2005. Rehabilitación de la Cadera Operada

Rehabilitación de la caderaoperada

A. Darnault, R. Nizard, J.-L. Guillemain

Los trastornos de la cadera acarrean dificultades en la marcha y cojera a causa del dolor,además de rigidez y déficit muscular en grados variables según la historia de laenfermedad. Para las displasias poco artrósicas se sugiere tratamiento quirúrgicopaliativo; su rehabilitación implica en primer término una conducta de preservaciónhasta el momento de la consolidación, y luego rehabilitación, orientada sobre todo a lareactivación, el fortalecimiento muscular y el trabajo de la marcha. En las artrosisavanzadas y en las artropatías reumáticas destructivas se requiere artroplastia. Larehabilitación depende de los antecedentes de la enfermedad, del cuadro clínicopreoperatorio, de la elección de las técnicas quirúrgicas y de las consignas del cirujano. Seelabora a partir de un examen clínico preciso y del análisis minucioso de lasobservaciones, y después se adapta conforme a la evolución y los objetivos establecidoscon anterioridad. La rehabilitación es básicamente manual, individual y de evaluaciónperiódica; se pone un énfasis particular en los signos que puedan evocar unacomplicación, de la que el fisioterapeuta suele ser el primero en tener conocimiento. Larehabilitación posquirúrgica de la cadera no siempre responde al mismo protocolo, sino aalgunas reglas; en realidad, se adapta a cada paciente y cada cadera conforme a losantecedentes de la articulación, la técnica quirúrgica, la evolución ulterior y larehabilitación analizada mediante exámenes sucesivos. En unos casos la rehabilitaciónse limita a su más simple expresión, y se basa en los consejos y el control postoperatorio:por ejemplo, artroplastia en primera intención por coxartrosis primaria. En otros, larehabilitación ocupa un lugar primordial y debe iniciarse en un centro asistencial, antesde proseguir de modo ambulatorio durante varios meses, como en caso de desartrodesiso cirugía de reconstrucción compleja de la cadera. La calidad del análisis inicial es la basede la opción correcta y de la riqueza del procedimiento terapéutico.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cadera; Rehabilitación de la cadera; Cirugía de cadera; Prótesis total decadera

Plan

¶ Introducción 2

¶ Reseña anatómica y fisiológica 2Articulación coxofemoral 2Amplitudes articulares 2Músculos de la cadera 2Función de la cadera 2

¶ Principales enfermedades de la cadera y orientaciónconcreta de la rehabilitación 2

Enfermedades degenerativas 2Enfermedades destructivas 6Casos especiales 6

¶ Cirugía de la cadera 7Cirugía conservadora por displasia y artrosis de caderaen el adulto 7Artroplastia total de cadera 10

¶ Rehabilitación de la cadera operada 13Cirugía paliativa conservadora 13Rehabilitación tras artroplastia total de cadera 13

¶ Riesgos, incidentes y complicaciones 19Complicaciones precoces 19Incidentes 20Complicaciones tardías 20

¶ Reintervención de artroplastia total de cadera 20Técnica de reintervención de las prótesis totalesde caderas asépticas 20

¶ Resultado de la artroplastia total de cadera 22

¶ Conclusión 22

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1Kinesiterapia - Medicina física

■ IntroducciónEn las enfermedades degenerativas o destructivas de

la cadera, cuando el tratamiento médico no elimina eldolor ni satisface las necesidades funcionales, la situa-ción para el paciente se vuelve intolerable, y entoncesse impone el recurso a la cirugía. La finalidad está enlograr una articulación indolora, móvil y con unacalidad muscular suficiente para desempeñar su funciónde modo satisfactorio. Aunque la cirugía puede serconservadora y paliativa, la artroplastia representa lasolución actual de preferencia debido a los adelantosmateriales y técnicos alcanzados, que proporcionanexcelentes resultados sin descuidar los posibles riesgos,incidentes o complicaciones.

En Francia, por ejemplo, se llevan a cabo100.000 artroplastias de cadera al año.

La pregunta es si se puede rehabilitar una prótesistotal de cadera.

El interrogante se planteó, pero en realidad no enesos términos. En efecto, la rehabilitación guardarelación con la técnica quirúrgica y las consignasresultantes, pero también, y sobre todo, con los antece-dentes de la cadera, las manifestaciones preoperatorias ylas consecuencias funcionales. En ese sentido, unaartroplastia de cadera por coxartrosis primitiva unilateralno tiene la misma evolución que otra por displasiamayor o desartrodesis de la cadera. Se puede afirmarentonces que no se rehabilita una prótesis de caderasino un paciente con una cadera protésica que, salvandola articulación, conserva sus características anatómicas yfuncionales, es decir, los verdaderos puntos de impactode la rehabilitación.

■ Reseña anatómicay fisiológica

Articulación coxofemoralSe trata de una enartrosis, es decir, una articulación

móvil, incluso muy móvil, en todas las direccionesgracias a la forma esférica convexa de la cabeza femoraly hemisférica cóncava de la fosa acetabular. La cabezadel fémur mira hacia arriba, hacia dentro y un pocohacia delante, el acetábulo mira hacia fuera, haciadelante y hacia abajo. La estabilidad depende del rodeteacetabular que agranda la cavidad articular de la cápsulaarticular, reforzada por el ligamento anular y los gruesosligamentos que se extienden desde la pelvis hasta elextremo superior del fémur, y también de los músculosperiarticulares que cubren la articulación.

La orientación de todas esas estructuras (óseas, liga-mentarias y musculares) es el testimonio del paso de lacuadripedia a la bipedia. En ésta, todo el peso delcuerpo se descarga en los miembros inferiores. Laspresiones en la articulación dependen de la superficie derecubrimiento de la cabeza femoral por el acetábulo.

Amplitudes articularesVarían de una persona a otra en función de la laxitud

ligamentaria y la extensibilidad muscular. Como valoresmedios se pueden considerar movilidades pasivas de120° de flexión, 20° de extensión, 45° de abducción, 30°de aducción, 60° de rotación externa y 30-40° de rota-ción interna.

Músculos de la caderaSe pueden clasificar desde el punto de vista anató-

mico o fisiológico.

Los músculos cortos yuxtaarticulares cubren la articu-lación e intervienen en la coaptación y la movilidad; lospelvitrocantéreos (posteriores) son rotadores externos, elglúteo medio es abductor o, para ser más precisos,estabilizador de la pelvis con respecto al miembroinferior, y el glúteo menor es un rotador interno derelevancia.

Los potentes músculos monoarticulares son los quedan fuerza a la articulación: los aductores, pero sobretodo el psoas para la flexión y el glúteo mayor para laextensión.

Los músculos poliarticulares largos se encargan de losmovimientos amplios y combinados entre cadera yrodilla: recto anterior, isquiotibiales, tensor de la fascialata y sartorio.

Función de la caderaLa función primordial de la cadera es la locomoción

y, en primer término, la marcha. Se puede distinguiruna fase en carga y otra en descarga, separadas por losperíodos de doble apoyo. La presión de la fase en cargaes muy elevada, ya que la cadera soporta el peso delcuerpo y la tensión de los músculos estabilizadores paramantener el movimiento de extensión. Una pendienteo una escalera aumentan las fuerzas, la acción articulary las presiones.

El uso de un bastón contralateral disminuye la cargavinculada a las fuerzas de estabilización más que la delpeso del cuerpo.

No es posible disociar la articulación de la cadera dela región anatómica que la rodea y que participa enprimer término en su función.

■ Principales enfermedadesde la cadera y orientaciónconcreta de la rehabilitación

Una lesión articular se acompaña de dolor y rigidez,que a su vez puede producir posición anómala, déficitmuscular o modificación de los esquemas motores condesarrollo de compensaciones generadoras de cojera. Lostrastornos funcionales tienden a hacerse permanentes yautomáticos si la lesión y sus manifestaciones persistenen el tiempo.

Las diferentes enfermedades degenerativas y destruc-tivas de la cadera se presentan de forma muy variada enlo relativo a manifestaciones clínicas, evolución yrepercusión funcional. El conocimiento de las distintasformas clínicas es necesario para formular la indicaciónquirúrgica en el momento oportuno, y también paraorientar la rehabilitación ulterior con las técnicas másadecuadas.

Enfermedades degenerativasSe agrupan con el término genérico de artrosis, y

consisten en una lesión inicial del cartílago, seguida dereacciones secundarias de la sinovial y del hueso sub-condral. Con la denominación de artrosis se agrupanenfermedades distintas en cuanto a desarrollo, caracte-rísticas y evolutividad.

Las manifestaciones clínicas asocian, en diferentesgrados: dolores mecánicos vinculados al esfuerzo conepisodios seudoinflamatorios en las agudizaciones o trasuso intenso de la articulación; rigidez por limitación delos movimientos activos, por producción de osteofitos opor deformación de la cabeza del fémur; a esto se puedeagregar una posición anómala. También se observa

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2 Kinesiterapia - Medicina física

déficit muscular por reducción de las actividades y porla indicación de reposo muscular para disminuir laspresiones en la articulación. En el aspecto funcional, elconjunto de las manifestaciones se traduce en cojeracon reducción de la longitud del paso a causa de larigidez, acortamiento de la fase de apoyo e inhibiciónde los estabilizadores laterales para limitar las presionesy el dolor. El paso es corto y esquivo, positivo para elsigno de Trendelenburg directo o invertido.

El principio terapéutico general de las coxartrosisconsiste en tratamiento conservador lo más prolongadoposible. Cuando la dolencia repercute con intensidad enlas actividades profesionales, de recreación o de la vidadiaria, y además se suma dolor intolerable en intensidady duración, es el momento de indicar artroplastia decadera.

Cuanto más acentuados son los dolores y más rápidala evolutividad, menor es la tolerancia y más espera elpaciente la solución quirúrgica, pues esa instancia ya noadmite adaptación, compensación o reducción de lasactividades.

A continuación se expondrán las diferentes formas decoxartrosis y sus principales manifestaciones clínicas.

Coxartrosis esencial y primitiva

Es una lesión del cartílago de causa desconocida,evolución progresiva, por lo general lenta, y localizadaen las zonas de máxima exigencia de la articulación, esdecir, polar superior o supramedial. Se inicia o predo-mina en un lado, pero la mayoría de las veces se hacebilateral con el paso del tiempo. Más que factoresetiológicos, a veces se encuentran factores favorecedoresde la evolución o una coxartrosis. Se destacan losfactores mecánicos: exceso de peso corporal, trabajos degran exigencia física o práctica deportiva intensa, ytambién factores de riesgo vinculados a la genética y laherencia.

Las primeras manifestaciones consisten en dolores detipo mecánico que aparecen con el esfuerzo (marcha,bipedestación, carga de objetos pesados) y que con eltiempo aumentan en frecuencia, duración e intensidad.Los dolores, en su mayoría de localización inguinal y aveces retrotrocantérea, se pueden irradiar hacia larodilla; la irradiación, aunque de modo excepcional,puede ser la única manifestación dolorosa.

Esos dolores llevan el paciente a consultar. Se solicitaexamen radiográfico con placas de pelvis de frente enbipedestación y dos falsos perfiles de Lequesne paracomparar las articulaciones coxofemorales. Esto pone enevidencia una reducción de la parte superior del espacioarticular, y eburnación subcondral femoral y acetabular,acompañada de forma eventual de geodas y osteofitosis,acentuada sobre todo en el techo de la fosa acetabular.El análisis de la cadera contralateral puede revelarcoxartrosis incipiente y todavía indolora. Las pruebasanalíticas permiten descartar parámetros de enfermedadinflamatoria.

La evolución es lenta. El tratamiento médico conanalgésicos y protectores del cartílago, completado conantiinflamatorios durante las agudizaciones y con cortosperíodos de rehabilitación, suele ser eficaz durantemucho tiempo.

El paciente aprende a conocer y controlar su dolencia.Limita los esfuerzos y reduce de manera paulatina elperímetro de marcha; sólo al cabo de varios años deevolución surge la necesidad del uso de un bastón paraefectuar recorridos largos. No obstante, la cojera sepuede instalar de manera insidiosa.

De modo tardío aparecen dolores nocturnos por lacongestión resultante de un esfuerzo o una agudización.

La velocidad evolutiva se puede registrar en escalasclínicas que ayudan a formular la indicación quirúrgicade artroplastia total de cadera:

• índice algofuncional de Lequesne [1] (Cuadro 1) paravaloración del dolor, la marcha y las dificultades de lavida diaria. Un resultado superior a 10-13 con trata-miento médico bien conducido orienta hacia laindicación de artroplastia de cadera;

• índice funcional de Postel-Merle d’Aubigné [2, 3]

(Cuadro 2): se basa en el dolor, la movilidad y lamarcha; cada elemento se evalúa en una escala de 6;la indicación quirúrgica se formula con una puntua-ción inferior a 10.En resumen, desde el punto de vista clínico, se trata

de caderas ligeramente rígidas con pérdida de la exten-sión como trastorno funcional más relevante, dolorescada vez más frecuentes que no se alivian del todo contratamiento médico, y cansancio muscular durante lamarcha; ello conduce al desarrollo de una cojera leve deinstalación más o menos insidiosa y que exige el usoocasional de un bastón. Los dolores desaparecen tras laoperación; la finalidad de la rehabilitación consiste enrecuperar las amplitudes articulares, fortalecer la muscu-latura y, de manera eventual, modificar el esquema demarcha. Ésta es la rehabilitación «estándar» de laartroplastia total de cadera. En las formas de evoluciónlenta, la rehabilitación preoperatoria suele resultar útilpara preparar las partes blandas con vistas a los ejerci-cios que se indicarán después de la operación.

Coxartrosis y displasiaLas anomalías constitucionales del acetábulo o de la

cabeza femoral modifican la distribución de las cargas yaumentan las presiones sobre el cartílago, con lo quefavorecen su alteración. Algunas son congénitas y otrasadquiridas. Su análisis se lleva a cabo a partir de lasradiografías.

Displasias congénitas

Displasias acetabulares por recubrimiento insufi-ciente de la cabeza femoral. Representan el 30% de lascausas de artrosis secundaria. Esta malformación tienegrados variables.

En las formas menores, el diagnóstico se formula demanera tardía cuando comienzan los dolores, y si setrata de una artrosis poco avanzada en un pacientejoven; aquí es posible indicar cirugía paliativa decorrección para detener o disminuir la velocidad evolu-tiva del proceso artrósico. La indicación de la técnicaoperatoria se desprende de la coxometría radiográfica:tope simple, osteotomía femoral de varización u osteo-tomía pélvica (Chiari).

En las formas mayores se observan subluxaciones de lacabeza del fémur, seguidas de acortamiento moderadodel miembro inferior en uno o dos centímetros; lasamplitudes se limitan poco, pero el déficit muscular delos estabilizadores laterales suele ser elevado por reac-ción al dolor y coxa valga frecuente con acortamientodel brazo de palanca y, en consecuencia, reducción dela eficacia de los músculos glúteos. La buena toleranciase prolonga a costa de una leve claudicación, pero llegaun momento en que el trastorno óseo se manifiesta pordolores que aumentan de intensidad con rapidez ymotivan la indicación quirúrgica.

En otros casos se trata de una verdadera luxación alta(Fig. 1A y B) de la cabeza femoral bajo el abanicoglúteo; a menudo se tolera bien, ya que casi no existedaño óseo, pero la perturbación funcional es acentuadaa raíz del acortamiento del miembro inferior, en ocasio-nes más de 4 centímetros. Hay cojera pronunciada porasimetría de longitud de los miembros inferiores y porineficacia muscular, en concreto de los estabilizadoreslaterales.

La cirugía de descenso femoral apunta a la restituciónde la cavidad acetabular a su emplazamiento teórico;esto se acompaña de estiramiento más o menos acen-tuado de las partes blandas, sobre todo de los músculos

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isquiotibiales, aductores y tensor de la fascia lata, que aveces exigen tenotomía. También existe riesgo deestiramiento nervioso crural, y sobre todo ciático, que seacompaña de dolor y a veces parestesias. Para la estabi-lización del acetábulo se indica con bastante frecuenciaun injerto óseo supraacetabular, si bien retrasa elmomento de volver a apoyar el miembro.

La rehabilitación debe ser progresiva y fraccionada,con relajación y estiramiento muscular; se evitará causardolor para poder mejorar las amplitudes articulares que,con motivo del descenso articular, suelen estar limitadasen período postoperatorio. Los tratamientos analgésicosy miorrelajantes contribuyen a una buena rehabilita-ción. La balneoterapia posee las mismas propiedades, ypuede indicarse cuando el estado de la cicatrización lopermite.

En caso de injerto óseo, el apoyo completo se puedereanudar entre las semanas 4.e y 6.e.

Al término de ese período puede comenzar el fortale-cimiento muscular. Los estabilizadores siempre estándébiles; para recuperar su fuerza y resistencia requierentrabajo durante varios meses. El trabajo se debe comple-tar con ejercicios de equilibrio y marcha con finalidadpropioceptiva a fin de controlar y suprimir, en lamedida de lo posible, la cojera que existía antes de laoperación. El análisis preciso y minucioso de los trastor-nos de la marcha es necesario para orientar mejor larehabilitación.

Se trata de una rehabilitación a largo plazo, que amenudo se inicia en el hospital y luego sigue de formaambulatoria con frecuencia decreciente. Muchas veces seobserva una ligera cojera residual.

Prominencia acetabular. Es la deformación inversa:el acetábulo está muy cavado y la cabeza femoral sehunde, lo que provoca una reducción supramedial del

Cuadro 1.Índice funcional de Lequesne por coxartrosis.

Dolor o molestia Puntos

A. Nocturno

No 0

Con los movimientos o según la posición 1

Incluso inmóvil 2

B. Desbloqueo matinal

Menos de 1 minuto 0

Durante 1-15 minutos 1

Más de 15 minutos 2

C. En bipedestación o tras 1/2 hora de paseo

No 1

Sí 2

D. Durante la marcha

No 0

Sólo después de cierta distancia 1

Muy rápido y de manera creciente 2

E. En posición sentada prolongada (2 horas) sin levantarse

No 0

Sí 1

Perímetro máximo de marcha (incluso penosa)

Ninguna limitación 0

Limitado pero superior a 1 km 1

Alrededor de 1 km (unos 15 min) 2

500-900 m 3

300-500 m 4

100-300 m 5

Menos de 100 m 6

Con bastón +1

Con dos bastones (o muletas) +2

Dificultades de la vida diaria

Para calzarse los zapatos por delante 0-2

Para levantar un objeto del suelo 0-2

Para subir y bajar un piso 0-2

Para salir de un automóvil, de un sillón profundo 0-2

0: sin dificultad

0,5; 1 o 1,5: según el grado

2: imposible

Un total de 10-13 con tratamiento médico bien conducido orienta hacia la indicación de una artroplastia de cadera

Correspondencia entre la escala verbal de minusvalía y el índice algofuncional de las coxopatías

Puntuación Limitación funcional

14 puntos y más extremadamente acentuada

11, 12, 13 puntos muy acentuada

8, 9, 10 puntos grande

5, 6, 7 puntos moderada

1-4 puntos moderada o mínima



espacio articular, con reacción ósea pericapital y peria-cetabular que produce coxartrosis. La evolución es lentay las manifestaciones consisten sobre todo en dolores deíndole mecánica, limitación articular en flexión yabducción, y frecuente posición anómala en flexión-rotación externa. Por lo general, la rehabilitaciónconsecutiva a la artroplastia causa pocas dificultades;básicamente se destina a restaurar la función articular ya combatir las posiciones defectuosas.

Displasias adquiridas

Se trata de secuelas de trastornos del desarrollo de lacabeza femoral.• Coxa plana: es la secuela de una osteocondritis con

necrosis del núcleo epifisario de la cabeza del fémur(enfermedad de Legg-Perthes-Calvé); se observa enniños de 5-12 años de edad, y en el adulto se mani-fiesta por una cabeza femoral achatada y ovalada concuello femoral corto en forma de tope (Fig. 2).

• Coxa retrodesplazada: secuela de epifisiólisis condeslizamiento hacia abajo y hacia atrás del núcleoepifisario de la cabeza femoral a la altura del cartílagode conjunción. Por lo general afecta a un varón algoobeso y de unos quince años de edad. El tratamientohabitual es quirúrgico, pero puede pasar inadvertida,y en ocasiones provoca grandes deformaciones.

Las displasias adquiridas pueden tolerarse biendurante mucho tiempo, pero las alteraciones estructura-les de la cabeza femoral modifican la distribución de lascargas y, a menor o mayor plazo, conduce a una artrosis

Cuadro 2.Índice funcional de Merle d’Aubigné.

Registro Dolor Movilidad Marcha

1 • Dolor muy intenso durante la marcha(impide toda actividad) y dolor nocturno

Rigidez extrema con posición defectuosa Sólo con muletas

2 • Dolor intenso durante la marcha Flexión: 40°

Abducción: 0° con posición defectuosa

Sólo con dos bastones

3 • Dolor intenso, pero permite una actividadlimitada

Flexión: 40°- 80°

Abducción: 0°

Limitada con bastón (menosde 1 h), muy difícil sin bastón,claudicación leve

4 • Dolor durante y después de la marcha,que desaparece pronto con reposo

Flexión: 90°

Abducción: 20°

Prolongada con bastón, limitadasin bastón, claudicación leve

5 • Dolor muy leve e intermitente que no impideuna actividad normal

Flexión: 90°

Abducción: alcanza 25°

Sin bastón, claudicación leve sólopor cansancio

6 • Sin dolor Flexión: 110°

Abducción: alcanza 40°

Normal

Figura 1.A. Displasia de cadera con luxación alta.B. Tratamiento mediante artroplastia con descenso del neoacetábulo.

Figura 2. Secuela de osteocondritis.



de instalación progresiva con dolor, limitación articularen abducción y rotación con cojera leve, más pordefecto del brazo de palanca del cuello femoral que pordebilidad del abanico glúteo.

Forma especial de coxopatía

Coxopatía degenerativa rápida [4]

Se caracteriza por dolores más intensos que los espe-rados según las imágenes radiográficas, a los que seagregan dolor nocturno y entumecimiento matinalseudoinflamatorio sin signos analíticos de inflamación.Se caracteriza por disminución de altura del espacioarticular en más de 0,3 mm, según radiografías efectua-das con 3 meses de intervalo, o en más de 0,5 mm alcabo de 1 año, a lo que se puede agregar o no osteofi-tosis mínima. De preferencia aparece en un terreno decondrocalcinosis; al principio suele ser unilateral, peropuede afectar a la cadera contralateral en los añossiguientes.

La evolución rápida, que pronto supera las posibilida-des de tratamiento médico, conduce en un lapso de 1 a4 años a la artroplastia total de cadera. Los síntomas sereducen casi en exclusiva al dolor, que desaparece trasla artroplastia total y proporcionan un excelente resul-tado inicial que a menudo hace innecesaria larehabilitación.

Osteonecrosis aséptica de la cabeza del fémur [5]

Al principio se trata de un trastorno isquémico delhueso, en un primer momento reversible y asintomá-tico, que avanza hacia la necrosis definitiva de una zonacuya extensión y localización con respecto a la superfi-cie de carga puede causar fractura del hueso subcondral,dolor y deformación de la cabeza femoral (Fig. 3). Laintensidad del dolor y la magnitud de la deformaciónconducen a la indicación de artroplastia con rapidez; enotros casos, la tolerancia es mejor y el trastorno progresahacia una coxartrosis secundaria de evolución más omenos rápida.

Si en el primer caso basta la artroplastia para resolverel problema porque restaura la articulación y suprime eldolor, en el segundo la rehabilitación apunta a resolverlas dificultades que ocasiona la degradación progresivade la articulación. En cada caso se trabaja con diferentesgrados de intensidad en la ganancia articular, el fortale-cimiento muscular y el estado de la marcha.

En la rehabilitación también se debe tener en cuentala causa de la osteonecrosis. Si tiene un origen traumá-tico, secundario a la fractura del cuello femoral, la lesiónes unilateral. Otras causas (corticoterapia prolongada,alcoholismo crónico, enfermedad hematológica o meta-bólica) exponen al riesgo de bilateralidad, e incluso alde afectar a otras articulaciones, en concreto a lascabezas humerales.

Enfermedades destructivasSon alteraciones que se originan en la sinovial.

Coxitis infecciosasLa forma aguda por germen común de origen hema-

tológico es infrecuente, pero exige atención de urgencia,pues del tratamiento precoz depende la extensión de laslesiones anatómicas de la articulación y el desarrollo deuna coxartrosis secundaria. Las coxitis tuberculosas obrucelósicas tienen una evolución crónica e insidiosa,que a menudo causa grandes destrucciones articulares yexige artroplastia después del tratamiento médico eficaz.

Coxitis reumáticasEn su mayor parte son bilaterales y se desarrollan

dentro de un cuadro clínico de enfermedad poliarticularconocida. La rehabilitación no se limita a la de laartroplastia, sino que se extiende a las lesiones articula-res múltiples y las características específicas de cadaenfermedad.

Básicamente se trata de:• artritis reumatoide: el daño coxofemoral es tardío y la

rehabilitación no apunta tanto a la cadera operadacomo al cuadro general de las lesiones articularesmúltiples, sobre todo de los miembros superiores einferiores, ya que las deformaciones de las manos ylos hombros reducen las posibilidades de usar artefac-tos de asistencia para la marcha, y que la deformacio-nes de los pies acarrean inconvenientes con elcalzado. El objetivo de la rehabilitación se limita, enel aspecto funcional, a la desaparición de los doloresy la restauración de la autonomía en las actividadesde la vida diaria: asearse, vestirse, caminar sin bastónen el entorno domiciliario, etc.;

• las espondiloartropatías se acompañan de coxitis quese caracterizan por dolor de tipo inflamatorio, perotambién por producción ósea con rigidez y posiciónanómala en flexión y rotación externa. En ocasiones,el compromiso de la cadera es la primera manifesta-ción de la enfermedad. En su mayoría son lesionesbilaterales, y a veces de distinta evolución. La rigidezraquídea incrementa la impotencia funcional, de ahíque en el período postoperatorio resulte fundamentalla mejora de las amplitudes articulares, recordandoque ese terreno favorece el desarrollo de osificacionesperiprotésicas.

Casos especiales

Resección de cabeza y cuello femoralesLa resección de la cabeza y del cuello femorales se

aplicó como tratamiento de una luxación alta dolorosapara suprimir el conflicto articular; se observa despuésde ablación de la prótesis por despegamiento séptico, yen espera de una reintervención de artroplastia. Seasemeja a la luxación por displasia acetabular y femoralacentuada, que causa una cadera en pistón equivalentea una resección de la cabeza y el cuello. El acortamientoes acentuado, pero el fémur se estabiliza bajo el abanicoglúteo. Las amplitudes no se revelan significativas, lacadera es inestable y la musculatura poco funcional; lamarcha necesita a menudo bastón para limitar el apoyoy la cojera. Las dificultades observadas tras artroplastia

Figura 3. Osteonecrosis de la cabeza femoral con hundi-miento y pérdida de esfericidad.



obedecen al descenso femoral por la neoarticulación siel estado de resección fue prolongado; los objetivosprincipales son la reactivación y el fortalecimientomuscular.

Artrodesis de cadera

Es la supresión de la articulación por fusión óseaentre el fémur y la pelvis (Fig. 4A y B). Esta opción seusó en las coxalgias (por afección tuberculosa de lacadera) o en instancia postraumática. Brinda una cadera«estable» e indolora, pero a largo plazo provoca sobre-carga de las articulaciones vecinas: columna lumbar yrodilla, que se degradan y se vuelven dolorosas. Eltratamiento de éstas consiste ante todo en desartrodesisde cadera mediante artroplastia.

La rehabilitación es muy específica y apunta a laganancia de las amplitudes articulares, pero sobre todoa la reactivación de los músculos monoarticulares quepermanecieron inactivos durante muchos años, y a lacorrección de los esquemas motores por disociaciónlumbo-pelvi-femoral. Se trata, en definitiva, de unnuevo aprendizaje del movimiento.

Las posibilidades de recuperación muscular dependenen parte de la técnica de artrodesis. La artrodesis orto-pédica por inmovilización prolongada respeta los mús-culos periarticulares, que sólo muestran cambiosdegenerativos, pero la artrodesis quirúrgica deja lesionesy secuelas de diversa índole, sobre todo si se hizo uninjerto en «puente iliotrocantéreo» que sacrifica demodo parcial el glúteo medio. Las posibilidades de

recuperación muscular son entonces bajas o nulas, y seprecisa el uso de bastón, lo que no ocurría antes de laoperación. El paciente debe conocer este riesgo.

En resumen. El tratamiento de las coxartrosis debe serconservador el mayor tiempo posible; los índices fun-cionales ayudan a formular la indicación quirúrgica [6].

En las artritis reumáticas, la cadera no se considera enforma aislada sino como parte de un conjunto dealteraciones ortopédicas dentro del cual hay que definiruna estrategia de prioridades terapéuticas.

Tras indicar la operación, se informa al paciente sobrelas características de la misma, la evolución ulteriorprevisible y los posibles accidentes y complicaciones [7,

8].La artroplastia de cadera, aunque los resultados suelen

ser excelentes, no debe realizarse por razones de como-didad; debe considerarse necesaria para el paciente entérminos de beneficio-riesgo, a fin de mejorar susposibilidades funcionales y satisfacer un deseo razona-ble. La decisión de someterse a la operación le corres-ponde al paciente.

■ Cirugía de la cadera

Cirugía conservadora por displasiay artrosis de cadera en el adulto

PrincipiosSe contrapone a la cirugía protésica. El principio

general es modificar la función de la cadera cambiandosu estructura. Por tanto, en general se indica en caso decaderas con defecto estructural demostrado mediantecoxometría. A modo de preámbulo resulta útil recordaralgunos principios fundamentales inspirados porPauwels. La marcha se considera una sucesión de apoyosmonopodálicos; las fuerzas que soporta son productodel peso del cuerpo menos el peso del miembro encarga (P) y la fuerza del glúteo medio (M) (Fig. 5).Ambas fuerzas, cuyos puntos de aplicación están aleja-dos del centro de la cabeza femoral, se ejercen con unbrazo de palanca d1 para el glúteo medio y d2 para elpeso del cuerpo. En estado de equilibrio y para quedurante la marcha la pelvis permanezca en posiciónhorizontal, M × d1 = P × d2; la resultante R que seejerce sobre la cabeza femoral es la suma de M y P,aproximadamente igual a tres veces el peso del cuerpo.Este esquema es teórico, aproximativo o puramenteestático, pero sin embargo da una idea de las fuerzasque soporta la cadera, y sirve de base para la cirugíaconservadora. Rydell [43] y Krebs et al [27-29, 42] hicieronestudios más precisos con análisis de las fuerzas enestado de trabajo dinámico y de marcha.

Figura 4.A. Artrodesis de cadera.B. Desartrodesis de cadera.

Figura 5. Equilibrio de Pauwels.



Todos esos trabajos corroboran deducciones biomecá-nicas que obtienen soluciones quirúrgicas para aliviar laspresiones impuestas a la cadera, mediante conductasconservadoras que responden a dos mecanismos:• un mecanismo de disminución de las presiones

unitarias en la articulación por aumento de lassuperficies de contacto: el ejemplo típico es el topeosteoplástico;

• un mecanismo de disminución de la fuerza resultantepor reorientación de la cadera; el ejemplo típico es laosteotomía femoral de varización, que aumenta elbrazo de palanca del cuello femoral.

Evaluación preoperatoria

Es fundamental porque del análisis clínico y radioló-gico preoperatorio se desprenden la indicación quirúr-gica y la técnica operatoria.

Valoración clínica

Los pacientes candidatos a este tipo de cirugía puedenser asintomáticos; la indicación se hace entonces amodo de prevención de la evolución indudable hacia laartrosis. Dicha circunstancia, frecuente en la infancia,resulta excepcional en el adulto, ya que el beneficio decualquier operación es hipotético y no hay publicacio-nes que prueben lo contrario.

Fuera de esos casos, la valoración clínica habitual selimita al dolor, sus características y la movilidad entodos los sectores; se registran los sectores dolorosos y larepercusión funcional de la enfermedad de la cadera entodas sus dimensiones (ambulación, efecto sobre la vidaprofesional, perturbación de la actividad física y sexual,consecuencias psicoafectivas).

Valoración radiológica

Se trata de un elemento fundamental de la decisiónoperatoria. Las placas radiográficas convencionalesindispensables son de pelvis de frente con apoyo, falsoperfil de Lequesne e incidencias de centrado en abduc-ción y aducción.

La placa de pelvis de frente permite hacer coxometría(Fig. 6), y sus ángulos principales se recuerdan en elCuadro 3; con el falso perfil de Lequesne (Fig. 7) sedetectan artrosis incipientes y algunas localizadas(Cuadro 3).

Las placas de centrado en abducción y aducción seimprimen en película panorámica y las dos caderas semovilizan al mismo tiempo. Esas proyecciones simulanlas modificaciones estructurales inducidas por la opera-ción y permiten ver los cambios previsibles del espacioarticular.

Con tomografía computarizada y resonancia magné-tica articular se pueden obtener datos complementarios.

La artrotomografía computarizada muestra en detallelas lesiones cartilaginosas y las del rodete acetabular;también es posible el diagnóstico diferencial con dañossinoviales en forma de osteocondromatosis o sinovitisvillonodular. La resonancia magnética, si bien propor-ciona menos detalles de algunas de esas estructuras,puede resultar útil en el diagnóstico diferencial, pues

analiza las estructuras periarticulares (inserciones mus-culotendinosas) y la vitalidad de la cabeza femoral.Además, sirve para detectar lesiones sinoviales y lapresencia de derrame intraarticular.

Intervenciones en la displasia de caderay la artrosis

Tope osteoplástico

La intervención está bien codificada en el ámbitoortopédico francés, pero hay pocas publicaciones anglo-sajonas al respecto. Es una técnica extraarticular desti-nada a aumentar la superficie articular por aplicación deun injerto óseo, que prolonga el techo del acetábulo porencima de la cabeza femoral en contacto con la cápsulaanterosuperior. Se describieron distintas técnicas. La víade acceso es anterior. El tejido óseo se extrae de la crestailíaca, se aplica en una excavación supracotiloidea y semantiene en su sitio por simple encaje u osteosíntesis.Las exigencias técnicas para el éxito de esta operación

Cuadro 3.Valores normales de la coxometría.

Ángulo Incidencia Cadera

Normal Límite Displásica

Ángulo de cobertura lateral (VCE)

Ángulo de oblicuidad del techo (HTE)

Ángulo cervicodiafisario (CC’D)

Ángulo de cobertura anterior (VCA)

Anteversión

Pelvis de frente

Pelvis de frente

Pelvis de frente

Falso perfil

Tomografía computarizada

>25°

<10°

<135°

>25°

7-15°

20-25°

10-12°

135-140°

20-25°

15-25°

<20°

>12°

>140°

<20°

>25°

Figura 6. Coxometría frontal. C: centro de la cabeza femoral;E: ángulo superoexterno del acetábulo; T: unión acetábulo-retrofondo; V: vertical que pasa por C; H: horizontal que pasapor T.

Figura 7. Coxometría lateral.Sirve para evaluar el recubri-miento anterior de la cabeza fe-moral.



consisten en evitar un tope demasiado alto por ineficaz,o demasiado bajo por ser fuente de conflicto con lacabeza femoral y de riesgo de artrosis prematura.

El apoyo se suspende durante 6 semanas, y luego sereanuda de manera progresiva. En las primeras semanasse limita la flexión para no golpear el tope osteoplástico,sobre todo si no se efectuó osteosíntesis.

La aplicación de un tope no impide la práctica ulte-rior de artroplastia total de cadera, pues no modifica engran medida la estructura de la articulación.

Operación de Chiari

Es una osteotomía pélvica supraacetabular. Se hace uncorte ascendente desde la región supraacetabular hastala zona interna de la escotadura isquiática mayor; elfragmento inferior y la cadera se medializan, lo quepermite cubrir la cabeza femoral con el fragmentosuperior. La intervención tiene doble finalidad:• aumentar la superficie articular de la fosa acetabular;• disminuir la resultante de las fuerzas que se aplican

contra la cadera por medialización de ésta.La operación se describió por primera vez en

1953 para el tratamiento de las subluxaciones y luxacio-nes congénitas en la infancia. Más adelante, las indica-ciones se ampliaron a las displasias de cadera. Despuésde la operación era preciso mantener al paciente contracción hasta la consolidación. No obstante, se puedehacer osteosíntesis adicional con tornillo para facilitar lamovilización precoz y evitar la tracción.

El paciente se acomoda sobre una mesa ortopédica. Lavía de acceso habitual es anterior, y más o menosamplia conforme a la experiencia del cirujano; algunosautores usan una vía transtrocantérea. La osteosíntesisfacilita la movilización precoz, pero por recelo elpaciente restringe la flexión durante las primeras sema-nas. El apoyo se autoriza después de alcanzar la conso-lidación, que por lo general se produce 45 días despuésde la operación. Los resultados muestran índices desupervivencia de la articulación de alrededor del 90% en10 años y más del 80% en 15 años (Nakata), cuando elcriterio de supervivencia comprende la reintervenciónpara colocar una prótesis total de cadera. Los factoresmás frecuentes de correlación con la eficacia a largoplazo son: paciente joven, artrosis moderada o inexis-tente en el momento de la cirugía, cadera subluxada, ytécnica correcta sin invasión intraarticular de laosteotomía.

Osteotomías periacetabulares

Se describieron hace poco en el adulto; la más cono-cida y mejor documentada es la osteotomía de Ganz [9]

(1988). Considerada difícil incluso por su creador, laoperación consiste en practicar tres cortes principales:supraacetabular, isquiático y pubiano. Los tres aíslan elacetábulo del resto de la pelvis y conservan la columnaposterior; de ese modo se puede movilizar el acetábuloy reorientar conforme a los defectos estructuralesvisibles. La osteotomía permite mejorar el recubrimientode la cabeza femoral.

La osteosíntesis con tornillo facilita la movilizaciónprecoz de la cadera: el apoyo se autoriza tras la conso-lidación, alrededor de 3 meses después de la inter-vención.

Osteotomías femorales

Se practican en la región intertrocantérea, y el obje-tivo común es modificar las zonas articulares en carga.Hay dos tipos principales: osteotomía en varo y envalgo.

Osteotomía en varo. Consiste en reducir el ángulocervicodiafisario. La amplitud de la modificación secalcula antes de la operación sobre placas de centradoen abducción. Además de modificar las zonas de carga,esta osteotomía disminuye la presión en la cadera por

relajación de los músculos glúteos y aumento del efectode palanca. Desde el punto de vista técnico, la variza-ción se acompaña de traslación interna para disminuirla tensión de los aductores y el psoas, así como lasfuerzas internas sobre la rodilla.

El postoperatorio es prolongado: el apoyo se autorizadespués de la consolidación, es decir, unos 3 mesesdespués de la cirugía. A raíz del acortamiento del glúteomedio, se observa cojera durante varios meses tras lareanudación del apoyo; la corrección en varo tambiénproduce asimetría del miembro inferior a expensas delmiembro operado, que es de 10-20 mm según la mag-nitud de la varización.

La osteotomía responde a diversas modalidadestécnicas que varían sobre todo conforme al tipo decolocación del paciente (mesa ortopédica o mesacomún) y el modo de osteosíntesis.

Los resultados son difíciles de evaluar a partir de laspublicaciones; se puede esperar una supervivencia de laarticulación de aproximadamente el 70% a 10 años(D’Souza, Dujardin, Werners). Los factores pronósticosson difíciles de demostrar; al parecer, el único factor depronóstico desfavorable sería la magnitud de la artrosis.

Osteotomía en valgo. Consiste en aumentar elángulo cervicodiafisario. La recomendó Bombelli paralas coxartrosis con displasia que mostraban mejoría dela superficie articular en las placas de cadera en aduc-ción. El principio mecánico que rige el funcionamientoa medio o largo plazo de esta operación es menos claroque el de las otras técnicas. Los principios quirúrgicos yla evolución postoperatoria son equivalentes a los de laosteotomía en varo; no obstante, la cojera y la asimetríade longitud no representan un problema para estaintervención. La mayoría de los autores efectúa unaosteosíntesis con placa.

En resumen. La cirugía conservadora de la cadera siguevigente. Su indicación se redujo como consecuencia delos buenos resultados de la artroplastia. No obstante, enenfermos jóvenes con alteraciones estructurales de lacadera, la cirugía conservadora es una opción razonablesi se aceptan sus dificultades técnicas, y el postoperato-rio suele ser más prolongado y penoso que el de laartroplastia de cadera. La cirugía conservadora no debeanular en ningún caso la posibilidad de efectuar másadelante una cirugía protésica.

Cirugía conservadora por osteonecrosisde cadera [10]

Control con o sin apoyo

Las publicaciones al respecto son escasas, tanto ensentido cuantitativo como cualitativo. Mont encontró21 estudios con un total de 819 caderas; el tiempomedio de seguimiento fue de 34 meses. En ese lapso,sólo el 22% mostraba un resultado clínico satisfactorioy el 26% una falta de evolución hacia el hundimientode la cabeza femoral; el estadio evolutivo inicial era elúnico factor con influencia pronóstica. El curso evolu-tivo espontáneo es entonces desfavorable, y el reposo dela articulación no impide esa evolución.

Perforación

El principio consiste en disminuir la presión intraóseade la cabeza femoral para permitir su revascularización;además, el orificio se comporta como una zona cicatri-zal con neoangiogénesis favorecedora de la revascula-rización.

La perforación se realiza con una broca de 8 mm dediámetro que debe llegar hasta la zona necrótica. Elorificio de entrada se sitúa en la zona de inserción delvasto externo en la cara lateral del fémur. En postope-ratorio se necesita apoyo aliviado durante 45 días parareducir el riesgo de fractura alrededor del orificio deentrada.



Perforación e injerto esponjoso. La técnica fuedescrita por Steinberg. Consiste en añadir al conductode la perforación un injerto de hueso esponjoso; paramantener el efecto de descompresión, se perforan dospequeños conductos accesorios.

Perforación e injerto óseo vascularizado. El princi-pio es añadir a la zona de descompresión un injertoóseo vascularizado (el peroné, la mayoría de las veces,aunque algunos usan cresta ilíaca) para dar nuevairrigación a la zona necrótica. El injerto se empalma engeneral a la arteria circunfleja anterior. Según la técnicaempleada, puede utilizarse o no una vía de accesoarticular, con ablación de la zona de secuestro o sin ella.

Perforación con estimulación. Estas técnicas consis-ten en punción con reinyección de médula ósea o defactor de crecimiento (proteína morfogenéticamenteósea o bone morphogenic protein, BMP).

La punción-reinyección aprovecha las propiedades dediferenciación de las células madre de la médula ósea. Eltrasplante de precursor osteogénico mejoraría la rehabi-litación de la osteonecrosis antes del hundimiento de lacabeza femoral en los estadios 1 y 2.

La inyección de BMP favorecería la osteoinducción enla zona de necrosis. Dichas técnicas están en proceso deevaluación en centros altamente especializados y debensometerse a estudios muy rigurosos.

Osteotomías femorales

Hay diferentes tipos y presentan diversas dificultades.Sus puntos comunes son la intención de desplazar lazona de necrosis hacia otra que no será de apoyo, y unpostoperatorio prolongado de al menos 3-6 meses, loque no deja de ser una dificultad en una población depacientes jóvenes y activos:• osteotomía en valgo tendente a desplazar la zona de

necrosis fuera de la fosa acetabular;• osteotomía en varo que desplaza la zona de necrosis

hacia el retrofondo;• osteotomías en rotación anterior y posterior;• osteotomía en flexión.

Los resultados de estas osteotomías son inconstantes.

Artroplastia total de cadera [10]

Una vez que el paciente se decide por la artroplastiatotal de cadera, se inicia un período preoperatorio queincluye valoración preanestésica y a veces extraccionespara autotransfusión, aparte del diagnóstico y el trata-miento de una infección crónica, en concreto otorrino-laringológica, dental o urinaria.

Elección de la prótesis [11-14]

Las prótesis de cadera son numerosas pero tienencaracterísticas comunes que posibilitan su agrupaciónpor categorías. Los materiales deben ser biocompatiblesy resistentes a la corrosión y a las fracturas por fatiga.La prótesis se compone de:• una pieza femoral compuesta por un vástago metá-

lico, un cuello de longitud variable y una cabeza deuna sola pieza con el vástago, o modular y encajadaen un cono en el extremo del cuello; la cabeza puedeser metálica (acero inoxidable, aleaciones de cromo-cobalto o de titanio), cerámica (alúmina, zircón) o depolietileno de alta densidad; de diámetro variable, sepuede cambiar en caso de reintervención exclusiva dela pieza acetabular sin despegamiento femoral;

• una pieza acetabular cuya parte central en semiesferacóncava se articula con la cabeza femoral. Puede serde metal, cerámica o polietileno. La parte periférica seadapta al modo de fijación: metálica para las prótesissin cemento, y de polietileno para las prótesis cemen-tadas.

Fijación de la prótesis

Prótesis cementada

La aplicación de resina acrílica en el conducto femo-ral mantiene la unión entre el vástago y el hueso; en lapelvis, la misma resina proporciona estabilidad alacetábulo gracias a contactos en las tres ramas del huesoilíaco. El cemento puede contener un antibiótico.

Al retirar una prótesis cementada puede resultar difícilextraer el cemento femoral, hasta el punto de necesitartrocanterotomía para tener una buena vía de acceso. Laablación del cemento de la fosa acetabular suele dejarun gran defecto óseo.

Prótesis no cementada

La fijación se lleva a cabo por crecimiento óseo en lasanfractuosidades de superficie de una pieza metálica. Lainterfase hueso-metal puede mejorar por la presencia enla superficie periférica de una sustancia osteoconduc-tora: hidroxiapatita o fosfato tricálcico que favorecen laformación ósea sin intermediación de tejido fibroso. Lapieza acetabular, en caso de que la cavidad articular seade polietileno o de cerámica, se debe disponer en unacápsula metálica para facilitar la fijación. La sujecióninicial se puede completar con tornillos.

Resulta muy complicado extraer una prótesis nocementada del conducto medular femoral; a vecesnecesita una ventana de osteotomía diafisaria.

Fijación híbrida

El fracaso de la fijación conduce al despegamiento,principal factor limitante de los índices de supervivenciade las prótesis totales de cadera y motivo más frecuentede reintervención. Para facilitar esta eventualidad, lafijación se puede incluir cemento en el fémur y no enla fosa acetabular.

Técnicas quirúrgicas en la prótesis totalde cadera: vías de acceso

La vía de acceso debe ofrecer el campo de exposiciónmás amplio posible para colocar la prótesis, con preser-vación de las estructuras vasculonerviosas, limitando losdaños anatómicos y reparando las diferentes estructuraspara facilitar su cicatrización. Cada vía de acceso tienesus propias ventajas, inconvenientes y complicaciones.Es imposible describirlas todas por la cantidad devariantes. De modo global se pueden describir:• las vías de acceso posterior de la cadera con luxación

posterior de la cabeza del fémur (vías posteroexter-nas);

• las vías de acceso externas con luxación anterior oposterior de la cabeza femoral; se subdividen a su vezen función de que incluyan sección del trocánter ono (vías anteroexternas);

• las vías de acceso anteriores con luxación anterior dela cabeza del fémur (vías anteriores puras).Existe una tendencia a la llamada cirugía de invasión

mínima con disminución de la longitud de las incisio-nes cutáneas, e incluso la ejecución de dos incisionesmuy cortas, una para el acetábulo y otra para la piezafemoral. Esta evolución aún no ha demostrado serpertinente, pero habrá de seguirse con atención.

Vía posteroexterna

Es la vía de acceso más frecuente. El paciente seacomoda en decúbito lateral. La incisión cutánea arci-forme tiene su centro en el vértice del trocánter mayory se extiende por unos quince centímetros.

La fascia lata se corta hacia abajo y el glúteo mayorse diseca hacia arriba. Luego se exponen los pelvitro-cantéreos, desde el piramidal por arriba hasta el cua-drado femoral por abajo. Éstos se seccionan a la alturade su inserción trocantérea. El cuadrado femoral sepuede conservar de forma total o parcial. De ese modo



se expone la parte posterior de la cápsula; ésta se abreen sentido longitudinal por encima del acetábulo yhasta su inserción en la línea intertrocantérea. La caderase luxa en flexión-rotación interna. En ese momento,después de seccionar el cuello femoral a la alturaprevista según el relieve del trocánter menor, se puedeexponer el acetábulo. La exposición de la cadera poresta vía es amplia y la hemorragia mínima. El apoyo sepuede reanudar de manera precoz y completarse pocosdías después de la operación.

El inconveniente principal es la luxación posteriorprecoz, más frecuente que en las otras vías (del 2-6%,según la serie consultada para las artroplastias comoprimera intención). La sutura capsular después deimplantación disminuiría ese riesgo de forma notable(<1%).

Vías anteroexternas

Vía de Hardinge. Se puede efectuar en decúbitolateral o dorsal sobre una mesa de operaciones común.La incisión externa tiene su centro en el trocántermayor. La fascia lata se corta hacia abajo y el glúteomayor se diseca hacia arriba. De ese modo se expone elglúteo medio y la porción superior del vasto lateral. Enese momento se crea un digástrico con el tercio anteriordel glúteo medio y el tercio anterior del vasto lateral, yambas estructuras quedan unidas en la zona del trocán-ter mayor por la cubierta fibrosa trocantérea. Es funda-mental evitar una incisión superior a 4 cm por encimadel vértice del trocánter mayor para preservar la inerva-ción del glúteo medio por el nervio glúteo superior. Deun modo más profundo, el glúteo menor se corta porarriba, en continuidad con la cápsula; por abajo, lacápsula se desinserta del cuello femoral. La cadera seluxa en extensión-rotación externa. Después de esto seflexiona la cadera y se corta el cuello femoral asíexpuesto, lo que conduce a la exposición de la fosaacetabular. Tras instalar los implantes, se reinserta lacápsula con puntos transóseos en el cuello femoral y seaproximan las separaciones musculares; el digástrico sevuelve a unir con puntos transóseos en la cara externadel trocánter mayor. La reanudación del apoyo seprotege con dos muletas durante algunas semanas parafavorecer la cicatrización de la reinserción del digástrico.

La exposición es más limitada que la alcanzada por lavía posteroexterna. El riesgo de luxación es bajo y muyinferior al de la vía posteroexterna.

Presenta dos inconvenientes:• la lesión del nervio glúteo superior (por sección, o

más a menudo tracción) se detecta mediante electro-miograma en el 10% de los casos, aproximadamente3 meses después de la operación;

• el aflojamiento de las suturas a la altura del trocántermayor.Vía de Watson-Jones. Es parecida a la vía de Har-

dinge, pero pasa por delante del glúteo medio. Lascondiciones de su práctica son las mismas que para lavía de Hardinge.

Trocanterotomía [15]

Es la vía más amplia y la que brinda mejor acceso ala articulación. El paciente se coloca en decúbito lateralo dorsal. La incisión cutánea es externa y con su centroen el trocánter mayor. Después de abrir la fascia lata ydisecar el glúteo mayor, se exponen el glúteo medio yel vasto lateral con sus inserciones en el trocántermayor. Después del corte transversal de la inserción delvasto lateral, se desprende el trocánter mayor con unaincisión que termina entre el glúteo menor y la cápsula.Luego se vuelca el trocánter hacia arriba, se practicacapsulotomía y se luxa la cadera hacia delante. El cortede la cabeza femoral procura una notable exposición delacetábulo. Algunas variantes de esta vía de accesoconsisten en dejar una continuidad entre el vasto

externo y el glúteo medio (trocanterotomía digástrica),o en dejar en su sitio una fracción del trocánter (hemi-trocanterotomías anteriores o posteriores).

En la vía clásica, el trocánter se reinserta con alam-bres. Hay varias técnicas que difieren según la cantidadde alambres (3-5), la forma de colocarlos (con o sinalambres horizontales) o la calidad de los mismos(mono o multihebra). Según el sitio de reinserción, sepuede efectuar retención de los músculos abductores dela cadera. El apoyo completo se recupera tras consolida-ción de la trocanterotomía, entre las 6 semanas y los2 meses siguientes a la operación. Esta vía de acceso esmuy conveniente en las llamadas caderas estándar, perosobre todo en situaciones difíciles: caderas luxadas,rígidas o con artrodesis, y reintervención.

La seudoartrosis trocantérea es la complicación princi-pal de esta vía de acceso; la frecuencia varía según losautores, pero se puede calcular un promedio del 4-5%.A menudo se trata de una seudoartrosis fija y asintomá-tica; a veces es más laxa, y puede ser fuente de inesta-bilidad de la cadera y de luxación recidivante, en cuyocaso hay que reintervenir.

Vía anterior [16]

Se lleva a cabo en decúbito dorsal y en mesa ortopé-dica. La incisión cutánea, en un principio de 12 cm, sepuede reducir a 3-4 cm. Arranca en la espina ilíacaanterosuperior y se dirige oblicuamente hacia abajo yhacia fuera. Tras seccionar la vaina del tensor de lafascia lata, se pasa entre ésta y el sartorio. Al abrir lavaina del recto anterior es posible reclinar este músculohacia dentro. Después de levantar el psoas que lo cruzapor delante, se expone la cápsula, y la cadera se luxacon un movimiento de la mesa ortopédica en rotaciónexterna, aducción y extensión de la cadera.

La ventaja de esta vía de acceso es su índole depreservación anatómica de los músculos de la cadera ensu conjunto, y rara vez se complica con una luxación.Es posible recuperar el apoyo completo en los primerosdías postoperatorios. Su práctica exige una mesa ortopé-dica adecuada y un equipo paramédico que conozca elcontrol de la misma a la perfección.

Sus complicaciones potenciales están relacionadas conla compresión de la pelvis contra la mesa ortopédica; lascomplicaciones pueden ser cutáneas o nerviosas.

PostoperatorioLa evolución postoperatoria habitual de una artro-

plastia en primera intención por coxartrosis primitiva ocoxopatía degenerativa rápida se simplificó tras ladifusión de dicha intervención.• El tiempo de hospitalización varía de un centro a

otro, pero la tendencia general es una reducción delmismo. Un ingreso de 6-7 días parece razonable enpaíses desarrollados; como se demuestra en algunosestudios anglosajones, puede bajar a 2-3 días sincorrer riesgos. Hay que aprovechar el tiempo dehospitalización para que el paciente aprenda técnicaspara prevenir las luxaciones y levantarse de la camao de una silla.

• El control del dolor es un aspecto fundamental; sepuede recurrir a técnicas de analgesia locorregional oa analgésicos, sin dudar de usar los analgésicos denivel III de la Organización Mundial de la Salud(OMS) en el período postoperatorio precoz.

• La reanudación del apoyo depende de las condicionestécnicas de la artroplastia total de la cadera: vía deacceso y prótesis con cemento o sin él. En la mayoríade los casos se busca apoyo precoz con dos muletasen la fase inicial.

• La rehabilitación postoperatoria fuera de los aprendi-zajes no resulta indispensable, y no se ha probado sueficacia para alcanzar mejor resultado o prevenir lasluxaciones.



• La reanudación de la actividad depende de las condi-ciones de vida del enfermo; casi todos los pacientesque viven en condiciones sociales aceptables puedenvolver a su domicilio. Un mes después de la opera-ción se pueden conducir automóviles si se usó la víaposteroexterna, anterior o anterolateral. El retorno altrabajo se analiza caso por caso conforme a las con-diciones laborales y a la actividad en cuestión.El esquema terapéutico ideal sólo se aplica a las

coxartrosis primitivas operadas en primera intención.Los cuidados postoperatorios difieren mucho en lasdemás indicaciones de artroplasia, donde la rehabilita-ción es fundamental para alcanzar el mejor resultadofuncional final.

Complicaciones inmediatas

Infección aguda [16]

Esta temible complicación afecta al 0,5-2% de lasprótesis implantadas según las series [17]. En el 50-60%de los casos, el germen causal es el S aureus. Se consi-guió un bajo índice de infección tras la indicaciónsistemática de profilaxis antibiótica y, de modo no tanevidente, por el uso de quirófanos equipados con flujolaminar.

Los factores de riesgo son el terreno (inmunodepre-sión, diabetes, artritis reumatoide, corticoides), unatécnica laboriosa o una infección concomitante sintratamiento (infección urinaria o dental).

El cuadro clínico suele ser profuso, con signos gene-rales (fiebre, alteración del estado general) y locales(dolor intenso y difícil de calmar con analgésicos,cicatriz inflamatoria, o incluso derrame); en pacientesinmunodeprimidos se pueden observar formas espurias.

Las pruebas analíticas y bacteriológicas muestranparámetros infecciosos e inflamatorios: neutrófilospolimorfonucleares elevados, proteína C reactiva (PCR)elevada, hemocultivos y/o examen de muestras localespositivas.

El tratamiento se basa en una reintervención rápidapara limpieza profunda y escisión de los tejidos infecta-dos y necróticos. Ante este cuadro de infección agudapostoperatoria, no es indispensable desmontar la próte-sis. El acto quirúrgico se acompaña de tratamientoantibiótico de amplio espectro antes de la extracción delas muestras, que más tarde se adapta al germen encon-trado. La duración del tratamiento antibiótico no estácodificada; para la mayoría de los cirujanos depende delestado clínico y de la normalización de los parámetrosanalíticos (velocidad de sedimentación [VS] y PCR).

Hematoma compresivoSe trata de una complicación infrecuente que puede

obedecer a sobredosificación o mal control de losanticoagulantes, o a hemostasia quirúrgica insuficiente.La parálisis del nervio peroneo común es la manifesta-ción clínica más frecuente; se acompaña de disminuciónde eritrocitos, dolor intenso e inflamación local.

El desarrollo de una parálisis progresiva debe conducira la pronta reintervención tras el control de lahemostasia.

Complicaciones neurológicas [18]

Son poco frecuentes (el 0,6-1,3% en las artroplastiasen primera intención, y hasta el 7% en las reinterven-ciones de artroplastia). Pueden afectar al nervio ciático,y en concreto a los nervios peroneo común, crural,glúteo superior y obturador. El daño del nervio ciáticoaparece en casi el 90% de las lesiones neurológicasresultantes de la artroplastia total de cadera. La lesióndel nervio ciático es más frecuente con las vías postero-externas. La del nervio crural o el obturador es máscomún con las vías anteriores. La lesión del nervioglúteo superior se mencionó al describir la vía deHardinge.

La causa más frecuente es un traumatismo indirectopor compresión, estiramiento o isquemia, y mucho másraramente por traumatismo directo. Un factor de riesgoes el alargamiento del miembro inferior. Según estudiosexperimentales, un aumento del 6% en la longitud delmiembro inferior podría considerarse un parámetro deriesgo.

El diagnóstico es clínico y la recuperación frecuente,aunque lo sea de forma parcial, pero no obstantealrededor del 80% de los pacientes quedan con secuelasde esta complicación. El mejor tratamiento es preven-tivo, y se basa en el control minucioso de la colocacióndel paciente y de los apoyos, la posición de los separa-dores y de todos los instrumentos, así como del alarga-miento. Rara vez hace falta una reoperación; ésta seindica ante la sospecha de lesión directa por sección, sila deficiencia avanza o si la causa de la parálisis es unhematoma compresivo.

Flebitis y embolia pulmonar

Ya se trató en el artículo referido a la enfermedadtromboembólica e invitamos al lector a consultarlo.

Luxación precoz

Constituye una situación preocupante para elpaciente y el cirujano. Su frecuencia se calcula en un2-3% (Fig. 8). Es la tercera causa de reintervención,después del despegamiento aséptico y de la infecciónprofunda.

Los factores de riesgo de las luxaciones precoces son:• reintervención: la frecuencia de la complicación

puede superar el 10%;• vía posteroexterna, sobre todo sin sutura capsular;• orientación inadecuada de los implantes protésicos.

Debe recordarse la dificultad de definir la orientaciónideal, ya que ésta depende de factores como la estruc-tura inicial de la cadera o la vía de acceso;

• considerable déficit muscular preexistente.El diagnóstico de la luxación es clínico, pero exige

confirmación radiológica. Las circunstancias en las quese desarrolla se deben precisar para ajustar el trata-miento o la educación postoperatoria en caso denecesidad.

La luxación se reduce de forma urgente y se evalúa laestabilidad de la cadera. No hay un tratamiento preven-tivo de la recidiva de eficacia comprobada. Se puedenaplicar diferentes métodos que varían según el cuadroclínico: ambulación inmediata, tracción en la cama

Figura 8. Luxación de prótesis.



desde algunos días hasta 6 semanas, yeso de Spica,ortesis amovible pelvicrural o strapping de cadera.

Luxación recidivante

Se tratará en el artículo siguiente.

Asimetría de longitud de los miembros [19]

La igualación de los miembros inferiores no es unobjetivo fácil de alcanzar.

En el período postoperatorio se pueden definir dostipos de asimetrías de longitud:• desigualdad de longitud funcional por la posición de

la cadera operada, que en el postoperatorio seencuentra a menudo en abducción, mientras que lacadera no operada se dispone en aducción. Dichaposición crea una asimetría de longitud funcional queel paciente padece;

• desigualdad de longitud real, que se puede medir porla distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y lapunta del maléolo interno.La longitud pareja de los miembros debe formar parte

de los objetivos que han de alcanzarse tras la implanta-ción de una prótesis. Pese a todo, resulta convenienteanticipar al enfermo que tal propósito no es posible deobtener con precisión milimétrica en todos los casos,pero también que resulta excepcional que una asimetríaprovoque una molestia considerable o que obligue areintervenir.

Casos especiales

Artroplastia total bilateral de cadera en un tiempo

Consiste en la práctica de artroplastia bilateral en elmismo acto quirúrgico a pacientes con lesión bilateral eigual grado de impotencia funcional en las dos caderas.

Las objeciones teóricas son: mayor riesgo de infec-ción, riesgo más elevado de complicaciones médicaspostoperatorias (sobre todo tromboembólica), hemorra-gia intra y postoperatoria más abundante, y rehabilita-ción más complicada.

En nuestra experiencia de 15 años, y al igual que enlas series publicadas, esos riesgos no demostraron sermás elevados que tras la artroplastia bilateral en dostiempos. Este tipo de cirugía se reserva a pacientesjóvenes con capacidad para soportar una operación de3 horas de media, y una pérdida de entre un litro a unlitro y medio de sangre.

Desartrodesis-prótesis

Esta operación se practica cada vez menos, debido ala infrecuente indicación de artrodesis. Antes de indi-carla, es fundamental hacer una evaluación de sufactibilidad e informar al paciente acerca del resultadoprevisible según un número determinado de criterios.

La indicación se formula a menudo a raíz de ladegradación de las articulaciones vecinas superior einferior. Aunque la artrodesis consolidada es indolora, sevio que mantener una posición defectuosa durantevarios años causa daños raquídeos y de la rodilla. Enconsecuencia, los pacientes se quejan sobre todo delumbalgias, radiculalgias y gonalgias. Es fundamentalevaluar el estado muscular, sobre todo del glúteo medio,ya que permite presumir una cojera residual o la posi-bilidad de prescindir de bastón. La evaluación se basa enel análisis de las vías de acceso utilizadas y de la capa-cidad de contracción del glúteo medio mediante elec-tromiografía y corte tomográfico, este último paravalorar el trofismo o la degeneración adiposa del mús-culo (Fig. 9).

Desde un punto de vista técnico, la trocanterotomíaes la regla; el acetábulo, al igual que en las luxacionescongénitas, se vuelve a colocar en el paleocotilo.

■ Rehabilitación de la caderaoperada

La rehabilitación de una cadera operada es muydiferente según se trate de cirugía conservadora o deartroplastia.

Cirugía paliativa conservadoraNo plantea grandes dificultades de rehabilitación, ya

que atañe a pacientes jóvenes con manifestacionesclínicas de escasa intensidad. La modalidad es unatécnica programada de «fractura» y osteosíntesis, con unpostoperatorio que se caracteriza sobre todo por el lapsode consolidación y reanudación del apoyo. Sólo lostopes exigen limitar las amplitudes articulares hasta elmomento de la consolidación, en concreto cuando noincluyen osteosíntesis.

Por tanto, en un primer tiempo, la rehabilitaciónconsiste en simple mantenimiento articular y musculary en aprendizaje de la marcha con apoyo parcial. Setrata de un apoyo de 15-20 kg para reducir al máximolas presiones en la articulación coxofemoral.

En un segundo tiempo, la rehabilitación implica larecuperación del apoyo completo, el trabajo de marchay el fortalecimiento muscular. Éste tiene especial impor-tancia porque las displasias se acompañan a menudo dedéficit muscular de los flexores y los glúteos. Además,con respecto a los últimos, la modificación estructuraltiende a acortarlos y quitarles eficacia de maneratransitoria.

Rehabilitación tras artroplastia totalde cadera

La artroplastia total de cadera sustituye la articulacióndañada por una neoarticulación que suprime el dolor yprocura una movilidad articular parecida a la normal.

Sin embargo, la operación no devuelve la flexibilidad,la fuerza, la resistencia ni el esquema de marcha. Másaún, a causa de la vía de acceso, provoca lesionesadicionales de las partes blandas y el hueso, que nece-sitan un tiempo de consolidación durante el cual sedeben tomar algunas precauciones.

Los anglosajones tienen protocolos de rehabilitaciónbasados parcialmente en la autorrehabilitación a partirde directivas y consejos impartidos por el fisioterapeuta.Aunque esta solución resulta viable para las artroplastiasde práctica sencilla, sería insuficiente en caso de caderasdifíciles o complejas con larga historia de enfermedad oreintervenciones múltiples. El programa de rehabilita-ción se debe elaborar de manera específica para cadaenfermo, y a partir de un análisis muy completo de los

Figura 9. Tomografía computarizada de pelvis para evaluar lacalidad del abanico glúteo por la superficie del músculo y sudegeneración adiposa.



antecedentes, la operación, el cuadro clínico y la evolu-ción, todo ello para definir dominantes técnicos. Elexamen se repite con regularidad para evaluar, adaptary orientar los procedimientos. Ésta es la verdaderaimportancia de la rehabilitación de la cadera.

La rehabilitación tiene una finalidad funcional; hoyse dispone de un arsenal de técnicas analíticas o globa-les que permiten alcanzar lo más rápido posible, y en lasmejores condiciones, un aprovechamiento cualitativo(estético: inexistencia de cojera) y cuantitativo (períme-tro de marcha) de la articulación en el aspecto articular,muscular, sensitivo y motor.

Período postoperatorioDurante las dos primeras semanas postoperatorias, la

conducta se orienta a las consecuencias directas de laintervención.

Durante los 3-4 primeros días, las posibilidades sereducen por los drenajes redón, los tratamientos analgé-sicos por vía parenteral y los cuidados de enfermería.Sin embargo, la rehabilitación se inicia de forma precozcon el simple cuidado de la articulación y, sobre todo,la prevención de las flebitis, que, aparte del tratamientofarmacológico con heparina de bajo peso molecular,exige control de la posición en el lecho, con ligeraelevación de los miembros inferiores, contraccionesisométricas varias veces por día y bipedestación tem-prana desde el 2.� día protegida con mediaselásticas.

En los días siguientes, después de retirar drenajes yperfusiones, se reanuda de manera progresiva la marcha,en un primer tiempo sólo como ejercicio y teniendo encuenta las indicaciones del cirujano, sobre todo enrelación al apoyo.

El fisioterapeuta debe suministrar lo más prontoposible las informaciones y consignas inherentes a larehabilitación por artroplastia de cadera; en primertérmino, prevención de los movimientos de luxacióngracias a una correcta posición en la cama, ubicaciónadecuada del timbre, la mesa de noche y el teléfono,instrucciones para levantarse, acostarse, sentarse ypararse, y uso de botas antirrotación o de cojinesantiaducción.

Al término de la primera semana se necesitan menoscuidados de enfermería y las curaciones se hacen másespaciadas, los dolores residuales se controlan contratamiento analgésico adecuado, el paciente ganaconfianza para movilizarse y caminar, y la rehabilitaciónse orienta hacia actividades simples de la vida diaria:asearse, vestirse con asistencia técnica (pinza o calzadorde mango largo) o utilizar un elevador de sanitarios, afin de que el paciente adquiera autonomía con rapidez.Es fundamental recordar con regularidad, y al haceralguna actividad, las precauciones inherentes al apoyo ylos movimientos vedados, ya que este período es el máspropicio para el aflojamiento y la luxación, sobre todosi el paciente se muestra proclive a retomar sus movi-mientos y costumbres preoperatorios.

Examen postoperatorioHacia los 10 días siguientes a la operación se realiza

un examen completo de la cadera operada. Esto permiteevaluar el estado clínico de la cadera, la autonomía delpaciente y la necesidad, la orientación y las modalidadesde rehabilitación adicional a la salida del servicio decirugía.

Existen distintas posibilidades.• Coxartrosis simple (coxartrosis primitiva o coxopatía

rápidamente degenerativa): con un mínimo de auto-nomía, el enfermo puede volver al domicilio si cuentacon la ayuda necesaria; de lo contrario, la transiciónse cumple en un centro de convalecencia; la rehabi-litación queda a cargo de un fisioterapeuta quecontrola la evolución.

• Caderas complejas y difíciles por antecedentes, inter-venciones múltiples, rigidez o deficiencia muscular: espreferible empezar la rehabilitación en un centro quecuente con estructuras adecuadas a la minusvalía(cama ortopédica, sanitarios acondicionados), perso-nal especializado (enfermera, camillero), técnicas derehabilitación más completas (ergoterapia) y mayoresrecursos técnicos (balneoterapia).La evaluación previa es obligatoria e indispensable

para el fisioterapeuta; sirve como elemento de referenciapara elegir las técnicas, apreciar la evolución y evaluarlos resultados; sirve además como base de colaboraciónentre los terapeutas llamados a intervenir; por último,constituye la base de la información que se transmite almédico o al cirujano.

La evaluación comprende:• datos del paciente: nombre, edad, modo de vida, tipo

de vivienda, actividades profesionales y de ocio;• antecedentes ortopédicos o de enfermedad general

que pueden incidir en la rehabilitación;• antecedentes de la enfermedad actual: antigüedad,

evolutividad de la enfermedad que llevó a la artro-plastia total de cadera, manifestaciones clínicaspreoperatorias (dolor, rigidez, tipo de trastornofuncional);

• el objetivo del paciente después de la artroplastia;• la fecha y la técnica de la operación, las consignas del

cirujano;• el cuadro clínico actual: dolor, cicatriz, hematoma,

edema, amplitudes articulares (flexión, extensión-abducción, aducción-rotación externa, rotacióninterna);

• en la 2.� semana es muy pronto para evaluarla fuerza muscular, pero si no existe contraindicación(trocanterotomía, tope osteoplástico, injerto) sepueden medir las capacidades de movilidad activa sinresistencia, sobre todo con respecto a los estabilizado-res laterales:C simetría de longitud de los miembros inferiores;C calidad de las movilizaciones y de la marcha asis-

tida (bastón o andador) en esa fase.El examen se completa con evaluación del conoci-

miento de las precauciones que se deben tomar despuésde la artroplastia total de cadera, y de las medidas deprevención de luxaciones e infecciones.

Al final de la valoración es posible conocer las defi-ciencias y las minusvalías, y definir los objetivos de larehabilitación.

Rehabilitación propiamente dicha

Las técnicas específicas de rehabilitación [20, 21, 22, 23]

se aplican a partir de la tercera semana, cuando yacomenzó la cicatrización de las partes blandas y sedescartaron las complicaciones postoperatorias precoces(hematoma, infección, flebitis); a partir de los antece-dentes de la enfermedad y de la técnica quirúrgica sepuede elaborar un esquema global de rehabilitación,pero son los datos clínicos, además del análisis y lainterpretación de los elementos disponibles, los queguían la elaboración del programa terapéutico. Éste seorienta en torno al dolor, los trastornos tróficos, lasamplitudes articulares, el estado muscular y la función.

Dolor y técnicas de analgesia [24, 25]

Dolor. El dolor es el síntoma que motiva la decisiónoperatoria. La artroplastia debería anularlo casi porcompleto en los primeros días postoperatorios, conmayor razón si se indicó tratamiento analgésico. Supersistencia es anormal e indicio de un accidente o unacomplicación que conviene diagnosticar. El dolor sedefine según la localización, la intensidad, el horario yla evolución.

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Hay que establecer qué duele y dónde, si es posibleremediar con rehabilitación y, en caso afirmativo, lastécnicas que deben emplearse.

Puede tratarse de:• dolor en cicatriz inflamatoria, hematoma local o

difuso (muslo, pierna) u osificaciones periprotésicas;• dolor muscular por estiramiento o contractura, sobre

todo de los aductores y músculos largos poliarticula-res; a menudo provoca defecto de posición;

• dolor neural por irritación, compresión o estira-miento, a veces combinado con déficit muscular;

• dolor de origen lumbar con irradiación coxofemoral.Los dolores de aparición secundaria o agravación

progresiva hacen presumir una complicación: flebitis,despegamiento, sepsis, etc., que se deben descartar yante la menor duda obligan a derivar al paciente deinmediato al cirujano o el clínico para examen comple-mentario. El retraso en el diagnóstico puede acarreargraves consecuencias. A menudo es el fisioterapeutaquien observa primero los signos sospechosos, enconcreto los dolores de una posible complicación.

Otros elementos que pueden intervenir en el desarro-llo y la tolerancia del dolor son:• la preocupación del paciente por la evolución posto-

peratoria;• los trastornos tróficos preexistentes, magnificados por

el acto quirúrgico, trastornos circulatorios o edemadel miembro inferior.Masaje [26-31]. Es la técnica analgésica de elección ante

un dolor frecuentemente multifactorial. La cadera no sepresta para las técnicas de masaje, por ser una articula-ción profunda; con más razón, cualquier maniobraenérgica en período postoperatorio puede provocarreacciones inflamatorias, hematomas o trastornoscirculatorios. El masaje se aplica entonces a distancia dela cadera, es decir, en el miembro inferior y la regiónlumbar.

El masaje facilita el contacto con el paciente: es laocasión de hablar, de conocer sus preocupaciones y detranquilizarlo con explicaciones sencillas.

El masaje tiene objetivos:• circulatorio: destinado al miembro inferior con

técnicas de drenaje, consejos de higiene de vida(evitar la posición sentada prolongada, caminar deforma regular, elevar los pies al estar en cama oacomodar un cojín debajo del colchón); se reco-mienda el uso de medias elásticas. Estas medidas sonútiles durante el primer mes postoperatorio, hasta lareanudación de la marcha con apoyo completo ybastón, o hasta la desaparición del edema por decli-ve [32];

• musculotendinoso: se basa en la relajación. En unprimer tiempo hay que adoptar posiciones que alivianel dolor provocado por tensiones y retraccionesmusculares, con el riesgo de crear un estímulo queaumente las reacciones de defensa. Gracias a larelajación se combaten las posiciones defectuosas, yno a la inversa. A partir de la posición en flexión oabducción de la cadera se ejecutan las técnicas demasaje (presiones, vibraciones), de movimientoarticular, miotensivas y de movilización activaasistida [33].La mayoría de las veces intervienen los músculos

largos, tensores de la fascia lata, aductores, sartorio yrecto anterior.

Los consejos para los períodos de reposo son: evitarlas posiciones articulares forzadas, movilizar la articula-ción con frecuencia y realizar de forma regular cortascaminatas con bastón.

Columna lumbar. Una lumbalgia común a menudo seagrava por una enfermedad de la cadera, y puede sercausa de dolores irradiados después de una artroplastia.Resulta apropiado indicar masaje, calor y técnicas derehabilitación con protección raquídea mediante control

y bloqueo lumbar. En este grupo entran las ciatalgias,que plantean el problema de su origen discal o glúteo,pero que, en ambos casos, requieren en primer términoreposo, a veces con contención lumbar y siempre contratamiento médico específico.

Cadera contralateral. Puede presentar alteración ydolores que se tratan con técnicas específicas paracaderas no operadas.

Balneoterapia. Después de la tercera semana, si estácerrada la cicatriz: combina calor e ingravidez, dismi-nuye las presiones y permite la movilización activa sinresistencia, el movimiento articular y la marcha conapoyo parcial [34].

Limitaciones articulares y defectos de posición

La limitación de las amplitudes articulares pasivas nosiempre es culpa de la prótesis sino de las estructurasperiarticulares y, sobre todo, de los músculos.

Rigidez. La rigidez, a menudo presente en períodopreoperatorio, se acompaña de retracción de las partesblandas; en otros casos, el descenso femoral o unalargamiento del miembro inferior causan tensiónmuscular, y a veces se trata de simples contracturasmusculares y reacciones de defensa. Las técnicas deganancia articular son útiles para cada una de esasestructuras; el objetivo reside en obtener amplitudesideales para efectuar todos los movimientos de la vidacotidiana: 110° de flexión para alcanzar el pie, 0° deextensión, 10° de rotación externa e interna necesariaspara la marcha, 10° de abducción en el varón, 30° en lamujer y 5° de aducción para el apoyo monopodal.

Las técnicas sedativas contribuyen a la ganancia deamplitud por reducción de los dolores y las reaccionesde defensa. El masaje permite la relajación de los gruposmusculares bajo tensión con amasamiento muscular ymasaje transverso de los tendones y sus inserciones. Elmismo efecto se consigue con la balneoterapia, graciasal calor y a la disminución del efecto de la gravedad.

En los casos rebeldes resulta útil un tratamientomédico analgésico y miorrelajante.

Las técnicas de sedación siempre son previas a lasmaniobras articulares más directas de movilizaciónmanual activa asistida, pasiva y en contracción-relajación, que se efectúan de manera sucesiva para queel paciente sienta y acompañe el movimiento antes deintentar la ganancia en amplitud.

La posición del paciente se revela fundamental: hay queproteger la columna lumbar, la cadera contralateral y larodilla para no provocar presiones dolorosas que des-pierten reacciones musculares de defensa. El trabajo dela cadera debe realizarse en condiciones confortablespara el paciente.

Los ejercicios de ganancia de amplitud se realizan endecúbito dorsal, con pequeños movimientos en lasamplitudes subterminales y trabajo proximal-distal. Lasganancias de flexión (Fig. 10) se facilitan con el con-curso de la pelvis en anteversión, las de rotación con lacadera en extensión por elevación lateral de la pelvis, ylas del plano frontal con lateroversiones pélvicas.

Las ganancias en flexión se pueden ayudar conmovilizaciones pasivas combinadas con movimientos dedeslizamiento posterior de la cabeza femoral, quelimitan el riesgo de efecto de leva en el borde anteriorde la fosa acetabular.

A las técnicas analíticas (Fig. 11) se agregan ejerciciosmás globales en carga: ejercicios de separación y aber-tura del compás bifemoral; éste se puede efectuar enbalneoterapia. Entre las sesiones, y en ausencia de dolor,el paciente puede practicar ejercicios posturales, perosiempre respetando las articulaciones próximas.

En las artroplastias de cadera están contraindicadoslos ejercicios de separación de la articulación y lastécnicas de ganancia contra tope duro.

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Cuando la cadera contralateral, la rodilla homolateralo la columna lumbar presentan defectos de posición, esdifícil obtener una ganancia articular completa y, sobretodo, mantenerla; la posición defectuosa de la rodilla ola cadera en flexión hace persistir el mismo defecto enla cadera operada. Para que resulte definitiva, la correc-ción ortopédica debe ser global.

Defectos de posición. Junto con la simple rigidez decadera, a veces se contemplan verdaderas posicionesdefectuosas a causa de la magnitud de la rigidez, elsector articular afectado, la resistencia al tratamiento yla perturbación funcional o el riesgo de complicaciónque acarrea;• el defecto en flexión es lo más frecuente; por lo

general, estaba presente en el período preoperatorio yquizá la mantenía el mismo defecto de la rodilla delmismo lado o la cadera contralateral. Cuando noexcede de 10° tiene poca repercusión funcional,reduce el paso posterior, y en parte lo compensa unahiperlordosis lumbar. Las consecuencias son mayoresy la tolerancia menor en caso de lumbalgias preexis-tentes o de rigidez en flexión más pronunciada(Fig. 12).

• el defecto en abducción, menos común pero másmolesto, a menudo va unido a un cuello femorallargo que lateraliza el trocánter o de un descensoarticular que «estira» el abanico glúteo. En un primermomento se tolera para permitir la reanudación de lamarcha, aceptando una pelvis oblicua con incurva-ción de la columna lumbar y «compensación» delmiembro inferior sano con un suplemento del talón.La abducción se reduce de manera progresiva, al

menos en parte, mediante trabajo articular analítico yfuncional con disminución progresiva de la compen-sación ;

• el exceso de rotación interna se acompaña a menudode falta de rotación externa (Fig. 13). Guarda relacióncon una posición incierta de la pieza femoral, o conuna deficiencia de los rotadores externos dañados porla vía de acceso. Más que un defecto de posición queperturba el desarrollo del paso por «enganche» del piecontralateral, esta actitud incrementa de forma consi-derable los riesgos de luxación de la prótesis en elpostoperatorio inmediato de técnicas con vías deacceso posteriores y posteroexternas. En ese casoconviene controlar la posición en la cama con unabota antirrotación, y que las movilizaciones se hagande manera correcta manteniendo ambos miembrosinferiores «adosados» para evitar los movimientos derotación interna en los desplazamientos laterales. Seaconseja aplicar un strapping de cadera reprodu-ciendo el trayecto del sartorio, con la finalidad deantirrotación interna y corrección activa por meca-nismo propioceptivo. En cuanto sea posible, y con-forme a los plazos de cicatrización de la vía de acceso,debe comenzar el trabajo analítico de reactivación yfortalecimiento de los rotadores externos.

Déficit muscular

No puede evaluarse durante las cuatro primerassemanas tras la intervención, o incluso más tiempo encaso de trocanterotomía o de injerto óseo.

Figura 10. Ganancia articular en flexión.

Figura 11. Ganancia articular en abducción.

Figura 12. Ganancia articular en extensión; lucha contra larigidez en flexión.

Figura 13. Trabajo de los rotadores externos.



La reactivación muscular de los flexores y extensoresde la cadera rara vez resulta útil, y el fortalecimientoverdadero se realiza, en caso de necesidad, 2-3 mesesdespués de la operación, cuando ya se cumplieron losprocesos de cicatrización y consolidación (Fig. 14).

Los rotadores externos reparados por vía posterior sereactivan durante las 3 primeras semanas, y luego sefortalecen para estabilizar la cadera y prevenir la luxa-ción (Fig. 15).

El verdadero problema lo plantean los estabilizadoreslaterales, a veces muy deficientes y otras menos eficacesa causa de un cuello corto con medialización del tro-cánter mayor, o paréticos por lesión del nervio glúteosuperior.

El trabajo muscular principal es isométrico.Con respecto a los estabilizadores laterales (Fig. 16), el

paciente debe tomar primero conciencia del movi-miento de abducción, practicándolo en decúbito dorsal(Fig. 17), sin resistencia y con el miembro inferiorsostenido por el fisioterapeuta. Luego se avanza hacia lacontracción en decúbito lateral mediante trabajo excén-trico asistido, tratando de mantener el miembro inferioren abducción.

Cuando aparece la contracción, se trabaja el abanicoglúteo con carga parcial en plano inclinado, acoplado alcuadrado lumbar contralateral. Este ejercicio se facilitaelevando ligeramente el miembro afectado con unacuña, a fin de poner los abductores en tensión facilita-dora. Hay que evitar las compensaciones de los aducto-res opuestos por inclinación lateral de la pelvis. Losejercicios se repiten frente a un espejo con carga com-pleta, desplazamientos laterales en modo monopodálicoy estimulación de los reflejos posturales [36].

El trabajo en los diferentes grados de extensiónpermite hacer trabajar el abanico glúteo desde atráshacia delante, como sucede en la fase de apoyo simplede la marcha (Fig. 18).

Al mismo tiempo se fortalecen los estabilizadoreslaterales con trabajo bilateral estático y cinético deescasa amplitud, y resistencia manual en diversasrotaciones de la cadera para estimular todos loscomponentes [26].

Rehabilitación sensitivomotriz en disociaciónlumbopelvifemoral

Es previa a la reanudación de la marcha en caso decadera indolora, móvil o con buen control muscular. Seinicia en decúbito o en plano inclinado de referencia;los movimientos de la pelvis y el fémur se disocian,separan y controlan: en el plano sagital en ante yretroversión de la pelvis, o en flexión-extensión de lacadera; en el plano frontal hay que hacer lo mismo, con

Figura 14. Fortalecimiento de los flexores de la cadera.

Figura 15. Fortalecimiento de los estabilizadores protésicos;prevención de las luxaciones.

Figura 16. Trabajo simétrico de los estabilizadores laterales endescarga.

Figura 17. Trabajo asimétrico de los estabilizadores laterales.

Figura 18. Trabajo en semipuente de la cadena de los exten-sores y los rotadores.

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inclinación de la pelvis (Fig. 19); en el plano horizontal,con avance de la pelvis, a veces con estimulación de ladisociación de las cinturas (Fig. 20).

Los mismos ejercicios se realizan a continuación depie, con carga y reactivación del balanceo de los brazos.Así se reconstruye el esquema de la marcha (Fig. 21).

Trocanterotomía

Merece un párrafo aparte para definir la conducta queha de seguirse. La pregunta es si se puede caminar enapoyo con una trocanterotomía.

Hasta la consolidación ósea, es decir, la 6.e semana, latrocanterotomía veta el trabajo del abanico glúteo yexige el uso de muletas para mantener la estabilidadlateral de la pelvis. Hay que hacer lo mismo durante losdesplazamientos, para acostarse o levantarse, es preferi-ble subir o bajar ambos miembros al mismo tiempo paraque sean los aductores del lado operado los que traba-jen; se sube del lado operado, se baja del lado contrario.

Con respecto al apoyo, la explicación se ajusta a doscuadros opuestos:• si el apoyo es completo, y por tanto sin bastón, el

abanico glúteo debe mantener la estabilidad de lapelvis;

• si el apoyo es nulo, es decir, que el miembro inferiorresulta inestable, éste se sostiene gracias al trabajo delabanico glúteo.

Las resultantes en la cadera son nulas, y la relaja-ción muscular de ésta puede ser total, con un apoyoequivalente del miembro inferior de alrededor de15-20 kg.

Entonces se debe solicitar un apoyo parcial conprotección de dos muletas. No obstante, enseñar esetipo de apoyo es complicado, pues el paciente tiende aevitar el apoyo (y no a apoyar demasiado); aquí seutiliza una balanza y se enseña a dosificar el apoyo.

Desartrodesis de cadera

Esta operación no es frecuente, pero es muy especial.Restaurar una articulación tras años o décadas deanquilosis exige recrear movilidad, fuerza y función. Elriesgo de luxación durante las primeras semanas eselevado (4%); por eso se aplica un strapping preventivode entrada, hasta la recuperación del tono y de unafuerza muscular suficiente. También contribuye a larecuperación de las sensaciones propioceptivas y alcontrol sensitivo y motor de una articulación «olvi-dada». La mayor dificultad la presentan los estabilizado-res laterales si fueron dañados durante la artrodesis. Esuna técnica muy interesante en esta rehabilitación: ladisociación lumbopelvifemoral es una etapa preliminarpara reanudar la marcha y abandonar los esquemasmotores de artrodesis [40, 41]. Hay que informar alpaciente del riesgo de cojera persistente que puedenecesitar el uso de bastón. En todos los casos, la reha-bilitación por desartrodesis es prolongada; se precisa almenos 1 año para automatizar las posibilidades articu-lares restauradas.

Educación funcional

Empieza en los primeros días postoperatorios con laposición en la cama y el control de los movimientos aldarse vuelta, sobre todo al recibir cuidados de enferme-ría; en tales circunstancias, se debe colocar un cojínentre las rodillas para evitar un movimiento luxante.Está prohibido sentarse en asientos bajos, ya que exigenuna flexión pronunciada de la cadera, sobre todo allevantarse. Deben preferirse las sillas rectas con brazos.Para el aseo se recomienda un artefacto que eleve laaltura del inodoro.

El objetivo final es la rehabilitación de la marcha.Todas las técnicas descritas apuntan a la restauración delas estructuras necesarias para alcanzar una marcha debuena calidad. Pese a ello, la progresión está condicio-nada por la autorización de apoyo completo, quedepende ante todo de la consolidación ósea de un tope,un injerto o una trocanterotomía [37-39].

En la mayoría de los casos se autoriza apoyo postope-ratorio inmediato. Sin embargo, usar dos muletaspermite proteger la zona operada, disminuir los doloresy el recelo del paciente y, de manera eventual, aliviar elresto de las articulaciones afectadas.

Si se difiere el apoyo, la marcha progresa de apoyoparcial a marcha en cuatro tiempos, y luego con muletay bastón de forma sucesiva. Al recuperar el apoyocompleto, la rehabilitación se ajusta a la calidad de lamarcha: longitud, ritmo del paso, y calidad del apoyo yde la estabilidad.

A continuación se practica la marcha en diversosterrenos, como subir y bajar escaleras, y más tarde seorienta en el sentido de la resistencia.

El paciente juzga el resultado de la operación entérminos de calidad de la marcha.

Hay que saber que en la artroplastia por coxartrosisprimitiva, el resultado final no se alcanza antes de3-6 meses; en los casos difíciles hace falta 1 año o más(Fig. 22A y B).

Figura 19. Lateroversión de la pelvis.

Figura 20. Avance unilateral de la pelvis.

Figura 21. Trabajo de los reflejos posturales.

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■ Riesgos, incidentesy complicaciones

El fisioterapeuta suele ser el primero en detectar unaanomalía evolutiva que hace presumir una complica-ción. Debe informar de inmediato al médico clínico ocirujano para que solicite los exámenes necesarios y sepueda precisar la conducta terapéutica.

Complicaciones precoces

TromboflebitisEs una complicación grave. En todos los casos el

paciente recibe tratamiento preventivo con heparina debajo peso molecular o antivitamina K, mucho mejor siademás se indica el uso de medias elásticas. Sinembargo, el riesgo persiste: dolor posterior de la pierna,edema distal y febrícula como indicio de un procesotrombótico; no obstante, pese a difusión de un hema-toma en la pierna o de una ciatalgia S1, el diagnósticono siempre es sencillo. El eco-Doppler es fundamentalpara determinar el estado vascular y la conducta tera-péutica. La presencia de un coágulo flotante exigeinterrumpir la rehabilitación para evitar el riesgo deembolia pulmonar.

Luxación de la prótesis

Los consejos con respecto a los movimientos se dana título preventivo, ya que durante las primeras sema-nas, hasta que no avanza la cicatrización ni se recuperael tono de los músculos cortos periarticulares, el riesgode luxación resulta elevado. La luxación posterior esmás frecuente y guarda relación con las vías de accesoposteriores o posteroexternas. En ocasiones, la luxaciónes casi espontánea durante la noche y con el pacienteacostado; en otros casos se explica con mayor facilidadal levantarse de un asiento con el tronco inclinadohacia delante y la cadera en flexión; aquí, basta que larodilla se desplace hacia dentro para provocar unmovimiento de aducción-rotación interna que luxa lacabeza hacia atrás. Para calzarse, el impulso consiste enhacer un movimiento luxante de manera espontánea,de tal manera que es necesario enseñar a controlar esemovimiento: calzarse con un movimiento de avance, larodilla hacia fuera y la ayuda de un calzador de mangolargo. El riesgo es mucho mayor en una cadera que enla evaluación analítica revela grandes amplitudes enrotación interna y aducción, sumadas a falta de rotaciónexterna.

La reducción de una luxación de la prótesis se prac-tica en un establecimiento asistencial con controlradiológico. Más tarde puede resultar útil la colocaciónde un strapping antiaducción-rotación interna, queactúa más como antagonista propioceptivo que comocontención verdadera.

Un primer episodio de luxación debe continuarse conrehabilitación en forma de trabajo de fortalecimientomuscular isométrico opuesto a los movimientos luxan-tes, y consignas para evitar los movimientos«prohibidos».

Infecciones [55]

Son infrecuentes, pero temibles. En todos los casos seindica profilaxis antibiótica postoperatoria; a pesar dedicha precaución, la infección se puede desarrollardurante las primeras semanas de rehabilitación. Eldiagnóstico no es fácil cuando se trata de una articula-ción profunda. En algunos casos se trata de un cuadroagudo con dolores intensos y fiebre; en otros es másprogresivo, con dolores de tipo inflamatorio despertadospor la movilización pasiva, y asociados a la febrícula. Eneste caso se buscan antecedentes de picos febriles conescalofríos como indicio de bacteriemia.

La infección postartroplastia es una urgencia; el pacientese deriva al servicio de cirugía de origen para identificarel germen y realizar tratamiento antibiótico, lavado y,en algunos casos, reemplazo de la prótesis en uno o dostiempos.

Las inflamaciones de la cicatriz, las zonas de necrosiscutánea y las supuraciones tal vez obedezcan a unainfección superficial en comunicación con la articula-ción; los pacientes deben derivarse a su médico clínicoo cirujano.

Cualquier infección o sospecha de ésta exige adaptarla rehabilitación [37]; la movilización y el masaje estánprohibidos porque mantienen y extienden la infección.Hasta que el tratamiento haga efecto, hay que limitarsetan sólo al mantenimiento de la función.

Es el momento de recordar las precauciones quedeben tomarse para evitar las infecciones nosocomiales,que se transmiten sobre todo por la contaminaciónmanual. El lavado de las manos y el cambio de lasábana de tracción entre cada paciente son reglasbásicas. Si se sospecha una infección, y con más razónsi fue demostrada o es manifiesta, se hace necesario eluso de batas y sábanas desechables, así como la desin-fección de las superficies en contacto con la infección.

Figura 22.A. Cadera compleja.B. Reintervención mediante artroplastia.



Incidentes

Paresia o parálisis

Según la vía de acceso, algunos nervios pueden sufrirdaños y causar un déficit sensitivo-motor específico: elnervio glúteo superior afecta a los músculos glúteosmedio y menor, la lesión del nervio ciático causa déficitmotor de los elevadores del pie y los estabilizadoresexternos del tobillo y reacciones dolorosas en el nerviotibial; la lesión del nervio femoral provoca sobre tododolor en la cara anterior del muslo. La mayoría de lasveces se trata de un mecanismo compresivo intraopera-torio con paresia transitoria, y rara vez de parálisisverdadera y persistente. Este daño neurológico exigerehabilitación específica de los músculos afectados. Elelectromiograma ayuda a precisar la topografía, lamagnitud de la lesión y su evolución.

Alargamiento del miembro inferior

Puede causar lesión neurológica por estiramiento deun nervio, pero ante todo se manifiesta a través detensión muscular dolorosa, en concreto de los aducto-res, los isquiotibiales y la fascia lata, y mediante cojera.Si el alargamiento es superior a 1 cm, resulta preferibleañadir una compensación parcial contralateral. Lastécnicas de rehabilitación, combinadas con sedantes ymiorrelajantes, facilitan la adaptación en pocos meses.

Osificaciones periprotésicas

Se observan con mayor frecuencia en terrenos parti-culares: espondilitis anquilopoyética y enfermedad deForestier. Por lo general afectan poco a las amplitudesarticulares, que sólo están un poco limitadas, pero alconstituirse provocan un dolor seudoinflamatorio que sealivia con antiinflamatorios, que además ayudarían arestringir la extensión de la enfermedad. Desde el puntode vista de la rehabilitación, para las ganancias articula-res resulta preferible trabajar con posiciones alternadas,y no con movilizaciones repetidas, que exponen a unriesgo de irritación local.

Desmonte de trocanterotomía

Los dolores trocantéreos, incluso leves después detrocanterotomía, deben hacer sospechar una rotura de laosteosíntesis y el aflojamiento del montaje. La evalua-ción radiológica es necesaria. La elevación del trocánterexige una nueva osteosíntesis. Si el trocánter conservasu lugar y se formó un callo fibroso, se recomiendaseguir con bastón hasta 2 meses después de la operacióny no hacer trabajar el abanico glúteo; tras ese período deespera, se indica nuevo control radiográfico para verifi-car la estabilidad del trocánter.

Complicaciones tardías

Luxación recidivante de una prótesis totalde cadera

Aunque la luxación única se puede considerar comoun simple incidente, la forma recidivante es una verda-dera complicación: constituye el indicio de un defectode posición de la prótesis, y en ese caso exige reopera-ción con cambio de prótesis de un déficit muscularmarcado o de una lesión de partes blandas de observa-ción frecuente en caderas reintervenidas, en cuyo casola solución es un tope osteoplástico o la inmovilizacióncon bermuda de yeso para favorecer la fibrosis periarti-cular.

Despegamiento de la prótesisCasi siempre es acetabular, y en algunos casos bifocal,

es decir, acetabular y femoral; se vería favorecido porreacciones frente a cuerpos extraños procedentes deldesgaste del material, en concreto restos de polietileno.Se manifiesta por dolor de tipo mecánico y exigereintervención, que, en caso de osteólisis mayor, seacompaña de reconstrucción con injerto óseo acetabu-lar, y a veces también femoral [56].

Infecciones tardías de origen hematológicoSe previenen gracias a los consejos relativos al trata-

miento de toda infección dental, otorrinolaringológica ourinaria, así como a evitar inyecciones intramuscularesen la zona próxima a la prótesis. Se pueden manifestarde manera insidiosa en forma de aflojamiento séptico;en otros casos se revelan de modo más intenso. Laconducta quirúrgica es delicada: consiste en ablación dela prótesis y protección de cemento con antibióticosvarios meses antes de que se pueda reimplantar unanueva prótesis.

■ Reintervenciónde artroplastia total de cadera

El motivo principal de la reintervención de la prótesisde cadera es el despegamiento.

El despegamiento se manifiesta mediante un dolor detipo mecánico y seudoinflamatorio que restringe lafunción. Se confirma en las radiografías por un ribetemás marcado alrededor del cemento o de la prótesis, ymovilización de ésta por hundimiento del vástagofemoral y movimiento lateral del acetábulo.

El despegamiento tendría una característica mecánicavinculada a la fijación inicial, las presiones y los golpesresultantes de las actividades realizadas, pero tambiénuna causa biológica por efecto de la osteólisis inducidapor los restos de material, que provocan reacciónmacrofágica por cuerpo extraño y reacciones inflamato-rias liberadoras de proteínas que favorecen la resorciónósea alrededor del implante.

El despegamiento femoral sería más bien de índolemecánica, y el del acetábulo biológica.

Sin embargo, ante un despegamiento siempre seplantea la duda con respecto a una sepsis secundaria decurso tórpido. La evolución rápida y la alteraciónanalítica de los valores de referencia son argumentosdiagnósticos, pero no siempre evidentes; a veces eldilema se resuelve sólo mediante examen de las mues-tras extraídas durante la operación (Fig. 23).

Otras causas de reintervención de una prótesis decadera son:• las luxaciones recidivantes por defecto de posición de

los elementos protésicos, verticalización o sagitaliza-ción del acetábulo, defecto de anteversión femoral;

• la rotura de la prótesis, que por lo general se produceen la pieza femoral a la altura del vástago o de lacabeza (Fig. 24);

• el desgaste, en concreto del acetábulo de polietileno,que suele acompañarse de despegamiento de laprótesis.

Técnica de reintervención de lasprótesis totales de caderas asépticas

Vía de accesoLa elección de la vía de acceso depende sobre todo de

la costumbre del cirujano, pero también de la destruc-ción ósea y de la técnica de reconstrucción. Las vías másutilizadas son:• posteroexterna;



• transtrocantérea;• transfemoral: consiste en una amplia ventana externa

que se extiende por la diáfisis femoral en longitudvariable, y queda en parte pediculada en su porcióntrocantérea al vasto lateral y el glúteo medio.

Extracción de las piezas

El principio general consiste en evitar cualquieragravación de las lesiones existentes. La extracción delacetábulo no suele crear inconvenientes: o es móvil, yel cemento se extrae por fragmentación, o es inmóvil, yse retira pasando una tijera por la interfase prótesis-cemento o prótesis-hueso.

La extracción femoral resulta más complicada si lapieza no es totalmente móvil o si una parte de ella estárota. En esos casos presta mucha utilidad la víatransfemoral.

El cemento se debe retirar con cuidado y con elcampo bien expuesto. La técnica clásica consiste enfragmentarlo con tijeras pequeñas y extraerlo de manera

progresiva. Las técnicas con ultrasonidos parecen efica-ces, y los riesgos de falsa ruta serían menores. En todoslos casos, la preparación del lecho óseo acetabular yfemoral es un paso fundamental, tanto para reimplantaruna prótesis cementada como no cementada.

Reconstrucción articular (Fig. 25)

La dificultad varía según los daños óseos. Las indica-ciones dependen de las alteraciones óseas, las condicio-nes técnicas y las preferencias del cirujano con respectoa una fijación con cemento o sin éste.

En el acetábulo

Las técnicas disponibles son las siguientes.Técnicas sin injerto óseo. Se distinguen:

• la reimplantación simple de un acetábulo cementado;• la reimplantación con aplicación de un anillo de

sostén para volver a centrar la cadera, distribuir laspresiones y proteger la síntesis de una posible fracturaacetabular. Los anillos que más se emplean son lacruz de Kerboull, el anillo de Ganz o el de Bursch-Schneider, cada uno con sus propias ventajas einconvenientes;

• la implantación de un acetábulo sin cemento ytamaño adecuado a la pérdida de sustancia, comomáximo un «Jumbo cup».Técnicas con injerto óseo. Los injertos se clasifican

según:• su origen: autoinjertos procedentes de las crestas

ilíacas; aloinjertos de banco;• su función: los injertos estructurales sustituyen un

segmento de acetábulo; se atornillan o sostienen conplaca; los injertos fragmentados suelen alcanzar acubrir las pérdidas de sustancia cavitaria.Las técnicas con injertos óseos permiten, en teoría,

implantar acetábulos cementados con o sin anillo derefuerzo. No se recomienda su aplicación con acetábulossin cemento si los injertos ocupan una parte considera-ble de la fosa acetabular.

En el fémur

La restitución del empotramiento simple de unaprótesis cementada es posible si los daños óseos no son

Figura 23. Reintervención de prótesis en dos tiempos porsepsis. La ablación de la prótesis deja un gran defecto óseo.

Figura 24. Rotura de la pieza femoral.

Figura 25. Reintervención de artroplastia de cadera con re-construcción acetabular, trocantérea y femoral.



marcados; en caso contrario, se necesitan técnicas dereconstrucción con injerto, en general autoinjertos, quese combinan con una prótesis cementada de longitudadecuada.

Las técnicas de reconstrucción sin injerto necesitanfijación distal con prótesis provistas de aletas (Wagner)o con prótesis de bloqueo distal (Picault, Vives). Enteoría, las prótesis sin cemento no necesitan injertoadicional, ya que el fémur sólo se reconstruye con eltiempo. El recubrimiento con hidroxiapatita mejoraría lafijación de dichas prótesis.

Complicaciones y precaucionespostoperatorias

La frecuencia de las complicaciones postoperatoriasaumenta mucho en comparación con la implantaciónde prótesis en primera intención. El riesgo infecciosopasa del 0,5 al 3%, el de luxación del 2 al 10% aproxi-madamente, y el de despegamiento trocantéreo, en casode trocanterotomía, del 2 al 10%. La actitud del ciru-jano y el fisioterapeuta se debe ajustar entonces a eseincremento del riesgo. Además, los daños de partesblandas por efecto de la destrucción articular precedenteo de la nueva operación suelen prolongar y complicar laevolución posquirúrgica.

La sistematización de una conducta en esas condicio-nes es relativamente difícil e impone el recurso aconceptos subjetivos por parte del cirujano y de quienestá a cargo de la rehabilitación.

Rehabilitación después de reintervenciónde una prótesis de cadera

Las técnicas son idénticas, pero las modalidadesdifieren; se destina a pacientes de edad avanzada y convarias operaciones de cadera, con intervenciones máscomplejas que exigen precauciones particulares.

A menudo el apoyo se posterga 6-8 semanas o más, araíz de la reconstrucción acetabular o femoral coninjerto óseo, ventanas diafisarias o trocanterotomía enhueso frágil. La dificultad para colocar la prótesis demodo correcto y la fragilidad de las partes blandasfavorecen las luxaciones. Aquí es necesario controlarmás la posición en la cama y los desplazamientos delenfermo. El riesgo de infección aumenta, aunque nofuera la causa del despegamiento; también se impone elcontrol clínico y de laboratorio.

Formular un programa teórico de rehabilitación trasuna reintervención de artroplastia de cadera es imposi-ble; la conducta se ajusta a cada caso según la evolu-ción. El objetivo mínimo es la marcha y la autonomíacon respecto a los actos de la vida diaria.

Las caderas multioperadas o con gran reconstrucciónno ofrecen un resultado similar al de las artroplastias enprimera intención; aunque otro objetivo fundamental esla ausencia de dolor, que en ocasiones persiste, sobretodo a la altura del material trocantéreo. La estructuramuscular sufre cambios debido de las distintas interven-ciones, y a menudo resulta deficitaria. Para aliviar lacadera, se recomienda el uso de bastón para la marcha.

Las prótesis de caderas de larga evolución son cadavez más numerosas, y por eso también es mayor lacantidad de reintervenciones, que en su mayoría exigenrecuperación inicial en un establecimiento asistencial.

Después de la ablación de una prótesis con motivo dereemplazo por sepsis o tras fracaso de una reoperación, deforma provisional o definitiva la cadera puede quedar enestado de resección cabeza-cuello. En ese caso se trata deuna cadera inestable en la que, durante la fase de apoyo dela marcha, el trocánter se aloja bajo el glúteo medio.

Si se prevé un segundo tiempo quirúrgico para lareimplantación de otra prótesis, se recomienda no exigirdemasiado la musculatura a fin de evitar el acorta-miento de los músculos largos periarticulares y suconsecuencia: la dificultad para descender el fémur. Conel objeto de evitar dicho inconveniente, algunos ciruja-nos colocan un espaciador de cemento con o sin anti-biótico, a menudo con modelado del cemento en formade neoarticulación.

Si el estado de resección de cabeza y cuello se consi-dera definitivo, es preciso estabilizar lo mejor posible laarticulación mediante el fortalecimiento isométrico de lamusculatura de la cadera. La marcha se lleva a cabo enapoyo parcial, con asistencia de dos muletas y decalzado que compense un acortamiento a menudosuperior a 5 cm, al tiempo que se evita la sobrecompen-sación que descubre el extremo superior del fémur.

■ Resultado de la artroplastiatotal de cadera

El resultado de la artroplastia total de cadera puedeapreciarse mejor después de un lapso de 6 meses en loscasos simples, y de al menos 1 año en los complicados [45].

Los criterios de evaluación son:• los elementos clínicos de valoración analizados por

separado: dolor, movilidad, fuerza muscular y calidadde la marcha, usando para lo último el índice deMerle d’Aubigné y de Lequesne. Es el resultado brutodel acto quirúrgico;

• más interesante para el paciente es el análisis funcio-nal de los movimientos indispensable para la vidacotidiana; así se mide el grado de autonomía. Elíndice WOMAC es uno de los más empleados paradefinir las capacidades funcionales con respecto a losactos cotidianos o domésticos (Cuadro 4) [35].Como los resultados directos de la artroplastia de

cadera son regularmente favorables, hoy se persigue lasatisfacción del paciente en términos de bienestar físico,mental y social, y en sus dimensiones psicológicas ysubjetivas, mediante el estudio de la calidad de vidaantes y después de la artroplastia a partir de cuestiona-rios como Nothingham Health Profile, Short-Form [36],Sickness Impact Profile, etc. Son de origen anglosajón,y deben adaptarse a cada medio cultural [44, 46-48].

Sin embargo, debe destacarse que los cuestionariossobre la calidad de vida se utilizan sólo porque elresultado general de la artroplastia de cadera es en sumayoría excelente.

■ ConclusiónLa rehabilitación de una cadera operada se orienta

por los antecedentes de la enfermedad, los síntomaspreoperatorios y la técnica quirúrgica, y después seadapta al resultado de evaluaciones sucesivas; estosignifica que, aparte de los casos simples de cirugía enprimera intención, no es posible aplicar un protocolo.La adaptación de la rehabilitación a cada caso de cirugíade la cadera suele ser necesaria, y hasta obligatoria enlas «operaciones» complicadas y las reintervenciones.Allí se manifiesta la riqueza de las técnicas y la impor-tancia de la rehabilitación. Las modalidades terapéuticasprestan atención a la técnica quirúrgica y al contextosocial. La rehabilitación en un establecimiento asisten-cial representa, en efecto, un coste financiero, peropermite, sobre todo a los pacientes más desprotegidos,la más pronta recuperación de una autonomía queposibilita el retorno al domicilio, sin necesidad de ayuday en las mejores condiciones posibles. [49, 50, 51, 52, 53, 54]



¿Qué es un buen resultado? Es siempre la ausencia dedolor, pero para el cirujano también una evaluaciónarticular cercana a lo normal, para el encargado de larehabilitación una buena calidad de marcha, y para elpaciente la desaparición de las manifestaciones clínicaspreoperatorias y la satisfacción de sus necesidadesfuncionales.

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Cuadro 4.Escala de capacidad funcional del índice WOMAC para los miembros inferiores.

¿Cómo calificaría su nivel de dificultad?

Ninguna Mínima Moderado Grande Muy grande

1 Bajar escaleras h h h h h

2 Subir escaleras h h h h h

3 Levantarse h h h h h

4 Mantenerse de pie h h h h h

5 Inclinarse hacia delante h h h h h

6 Caminar en terreno plano h h h h h

7 Entrar o salir de un automóvil h h h h h

8 Hacer la compra h h h h h

9 Ponerse medias o calcetines h h h h h

10 Salir de la cama h h h h h

11 Quitarse medias o calcetines h h h h h

12 Estirarse en la cama h h h h h

13 Entrar o salir de la bañera h h h h h

14 Sentarse h h h h h

15 Sentarse o levantarse del inodoro h h h h h

16 Hacer limpieza «a fondo» del hogar h h h h h

17 Hacer el mantenimiento diario de la casa h h h h h



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A. Darnault ([email protected]).Centre de rééducation, la Châtaigneraie-Menucourt, 95180 Menucourt, France.

R. Nizard.Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.

J.-L. Guillemain.Centre de rééducation, la Châtaigneraie-Menucourt, 95180 Menucourt, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Darnault A., Nizard R., Guillemain J.-L. Rehabilitación de lacadera operada. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina física, 26-293-A-05, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Rééducation de la hanche opérée

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