Viviana Uriol Goss C.S AlmozaraSonia Rascón Velázquez C.S. Torrero La Paz

CONTROL GLUCEMICO: DE LAS GUIAS A LOS OBJETIVOS INDIVIDUALES

Diagnóstico diabetes II

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Equivalencias Hb A1C/ glucemia

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de «recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica».

CRITERIOS PARA SELECCIONAR GPC

En nuestra práctica asistencial utilizamos GPC cuya calidad y rigor en su elaboración son muy variables. Si hiciéramos una búsqueda en Trip database de GPC sobre diabetes obtendríamos 1093 GPC a nivel internacional, de las cuales 685 corresponden a Norteamérica, 381 a Europa y 97 en otros países.

Los criterios sobre la calidad de las GPC se han ido perfilando en los últimos años sobre todo a partir de la aparición del instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation, Instrumento para la evaluación de la calidad de las GPC).

Instrumento agree

OBJETIVOS IDF ADA REDGDPS

HB A1C ≤ 6.5% <7% <7%

GAP ≤ 110 mg/dl 90-130 mg/dl 90-130 mg/dl

GPP ≤145 mg/dl <180mg/dl <180mg/dl

TA ≤130/80 <140/80 <140/80*

HDL >39mg/dl >50M->40 H >40

LDL <95 mg/dl <100mg/dl <100mg/dl

TG <200 mg/dl <150mg/dl <150mg/dl

PESO < 25 IMC <25 IMC

TABACO NO NO NO

ukdps

En el estudio observacional UKPDS 35, cada reducción de 1% de HbA1C se asoció a disminuciones del riesgo del:

21% para cualquier problema relacionado con la diabetes

21% para muerte relacionada con la diabetes

14% para IAM 37% para complicaciones

microvasculares

GPC CONCLUSIONES 1

La importancia del control glucémico , determinado por la HbA1c, tiene como objetivo fundamental la prevención de complicaciones crónicas del diabético.

Existen multitud de estudios (accord, advance, VADT, UKPDS, DCCT/EDIC, Steno2…) analizados por las distintas GPC con el fin de diseñar sus recomendaciones. Estas son diferentes en términos de objetivos de HbA1c ya que no todas ellas son actualizadas en el mismo tiempo y posiblemente factores de entorno (tipo de dieta, genética, hábitos, fact. Sociales…) y económicos influyan en prevalencias, riesgos y control de los pacientes diabéticos.

GPC CONCLUSIONES2

Después de revisar muchas de ellas y buscando un consenso sobre los objetivos, se puede afirmar que la mayoría insiste en:

- LOS OBJETIVOS DEBEN SER INDIVIDUALIZADOS- DEBEMOS ABORDAR AL PACIENTE DIABETICO DESDE UN PTO DE VISTA MULTIFACTORIAL PARA LA PREVENCION DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES- EL BUEN CONTROL GLUCEMICO ES EFICAZ FRENTE A LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES

CONSIDERACIONES PSICOSOCIALES

RIESGO DE HIPOGLUCEMIAS

ANCIANOS

DURACION DE LA ENFERMEDAD

COMORBILIDADES

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

COMPLICACIONES MICROVASCULARES

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETESEl termino Diabetes Mellitus,(DM)define alteraciones

metabólicas de múltiples etiologías,caracterizadas por hiperglucémia crónica y transtorno en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas,y las proteinas, resultado de defecto en la secreción de insulina, en la acción de esta ó en ambas (OMS,1999).

La DM es un proceso crónico que afecta a un gran número de. personas y un problema individual y de Salud Pública de enormes proporciones.

La mayor expectativa de vida de la población,especialmente con mejor tratamiento, ha revelado una lista de complicaciones a largo plazo

● Dada la duración de la diabetes, los pacientes con DM2 desarrollarán complicaciones. Debido al gran número de DM2 sobre los DM1 , las complicaciones son más evidentes en el primer grupo.

● La concurrencia de HTA, dislipemia, y obesidad en los DM2 , contribuye a un aumento de riesgo de sufrir macroangiopatía en la circulación cardíaca,cerebral y periférica.

● El riesgo de enfermedad cardiovascular es elevado en este tipo de pacientes,conjuntamente con la edad avanzada, constituye la principal causa de mortalidad.

● Estudios como Diabetes Control and Complications Trial (DDCT) y United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), corroboraron que el control estricto de la glucemia, tiene beneficios tanto en la prevención primaria, como secundaria de estos procesos:

● Evitar estas complicaciones

● Medidas higiénico/dietéticas

● Medidas farmacológicas

● Buen control glucémico

RETINOPATIA DIABETICA

● Es una complicación patognomonica de la diabétes. Su presencia vendrá dada por la duración de la enfermedad asi como le edad de comienzo.

● RD DM1 27% 5-10 años de evolución de la enfermedad

● 95% 20-30 años de evolución

● RD DM2 21% presentan retinopatía en el momento del diagnostico,puede cursar de forma silente,siendo de peor tratamiento cuando aparece la clínica.

● Es necesario un cribado precoz,control glucémico y fotocoagulación precoz

GRADOS DE RETINOPATIA DIABETICA

● RD no proliferatíva precoz

● Microaneurismas y exudados duros

● La agudeza visual está conservada

● Si hay afectacion de la mácula:maculopatía diabética,se conserva la visión periférica

● RD no proliferativa avanzada

● Exudados algodonosos

● Hemorragias retinianas/vítres

● Tortuosidades y arrosaramiento de los vasos

● Agudeza visual conservada

● RD proliferativa

● Neoformación de vasos más frágiles

● Aumento de desprendimiento de retina

● Hemorragias vítreas

● Riesgo elevado de ceguera

OFTALMOSCOPIA

● Con dilatación de la pupíla es el método más recomendado para el diagnostico precoz de la RD.

● DM1 primera revisión 3-5 años de evolución

● DM2 en el momento del diagnostico

● Revisiones anuales

● En estadios II Y III cada 4-6 meses

● RETINOGRAFIA: cribado con cámara digital,puede obtener sensibilidades del 98% y especificidades 90% para detectar lesiones

● FOTOCOAGULACION:reduce la incidencia de ceguera en un 50%.

● Permite detener la pérdida de visión en la RD no proliferativa grave y en RD prolíferativa, pero una vez instaurada la pérdida de visión no es reversible

NEFROPATIA DIABETICA● La incidencia de ND es menor en la DM2 que en la

DM1,pero como la prevalencia de la DM2 es superior,entre un 60-90% de estos diabéticos desarrollarán ND

● CRIBADO: se determina la presencia de microalbuminúria elevada y persisitente en dos determinaciones consecutivas en tres meses.

● OBJETIVOS PROTECCION RENAL

● TA <130 mmhg

● proteinuria<1gr/24h

● HbAc1< 7%

● No hábito tabáquico

● Control dislipemia

CONTROL POR MEDICO ATENCION PRIMARIA

● Control del peso

● Ejercicio físico

● Evitar los fármacos nefrotóxicos:-aines, aminoglucósidos, contrastes yodados

● Tratamiento precoz de infecciones urinarias

● Tratamiento de la HTA con iecas/araII que tienen efecto nefroprotector

● Derivación al nefrólogo cuando no hay un buen control de Tensión arterial.

NEUROPATIA DIABETICA

● Los pacientes DM2 , en un 10% presentan signos de NPD en el momento del diagnostico,tiene una elevada incidencia a medida que avanza la enfermedad

● El 50% la presentan a los 25 años de evolución

● Polineuropatía distal y simétrica: EEII se presenta en forma de calcetín y en EESS en forma de guante

● Pueden aparecer:parestesias,hipoestésias e hiporeflexia

● CRIBADO: explorando sensibilidad táctil,dolorosa y térmica

● Mononeuropatía pares craneales hay afectaciíon del III par apareciendo diplopias

● Control glucémico

● Control de la TA

● Abstinencia tabáquica

● No consumo de alcohol

● Son buenas medidas que pueden enlentecer la evolución de esta complicación

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

● La arterioesclerosis de los vasos coronarios,cerebrales y periféricos, aparece en edad temprana en los pacientes diabéticos

● Es responsable del 80% de los fallecimientos

● Los diabéticos fallecen por arteriopatía entre 2-4 veces más que el resto de la población

● La tabla de REGICOR ,está validada en nuestro medio para valorar el riesgo cardiovascular

CONTROL POR MEDICO ATENCION PRIMARIA

● ECG

● Perfil lipídico

● Control de TA

● Palpación de pulsos periféricos

● Educacion en cambio de estilo de vida

● No hábito tabáquico

PIE DIABETICO

● El 7-10% de los diabeticos desarrollan úlceras en los pies de origen neuropático o isquémico

● Es la causa principal de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores

● GRADOS: 0-pie de alto riesgo,presenta hiperqueratosis y fisuras

● 1-úlceras superficiales

● 2-úlceras profundas sin afectación ósea

● 3-úlceras profundas con osteítis,osteomielitis ó celulitis

● 4-gangrena

CONCLUSIONES

● La diabetes es una enfermedad progresiva,está acompañada de complicaciones

● Es denominada la enfermedad de la industrialización

● Un buen control glucémico es la clave para evitar o retrasar las complicaciones

● Retos futuros:identificar las alteraciones genéticas que predisponen al desarrollo de DM2

● Desarrollar tratamientos más seguros y efectivos para control glucemia

● Desarrollar tratamiento más efectivos para la obesidad

● Desarrollar tratamiento que reduzcan riesgo CV en DM2