Jeovanny Sánchez.

Wilman Madrid.

Índice general

Definición.......................................................................................................................3

Epidermiología...............................................................................................................3

Tipos de Osteoporosis.................................................................................................3

Fisiopatología................................................................................................................4

Pérdida masa ósea.......................................................................................................4

Factores de riesgo de baja DMO y por tanto de osteoporosis...............................5

Importancia de la Osteoporosis..................................................................................7

La evaluación del riesgo..............................................................................................8

Predicción del riesgo absoluto de fractura: la herramienta FRAX.........................8

Estudio de los Pacientes con Osteoporosis..............................................................8

Procedimientos propuestos para estudio de osteoporosis..................................9

La densitometría por DXA como patrón de oro diagnóstico................................9

Técnica: ¿qué mide? ¿dónde mide? ¿Cómo mide?.........................................10

Conceptos de Z y T-scores. Criterios diagnósticos de la OMS.........................10

Los marcadores de remodelado óseo. Qué y cuáles son, qué indican, uso

práctico..............................................................................................................11

Tratamiento no farmacológico...................................................................................11

Fármacos de acción dual: Ranelato de estroncio..................................................16

Bibliografía...................................................................................................................20

Definición

Es una enfermedad esquelética progresiva y sistémica, caracterizada por un descenso de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del hueso, que origina fragilidad ósea aumentada con el consecuente incremento en el riesgo de fractura.

En 2001 el panel de consenso del Nacional Institute of Health (NIH) dice: La osteoporosis es una enfermedad muy extendida que se caracteriza por una disminución en la resistencia ósea y el consecuente aumento de la susceptibilidad a sufrir fracturas.

Epidemiología

La prevalencia real de OP es difícil de establecer, ya que es una enfermedad asintomática hasta la aparición de las fracturas, Carbonell y cols. la cifran en España en 3.700.000 personas, de las cuales 1.000.000 son hombres. A pesar de esta elevada prevalencia, menos del 30% de los pacientes están diagnosticados y menos del 10% reciben tratamiento.

Se estima que en Europa se produjeron 480.000 en el año 1999 y que aumentarán hasta 970.000 en el año 2050.

La de fémur proximal, su incidencia estimada en España en el año 1997 variaba entre 130 y 200 casos por cada 100.000 habitantes y año, alcanzando la cifra estimativa de 60.000 casos en el año 2002. Si tenemos en cuenta que el coste del tratamiento de estas fracturas en España supera los 800 millones de euros al año, considerando sólo los servicios hospitalarios, y que además menos del 35% de los pacientes recupera una capacidad funcional similar a la previa, podemos hacernos una idea del enorme problema que la osteoporosis plantea desde el punto de vista sanitario.

Tipos de Osteoporosis

En el tipo I: asociada a la menopausia se sospecha que el mecanismo que hace que se desarrolle la osteoporosis tipo I en las mujeres es la deficiencia de estrógenos.

Los varones no suelen perder una cantidad significativa de hueso antes de los 70 años.

El tipo II, u osteoporosis asociada con la edad, que afecta a personas mayores de 70 años con una relación mujer/ hombre de 2:1.

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Fisiopatología

Masa ósea: evolución con la edad.

Desde el nacimiento, durante el crecimiento, y hasta alrededor de la tercera década de la vida, cada vez que se activan las URO(unidad de remodelado oseo) el balance óseo es positivo, con lo que la masa ósea total resultante es mayor que al inicio, hasta alcanzar su valor máximo, “pico de masa ósea”, aproximadamente a los 35 años. El “pico de masa ósea” también se corresponde con la mayor cantidad de hueso por cm2 (DMO) que alcanzamos en nuestra vida.

Desde que se alcanza el “pico de masa ósea” hasta la década de los cuarenta la síntesis y la reabsorción están equilibradas, lo que mantiene constante la masa esquelética. Pero a partir de ese momento, y por razones desconocidas, el balance óseo comienza a hacerse negativo, anualmente se pierde entre el 0’5 y el 1% de masa ósea, y en la mujer la pérdida de masa ósea se acelera significativamente con la menopausia.

En los primeros años de menopausia se pierde masa ósea a un ritmo medio del 3’5% anual. A mayor pico de masa ósea más tiempo se necesita para alcanzar los niveles de osteopenia y osteoporosis. El pico de masa ósea en la mujer es inferior al alcanzado por el varón, lo cual explica, junto con el déficit estrogénico de la menopausia, la mayor incidencia de osteoporosis en el sexo femenino.

Pérdida masa ósea

A lo largo de la vida, una mujer pierde un 50% de su masa ósea trabecular y un 35% de la cortical. Se estima que las mujeres tienen su mayor pérdida de masa ósea en los 5- 10 años siguientes de la menopausia.

La mitad de la población femenina sufrirá una fractura a causa de la osteoporosis después de los 50 años. La fractura de cadera provoca una mortalidad cercana al 30% el primer año, y más de la mitad de los que sobreviven presentan algún grado de incapacidad más o menos importante.

Las fracturas vertebrales originan una gran morbilidad y llegan a afectar casi al 50% de las mujeres mayores de 70 años; cabe recordar que en el estudio EVOS (trabajo europeo que incluye a España) no se observaron diferencias en la prevalencia de fractura vertebral entre ambos sexos.

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Factores de riesgo de baja DMO y por tanto de osteoporosis

Son las variables, estados o condiciones que confieren un riesgo incrementado de desarrollo de osteoporosis. Sabemos que los factores con mayor peso específico son: más de 10 años de menopausia, antecedente de fractura previa, historia familiar de OP y la edad.

Menopausia

Supone la condición de riesgo más importante para esta enfermedad. El riesgo es mayor cuanto más precoz es la edad de la menopausia, y mucho más intenso cuando la deprivación hormonal es brusca.

Edad

Es un factor de riesgo independiente para desarrollar una OP, pero está intensamente relacionado con la menopausia en la mujer (mayor de 65 años). En el hombre la edad es un factor de riesgo más específico y de hecho, en edades por encima de los 75 años tiende a igualarse la proporción mujer/hombre con OP que pasa a ser de 2:1 cuando, en edades más jóvenes esta proporción es de 8/1.

Genética

No se ha podido establecer un patrón de transmisión genética específico de la enfermedad.

Masa corporal

Las pacientes con un IMC bajo (<19 Kg/m2) tienen menor DMO.

Estilos de vida

1. Ingesta de calcio y vitamina D

La ingesta recomendada de calcio depende de la edad y circunstancia individual (embarazo, lactancia, crecimiento, menopausia, etc.) pero oscila alrededor de 1.000 -1.200 mg /día. Las necesidades de vitamina D están entre 400-800 U.I. diarias. Sólo es necesario suplementarla en situaciones deficitarias: algunos ancianos asilados, latitudes con poca incidencia de luz solar, cuadros de malabsorción de grasa.

2. Tabaco

Diversos estudios epidemiológicos han objetivado una relación entre el consumo de cigarrillos y una menor DMO, una mayor incidencia de fractura vertebral y de cadera.

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3. Alcohol

Es el tóxico más perjudicial 6. El consumo crónico de alcohol tiene efecto directo depresor sobre la actividad del osteoblasto y se asocia con alteraciones del metabolismo mineral óseo del calcio, fósforo y magnesio; altera el metabolismo de la vitamina D; provoca alteraciones endocrinas y nutricionales.

4. Ejercicio físico

5. Historia de fractura de fémur en padres

Factores hormonales

Como la menopausia precoz < 45 años, menarquia tardía, baches amenorreicos de deportistas, hipogonadismo, hipertiroidismo hiperparatiroidismo, DM tipo 1.

Enfermedades hereditarias

Osteogénesis imperfecta Síndrome de Marfan Homocistinuria.

Otras enfermedades

Malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía, postgastrectomía, colestasis

Hepatopatías

Enfermedades inflamatorias: artritis reumatoide

Mieloma

Fármacos

Corticoides: pérdida ósea trabecular en los 6 meses de tratamiento. Los tratamientos con dosis de 7.5 mg o superior requieren suplementos de 1500 mg/día de calcio y vitamina D: 400-800 UI/ día

Citostáticos, ciclosporina A, anticonvulsivantes, heparina, tratamientos con hormonas tiroideas, análogos de la GnRH, litio, vitamina A, retinoides, diuréticos de asa.

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Clínica

Las fracturas “por fragilidad”, espontáneas o no, y las “de bajo impacto” son la consecuencia clínica más importante.

Los signos clínicos de la osteoporosis establecida muchas veces son difíciles de detectar.

Pero cuando estamos con pacientes de riesgo debemos pensar en ella y por tanto conocer bien los síntomas, para poder detectar cuanto antes la enfermedad.

Las manifestaciones clínicas son las siguientes:

1. Son frecuentes los dolores de espalda, que a veces no les deja conciliar el sueño, no se encuentran bien en la cama y aumentan al movilizar la espalda.

2. Un dato clínico a tener en cuenta es el estancamiento estatural, o incluso la disminución de la talla, cuando se han producido fracturas o han disminuido de tamaño los cuerpos vertebrales. Éste es un dato muy curioso pero que ocurre y debemos buscar, ya que en ocasiones lo atribuimos a un error de técnica o a que la medición anterior fue mal tomada.

3. Las alteraciones de los cuerpos vertebrales, vértebras aplanadas, bicóncavas, que llegan a producir verdaderos aplastamientos con las consiguientes fracturas, son datos que debemos buscar en las radiografías de columna cervicodorsal, que es donde más se suelen encontrar. Conviene solicitar posiciones de frente y de perfil ya que en esta última posición es donde más fácilmente se detectan.

Importancia de la Osteoporosis

Pueden darse en vértebras, cadera, antebrazo, extremo proximal del húmero, pelvis, costillas, extremo distal de tibia y peroné, y en cualquier hueso; podemos recordar que:

Las personas mayores de 60 años que han sufrido una fractura osteoporótica tienen más riesgo de fallecer durante el siguiente lustro y década que la población general.

Las fracturas distales del radio suelen ser las más tempranas, por lo que sus complicaciones (rigidez, compresiones, limitación funcional…) pueden sufrirse durante décadas.

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La evaluación del riesgo

Las escalas predictoras de baja masa ósea permiten seleccionar, mediante unos factores de riesgo fáciles de obtener en la clínica diaria, a qué pacientes habría que realizar una DXA. Tienen una buena sensibilidad, pero son poco específicas.

Entre ellas encontramos la Escala de Díaz Curiel, valora 5 factores edad, peso, antecedentes familiares de osteoporosis, fractura previa y menopausia de más de 10 años.

La SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation) valora 6 factores raza, artritis reumatoide, historia de fracturas, edad, terapia con estrógenos.

El Índice de fractura (Fracture Index) que calcula el riesgo de fractura a los cinco años y contempla 7 variables edad, fractura después de los 50 años, antecedente materno de fractura de cadera, peso, tabaco, uso de los brazos para levantarse de la silla y valor de la DXA (opcional, si se incluye mejora la capacidad predictiva).

Predicción del riesgo absoluto de fractura: la herramienta FRAX.

La herramienta FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool) ha sido desarrolla por la OMS. Está basada en modelos individuales que integran factores clínicos de riesgo con la DMO del cuello femoral.

Calcula la probabilidad de fractura de cadera y fracturas osteoporóticas más importantes a 10 años, en hombres y mujeres mayores de 50 años.

Los factores de riesgo que utiliza esta herramienta son: edad (40-90años), sexo, peso (kg), estatura (cm), fractura por fragilidad previa, antecedentes fractura de cadera en padres, fumador activo , toma glucocorticoides (actualmente ó más de 3meses con una dosis diaria de prednisolona 5mg o equivalente), Artritis Reumatoide, Alcohol (ingesta superior a 3unidades /día), otras causas osteoporosis secundaria, DMO de cuello femoral (si se conoce) Las guías NOF (National Osteoporosis Foundation)11 proponen tratamiento farmacológico si riesgo de fractura de cadera a 10 años >3% o riesgo a 10 años de cualquier tipo de fractura > 20%.

Estudio de los Pacientes con Osteoporosis

Se debe seguir la misma estrategia en todos los pacientes con osteoporosis. Sin embargo el nivel de análisis clínicos y biológicos depende de la gravedad de la enfermedad, edad de presentación y de la presencia o ausencia de fracturas vertebrales.

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Los objetivos de la historia clínica, exploración física y análisis clínicos son:

• excluir enfermedades que simulan osteoporosis (p. ej. osteomalacia, mieloma);• identificar la causa de la osteoporosis y los factores contribuyentes;• establecer el riesgo de fracturas subsiguientes;• determinar el riesgo de caídas;• seleccionar la forma más adecuada de tratamiento;• realizar mediciones basales para posteriormente monitorizar el

tratamiento.

Procedimientos propuestos para estudio de osteoporosis

Habituales

Historia y exploración física Hemograma, VSG, calcio plasmático, albúmina, creatinina, fosfato, fosfatasa alcalina y transaminasas Radiografía lateral de columna dorsal y lumbar Densitometría ósea (absorciometría dual por rayos X)

Otros Procedimientos

Radiografía – estudio de fractura vertebral Marcadores de recambio óseo, si están disponibles

Diagnóstico de la Osteoporosis

NORMAL: T score ≥ -1 –DE

OSTEOPENIA: T score entre -1 y -2,5 DE

OSTEOPOROSIS: T score ≤ -2,5 DE

OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA O GRAVE: ≤ -2,5 de y una o más fracturas por fragilidad.

La densitometría por DXA como patrón de oro diagnóstico

En la actualidad la técnica más ampliamente utilizada para la medición de la masa ósea es la densitometría por absorciometría radiológica de doble energía (DEXA), por su buena sensibilidad, elevada precisión y fiabilidad, rapidez de medición y baja dosis de radiación.

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Por lo que podemos solicitar y una DEXA de acuerdo a la edad y otros factores de riesgo:

Mujeres de 65 años o mayores con 2 o más factores de riesgo

Mujeres postmenopáusicas menores de 65 años con 3 o más factores de riesgo para osteoporosis

Varones mayores de 70 años con 2 o más factores de riesgo

Adultos con fracturas por fragilidad ósea

Adultos con una enfermedad o con medicación asociada a baja masa o pérdida ósea

Cuando se considere tratamiento farmacológico para osteoporosis

Durante el tratamiento por baja masa ósea, para monitorizar el efecto del tratamiento

Técnica: ¿qué mide? ¿dónde mide? ¿Cómo mide?

Con la DEXA medimos la t-score, la z-score, densidad mineral ósea y el contenido mineral óseo.

La mayor calidad en la capacidad de predicción de fracturas por la densitometría se obtiene cuando las mediciones se efectúan en la misma región que se desea evaluar.

La importancia clínica de las fracturas de columna y fémur proximal, y el hecho de disponer de una mayor proporción de hueso trabecular, convierten a estas regiones en las preferidas para el diagnóstico de osteoporosis (L2-L4, cuello femoral o cadera total).

Conceptos de Z y T-scores. Criterios diagnósticos de la OMS.

La DEXA aporta dos valores: t-score es el valor de la DMO del paciente con respecto a la media de la población adulta joven (20-39 años) del mismo género y la z-score es el valor de la DMO del paciente con respecto a la media de la población de la misma edad y género. A la hora de aplicar la t y z-score es preciso conocer la población de referencia porque los valores absolutos de la DMO variarán de unas poblaciones a otras.

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Los marcadores de remodelado óseo. Qué y cuáles son, qué indican, uso práctico

Los marcadores bioquímicos del remodelado óseo son enzimas u otras proteínas secretadas por los osteoblastos u osteoclastos o bien sustancias producidas durante la formación o la degradación del colágeno tipo I, la principal proteína que forma la matriz orgánica del hueso. Existe una evidencia cada vez mayor de que los MBRO son una ayuda útil a la hora de predecir la tasa de pérdida de masa ósea, identificar a población con mayor riesgo de fractura8 y valorar la respuesta al tratamiento.

La utilidad de los MBRO está relacionada con:

1. Investigación de patología ósea.

2. Adherencia al tratamiento antiresortivo.

3. Respuesta al tratamiento antiresortivo.

4. MRO + DEXA mejoran estimación del riesgo de fractura.

5. Predicción de tasas futuras de pérdida ósea.

Tratamiento no farmacológico

La dieta.

El calcio

La insuficiencia de calcio contribuye de manera considerable al desarrollo de la osteoporosis. Aunque una dieta equilibrada ayuda a que se absorba el calcio, el aumento en los niveles de proteínas (más de 1,5 gramos por kg de peso y día) y sodio (sal) en la dieta, provoca calciuria por disminución de la reabsorción tubular de calcio (hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario). Lo mismo ocurre si se ingieren fosfatos de forma excesiva que se encuentran en conservas y salchichas o en dietas veganas (vegetarianas estrictas) ricas en fitatos y oxalatos que bloquean la absorción intestinal de calcio.

El inconveniente de aumentar el aporte de calcio a través de productos lácteos es el aumento de ingesta de grasas saturadas y el consiguiente incremento de riesgo cardiovascular por lo que se recomienda la ingesta de productos desnatados. Muchos nutrientes alteran la absorción de calcio, por ello debe realizarse una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, proteínas (1 g/Kg de peso), Vitaminas K y C, limitar la ingesta de sal y productos ricos en oxalatos y fosfatos. El té y el café afectan la densidad mineral ósea si se consumen de forma excesiva.

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La exposición al sol: la importancia de la vitamina D.

Con el envejecimiento se produce una disminución en los niveles séricos de esta vitamina. Las personas de edad avanzada y los niños y adolescentes son los grupos con mayor riesgo de padecer deficiencia de vitamina D.

En términos generales, una exposición de brazos y cara durante 10-15 minutos diarios sería suficiente para producir las cantidades necesarias,

Suplementos de calcio y vitamina D

El carbonato cálcico es la presentación más barata pero necesita un pH ácido para su absorción y debe administrarse con las comidas. El citrato cálcico, es más caro pero no necesita esta condición. En mujeres postmenopáusicas debe recomendarse la ingesta de al menos 1.500 mg/día.

Ejercicio físico

El ejercicio físico desempeña un papel trófico sobre el tejido óseo: mejora la masa muscular, la función física, el dolor y la vitalidad. se recomienda la realización de ejercicio físico moderado, tanto por su acción directa sobre el esqueleto como por los beneficios cardiovasculares, mantenimiento de la agilidad, disminución del riesgo de caídas y fracturas consiguientes y alivio del dolor crónico. Los ejercicios aeróbicos, con carga y de resistencia son efectivos para aumentar la DMO de la columna en las mujeres postmenopáusicas.

Andar es también efectivo para la cadera. En mujeres jóvenes se desaconsejan los ejercicios extenuantes porque pueden determinar hipoestrogenemia y amenorrea con alteración de la DMO. En mujeres mayores(pre-postmenopáusicas), no se recomiendan los deportes de competición, las actividades violentas y los ejercicios de flexión anterior de la columna. También los que impliquen riesgo de caídas o traumatismos como la bicicleta. La natación, si bien es beneficiosa, no ha demostrado tener efecto sobre la masa ósea.

Corrección de otros hábitos: tabaco y exceso de alcohol

Ambos disminuyen la DMO a través de diversos mecanismos (disminución del peso, menor actividad física, nutrición más deficiente, hipovitaminosis D, disminución de la actividad osteoblástica. El exceso de alcohol, además, tiene efectos nocivos sobre el sistema neurológico que aumentan el riesgo de caída por tanto aumento del riesgo de fracturas.

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Reducción del riesgo de caída.

Los factores de riesgo para caídas son: movilidad limitada, trastornos de estabilidad, presencia de enfermedades neuromusculares o musculoesqueléticas, edad avanzada (en > 75 años se produce un 36% de caídas de la cuales entre el 14-16% ocasionan fractura), disminución de la visión, enfermedades cardíacas, antecedentes de caídas, uso de fármacos que bajen el sistema de alerta o provoquen hipotensión y presencia de deterioro cognitivo.

Tratamiento farmacológico

El objetivo fundamental del tratamiento de la osteoporosis es la disminución de la incidencia de las fracturas a través del aumento de la densidad mineral ósea. Esto es posible con fármacos que han demostrado evidencia científica, rapidez de acción y seguridad en su acción sobre el metabolismo óseo Tradicionalmente se clasifican por su mecanismo de acción.

¿A quien instaurar un tratamiento farmacológico?

A mujeres postmenopausicas con fracturas por fragilidad previas.

Mujeres postmenopausicas con osteporosis densitometrica:

70 años con > 2 factores riego fractura > 60 años con > 3 factores riego fractura No se recomiendo tto en <60 años.

Cómo tratar a mujeres con fractura previa?Tratamiento de elección alendronatoTto 2ª elección: risedronatoTto 3ª elección: ranelato de estroncioTto 4ª elección: raloxifeno (no hademostrado reducir las fracturas novertebrales)

¿Cómo tratar a mujeresSIN fractura previa?Tratamiento de elección alendronatoTto 2ª elección: risedronatoTto 3ª elección: ranelato de estroncio

Fármacos antirresortivos:

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Ejercen un mecanismo de inhibición del remodelado óseo, frenando la resorción ósea.

Bifosfonatos:

Primera generación: clonodrato, etidronato. Segunda generación: alendronato, pamidronato, tiludronato. Tercera generación: risendronato, ibandronato, zolendronato.

Mecanismo de acción: Son análogos estables de pirofosfato con alta afinidad al hueso que se unen a cristales de hidroxiapatita y producen acción antirresortiva sobre osteoclastos, induciendo apoptosis y muerte celular.

Etidronato: Indicado en la OP establecida Incrementa la masa ósea en mujeres postmenopáusicas y reduce el riesgo de fracturas vertebrales persistiendo su efecto hasta 4 años. No reduce significativamente el riesgo de fracturas de cadera y no vertebrales 2 comprimidos de 200 mg/d 2 semanas cada 3 meses.

Alendronato: prevención y tratamiento de OP en mujeres postmenopáusicas .Disminuir de forma significativa el riesgo de fracturas vertebrales no vertebrales y de cadera. Tras 5 años de uso y su posterior suspensión los marcadores de remodelado se incrementan con una reducción de la DMO tanto de columna como de cadera, frente a los datos de uso durante 10 años. Presentación: Dosis de10 mg/d o 70 mg/semana .Actualmente se utiliza la presentación de Alendronato combinado con 2800 o 5600 de vitamina D.

Risendronato: es eficaz en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluidas las de cadera, en mujeres postmenopáusicas y OP con y sin fracturas previas. También presenta indicación en la prevención de pérdida de masa ósea en pacientes con tratamiento con glucocorticoides. Indicado en el tratamiento de OP del varón Presentación: Dosis de 5 mg/d, 35 mg/semana o 70 mg/día 2 días consecutivos al mes.

Zolendronato: Es el único BF comercializado para uso exclusivo intravenoso. Se pauta en 1 dosis anual de 5 mg, en régimen de hospital de día.

Efectos indeseables:

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Los efectos más comunes de los bifosfonatos son los que aparecen sobre el aparato gastrointestinal: dolor abdominal, dispepsia, diarrea, estreñimiento, nauseas.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad, embarazo y lactancia, mujeres fértiles, insuficiencia renal grave, imposibilidad para seguir indicaciones de toma en pie y en ayunas, retraso de vaciamiento gástrico, hipocalcemia, enfermedades esofágicas (acalasia, estenosis esofágica, esofagitis), gastritis. El etidronato también se debe evitar si hay fractura aguda y osteomalacia.

SERMs:

Raloxifeno, Bazedoxifeno:

Efectos sobre la DMO: Previene la pérdida ósea, normaliza el remodelado acelerado y genera hueso normal.

Contraindicaciones: En pacientes con historia de tromboembolismo venoso.

Enfermedad hepática o renal severa, embarazo o lactancia, sangrado uterino postmenopáusico no diagnosticado, cáncer endometrio

Calcitonina:

Aumenta de DMO

Indicaciones: La calcitonina previene la perdida de DMO en la columna, reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas con fracturas vertebrales previas, pero no actúa sobre el riesgo de la prevención de las fracturas periféricas Dosis de 200 UI/d intranasales alternando las fosas y de 100 UI/d subcutáneas.de fractura vertebral.

TSH:

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No se debe recomendar para el tratamiento de la OP postmenopáusica. El tratamiento estrogénico presenta una buena reducción de riesgo de fracturas vertebrales y periféricas sin embargo, no se debe recomendar para el tratamiento de la OP postmenopáusica por la evidencia de efectos secundarios graves que conlleva especialmente en el aumento de la incidencia de cáncer de mama.

Fármacos formadores: o anabólicos

La PTH tiene efectos osteoformadores puede prolongar la vida de los osteoblastos, tanto si se administra completa o sólo la fracción aminoterminal Existen en el mercado dos moléculas la Teriparatida o PTH 1-34 usado a dosis 20 μg/día subcutáneo, y la PTH 1-84 (PTH 1-84) a dosis de 100 μg/día subcutánea. Son, por lo tanto, fármacos osteoformadores.

Fármacos de acción dual: Ranelato de estroncio

Promueve la formación ósea al estimular la replicación de osteoblastos a partir de sus precursores y la síntesis de colágena, y frena la diferenciación de preosteoclastos a osteoclastos y su actividad resortiva, además de inducir la apoptosis de éstos.

Efectos indeseables: Leves y transitorios como Nauseas, diarrea (más frecuente), cefalea, dermatitis que desaparecen en 3 meses.

Indicaciones y posología: OP postmenopáusica. 2 gr en sobre/d antes de acostarse 2 horas tras la cena sin lácteos o calcio.

Calcio y vitamina D:

Son suplementos farmacológicos, pero por si mismos no constituyen un

tratamiento para la osteoporosis .Se administran si son necesarios porque

existan carencias nutricionales, y son complemento necesario del resto de los

tratamientos para la osteoporosis.

Efectos secundarios

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Hipercalcemia e hipercalciuria con anorexia, nauseas, vómitos, cefalea si alta dosis prolongada.

Calcio: dispepsia y estreñimiento

Litiasis renoureteral raramente (con alta dosis y con riesgo de hipercalcemia)

Indicaciones y posología: Las dosis estipuladas siguen estando en debate. La dosis diaria de calcio es de 1000-1500 mg/día y la de vitamina D de 400-800 U/día. El calcio se absorbe de alimentos como leche, otros lácteos y la vitamina D sobre todo de la absorción por la piel de luz solar.

. Antes de iniciar el tratamiento con calcio deberíamos hacer calciuria de 24 horas para descartar hipercalciuria idiopática.

Presentaciones: Colecalciferol: 6-12 gr/día (400-800 UI/día).

Calcifediol: 1 ampolla/2-4 semanas (16.000 UI).

Combinaciones:

Carbonato cálcico con colecalciferol: 500-600 calcio y 400 UI vitamina D cada 12-24 horas.

Pidolato cálcico con colecalciferol: 500 calcio más 400 UI vitamina D (1-2 sobres/día).

Fosfato cálcico más colecalciferol: 1200 calcio más 800 UI vitamina D/24 horas.

¿Con qué tratamos? ¿Cuánto tiempo?

No existen ensayos clínicos comparativos “head to head” entre los distintos fármacos. En la actualidad se tiene tendencia a realizar una terapia secuencial introduciendo aquellos fármacos cuya eficacia este más demostrada en los diferentes períodos de edad. Así podríamos tener: 1ª línea: bifosfonatos, raloxifeno/ bazedoxifeno y ranelato de estroncio 2ª línea: calcitonina

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Teriparatida y rPTH: mujeres mayores de 65 años con OP severa (con T-Score <-3 D.E), fracturas vertebrales múltiples (> 3 Fx.v), o fracaso con otros tratamientos. Tratamiento combinado: No demostrado mayor eficacia antifractura aunque sí aumento de DMO. No se realizan asociaciones de antirresortivos entre sí La asociación solo se realiza con Ca y vit D.

Cuanto tiempo: Desconocido. Para algunos autores es indefinido. En lo que todos sí están de acuerdo, es en la necesidad de mantener el tratamiento mientras persista el riesgo de fractura. Escasa evidencia de la pérdida del efecto tras la supresión. Tampoco existe acuerdo sobre tratamiento intermitente o también llamadas vacaciones terapéuticas (3-5 años con 1-2 años de descanso). Reevaluación a los 3-5 años: si persiste la indicación seguir con el tratamiento y si no retirar.

Evaluación de la respuesta al tratamiento:

Densitometría: no se debe realizar de rutina y no siempre indica disminución de del riesgo de fracturas.

Clínica: nuevas fracturas o pérdida de altura (en fracturas vertebrales). Riego-beneficio de los fármacos. Se deben usar marcadores de remodelado para monitorizar la respuesta al tratamiento

A quien: Tratamiento individualizado. Siempre descartar causas secundarias de OP. No existe evidencia en mujeres menores de 60-65 años y con presencia de osteopenia. No uso en terminales. En pacientes muy ancianos es más efectivo disminuir la incidencia de fracturas reduciendo el riesgo de caídas. En la evaluación global valorar siempre valorar: edad, otros factores de riesgo y densitometría como un factor de riesgo más.

Indicaciones de tratamiento y prevención: a. Paciente con fracturas por fragilidad: Osteoporosis establecida: Tratamiento sin necesidad de realización de DEXA Primera opción: alendronato, risendronato, ibandronato, raloxifeno, bezedoxifeno, ranelato de estroncio.

Segunda opción: Teriparatida, rPTH, zolendronato

Alternativa: ibandronato iv, etidronato, calcitonina nasal, THS

b. Paciente sin fracturas pero con alto riesgo: DEXA menor o igual a -2,5 DE o de -1 a -2,5 con factores de riesgo asociados (cálculo por FRAX). Primera opción: alendronato, risendronato, ibandronato, raloxifeno, bazedoxifeno ,ranelato de estroncio

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Alternativas: teriparatida, rPTH, zolendronato, ibandronato iv, etidronato, THS

El zolendronato se utiliza cuando no se puede usar la vía oral para bifosfonatos, no es posible la posición erguida o hay intolerancia a bifosfonatos.

La teriparatida o la PTH en mujeres mayores de 65 años con T-sc menor de 4 o menor de 3,5 con 2 fracturas previas, en mujeres de 55 a 64 años con T-sc menor de 4 y 2 fracturas previas o ante fracaso de otros tratamientos.

El denosumab, recientemente comercializado en España presenta un perfil de paciente posmenopáusica con alto riesgo de fractura. También podría considerarse como primera opción terapéutica

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Bibliografía

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