2009 ACTA DE REVISION DEL SISTEMA DE CALIDAD POR LA...

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ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION

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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT

DIRECCION DEL LABORATORIO:

Dr. José Sastre Pascual

COORDINACION DE CALIDAD DEL LABORATORIO:

Dr. Ricardo Molina Gasset

REVISION POR LA DIRECCION

SERVICIO DE LABORATORIO

HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

Numero 4 – Fecha 30-01-2010



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INFORMACION PARA

LA REVISION POR LA DIRECCION

1.- RESULTADOS DE LAS AUDITORIAS

Se ha realizado 1 auditoria interna:

? Auditoria Interna de Calidad ISO 9001:2000 realizada en fecha 30-10-

2009

Resultados de la Auditoria Interna de Calidad ISO 9001:2000 realizada en fecha

30-10-2009

? Como puntos fuertes cabe destacar en la auditoria interna:

? Control sobre los pedidos y almacenes mediante aplicación informática.

? Control de equipos mediante aplicación informática, con fichas abiertas de

casa uno de los equipos.

? Segregación de los residuos de papel y plásticos.

? Registro de incidencias de controles externos

? Registro y seguimiento de todos los controles internos del laboratorio

mediante una aplicación informática a tiempo real.

? Medición de la satisfacción de los pacientes y otros profesionales.

? Implicación de la Dirección del Servicio del Laboratorio con el Sistema de

Gestión de la Calidad.



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? Seguimiento del Sistema con los Objetivos marcados y con los

Indicadores establecidos para su control.

Entre las áreas de mejora se citan en la auditoria:

? Mejorar la implicación del personal en el desarrollo de algunos puntos del

sistema de calidad implantado en el Servicio.

? Mejorar el control de las No conformidades y acciones preventivas

? Mejorar el funcionamiento de la sala de extracciones

El resumen de la auditoria es el siguiente:

? Los procesos Generales del Servicio están muy desarrollados y controlados mediante Indicadores, como son los tiempos de respuesta del laboratorio de urgencias, tiempos de respuesta en atención primaria, errores preanalíticos, temperatura de transporte de muestras, tiempos de respuesta en Microbiología.

? Conocimiento del Sistema de Calidad implantado por parte de los responsables de los procesos (Coordinador de Calidad, Supervisora, y personal del Servicio).

? Se ha mantenido en todo el Servicio el uso de aplicaciones informáticas, de creación propia, para la realización de las compras y el control de los almacenes. Y uso de otras aplicaciones informáticas para el control de la formación, y equipos. Así mismo se ha creado una aplicación informática para el seguimiento integral de los controles de calidad externos.

? El Sistema de Calidad esta bien integrado en la organización, y continua con un buen desarrollo documental.

? Los procesos están bien integrados en los profesionales del Servicio.

? Se observa un buen control de temperatura en todos los frigoríficos y congeladores. Hay que fijarse en que se consiguen buenas temperaturas mínimas, ya que las máximas pueden sobrepasar el rango establecido de forma puntual según la utilización del frigoríficoo congelador.

? Se verifica la buena gestión en la recogida de residuos.



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? Se verifica un buen control en el mantenimiento de la mayoría de equipos, levantandose una No Conrfomidad en aquellos que no se ha realizado

2.- RETROALIMENTACION DEL CLIENTE

Se han realizado encuestas de satisfacción a Pacientes y se ha obtenido el

siguiente resultado de las mismas:

Cuestionario de Satisfacción (del Cliente)

Se han realizado encuestas durante Octubre, Noviembre y Diciembre del 2009 a

los pacientes que van a extraerse a los centros de extracción periféricos

(Centros de Salud). La encuesta consta de 6 preguntas con 4 posibles

respuestas (Largo/Malo, Regular, Corto/Bueno, y Muy Corto/Muy Bueno), y

además la encuesta incluye una pregunta adicional que supone una valoración

global del servicio recibido en el laboratorio, con la posibilidad de puntuar entre 1

y 10 puntos.

Se han analizado los cuestionarios recibidos, y se han obtenido los siguientes

resultados:



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PREGUNTAS MEDIA VALORACION

1 - ¿ Cómo considera el tiempo desde su llegada alcentro hasta que se ha realizado la extracción de sangre ? 2.7 Regular

2 - ¿ Cómo valora el trato que recibe de las enfermeras durante la extracción ? 3.1 Bueno

3 - ¿ Cómo considera la preparación y profesionalidad del personal de Enfermería que le ha realizado la extracción ? 3.3 Bueno

4 - ¿ Cómo valora la limpieza en el lugar de la extracción ? 3.2 Bueno 5 - ¿ Cómo considera la sala de espera ? 2.2 Regular 6- ¿ Cómo considera el tiempo de tardanza en recibir los resultados en otras ocasiones en que se haya realizado análisis en este laboratorio ?

2.6 Regular

7 – En general ¿Cómo puntuaría entre uno y diez la atención y el servicio recibido en el laboratorio

7.6 Notable

23

81

53

9

60

91

2

63

100

2

54

101

9

12

74

60

18

12

94

52

2

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5 6

Largo/Malo

Regular

Corto/Bueno

Muy Corto/MuyBueno



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En Diciembre del 2007 se realizo la misma encuesta y al compararla con la de

este año se puede destacar:

En las preguntas, ¿Cómo considera el tiempo desde su llegada al centro hasta

que le han realizado la extracción de sangre? que en el año 2007 obtuvimos una

valoración regular, ha empeorado ligeramente pasando de una media de 2.9 a

2.7. En la pregunta ¿Cómo considera el tiempo de tardanza en recibir los

resultados en otras ocasiones en que se haya realizado análisis en este

laboratorio?, que en el año 2007 obtuvimos una valoración regular (media 2.6) y

se ha mantenido. Respecto a la sala de espera la visión media de los pacientes

ha bajado, aunque sigue teniendo una puntuación regular.

En general la satisfacción por la atención y servicio ofrecido en el servicio ha

disminuido, pasando en una escala de 1-10 de 7.9 a 7.6.

2,92,7

3,43,1 3

3,3 3,23,2

2,62,2

2,62,6

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

1 2 3 4 5 6

CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN

año 2007

año 2009



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7,9 7,6

0

2

4

6

8

10

VALORACION GLOBAL DEL LABORATORIO

año 2007

año 2009

Los pacientes realizan las siguientes observaciones que se deberían tener en

cuenta:

? El personal es amable y afectuoso, considerándose la gente bién

atendida.

En general los pacientes están satisfechos con la atención y el servicio recibido

en los puntos de extracción periféricos, aunque hay tres áreas que se deben

mejorar:

1. El tiempo de espera del paciente hasta que se le realiza la extracción.

2. La sala de espera.

3. El tiempo de tardanza de recibir los resultados.

El punto 1 y 2 depende de la organización de cada centro de salud, aunque

desde la dirección de este servicio se pasan informes a la dirección de primaria

para intentar mejorar.



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Respecto al tiempo de tardanza en recibir los resultados, hay que especificar

que el laboratorio realiza el 85% dentro de las 24 horas después de la

extracción, y mediante el sistema Abucasis el 85% de los resultados estan

disponibles antes de 24 horas en la historia clínica informatizada del paciente.

Así esta percepción del paciente puede ser debida a la inadecuada información

que desde atención primaria se da a los pacientes respecto al tiempo de demora

de los análisis solicitados, usándose el laboratorio como excusa para modular la

demanda de las consultas de atención primaria. Desde este Servicio se

informará a los pacientes de los tiempos de respuesta en función del análisis

solicitado.

B.- Cuestionario de Satisfacción (de Facultativos solicitantes de

analíticas)

Se han realizado encuestas durante Octubre, Noviembre y Diciembre del 2009 a

los médicos de Atención primaria y que ha sido contestada por 43 médicos de

los distintos Centros de Salud del Departamento. La encuesta consta de 10

preguntas con 5 posibles respuestas.

Se han analizado los cuestionarios recibidos, y se han obtenido los siguientes

resultados:



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Susp.

bajo

Susp.

alto

Aprobado Notable Excelente

1 Accesibilidad para la realización de la analítica

2.3 2.3 7.0 32.6 55.8 2 Accesibilidad de los profesionales del

servicio 2.3 2.3 14.0 37.2 44.2

3 Comodidad y facilidad de uso del formato de solicitud

4.7 14.0 34.9 30.2 16.3 4 Capacidad de respuesta ante la

urgencia 2.3 4.7 9.3 44.2 39.5

5 Valoración de la fiabilidad de los resultados

0.0 0.0 4.7 53.5 41.9 6 Tiempo de respuesta de los

resultados 0.0 0.0 11.6 37.2 51.2

7 Actitud de los profesionales para solución de dudas

2.3 2.3 7.0 41.9 46.5 8 Utilización de la red "intralab" 7.0 4.7 20.9 39.5 27.9 9 Atención y servicio personalizado 2.3 2.3 20.9 41.9 32.6 10 Funcionamiento y Calidad del Servicio 2.3 2.3 16.3 48.8 32.6

2,32,37

32,6

55,8

2,32,3

14

37,2

44,2

4,7

14

34,9

30,2

16,3

2,34,7

9,3

44,2

39,5

004,7

53,5

41,9

0011,6

37,2

51,2

2,32,37

41,9

46,5

74,7

20,9

39,5

27,9

2,32,3

20,9

41,9

32,6

2,32,3

16,3

48,8

32,6

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



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A la pregunta “ Accesibilidad para la realización de la analítica” el 88.4 % de

los encuestados consideran que este indicador esta entre notable y excelente,

por lo que la accesibilidad para realizar un análisis sigue siendo buena (datos del

2007: 90.9 %), aunque ha disminuido ligeramente, lo cual puede ser debido a

los inconvenientes que han surgido en la implantación del laboratorio online.

A la pregunta “Accesibilidad de los profesionales del servicio” el 81.4 % de

los encuestados consideran que este indicador esta entre notable y excelente,

por lo que la accesibilidad a los profesionales del servicio es buena, aunque ha

disminuido ligéramente (datos del 2007: 87 %),

A la pregunta “Comodidad y facilidad de uso del formato de solicitud” para

el 16.3 % de los usuarios es Excelente la facilidad y comodidad del formato de

solicitud, para el 30.2 % merece un Notable, para el 34.9 % solo merece aprobar

y la suspenden el 18.7 %.

Se ha pasado del 74.5 % en el año 2007 al 46.5 % en el año 2009 de considerar

el formato de solicitud como satisfactorio (Excelente+Notable). Esta bajada

coincide con la implantación de la hoja de solicitud informática (sistema Abucasis

II), con lo cual se deduce que hay descontento entre los médicos de atención

primaria, pués consideran que la solicitud via on line les dificulta el trabajo. Se ha

de trabajar para intentar facilitar las solicitudes analíticas, mejorando los perfiles

analíticos, incorporando nuevos parámetros.

A la pregunta “Capacidad de respuesta ante la urgencia” el 83.7 % de los

encuestados consideran que la respuesta ante la urgencia es satisfactoria. Las

muestras de los centros de salud llegan a las 11 A.M. a la recepción de

muestras del Servicios y antes de las 15 A.M. las solicitudes urgentes tienen los

resultados volcados en la historia clínica informatizada, o están disponibles en la



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WebLab.. Respecto al 2007 el nivel de satisfacción en este punto ha aumentado

(datos del 2007: 81.8 %),

A la pregunta “Valoración de la fiabilidad de los resultados” el 95.4 % de los

encuestados valoran los resultados emitidos por el laboratorio como fiables,

aunque este indicador ha disminuido ligéramente respecto al 2007 (datos del

2007: 98 %),

A la pregunta “Tiempo de respuesta de los resultados” el 88.4 % de los

encuestados consideran que este indicador esta entre notable y excelente, por lo

que aunque la mayoría de los profesionales consideran un buen tiempo de

respuesta (el laboratorio emite el 85 % de los resultados antes de 24 horas en

atención primaria), este indicador ha bajado respecto al 2007 (datos del 2007: 95

%), esto se debe a que la implantación del laboratorio online (Abucasis II), ha

generado muchos problemas a la hora de recibir los resultados, pués muchas

veces por mal funcionamiento de las líneas telefónicas, mal funcionamiento del

programa informático o mala utilización del Abucasis (no conciliación,

conciliación errónea, etc), ha llevado a que los resultados no se volcasen el la

historia clínica informatizada, lo cual lleva a retrasos en disponer los resultados y

a crear una sensación de desorganización y mal funcionamiento.

Todos estos problemas exceden la capacidad del laboratorio de solucionarlos,

pués solo podemos informar a los responsables del sistema Abucasis (los cuales

funcionan a nivel de toda la Comunidad Valenciana), para que tomen las

medidas necesarias y se resuelvan todas las incidencias que van apareciendo.



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A la pregunta “Actitud de los profesionales para solución de dudas” el 88.4

% de los encuestados consideran que el personal del laboratorio esta disponible

de forma accesible durante la jornada laboral, para responder a todas las

consultas que se planteen. Este indicador ha mejorado ligeramente respecto al

(datos del 2007: 85 %), lo cual nos corrobora que estamos en la actitud

adecuada de relación profesional con los médicos de atención primaria.

A la pregunta “Utilización de la red "intralab"” el 67.4 % de los encuestados

consideran que la WebLab es adecuada para la consulta de los resultados,

teniendo unos resultados similares a la encuesta del (datos del 2007: 65.5 %),

Hay que tener en cuenta que la WebLab ha quedado como sistema de apoyo

para la emisión o consulta de resultados en caso de que el laboratorio online

tenga algún problema y los resultados de las analíticas no pasen a la historia

clínica informatizada. Por todo esto es difícil que la utilización de la red WebLab

este bien valorada por los profesionales, pués cuanto se usa es debido a

problemas generados en el Abucasis, lo cual aumenta la perdida de tiempo y la

sensación de desorganización en los médicos de atención primaria.

A la pregunta “Atención y servicio personalizado” el 74.5 % de los

encuestados consideran que este indicador esta entre notable y excelente,

habiendo bajado respecto al (datos del 2007: 81.8 %), lo que significa que el

Servicio de Análisis Clínicos debe esforzarse en este capítulo.

A la pregunta “Funcionamiento y Calidad del Servicio” el 81.4 % de los

encuestados consideran que este indicador esta entre notable y excelente,

habiendo bajado respecto al (datos del 2007: 94.5 %), lo cual nos lleva ha

pensar que la implantación del laboratorio online ha perjudicado la percepción

de la calidad del servicio de análisis Clínicos por parte de Atención primaria.

Esta disminución se debe:



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- A la multitud de problemas que han ido apareciendo durante los meses

anteriores a lo largo de la implantación del laboratorio online

-A la formación inadecuada del personal (administrativas, auxiliares, enfermeras

y médicos) en el manejo del laboratorio online

-Al rechazo de la incorporación de nuevas tecnologías en el quehacer diario

0102030405060708090

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SATISFACCIÓN MÉDICOS ATENCIÓN PRIMARIA 2007-2009

2007 2009

En líneas generales en la mayor parte de los puntos los indicadores de

satisfacción de los médicos de Atención Primaria respecto al Servicio de Análisis

Clínicos ha disminuido, y como se ha comentado antes se debe a la

implantación del laboratorio online. Desde el Servicio se esta intentando que se

vayan resolviendo todos los problemas que van surgiendo con el Abucasis II,

pero debido a la gran cantidad de profesionales que intervienen en el proyecto



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Abucasis II y a la magnitud del mismo, muchas veces nos vemos incapacitados

para solucionar los problemas que van surgiendo.

Esperamos que con el mejor funcionamiento del sistema Abucasis II y la mejora

en la formación en el manejo del laboratorio online, este se implante de forma

efectiva y la satisfacción de los médicos de Atención primaria mejore, aunque

hay que tener en cuenta que la operatividad de respuesta de nuestro Servicio a

las solicitudes de mejora de funcionamiento o cambio organizativo quedan

disminuidas, ya que muchas de ellas dependen de personas ajenas al Servicio,

el cual solo puede informar en función de la mejora o problema, a los

profesionales adecuados (informáticos de la Conselleria, coordinados Abucasis

del departamento, Coordinador Funcional Abucaisis, informáticos de Rhapsody,

etc) de las necesidades del Servicio, siendo además su tiempo de respuesta

inadecuado (desde 10-15 días de problemas de comunicación de analíticas de

pacientes concretos, semanas la implantación de algún perfil nuevo, meses la

incorporación por los informáticos de los nuevos parámetros en los catálogos de

SIA, años la creación de códigos CRC de nuevos parámetros,etc).

A pesar de todo ello esperamos que con el tiempo la implantación del laboratorio

online mejore y sea mas flexible y funcional la introducción de cambios, lo cual

llevará a mejorar la visión del Servicio en Atención primaria.



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4.- DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS Y CONFORMIDAD DEL SERVICIO

INDICADORES 2009

A) Tiempos de respuesta en Urgencias

TIEMPO DE RESPUESTA TOTAL – URGENCIA AÑO 2009

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Media

Total 29.6 27.6 28.3 29.7 28.7 30.1 29.9 31.8 28.0 29.0 29.5 30.5 29.4

Turno 1 31.9 29.7 31.2 33.0 31.4 31.5 32.2 34.9 29.3 30.8 31.6 32.8 31.7

Turno 2 28.2 26.1 25.0 27.3 27.0 30.5 19.1 31.8 27.4 28.2 28.5 30.1 28.0

Turno 3 26.1 24.7 26.4 25.4 25.4 25.6 26.1 25.5 25.7 25.8 26.5 25.5 25.8

0

10

20

30

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem.

Tiempo de respuesta en Urgencias

Total Turno 1 Turno 2 Turno3



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NÚMERO DE MUESTRAS EN URGENCIAS AÑO 2008-2009

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Total

Total 2008 4124 3999 4022 4016 4061 3842 3907 3442 3886 3917 3888 4019 47123

Total 2009 4130 3680 4021 3835 4185 4190 4228 3867 3651 4184 4334 4364 48669

Turno 1 2008 1935 1913 1920 1949 1980 1840 1933 1674 1858 1927 1876 1954 22759

Turno 1 2009 1990 1744 1954 1858 1921 2046 1947 1722 1771 1976 1978 2052 22963

Turno 2 2008 1423 1426 1379 1340 1308 1231 1211 1093 1292 1343 1299 1333 15678

Turno 2 2009 1409 1317 1365 1248 1407 1346 1407 1276 1222 1450 1517 1503 16497

Turno 3 2008 762 659 722 724 770 766 760 675 736 646 713 732 8665

Turno 3 2009 729 616 702 729 856 796 871 866 657 753 835 803 9156

0500

10001500200025003000350040004500

Enero Marzo Mayo Julio Septiem. Novie.

CARGA DE TRABAJO 2008-2009 URGENCIAS

Total 2008 Total 2009



Página 17 de 77


0

500

1000

1500

2000

2500


CARGA DE TRABAJO 2008-2009 URGENCIAS TURNO 1


0

500

1000

1500






Página 18 de 77


0

500

1000




TIEMPO DE URGENCIA AÑO 2008-2009


2008 29.2 28.4 28.7 28.0 28.7 28.2 28.9 31.5 29.3 29.0 29.6 29.51 29.0 Total

2009 29.6 27.6 28.3 29.7 28.7 30.1 29.9 31.8 28.0 29.0 29.5 30.5 29.4

2008 30.4 30.3 31.6 29.9 30.4 30.4 30.7 35.5 32.1 31.2 32.4 33.08 31.3 Turno 1

2009 31.9 29.7 31.2 33.0 31.4 31.5 32.2 34.9 29.3 30.8 31.6 32.8 31.7

2008 27.6 26.7 26.8 27.4 27.0 26.8 28.2 27.3 26.8 26.9 27.4 26.78 27.2 Turno 2

2009 28.2 26.1 25.0 27.3 27.0 30.5 19.1 31.8 27.4 28.2 28.5 30.1 28.0

2008 29.0 26.7 24.8 24.3 27.3 25.3 25.4 28.4 26.7 27.0 26.3 24.98 26.5 Tuno 3

2009 26.1 24.7 26.4 25.4 25.4 25.6 26.1 25.5 25.7 25.8 26.5 25.5 25.8

VARIACION TIEMPO RESPUESTA URGENCIAS MEDIA AÑO 2008 MEDIA AÑO 2009 DIFERENCIA %

TOTAL 29.0 29.3 +1

TURNO 1 31.3 31.7 +2.3

TURNO 2 27.2 28.0 +2.9

TURNO 3 26.5 25.8 -3.0



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05

101520253035

Total Turno1

Turno2

Turno3

Tiempos respuesta 2008-2009 en Urgencias

Año 2008

Año 2009



Página 20 de 77


0

5

10

15

20

25

30

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.

Diciem.

Tiempo de respuesta en Urgencias 2008-2009

2008 2009

0

5

10

15

20

25

30

35

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.

Diciem.

Tiempo de respuesta en Urgencias turno 1 2008-2009

2008 2009



Página 21 de 77


0

5

10

15

20

25

30

35

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.

Diciem.


2008 2009



Página 22 de 77


0

5

10

15

20

25

30

35

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.

Diciem.


2008 2009



Página 23 de 77


Total Turno 1 Turno 2 Turno 30

5

10

15

20

25

30

Tiempos respuesta 2007-2009 en Urgencias

2007 2008 2009

Percentiles <= 30’ y <= 45’ año 2009

<= 30’ <= 45’ TOTAL 62 88

TURNO 1 55 85

TURNO 2 65 89

TURNO 3 72 92



Página 24 de 77


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<= 30'

<= 45'

Percentil <= 30' y <= 45' comparacion por turnos 2009

Turno 1 Turno 2 Turno 3



Página 25 de 77



10

20

30

40

50

60

70

Percentil <= 30 minutos 2008-2009

2008 2009


102030405060708090

100

Percentil <= 45 minutos 2008-2009

2008 2009



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TIEMPO DE RESPUESTA TNI – URGENCIA AÑO 2009


Total 37.7 32.6 32.6 33.0 35.8 34.0 42.5 46.4 36.5 37.2 37.5 40.1 37.2

Turno 1 43.3 33.6 35.6 36.2 43.6 35.2 44.2 46.5 37.9 39.5 39.2 42.7 40.3

Turno 2 36.8 33.8 31.2 31.0 32.4 34.9 45.5 52.9 36.8 36.5 39.5 41.8 38.8

Turno 3 35.3 28.2 29.9 30.9 32.4 29.7 36.9 37.3 33.5 34.2 32.0 35.1 33.5

0

10

20

30

40

50


Tiempo de respuesta en Urgencias TNI 2009

Total Turno 1 Turno 2 Turno3

VARIACION TIEMPO RESPUESTA URGENCIAS TNI MEDIA AÑO 2008 MEDIA AÑO 2009 DIFERENCIA %

TOTAL 34.1 37.2 +9.1

TURNO 1 35.9 40.3 +12.3

TURNO 2 34.0 38.8 +14.1

TURNO 3 31.5 33.5 +6.4



Página 27 de 77


05

1015202530354045

Total Turno1

Turno2

Turno3

Tiempos respuesta TNI 2008-2009 en Urgencias

2008 2009



Página 28 de 77


0

5

10

15

20

25

30

35

40

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.

Diciem.

Tiempo de respuesta en Urgencias TNI 2008-2009

2008 2009

05

101520253035404550

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.

Diciem.

Tiempo de respuesta en Urgencias TNI turno 1 2008-2009

2008 2009



Página 29 de 77


0

10

20

30

40

50

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.

Diciem.


2008 2009

0

5

10

15

20

25

30

35

40

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.

Diciem.


2007 2008



Página 30 de 77


La media del tiempo de respuesta del laboratorio de urgencias se mantiene

inferior a los 30 minutos excepto en el turno de mañanas que esta en 31

minutos.

Si lo analizamos por meses se ve que el mes de agosto, en el que el personal de

sustitución trabaja en el turno de mañanas la media del tiempo de respuesta

sube casi a 35 minutos por lo que afecta a la media global del año.

Cuando comparamos los resultados respecto al año 2008 se observa un

aumento en el turno 1 y 2, que con seguridad se puede explicar por lo ocurrido

durante el mes de agosto y porque en el año 2009 ha habido varias bajas

teniéndose que usar personal sustituto para cubrir los turnos a lo largo de

algunos meses.

Por todo esto no se ha cumplido el objetivo marcado para el 2009 de disminuir

los tiempos de respuesta en el laboratorio de urgencias. Aún así lo tiempos de

respuesta son aceptables según los estándares de calidad propuestos por las

sociedades científicas para la practica médica.

Si se analizan los resultados de porcentajes de analíticas que se informan en

menos de 30 minutos y entre 30 y 45 minutos y más de 45 minutos se puede

observar lo siguiente:

? Sobre el 60% de la analíticas tienen tiempos de respuesta menores o

iguales a 30 minutos

? Si miramos por turnos, el turno 1 de mañanas tiene un porcentaje < del

55% mientras que el turno 2 y 3 (menor presión asistencial) tiene un

porcentaje que ronda o sobrepasa al 70%.

? Las analíticas con mas de 45 minutos están sobre el 12% de manera

global, aunque en el turno 1 se suben al 15%,

Con estos resultados se debe proponer:

? Una mejor gestión del personal en tiempos de vacaciones.

? Incidir en la organización del trabajo en el turno 1 para que la demora en

la emisión de resultados disminuya.



Página 31 de 77


? Concienciar al personal que cuando realice el turno de noche (con muy

poca presión asistencial) la demora de realización de las analíticas sea

consecuencia del propio procedimiento analítico, y no por causas ajenas

al mismo.

? Se debe recordar a todo el personal que cuando se soliciten nuevos

parámetros a peticiones que ya están en el laboratorio, se solicitará un

nuevo volante de petición y se introducirá con un nuevo número en el

SIL.

En cuanto al tiempo de respuesta del parámetro urgente Troponina I se observa

el mismo perfil que a nivel global, en el mes de agosto aumenta a 46 minutos,

mientras el resto del año esta sobre 37 minutos.

Si se analiza por turnos, el primero tiene el mayor tiempo de respuesta (40.3

minutos) mientras en el segundo (38.8 minutos) y en el tercero (33.5 minutos)

los tiempos disminuyen.

Si se comparan con los resultados del año 2008 se comprueba que hay un

aumento de los tiempos de respuesta de la troponina en todos los turnos,

aumentando 3 minutos si los analizamos de manera global. Esto puede ser

debido a los problemas de personal que ha habido durante las vacaciones y las

bajas por enfermedad, y al cambio de instrumentos para realizar la troponina.

Con el mayor uso de los instrumentos nuevos para realizar la troponina y una

mejor gestión del personal de urgencias se deberá bajar los tiempos de

respuesta de este parámetro.



Página 32 de 77


B) Tiempos de respuesta en Microbiología

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Negativo Positivos Total

Variación tiempos respuesta Orinas 2007-2009

2007

2008

2009

TIEMPO RESPUESTA EN DIAS NEGATIVO POSITIVO TOTAL

ESTUDIO ORINA 0.64 3.18 1.91

PARASITOS 2.02 2.31 2.17

ROTAVIRUS/ADENOVIRUS 0.66 1.34 1.0

ANTIGENOS ORINA 0.29 0.47 0.38



Página 33 de 77


0

0,5

1

1,5

2

2,5

3


Variación tiempos respuesta Parásitos 2007-2008

2007

2008

2009

0

0,5

1

1,5

2

2,5


Variación tiempos respuesta Rota/Adenovirus 2007-2009

2007

2008

2009



Página 34 de 77


0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5


Variación tiempos respuesta antígeno en orina 2008-2009

2008

2009

Respecto al año 2007 el tiempo de respuesta de la determinación en heces de

Rotavirus y Adenovirus ha disminuido mientras que el de parásitos se ha

mantenido.

Por otro lado el tiempo de respuesta del cultivo de orinas ha descendido en las

orinas con resultado negativo, mientras que en las que tienen un resultado

positivo ha aumentado. Esto puede ser debido a que el cribado automatizado de

las orinas, si da un resultado negativo se valida de forma rápida por el

facultativo, mientras que si da positivo, hay que hacer siembras en los medios de

cultivo y aislar el microorganismo.

Teniendo en cuenta el elevado número de bajas del personal TEL y de

enfermería que ha habido en el año 2009 en la unidad de microbiología, esto



Página 35 de 77


debe haber influido en el aumento del tiempo de respuesta de las orinas

positivas, por el funcionamiento mas lento de la unidad de microbiología. Los

tiempos de respuesta del antígeno de legionella y neumococo no han variado

respecto al 2008.

C) Errores de Tomas de muestras

ERRORES TOTALES

CENTROS TOTAL AÑO 2008

O/OO ERRORES

2008

TOTAL AÑO 2009

O/OO ERRORES

2009 DIFERENCIA

C.S. BANYERES 106 21.47 58 12.02 -9.45 C.S. BENILLOBA 53 32.10 34 22.74 -9.36 C.S. CASTALLA 143 25.50 105 17.65 -7.85 C.S COCENTAINA 145 21.49 93 13.47 -8.02 C.S. IBI 331 21.20 284 16.94 -4.26 C.S. LA BASSA 271 26.23 158 15.68 -10.55 C.S. LA FABRICA 249 14.11 152 8.37 -5.74 C.S. MURO 143 18.19 129 15.51 -2.68 C.S. ONIL 114 24.60 71 17.34 -7.26 C.S. PLAÇA DE DINS 212 28.11 122 16.23 -11.88 CONSULTAS EXTERNAS 121 7.68 137 8.17 +0.49



Página 36 de 77


05

101520

253035

C.S.Bañeres

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. IbiC.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

C.S. PaÇa de Dins

Consultas Externas

Errores Totales 2008-2009

2008 2009

ERRORES TUBO BIOQUIMICA


Nº DE PETICIONES

O/OO ERRORES

C.S. BANYERES 6 4827 1,24 C.S. BENILLOBA 5 1495 3,34 C.S. CASTALLA 17 5948 2,86 C.S COCENTAINA 9 6903 1,30 C.S. IBI 20 16762 1,19 C.S. LA BASSA 10 10079 0,99 C.S. LA FABRICA 15 18170 0,83 C.S. MURO 10 8316 1,20 C.S. ONIL 5 4094 1,22 C.S. PLAÇA DE DINS 12 7516 1,60 CONSULTAS EXTERNAS 4 16767 0,24



Página 37 de 77


00,5

11,5

22,5

33,5

C.S.Bañeres

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

C.S. PaÇa de Dins

Consultas Externas

Errores Tubo Bioquimica

ERRORES TUBO BIOQUIMICA

CENTROS O/OO ERRORES

2008

O/OO ERRORES 2009

DIFERENCIA

C.S. BANYERES 2.84 1,24 -1.6 C.S. BENILLOBA 1.82 3,34 +1.52 C.S. CASTALLA 1.61 2,86 +1.25 C.S COCENTAINA 2.07 1,30 -0.77 C.S. IBI 1.35 1,19 -0.16 C.S. LA BASSA 1.55 0,99 -0.56 C.S. LA FABRICA 1.02 0,83 -0.19 C.S. MURO 1.65 1,20 -0.45 C.S. ONIL 1.94 1,22 -0.72 C.S. PLAÇA DE DINS 1.86 1,60 -0.26 CONSULTAS EXTERNAS .32 0,24 -0.08



Página 38 de 77


0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

C.S.Bañeres

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

C.S. PaÇa de Dins

Consultas Externas

Errores Tubo Bioquimica 2008-2009

2008 2009

ERRORES TUBO HEMOGRAMA


Nº DE PETICIONES

O/OO ERRORES




Página 39 de 77


01234567

C.S.Bañeres

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

C.S. PaÇa de Dins

Consultas Externas

Errores Tubo Hemograma

ERRORES TUBO HEMOGRAMA


2008

O/OO ERRORES 2009

DIFERENCIA

C.S. BANYERES 7.90 2,90 -5.0 C.S. BENILLOBA 7.27 5,35 -1.92 C.S. CASTALLA 5.17 5,38 +0.21 C.S COCENTAINA 7.26 4,20 -3.06 C.S. IBI 5.64 6,14 +0.5 C.S. LA BASSA 4.74 4,17 -0.57 C.S. LA FABRICA 4.19 3,19 -1.0 C.S. MURO 5.98 5,77 -0.21 C.S. ONIL 4.10 6,11 +2.01 C.S. PLAÇA DE DINS 8.75 5,46 -3.29 CONSULTAS EXTERNAS 3.17 2,92 -0.25



Página 40 de 77


0123456789

C.S.Bañeres

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

C.S. PaÇa de Dins

Consultas externas

Errores Tubo Hemograma 2008-2009

2008 2009

ERRORES TUBO COAGULACION


Nº DE PETICIONES

O/OO ERRORES




Página 41 de 77


0

1

2

3

4

5

C.S.Bañeres

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

C.S. PaÇa de Dins

Consultas Externas

Errores Tubo Coagulación

ERRORES TUBO COAGULACION


2008

O/OO ERRORES 2009

DIFERENCIA

C.S. BANYERES 6.28 4,35 -1.93 C.S. BENILLOBA 5.45 4,68 -0.77 C.S. CASTALLA 6.42 4,71 -1.71 C.S COCENTAINA 5.34 4,20 -1.14 C.S. IBI 4.68 4,06 -0.62 C.S. LA BASSA 5.32 4,76 -0.56 C.S. LA FABRICA 2.89 1,65 -1.24 C.S. MURO 4.71 3,01 -1.7 C.S. ONIL 6.47 3,66 -2.81 C.S. PLAÇA DE DINS 8.49 4,79 -3.7 CONSULTAS EXTERNAS 4.00 3,34 -0.66



Página 42 de 77


0123456789

C.S.Bañeres

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. IbiC.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

C.S. PaÇa de Dins

Consultas Externas

Errores Tubo Coagulacion 2007-2008

2008 2009

ERRORES MUESTRAS ORINA


Nº DE PETICIONES

O/OO ERRORES

C.S. BANYERES 4 4827 ,83 C.S. BENILLOBA 4 1495 2,68 C.S. CASTALLA 13 5948 2,19 C.S COCENTAINA 7 6903 1,01 C.S. IBI 25 16762 1,49 C.S. LA BASSA 21 10079 2,08 C.S. LA FABRICA 9 18170 ,50 C.S. MURO 10 8316 1,20 C.S. ONIL 9 4094 2,20 C.S. PLAÇA DE DINS 3 7516 ,40 CONSULTAS EXTERNAS 2 16767 ,12



Página 43 de 77


0

1

2

3

C.S.Bañeres

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

C.S. PaÇa de Dins

Consultas Externas

Errores Muestras de orina

ERRORES MUESTRAS ORINA


2008

O/OO ERRORES 2009

DIFERENCIA

C.S. BANYERES 4.05 ,83 -3.22 C.S. BENILLOBA 15.75 2,68 -13.07 C.S. CASTALLA 11.59 2,19 -9.4 C.S COCENTAINA 6.52 1,01 -5.51 C.S. IBI 8.90 1,49 -7.41 C.S. LA BASSA 13.74 2,08 -11.66 C.S. LA FABRICA 5.61 ,50 -5.11 C.S. MURO 5.72 1,20 -4.52 C.S. ONIL 11.22 2,20 -9.02 C.S. PLAÇA DE DINS 8.62 ,40 -8.22 CONSULTAS EXTERNAS .25 ,12 -0.13



Página 44 de 77


0

4

8

12

16

C.S.Bañeres

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

C.S. PaÇa de Dins

Consultas Externas

Errores Muestras de orina 2008-2009

2008 2009

ERRORES MUESTRAS ORINA 24 horas


Nº DE PETICIONES

O/OO ERRORES

C.S. BANYERES 0 4827 ,00 C.S. BENILLOBA 2 1495 1,34 C.S. CASTALLA 1 5948 ,17 C.S COCENTAINA 1 6903 ,14 C.S. IBI 4 16762 ,24 C.S. LA BASSA 1 10079 ,10 C.S. LA FABRICA 3 18170 ,17 C.S. MURO 4 8316 ,48 C.S. ONIL 4 4094 ,98 C.S. PLAÇA DE DINS 2 7516 ,27 CONSULTAS EXTERNAS 0 16767 ,00



Página 45 de 77


0

0,5

1

1,5

C.S.Bañeres

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

C.S. PaÇa de Dins

Consultas Externas

Errores Muestras de orina 24 horas

ERRORES MUESTRAS ORINA 24 horas


2008

O/OO ERRORES 2009

DIFERENCIA

C.S. BANYERES .41 ,00 -0.41 C.S. BENILLOBA 1.82 1,34 -0.48 C.S. CASTALLA .36 ,17 -0.19 C.S COCENTAINA .44 ,14 -0.30 C.S. IBI .64 ,24 -0.40 C.S. LA BASSA .87 ,10 -0.77 C.S. LA FABRICA .40 ,17 -0.23 C.S. MURO .51 ,48 -0.03 C.S. ONIL .86 ,98 +0.12 C.S. PLAÇA DE DINS .80 ,27 -0.53 CONSULTAS EXTERNAS .06 ,00 -0.06



Página 46 de 77


0

0,5

1

1,5

2

C.S.Bañeres

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

C.S. PaÇa de Dins

Consultas Externas

Errores Muestras orina 24 horas 2007-2008

2008 2009

ERRORES POR TIPO DE ERRORES

CENTROS No tubo Sin Etiqueta

Tubo roto

Muestra Coagula.

Muestra Insufi.

Extrac. Labora.

Total

C.S. BANYERES 44 2 0 1 5 6 58 C.S. BENILLOBA 23 1 2 2 3 6 34 C.S. CASTALLA 68 8 0 8 6 15 105 C.S COCENTAINA 64 4 0 7 6 12 93 C.S. IBI 176 5 1 23 26 53 284 C.S. LA BASSA 110 10 1 11 6 20 158 C.S. LA FABRICA 93 9 1 17 10 22 152 C.S. MURO 78 12 1 18 6 14 129 C.S. ONIL 50 3 1 4 8 5 71 C.S. PLAÇA DE DINS 73 6 2 15 12 14 122 CONSULTAS EXTERNAS 103 3 1 8 11 11 137 TOTAL 882 63 10 114 99 175 1343



Página 47 de 77


ERRORES POR TIPO ERRORES

CENTROS ERRORES

2008

O/OO ERRORES

2008

ERRORES 2009

O/OO ERRORES

2009 DIFERENCIA

NO TUBO 1532 15.45 882 8.74 -6.71 SIN ETIQUETA 47 .47 63 0.63 +0.16 TUBO ROTO 8 0.08 10 0.1 +0.02 MUESTRA COAGULADA 110 1.11 114 1.13 +0.02 MUESTRA INSUFICIENTE 83 .84 99 0.98 +0.14 EXTRAC. LABORATORIO 151 1.52 175 1.73 +0.21



Página 48 de 77


02468

101214161820

No tubo

Sin Etiqueta

Tubo roto

Muestra coagulada

Muestra insuficiente

Extraccion Laboratorio

Errores por tipo de error 2007-2008

2007 2008 2009

Durante el año 2009 los errores de toma de muestras de forma global, han

disminuido respecto al 2008. Si lo analizamos por centros, todos han disminuido

entre el 3 O/OO y 12 O/OO , exceptuando las extracciones realizadas en la toma de

muestras del laboratorio que han aumentado ligeramente. Esta disminución es

fruto de la gran labor de la Supervisión del Servicio de Análisis Clínicos, que

junto a la confección de protocolos de extracción, ha desarrollado una formación

continua a las coordinaciones de los distintos Centros de Salud, para que dichos

protocolos se apliquen adecuadamente. La ligera subida en los errores de

extracción en el laboratorio debe ser debida a no estar optimizada la

organización de la toma de muestras en la sala de extracciones del laboratorio,

lo cual hace el personal cometa mas errores. Desde la Direccion se tomaran las

medidas necesarias para que los errores de extracción vayan disminuyendo.



Página 49 de 77


Errores tubos de bioquímica

En general han sido bajos estando del 0.24 O/OO de las Consultas externas al

3.24O/OO de Benilloba,

Errores tubos de hemograma

En general los errores en el tubo de hemograma son mayores que en el de

bioquímica, estando entre el 2.90 O/OO de Banyeresa y el 16.14 O/OO de Ibi.

Errores tubo de coagulación

En el tubo de coagulación pasa algo similar que en el de hemograma, estando

los errores entre el 1.65 O/OO de La Fábrica y el 4.79 O/OO de la Plaza de Dins.

Errores con las orinas recientes

Los errores de este tipo de muestra van desde el 0.12 O/OO de Consultas

externas al 2.68 O/OO del Centro de Salud de Benilloba. Este tipo de errores han

disminuido mucho pasando el Centro de salud de Benilloba del 15.75 O/OO en el

2008 al 2.68 O/OO en el 2009, siendo la labor de la supervisora de enfermería

fundamental para insistir que en la consulta o en la cita previa se les informe a

los pacientes que deben presentarse a la extracción sanguínea con orina. La

pirámide de edad en este Departamento está invertida y algunas personas

mayores tienen mucha dificultad para entender incluso órdenes sencillas y por

tanto es pertinente insistirles e incluso explicarles claramente para que sirve el

frasco de plástico que se les proporciona. En las extracciones realizadas en el

laboratorio el número de errores de este tipo de muestras es tan bajo (0.0 O/OO )

porque a los pacientes que no traen la orina se les posibilita que la recojan en el

momento de realizar la extracción.

Errores con las orinas de 24 horas

Prácticamente no existen errores (van desde el 0 O/OO al 1.34 O/OO) porque en las

consultas se les explica muy bien cual es el procedimiento de recogida, lo

importantes que son y en algunos casos decisivas para un correcto diagnóstico



Página 50 de 77


o para un cambio de actitud terapéutica, no son fáciles de recoger y una

segunda recogida es muy engorrosa por lo que también se suele insistir mucho

en cita previa.

Si analizamos por tipo de errores se ve que la no existencia del tubo es el error

mayoritario, estando en un 8.74 O/OO, aunque ha disminuido respecto al 2008 que

era del 15.45 O/OO.

En resumen podemos asegurar que en el año 2009 los errores en general han

descendido respecto del año anterior, pero que con el esfuerzo común de

Centros de Salud y del Servicio de Análisis Clínicos este indicador debe mejorar

cada año.

D) Controles de calidad internos y externos.

Los controles de calidad internos correspondientes al año en curso se pueden

ver de manera global y unificada en al aplicación informática PSM. Con dicha

aplicación podemos calcular el error sistemático y la imprecisión de los

diferentes analitos determinados en el laboratorio.

Los controles de calidad externos, los cuales nos miden la inexactitud de

nuestros resultados, están custodiados por los responsables de cada unidad en

que está dividida el Servicio.

Para consultar las incidencias que ha habido en los controles de calidad

externos se dispone de una base de datos centralizada denominada “controles

externos”, la cual es accesible desde diversos puestos de trabajo del Servicio.



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E) Errores de datos demográficos del volante.

Con la implantación del sistema Abucasis el indicador de los errores

demográficos se anula.

F) Hora de llegada y temperatura de las neveras de transporte de

muestras.

Por un mal funcionamiento de la recepción de muestras no se recogen datos de

este indicador durante el año 2009

G) Tiempos de respuesta en Atención primaria

*Tiempos respuesta globales

TIEMPO DE RESPUESTA ATENCIÓN PRIMARIA AÑO 2008-2009 (HORAS) Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Media

N 5042 5423 4375 4754 5438 5512 4644 3158 4772 5907 5201 4449 58675

2008 32.8 38.3 21.8 31.2 24.4 22.4 22.2 17.99 16.8 25.9 21.12 27.2 25.5

N 4723 5451 5791 4275 5677 6282 5035 2829 3929 5283 4464 3275 60736

2009 21.1 27.3 50.6 90.3 60.6 44.0 43.3 84.1 29.7 34.18 26.22 26.56 44.84



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Carga de trabajo en Atención primaria (Nº peticiones)

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Tiempo de respuesta Atención primaria (horas)

2008 2009

PERCENTILES TIEMPO RESPUESTA <= 24 HORAS 2008-2009 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Media

N 5042 5423 4375 4754 5438 5512 4644 3158 4772 5907 5201 4449 58675

2008 83 80 90 89 88 91 91 92 92 90 90 88 88

N 4723 5451 5791 4275 5677 6282 5035 2829 3929 5283 4464 3275 60736

2009 89 89 88 85 87 87 87 74 86 86 88 87 86



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Enero Marzo Mayo Julio Septiem. Novie. TOTAL

PERCENTILES TIEMPO RESPUESTA <= 24 HORAS 2008-2009

2008 2009



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*Tiempos respuesta por secciones

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Bioquímica

Bioquímica II

Electroforesis

Fármacos

OrinasHormonas

Serología

Autoinmunidad

Marcadores Tumorales

Alergias

Hematimetrias

Coagulación

TIEMPO DE RESPUESTA EN HORAS POR SECCIONES 2009

TIEMPO DE RESPUESTA ATENCIÓN PRIMARIA POR SECCIONES AÑO 2009 (HORAS) Meses Total 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bioquimica 8.19 4.9 5.9 5.9 5.5 3.7 3.5 18.5 58.0 3.5 4.43 3.22 3.25

Bioquímica II 17.90 19.0 19.7 18.0 19.5 20.1 18.8 11.6 13.5 22.4 19.68 16.50 11.84

Electroforesis 9.6 16.5 13.3 10.4 17.9 7.3 5.1 8.3 5.4 6.8 7.72 7.08 4.96

Fármacos 5.55 3.2 4.5 3.5 7.9 6.4 4.5 5.9 26.7 3.8 3.58 2.56 3.34

Orinas 4.92 3.7 4.1 5.0 5.4 4.9 4.5 5.8 6.8 4.6 4.93 4.68 6.22

Hormonas 11.66 10.6 11.2 10.0 14.7 12.4 12.4 8.9 10.8 13.4 12.04 11.07 13.12

Serologia 29.18 25.0 30.0 30.5 33.1 28.2 30.8 19.6 27.9 26.6 40.60 26.04 33.3

Autoinmunidad 54.28 46.0 45.2 44.8 58.1 38.6 42.5 84.1 48.5 48.8 76.84 63.94 73.09

Mar. Tumorales 6.98 7.4 7.0 5.8 9.7 6.7 8.2 4.5 6.3 9.0 6.49 6.36 6.10

Alergias 79.63 57.8 38.9 57.8 114.3 91.8 103.5 49.8 61.1 152.7 89.45 55.54 59.53

Hematimetria 21.13 5.4 9.9 37.2 79.5 40.0 26.8 14.3 7.2 5.4 4.35 4.06 4.03

Coagulación 6.04 7.3 5.1 3.8 3.1 5.5 3.7 9.0 11.9 9.6 8.65 2.93 3.73



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Enero Marzo Mayo Julio Septiem. Noviembre

TIEMPO DE RESPUESTA ATENCIÓN PRIMARIA POR SECCIONES AÑO 2009 (HORAS)

Bioquimica Fármacos Orinas Hormonas Mar. Tumorales Hematimetria Coagulación



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TIEMPO DE RESPUESTA ATENCIÓN PRIMARIA POR SECCIONES AÑO 2009 (HORAS)

Bioquímica II Electroforesis Serologia Autoinmunidad Alergias



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TIEMPO DE RESPUESTA ATENCIÓN PRIMARIA POR SECCIONES AÑO 2009 (PERCENTIL <= 24 HORAS) Meses Total 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bioquimica 98 99 99 99 99 99 99 97 87 99 99 99 99

Bioquímica II 90 90 90 90 90 89 90 95 96 86 87 90 95

Electroforesis 97 90 100 96 90 97 97 96 95 100 95 97 99

Fármacos 98 100 96 100 90 96 96 100 79 100 99 99 99

Orinas 99 99 99 99 99 99 99 98 99 99 99 99 99

Hormonas 90 97 95 97 93 94 95 96 93 93 90 90 90

Serologia 79 82 80 80 78 79 72 88 86 81 70 80 69

Autoinmunidad 55 64 55 62 58 63 59 39 64 60 48 40 42

Mar. Tumorales 98 99 99 99 95 99 98 99 98 96 98 99 99

Alergias 54 57 71 56 41 40 43 64 56 42 52 68 64

Hematimetria 98 98 97 96 95 97 98 98 98 99 99 99 99

Coagulación 99 99 99 99 100 98 100 98 98 96 97 99 99



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Bioquímica

Bioquímica II

Electroforesis

Fármacos

Orinas

Hormonas

Serología

Autoinmunidad

Marcadores Tumorales

Alergias

Hematimetrias

Coagulación

PERCENTILES TIEMPO RESPUESTA <= 24 HORAS POR SECCIONES 2009



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Bioquimica Fármacos Orinas HormonasMar. Tumorales Hematimetria Coagulación



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Bioquímica II Electroforesis Serologia Autoinmunidad Alergias

.



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La carga de trabajo de analíticas de atención primaria prácticamente no ha

cambiado en el 2009 respecto al 2008, aunque el tiempo de respuesta medio en

atención primaria a pasado de 25 minutos a 44 minutos. Si miramos el tiempo de

respuesta como el percentil en el cual las analíticas está en menos de 24 horas

vemos que en el 2009 ha pasado al 86% respecto al 88% del año 2008. Esto

puede ser debido al cambio de equipamiento en la sección de Bioquímica

automatizada y a las bajas laborales con la consiguiente entrada de personal

nuevo. Es de espera que con el asentamiento de los nuevos equipos y la

estabilidad del personal en el año 2010 mejore el tiempo de respuesta en

atención primaria.

Si se estudia el tiempo de respuesta por secciones, nos encontramos que

exceptuando serología, autoinmunidad y alergia tienen tiempos medios de

respuesta menores de 24 horas, estando los percentiles por enzima del 95%.

Estas tres secciones que tienen tiempos de respuesta mas largos se debe a que

algunas pruebas de ellas se trabajan al día sigiente e incluso alguna se hace 1

vez a la semana.



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5.- ESTADO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

Durante el año 2009 se han producido 7 no conformidades a las que se han

puesto sus correspondientes medidas correctivas que a continuación se

describen:

No conformidad AREA: CONEXIÓN ABUCASIS

Descripción y causa: Se detectan errores de citación y conciliación mediante el

programa Abucasis, lo cual lleva a la posibilidad de que se cruzen analíticas de

los pacientes.

Falta de formación en el manejo del módulo de extracción de sistema

informático Abucasis

Medida correctiva inmediata: Las administrativas revisan todos los volantes que

llegan del Abucasis y se corriguen los errores que se encuentran.

Acción correctiva: Se desplaza a los centros centro de salud el coordinador de

Abucasis del departamento 15 para explicar como deben hacerse la citación y

conciliación con el sistema Abucasis.

No conformidad AREA: MANTENIMIENTO DE EQUIPOS

Descripción y causa: Se observa que hay una serie de equipos que no se les ha

realizado o registrado el mantenimiento.

Los equipos son los siguientes:

Inmulite one, Inmuno cap 250

Modular Hitachi EE

Alicuotador V250LR

Liason



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La causa pude ser la falta de registro del mantenimiento en el programa de

averias y mantenimiento, o el olvido de aviso a la casa comerial para que realice

el mantenimiento correspondiente

Medida correctiva inmediata: Se comunica a los responsable de cada equipo la

necesidad de solicita o registrar el mantenimiento correspondiente a los diversos

aparatos.

Acción correctiva: Se comunicara con periodicidad mas corta los avisos de

solicitud de mantenimientos de equipos.

No conformidad

AREA: SALA DE EXTRACCIONES

Descripción y causa: Se detectan la falta de un registro adecuado en la sala de

extracciones, de los pacientes que no tienen cita.

La llegada de pacientes sin cita porque son tiempos reales (pacientes enviados

desde la consulta para que se les haga la extracción el mismo día), urgencias y

pacientes atendidos por ser conocidos del personal del laboratorio o del hospital,

produce una saturación y un desorden en la sala de extracciones, no quedando

registrada adecuadamente la actividad realizada.

Medida correctiva inmediata: Se comenta el problema con la Supervisora y el

Jefe de Servicio

Acción correctiva: Diseñar una base de datos en el que figuren las personas

atendidas sin cita y en el que queden diferenciados si son tiempos reales,

urgencias o pacientes sin cita sin más.



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No conformidad AREA: RECEPCIÓN DE REACTIVOS

Descripción y causa: Se me ha informado algunos reactivos vienen con fechas

muy cortas de caducidad, por lo que se llegan a caducar en el almacén del

laboratorio. Esto puede traer problemas de calidad a la hora de trabajar con

reactivos caducados.

En la recepción de los pedidos no se controla la fecha de caducidad, ya que si

esta es menor de 4 meses se deben devolver al proveedor.

Medida correctiva inmediata: Se procede a instruir a las personas que

recepcionan los pedidos que controlen las fechas de caducidad y si no son

adecuadas se proceda a la devolución de los productos afectados.

Acción correctiva: 1ª. Se comunica al Jefe de Servicio para que hable con los

responsables de las casas comerciales y se exijan productos con mayor fecha

de caducidad.

No conformidad AREA: CONTROL DE CALIDAD

Descripción y causa: Se observa que algunos de los controles de calidad

externos no se han registrado en la aplicación informática adecuada.

Los controles se comprueba que estan hechos pero no se han registrado las

incidencias de los mismos

Medida correctiva inmediata: Se comunica a los responsable de las unidades

implicada en dichos controles para que registren los mismos.

Acción correctiva: Se revisara con periodicidad mas corta las incidencias de los

controles externos.



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No conformidad AREA: LABORATORIO URGENCIAS

Descripción y causa: Se observa que algunos técnicos solo validan la

bioquímica, mientras que la hematología se queda sin validar si el técnico que

debiera hacerlo no esta presente por estar atendiendo el banco de sangre.

Falta dejar bien reglamentado como validar las urgencias en función de las

diversas situaciones que se presente.

Medida correctiva inmediata: Se debe reunir al personal de urgencias y

comunicar que una vez este hecha toda la analítica y confirmada que esta

correcta, no se debe quedar sin validar la hematología o alguna otra prueba, a la

espera de que venga el compañero.

Acción correctiva: Se dará por escrito unas normas de funcionamiento del

laboratorio de urgencias, debido a la complejidad existente por la cantidad de

personal que trabaja en esta unidad.

No conformidad AREA: RECEPCCIÓN DE MUESTRAS

Descripción y causa: Se detecta que no se han recogido los datos de transporte

de muestras, temperatura de las neveras, tiempo de llegada e incidencias en el

transporte de muestras. Además algunos días hay personas que al finalizar la

jornada laboral no han acabado su trabajo, pudiendo perderse algunas

muestras.

La rotación constante del personal, así como la falta de formación en el puesto

de trabajo, en la unidad de recepción de muestras, hace que dicha unidad no

funcione de manera adecuada.

Medida correctiva inmediata: Se debe instruir al personal en las tareas que

deben realizarse en la unidad de laboratorios externos.



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Acción correctiva: Habrá que intentar disminuir la rotación del personal en la

unidad, así como instruir adecuadamente a los técnicos que pasen a trabajar en

la unidad

6.- ACCIONES DE SEGUIMIENTO DE LAS REVISIONES POR LA DIRECCION PREVIAS

Respecto al objetivo de disminuir un 5% el tiempo de respuesta de las analíticas

urgentes no se ha cumplido. Cuando comparamos los resultados respecto al año

2008 se observa un aumento en el turno 1 y 2, que con seguridad se puede

explicar por la presencia de personal eventual durante la bajas del personal fijo y

vacaciones del mes de agosto y navidad. Por todo esto no se ha cumplido el

objetivo marcado para el 2009, pero aún así lo tiempos de respuesta son

aceptables según los estándares de calidad propuestos por las sociedades

científicas para la practica médica.

Con los indicadores preanalíticos de errores en la toma de muestra si se han

cumplido los objetivos propuestos y a nivel global se han disminuido un 6 O/OO,

por lo que la política de información permanente ha tenido un efecto positivo en

la disminución de los errores.

Para determinar la calidad percibida se han realizado encuestas de satisfacción

a los pacientes que van a realizar su extracción a los Centros de Salud y en

general la satisfacción por la atención y servicio ofrecido en el servicio se ha

mantenido, de manera que en una escala de 1-10 a pasado de 7.9 en el año

2007 a 7.6en el año 2009. Se han realizado encuestas a los profesionales de

Atención Primaria, dando como resultado de manera general un menor

satisfacción y peor percepción del funcionamiento del Servicio de Análisis

Clínicos, lo cual se puede achacar a la puesta en marcha del laboratorio online,

el cual además viene impuesto desde la Conselleria, con poca maniobra de



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acción por parte del Servicio de Análisis Clínicos para mejorar en un tiempo

adecuado el funcionamiento del mismo.

Respecto a la implantación de indicadores de tiempo de respuesta en atención

primaria, se ha alcanzado el objetivo determinándose el tiempo medio de

respuesta anual, por meses y el percentil de respuesta en menos de 24 horas.

En cuanto al mantenimiento de un grupo de TEL formado en los puestos clave

del laboratorio, se ha conseguido tener unos profesionales con un perfil

adecuado para cubrir las necesidades urgentes de Banco de sangre, urgencias,

etc. Y poder contratar a las personas mas idóneas según las circunstancias.

El año 2009 sé a potenciado la unidad de Biología molecular, se ha adquirido los

materiales necesarios (electroforesis capilar, etc.) para poder aumentar el

número de técnicas realizadas en la unidad.

El objetivo de automatizar la gestión de los pacientes en la toma de muestras no

se ha podido cumplir, pues no hemos contado con el presupuesto adecuado

para poder llevarla a cabo, dejándolo como objetivo para el año 2010.

Otros objetivos alcanzados eran poner en funcionamiento un módulo de

extracción mediante el sistema Abucasis y la implantación de la conexión con el

sistema Abucasis en todos los centros de salud del área.

7.- CAMBIOS QUE PODRIAN AFECTAR AL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

No se preveen cambios que pudieran afectar al Sistema de Gestión de la

Calidad para el próximo periodo.



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8.- RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA

La utilización de estas recomendaciones para la mejora se potencia desde la

Dirección del Laboratorio, de la siguiente manera:

? Resultados de los Indicadores

? Las propuestas que realizan los pacientes

? Las propuestas que realizan los facultativos solicitantes de analíticas

? Las propuestas que realizan los profesionales

? Mediante los resultado de las encuestas realizadas a los pacientes,

facultativos solicitantes de analíticas, y profesionales.

? Resultados de las Auditorias Internas desarrolladas

Se han recibido recomendaciones para la mejora por parte de los profesionales,

especificadas anteriormente en el apartado de Satisfacción de los Profesionales,

y por parte de los pacientes en el apartado retroalimentación al cliente.

9.- REVISIONES DE LA POLITICA DE CALIDAD

Se ha establecido desde la Dirección la Política de Calidad para el Servicio de

Laboratorio, siendo comunicada a todos los profesionales.

Por ello se revisa la Política de Calidad, y se mantiene, dado que hasta la fecha

ha resultado adecuada para la buena gestión del Servicio.



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RESULTADOS PARA

LA REVISION POR LA DIRECCION

A.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LA MEJORA DE LA EFICACIA DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD Y SUS PROCESOS

Evaluación periódica y seguimiento y comunicación y reuniones de trabajo con

los profesionales

Construcción de los índices de satisfacción y tabulación, análisis e interpretación

de los resultados obtenidos

Formación a profesionales en las competencias básicas y negociación con la

Dirección de recursos humanos y gestión para contratación

Adquisición de los equipos y materiales necesarios para la renovación y mejora

de la Unidad de Bioquímica automatizada, Hematología y Urgencias.

Introducción de nuevos indicadores: tiempo de respuesta en atención primaria.

Desarrollo de nuevas técnicas de biología molecular, según necesidades de los

facultativos ( Detección de Chlamydias, etc)



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B.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LA MEJORA DEL SERVICIO EN RELACION CON LOS REQUISITOS DEL CLIENTE

RESPECTO A LOS REQUISITOS DE LOS PACIENTES:

En este apartado se revisará de forma periódica la opinión de los pacientes en el

proceso de hospitalización a partir de los resultados de los cuestionarios y las

observaciones y sugerencias realizadas de una forma verbal a los profesionales

del Servicio de Laboratorio, que serán comunicadas en cualquier caso a la

Dirección del mismo, y que se pretende que sean registradas para posteriores

revisiones y toma de decisiones

Por otro lado, tras la modificación del área de extracciones, con lo que se ha

conseguido un área mas cómoda y con mayor intimidad, se pretende intentar un

año mas automatizar la gestión de los pacientes en la toma de muestras, para

disminuir las incidencias que puedan ocurrir debido al acúmulo de pacientes en

la sala de espera.

RESPECTO A LOS REQUISITOS DE LOS FACULTATIVOS SOLICITANTES

DE ANALITICAS:

De la misma forma se procederá con los profesionales que solicitan pruebas al

laboratorio, obteniendo la retroalimentación adecuada mediante las sugerencias

u observaciones que realicen de una forma verbal o escrita, y mediante los

cuestionarios dirijidos a los médicos de atención primaria dejando para el 2010

los cuestionarios para los médicos de atención especializada .

Por otro lado se realiza la comunicación sistemática con frecuencia anual de los

resultados de los indicadores de errores preanalíticos a los centros de atención

primaria y a la Dirección de Atención Primaria, si bien si se observa en algún

centro un excesivo número de errores se les comunica telefónicamente a los

coordinadores el problema.



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C.- DECISIONES SOBRE LA REVISION DE LA POLITICA DE CALIDAD

Como se ha indicado en el punto 9 de este Acta, se decide no realizar cambios

por haber dado buenos resultados en la gestión del Servicio.

D.- OBJETIVOS, METAS, Y PROGRAMAS

En el Anexo A de este acta se especifican de forma detallada los objetivos,

metas, y programas. Así mismo se define el plazo de cumplimiento, y los

indicadores a utilizar.

E.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LAS NECESIDADES DE RECURSOS

RECURSOS FISICOS:

Se ha renovado la unidad de Bioquímica automatizada, hematología analítica y

urgencias, por lo que se han adquirido los equipos y materiales necesarios para

su desarrollo, incorporándose nueva tecnología para mejorar la capacidad de

respuesta del laboratorio.

RECURSOS HUMANOS:

Por lo demás no se prevén necesidades de recursos específicas para el

desarrollo del sistema de Gestión de la Calidad.



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Formación a profesionales en las competencias básicas y negociación con la

Dirección de recursos humanos y gestión para contratación en los periodos de

vacaciones y bajas por enfermedad.

F.- PROGRAMACION DE LAS AUDITORIAS INTERNAS

Con el fin de realizar un seguimiento más cercano al cumplimiento de los

objetivos marcados se ha realizado un Plan de Auditorias donde se planifican las

próximas auditorias previstas de Calidad.

G.- FORMACION DE LOS PROFESIONALES

Se ha confeccionado un Plan de Formación donde se prevén las acciones

formativas a realizar.



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DOCUMENTACION ANEXA

A LA REVISION POR LA DIRECCION

ANEXO A – OBJETIVOS, METAS Y PROGRAMAS

ANEXO B – PLAN DE FORMACION

ANEXO C – PLAN DE AUDITORIAS

Sistema de Gestión de la Calidad

SERVICIO DE LABORATORIO HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS

Acta de Revisión por la Dirección

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DIRECCION DEL LABORATORIO:

Dr. José Sastre Pascual

COORDINACION DE CALIDAD DEL LABORATORIO:

Dr. Ricardo Molina Gasset

REVISION POR LA DIRECCION

SERVICIO DE LABORATORIO

HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

Numero 3 – Fecha 30-01-2010

Sistema de Gestión de la Calidad

SERVICIO DE LABORATORIO HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS

Acta de Revisión por la Dirección

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2009 ACTA DE REVISION DEL SISTEMA DE CALIDAD POR LA...

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