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Síndrome Febril

Jeovany sanchez R2. MfyC.

Wilman Madrid R2 MfyC

La fiebre es la segunda causa más frecuente de consulta en Atención Primaria.

En la mayor parte de los casos está relacionada con procesos virales más

o menos banales, pero en ocasiones estamos ante la presentación de una enfermedad

más grave.

¿De qué hablamos?

Tª corporal normal:

37 ± 0,5ºC

Variable en condiciones normales: ciclo ovárico, ejercicio, comidas…

¿De qué hablamos? La temperatura resulta del balance entre la producción y la pérdida

de calor, controlado por el centro termorregulador situado en el hipotálamo anterior.

Sustáncias endógenas y exógenas que afectan a la regulación de la temperatura alterando la actividad del hipotálmo.

Pirógenos exógenos: ajenos al huésped, generalmente microorganismos o sus productos tóxicos (toxinas, LPS, peptidoglicanos,...), que estimulan células productoras de pirógenos endógenos (monocitos, macrófagos).

Pirógeno endógenos: desencadenados por infección/inflamación. Citoquinas (IL, FNT,, IFN,..

¿Cómo medimos la temperatura?

RECTO 0,5ºC > ORAL 0,5ºC > AXILAR

RECTO: + exacta. Niños <6 años, y pacientes con bajo nivel de conciencia. 2-3 minutos.

BUCAL: accesible, cómoda y fiable. CI: patología oral, oxigenoterapia con mascarilla, bajo nivel de conciencia,< de 6 años… 3-5 minutos.

AXILAR: más cómoda y segura. Menos exacta. 5-7 minutos.

¿Cómo medimos la temperatura?

TIPOS DE TERMOMÉTRO: Digitales: recomendados por la OMS.

Mercurio: Ojo intoxicación!

Infrarojos: Tª del tímpano. Niños < 7.

Electrónico.

COMODIDAD

PRECISIÓN SEGURIDAD

RECTAL + +++ ++

BUCAL ++ ++ +

AXILAR +++ + +++

Fiebre: > 38ºC como respuesta fisiológica a diversas agresiones.

Febrícula: entre 37 y 37,9ºC.

Hiperpirexia: Medición aislada > a 41ºC o cuando sube > de 1ºC c/hora durante 2 o más horas consecutivas.

Hipertermia o síndrome por calor: fallo del centro regulador. > 39ºC.

¿Ciertas diferencias?

Fiebre de corta duración: Evolución menor o igual a dos semanas.

Fiebre de larga evolución: Cuando el proceso se prolonga más de dos o tres semanas.

Fiebre de origen desconocido: > 38,3 ºC. en varias determinaciones, > 3 semanas y tras diversas pruebas complementarias, no se ha llegado a un diagnóstico.

Síndrome Febril: Es debido a la acción de pirógenos endógenos. Se acompaña de síntomas sistémicos como: cefalea, mialgias y artralgias, escalofríos, alteraciones del estado mental (somnolencia, delirio, etc.) diaforesis, taquicardia.

Factores que afectan a la temperatura

Edad: RN: les afectan muchos los cambios. (Problemas

regulación). Ancianos: suele estar disminuida.

Hora del día: Máxima 18-22:00h y Mínima 2.00-4:00h. Sexo: ovulación-menstruación 0,3-0,5 Ejercicio físico. Estrés. Tratamientos y enfermedades. Ingesta de alimentos fríos, calientes, fumar…

Valoracion y actitud inicial ante un paciente con sindrome febril

Para poder contestar a estas y otras preguntas tres herramientas básicase imprescindibles aproximaran al problema del enfermo que acude con un síndrome febril:

1. Historia clínica exhaustiva.2. Exploración física cuidadosa.3. Pruebas complementarias precisas y seleccionadas.

1. Historia clínica:

En el síndrome febril la historia clínica necesita individualizarse y ser “mas curiosa y policial” que nunca.

Se investigara con especial atención: Antecedentes personales y epidemiológicos del paciente, las características de la fiebre y los síntomas acompañantes.

Tan importantes son los datos positivos como los negativos (tienen que quedar reflejados).

Antecedentes personales - Enfermedades crónicas: DM, insuficiencia renal, cirrosis, insuficiencia

cardíaca o respiratoria, inmunodepresión, etc.

- Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS...

- Ingresos hospitalarios y cirugías anteriores. .Alguno reciente?

-Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos.

- Portador de algún tipo de prótesis, sondajes o derivaciones.

- Tratamientos farmacológicos Pudieran ser la causa o el atenuante de la fiebre.

- Hábitos tóxicos: Consumo de drogas, alcohol, tabaco. Cantidad y frecuencia. Cuando fue la ultima dosis? Vías de administración?

- Hábitos y conducta sexual. ¿Posibilidad de embarazo?

- Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes, dolor dental.

-Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel.

-Viajes fuera del entorno del enfermo: por turismo o trabajo, detallando los países y zonas visitadas en los últimos meses-años.

-Contactos con animales (de forma habitual u ocasional) e insectos: posibilidad de mordeduras, picaduras.

-Habito alimentario: ingesta de agua de ríos o pozos, consumo de leche o quesos sin control sanitario, “carnes poco hechas”, pescados o mariscos crudos.

- Accidentes o traumatismos previos, existencia de hematomas.

-Profesión: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos tóxicos

-Inmigrantes: Lugar de procedencia (país y región), determinando el tiempo que lleva en el país

Antecedentes epidemiológicos.

• Duración: ¿cuándo empezó?

• Forma de inicio: ¿cómo se dio cuenta que tenía fiebre? Por el termómetro, por sensación de calor, sudores, escalofríos. ¿Apareció bruscamente o poco a poco?

• Patrón:- ¿Es continua o sostenida?- ¿Remitente?- ¿Intermitente?- ¿Recurrente? - ¿A qué hora tiene la fiebre? Matutina, vespertina. ¿Hasta qué grados

sube?

Características de la fiebre.

PATRONES DE FIEBREMantenida: Elevación térmica persistente con

mínimas variaciones.

Intermitente: Exagera el ritmo circadiano (valor máximo entre las 16-18 horas y mínimo a las 6 horas de la madrugada).

Recidivante: Episodios febriles separados por episodios de temperatura normal.

Remitente: La fiebre disminuye pero nunca a límites normales.

Recurrente: episodios de fiebre con intervalos de normalidad. Típica del paludismo.

2. Exploración física:

Deberá seguir la misma sistemática que se realiza en cualquier enfermo, pero con especial atención se tratara de valorar:

Signos vitales. Estado e inspección general. Existencia de adenopatias palpables. Presencia de lesiones dermatologicas. Cabeza y cuello. Tórax. Abdomen Extremidades. Examen genital y ano-rectal.

Síntomas acompañantes a la fiebre.

Malestar general

Diaforesis, escalofríos, somnolencia

Astenia, anorexia, pérdida de peso.

Cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia, pérdida de fuerza.

Tos irritativa o con expectoración, dolor torácico, disnea, taquipnea, hemoptisis, palpitaciones, taquicardia.

Disfagia, nauseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, color de las heces.

Disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria.

Mialgias, artralgias, lesiones dermatologicas, adenopatias.

3. Pruebas complementarias en el síndrome febril.

Las pruebas a realizar dependerán de la sospecha diagnostica que se basara en: la historia recogida, la sintomatologia acompañante del proceso febril, los resultados de la exploración física y la situación del enfermo.

Las pruebas básicas y “consideradas obligatorias” en todo enfermo con síndrome febril en el que se decide estudio o ingreso son las siguientes:

Hemograma. Bioquímica (glucosa, iones, urea, creatinina). Analítica de orina. Radiografía de tórax. Hemocultivos.

Gasometria arterial basal o venosa.

Radiografias abdomen, senos paranasales, columna, sacroiliacas, etc.

Estudio de coagulacion, PDF, etanol, dimero D.

VSG: En sospecha de polimialgia reumática-arteritis de la temporal.

Ecografia de abdomen, cervical-tiroidea, de partes blandas, etc.

ECG: Con el fin de ver bloqueos, alteraciones de la repolarizacion o arritmias.

Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis.

TAC craneal, torácico o abdominal si son precisos.

Analisis citologico, bioquimico, Gram, Ziehl… de liquidos esteriles (puncion lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).

Según la sospecha se solicitaran: urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (TBC), Rosa de Bengala (brucelosis), Paul-Bunnell (mononucleosis), extension sangre periferica (paludismo, enfermedades hematologicas), otras serologias, etc.

4. Criterios de gravedad clínicos y analíticos:

Actuación y actitud ante el paciente con fiebre.

1.- Paciente con fiebre de corta duración, sin foco y sin criterios de gravedad.

Lo mas frecuente es que se trate de un proceso infeccioso, probablemente de etiologia viral y autolimitado.

Actitud a seguir: Observación domiciliaria. No pautar antibióticos Recomendar medidas físicas y valorar antipiréticos

Paracetamol 500-650mg/6-8 horas o ASA 500mg/6-8 horas u otros AINEs en algunos casos seleccionados.

2.- Paciente con fiebre de corta duración, sin foco y con criterios de gravedad.

Estos enfermos precisan ingresar para observación y ser reevaluados en corto periodo de tiempo. Volver a explorar y buscar de nuevo el foco.

Actitud a seguir: Obtener hemocultivos y urocultivo antes iniciar tratamiento

antibiótico de amplio espectro vía intravenosa, si no se conoce el foco. Se escogerá en función de la etiologia más probable.

Si se descubre el foco, el tratamiento se administrara según la entidad causante.

3.- Paciente con fiebre de corta duración, con foco y sin criterios de gravedad.

El enfermo no precisa ingresar.Actitud a seguir: Tratamiento específico según el problema. Remitir a su médico para seguimiento.

4.- Paciente con fiebre de corta duración, con foco y con criterios de gravedad.

Se precisara su ingreso hospitalario en planta o en UVI. Actitud a seguir:

Obtener hemocultivos, y cultivos necesarios según la patologia.

Comenzar inmediatamente con el tratamiento antibiotico empirico i.v. adecuado al foco .

5.- Paciente con fiebre de larga evolución, sin foco y sin criterios de gravedad.

El enfermo debe ser estudiado de forma preferente. Actitud a seguir: Derivar al enfermo a consultas de Medicina Interna o

Infecciosas tras sacar hemocultivos, urocultivo y “suero archivo”.

En función del estado clínico del enfermo se comenzara con tratamiento o no.

6.- Paciente con fiebre de larga evolución, sin foco y con criterios de gravedad.

El paciente deberá ser ingresado en planta o en la UVI en función de su estado.

Actitud a seguir: Sacar hemocultivos, urocultivo y valorar “suero archivo”. Iniciar inmediatamente tratamiento antibiótico de amplio

espectro i.v. así como de soporte.

7.- Paciente con fiebre de larga evolución, con foco y sin criterios de gravedad.

Dependiendo de la patología causante de la fiebre y el estado del enfermo se ingresará o no.

8.- Paciente con fiebre de larga evolución, con foco y con criterios de gravedad.

Es un enfermo prioritario. Siempre se ingresa. Se obtienen hemocultivos y se inicia tratamiento adecuado de forma inmediata.

¿Cuándo hablamos de FOD?

PENSAR EN ENFERMEDAD COMÚN CON MANIFESTACIÓN ATÍPICA

Y NO EN ENFERMEDAD RARA CON MANIFESTACIÓN TÍPICA

¿Cómo haremos el diagnóstico de FOD?

¿Cómo haremos el diagnóstico de una FOD?

1. ¡¡¡ANAMNESIS!!!

Historia clínica cuidadosa: Viajes. Lugar de residencia. Ambiente de trabajo. Aficiones. Factores de riesgo para VIH. Cirugía reciente…

REPETIR ANAMNESIS Y LA ENTEVISTA A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

¿Cómo haremos el diagnóstico de una FOD?3. Pruebas complementarias:

a) Primera fase: Hemograma, bioquímica, función hepática, VSG, estudio de

coagulación, proteinograma. Orina. Hemocultivos, coprocultivos y parásitos en heces. Radiografía de tórax y abdomen. ECG. Mantoux.

Leucitosis con neutrofilia: infección bacteriana.Leucopenia con linfocitosis y monocitosis: viriasis, micobacterias, Salmonella, Brucella, Rickettsia y Leishmania.Leucopenia: LES, sepsis graves, hemopatías malignas.Eosinofilia: parasitosis, tumores y vasculitis.

Bioquímica hepática: alterada en la sepsis, enfermedad granulomatosa, hepatopatía crónica.

Orina: Piuria sin bacteriuria orienta hacia TBC renal.

Proteinograma: de alfa-2-globulinas (como reactante de fase aguda) o aumento de gammaglobulinas (si existe banda

monoclonal se debe de realizar cuantificación de inmunoglobulinas e inmunoelectroforesis.

VSG elevada: polimialgia reumática, arteritis de la temporal, AR y sepsis.

ECG: BAV FR, Alteraciones repolarización Pericarditis,

Arritmias Miocarditis

¿Cómo haremos para el diagnóstico de una FOD?

3. Pruebas complementarias:

b. Segunda fase: Estudios serológicos: Salmonella, Lues, Fiebre Q, Psitacosis,

CMV, VEB, virus de la hepatitis, Legionella, Toxoplasma, Leishmania y VIH.

Estudios inmunológicos: FR: (70% de las AR, no es específico). ANA: muy sensible pero no específico para LES; si son positivos

determinar antiDNA y antiENA. Ecografía abdominal…

¡¡¡1º repetir anamne

sis y EF!!!

Factores de riesgo

Patología susceptible de empeorar: cardiopatía, EPOC, insuficiencia hepática o renal.

Alcoholismo crónico. Edades extremas de la vida. Embarazo. Neutropenia, inmunodeficiencias. Causas que pueden favorecer una bacteriemia:

prótesis, ADVP. Imposibilidad para el control ambulatorio.

Algoritmos clínicos para la consulta de Atención Primaria, 1ª Edición. Fisterra. Mayo 2010. pag 53.

Fiebre prolongada o síndrome febril de duración intermedia

AnamnesisExploración Física

Criterios de gravedad

Derivación hospitalaria

Fase 1: Evaluación clínica básica.Antitérmicos¿Tratamiento empírico?

Valorar en 7 días

Curación Diagnósticoetiológico

Persistela fiebre

Seguimiento en3-4 semanas Tratamiento Fase 2:

Mínimamente invasiva.Antitérmicos. Valorar en 7 días

Persiste la fiebre

Derivación urgencias hospitalarias ó consultasexternas (fases 3 y 4), segúnestado general del paciente.

Si No

Algoritmos clínicos para la consulta de Atención Primaria, 1ª Edición. Fisterra. Mayo 2010. pag 54.

¿Qué tratamiento podemos usar?

La supresión de la fiebre no debe ser una práctica de rutina. (No se conoce el beneficio real)

↓ Fiebre ↓ Malestar y efecto debilitante.

El inicio del tratamiento depende de la tolerancia.

El tratamiento de la FOD asintomática puede retrasar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad causal.

Tratamiento con 2 fármacos alternados: No está demostrado que sea más eficaz No disminuye la temperatura corporal con más rapidez Induce a más errores de dosificación de los fármacos:

peligro de no alcanzar niveles plasmáticos adecuados o de sobrepasar los valores de toxicidad.

MEDIDAS GENERALES:

Reposo en cama.Temperatura ambiente ( 21-22ºC).Evitar el exceso de abrigo en la cama, cubriendo al

enfermo con ropas ligeras para facilitar la pérdida de calor.

Hidratación adecuada con agua, zumos para prevenir la deshidratación.

Dieta blanda. Nutrición equilibrada.Mantenimiento de piel y mucosas húmedas y limpias

MEDIDAS FÍSICAS:

Aplicación sobre la superficie cutánea de compresas, toallas empapadas de agua tibia (18-22ºC).

Baños con agua tibia o templada.No utilizar baños de agua fría y fricciones con alcohol o

colonia ya que producen una vasoconstricción impidiendo la pérdida de calor.

ASOCIAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Inhibición de la enzima ciclooxigenasa causante de la producción de la prostaglandinas (PGE2) que modifican el centro termorregulador elevando su funcionamiento con el consiguiente aumento de la temperatura corporal.

AAS: Inhibe la síntesis de

prostaglandinas. Disminuye Tª a los 30-60´.Máxima eficacia: 3 horas.EVITAR:

Niños febriles con proceso viral:

¡¡¡Sd Reye!!!

Paracetamol:

Inhibe la síntesis de prostaglandinas.Disminuye Tª a los 30-60´.Máxima eficacia: 3 horas. Nula acción antiinflamatoria. Elección en enf. Viral.

AINEs:

Ibuprofeno. Descenso más pronunciado de la temperatura. Mantiene durante más tiempo su efecto (6-8h). Asociado a L-Arginina: disminuye el riesgo

gastroerosivo.

Corticoides:

No se suelen usar como antipiréticos. RAMs. Bloquean las transcripción de citocinas pirogénicas y

ciclooxigenasa. Uso principal: FIEBRE de origen TUMORAL.

Metamizol: Actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de

prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa.

POSOLOGÍA DE ANTITÉRMICOS

FARMACO DOSIS INICIO EFECTO

DURACIÓN EFECTO

OBSERVACIONES

AAS 500-1000mg/6h

30-60 minutos 4 horas Gastrolesivo

Paracetamol

325-625mg/4-6h

30-60 minutos 4 horas Hepatotoxicidad

Ibuprofeno 400-600mg/6-8h

30-60 minutos 6-8 horas Menos gastrolesivo

Metamizol 575 mg/6-8horas

30-60 minutos 6-8 horas No efectos gastrolesivos

Antipirético+

Analgésico

¿Cuándo se debe iniciar tratamiento antibiótico?

NO INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

A tener en cuenta…

Algunos fármacos antitérmicos parecen prolongar el curso o las manifestaciones de determinadas infecciones víricas y parasitosis.

Para minimizar las fluctuaciones de temperatura y los escalofríos, los fármacos deben administrarse a intervalos regulares, y no sólo con el aumento de temperatura.

No hay evidencia de que una respuesta positiva a determinado antipirético pueda ser usada para diagnóstico diferencial entre una patología severa y otra banal como causante del síndrome febril.

Las medidas físicas inducen fluctuaciones de temperatura más amplias, más episodios de hipotermia, escalofríos con el consiguiente aumento del consumo de oxígeno, vasoespasmo en arterias coronarias patológicas, etc., por lo que deben usarse con precaución en pacientes graves con patología de base.

Bibliografía Charles A. Dinarello, Jeffrey A, Gelfand. Alteraciones en la temperatura corporal. Cap. 16. Principios de M. Interna, 16 edición. Editores: Harrison, Kasper, Branwald et al. 2005; 120-

124. Coto López A. Síndrome febril. Manual de urgencias médicas, 2ª edición. Editor: Jesús

Medina Asensio. Ediciones Diaz de Santos. 1997:87-92 Gillies and Marshall. Fiebre. Manual del médico de guardia. Ed. Doyma. 1993:75-86 Mandell , Philip A y Mackowiaak. Síndrome febril. Enfermedades infecciosas, 6ª

edición.Editores Douglas y Bennet. Editorial Panamericana 2002:732-754 Moya Mir. Síndrome febril. Normas de actuación en urgencias. Edición 2000: 5-9 Acedo Gutiérrez MS, Novillo Fertrell P, Portilla Botelho M: Síndrome febril. Trastornos de

la regulación de la temperatura. En: Manual 12 Octubre. 4ª ed. Algoritmos clínicos para la consulta de Atención Primaria, 1ª Edición. Fisterra. Mayo 2010.

pag 53-55. Aizpurua, Iñigo. Arbonies, Juan Carlos. Manual de Terapéutica en

Atención Primaria. Euskadi. Departamento de Sanidad. 2006.

Muchas gracias

MUCHAS GRACIAS