim entre el 54-90% en dosestudios [107].

Los episodios recidivantes son frecuentes en las perso-nas afectadas por lumbalgias invalidantes. Hestbaek et alobservaron que alrededor del 50% de los pacientes tenauna recidiva dolorosa en 1 ano, el 60% en 2 anos y el 70%en 5 anos [108].

Para Stanton et al, la frecuencia de las recidivas a 1 anoera del 24-33% [109].

En resumen, el 62% de los pacientes segua sufriendoal cabo de 1 ano. Tras 6 meses, el 3-40% de lospacientes segua sin trabajar y, durante el ano deseguimiento, el 26-37% solicit una nueva baja porenfermedad [108].

Factores de riesgoFactores genticos

En un estudio de gemelos seleccionados por sus discor-dancias en trminos de factores ambientales, el tipo detrabajo slo explicaba el 7% de la variabilidad de las lesio-nes degenerativas de la columna lumbar, la edad, el 9%y el hecho de ser gemelo, el 61% [110]. Sambrook et al [111]

han senalado una heredabilidad del 74% para las lesionesdiscales de la columna lumbar y del 73% para las lesionesde la columna cervical. La heredabilidad de las lumbalgiasse estim entre el 52-57% y la de las cervicalgias, entre el35-48% [111].

Factores personalesLa prevalencia de las lumbalgias aumenta con la edad;

es ms elevada en las mujeres y cuando el nivel de edu-cacin es menor. En algunos estudios se ha senalado una

incidencia mxima en la tercera dcada. El IMC es un fac-tor dbil de riesgo de lumbalgia. Podra ser ms fuerte enlas mujeres.

Factores psicosocialesFactores psicolgicos como el estrs, la ansiedad,

la depresin, la somatizacin o conductas inadapta-das respecto al dolor han sido incriminados en eldesarrollo de lumbalgias. Tambin inuiran factores psi-cosociales relacionados con el lugar de trabajo. Unainsatisfaccin respecto al trabajo, tareas montonas,malas relaciones en el trabajo, la falta de conten-cin social, el estrs y una percepcin dbil de laspropias capacidades estn a favor de la aparicin delumbalgias [112].

Tambin intervienen otros elementos relacionados conel trabajo. Las tareas de esfuerzo fsico se vinculan demanera constante a las discopatas degenerativas de-nidas por anomalas en la RM [110]. Las relaciones entrelumbalgias y trabajo fueron revisadas por Lotters et al. LosOR de las lumbalgias de las personas expuestas en relacincon las no expuestas eran de 1,51 para el trabajo con cargade objetos pesados, de 1,68 para los trabajos con exin otorsin, de 1,39 para los trabajos que producan vibracio-nes de todo el cuerpo y de 1,30 en caso de insatisfaccinlaboral [113].

Factores pronsticosUno de los factores de riesgo principales de croni-

cacin de los sntomas es el antecedente de lumbalgia,con una asociacin signicativa entre evolucin des-favorable e intensidad del dolor y de la discapacidadinicial, duracin del episodio, presencia de una radi-culalgia y de una ciruga raqudea. Ser mujer, tenerun menor nivel de educacin y factores psicolgi-cos tambin se asocian a la cronicacin de lossntomas [107].

Es bien conocida la inuencia de los factores psicosocia-les sobre la evolucin de las lumbalgias. La insatisfaccinen el trabajo en especial ha sido asociada a menudo a lacronicacin de los sntomas, a la recidiva y al no retornoal trabajo.

En una revisin sistemtica se han identicado variosfactores predictivos de una mayor duracin de interrup-cin laboral en pacientes afectados por una lumbalgiaaguda: trabajo de mayor despliegue fsico, mayorescompensaciones, nivel de discapacidad elevado, mayordisfuncin o aislamiento social, lumbalgias especcas,mayor edad y sexo femenino. En cambio, los datos rela-tivos a los factores psicosociales no eran unvocos. Estosresultados sugieren que podran ser favorables las inter-venciones que tienden a modicar las percepciones delas incapacidades laborales y la adaptacin del puesto detrabajo.

En caso de lumbalgias de origen profesional, los facto-res predictivos de incapacidad funcional eran la exigenciafsica considerable, la nula posibilidad de modicar eltrabajo, la poca contencin social, la escasa satisfaccinrespecto al trabajo, el trabajo temporal y el temor a unnuevo episodio [114].

En una revisin de las publicaciones sobre los factorespredictivos de las lumbalgias crnicas en caso de episodiosrecientes, algunos factores estaban presentes en variosestudios distintos: mayor edad, antecedentes de episodiosde lumbalgias, irradiacin radicular, incapacidad en el tra-bajo, insatisfaccin laboral, temor-evitacin marcados, unnivel de dolor o de incapacidad elevado, estrategias deadaptacin inadecuadas, esperanzas de recuperacin ele-vadas, sexo femenino, el mecanismo del traumatismo, lamagnitud de la empresa y la exigencia fsica y/o psquicadel trabajo [115].



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2013 Epidemiología de Las Enfermedades Reumáticas

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