Evaluación y preparación Evaluación y preparación

preoperatoriaspreoperatoriasDr. Carlos MisaDr. Carlos Misa

Dpto. Básico de CirugíaDpto. Básico de Cirugía

Prof. Dr. Julio SanguinettiProf. Dr. Julio Sanguinetti

Introducción Introducción

Evaluación preoperatoria,Evaluación preoperatoria, Preparación preoperatoria,Preparación preoperatoria, Manejo intraoperatorio,Manejo intraoperatorio, Manejo postoperatorio,Manejo postoperatorio,

Complicaciones Complicaciones

Etiología de las complicacionesEtiología de las complicaciones

1.1. Por la enfermedad que motiva cirugía,Por la enfermedad que motiva cirugía,

2.2. Debido a enfermedades asociadas,Debido a enfermedades asociadas,

3.3. Resultantes de la operación efectuada,Resultantes de la operación efectuada,

4.4. Combinación de las precedentes.Combinación de las precedentes.

La mayoría de las complicaciones son La mayoría de las complicaciones son previsibles y en gran número previsibles y en gran número

evitables.-evitables.-

Principios de preparación Principios de preparación preoperatoriapreoperatoria

Evaluación del riesgo quirúrgico,Evaluación del riesgo quirúrgico,

Relaciones interpersonales,Relaciones interpersonales,

Preparación general del paciente,Preparación general del paciente,

Preparación específica de órganos y Preparación específica de órganos y

sistemas.-sistemas.-

•Evaluación del riesgo quirúrgicoEvaluación del riesgo quirúrgico

Analizar ventajas e inconvenientes de:Analizar ventajas e inconvenientes de:

Una Una operación específicaoperación específica,,

Para una Para una enfermedad específicaenfermedad específica,,

En un En un paciente específicopaciente específico.-.-

•Evaluación del riesgo quirúrgicoEvaluación del riesgo quirúrgico

Historia natural de la enfermedadHistoria natural de la enfermedad

(aneurisma de aorta, cáncer de mama, (aneurisma de aorta, cáncer de mama, cáncer de esófago),cáncer de esófago),

Oportunidad operatoria Oportunidad operatoria

(emergencia, urgencia, coordinación),(emergencia, urgencia, coordinación),

La urgencia de una operación puede La urgencia de una operación puede limitar el tiempo disponible para la limitar el tiempo disponible para la

preparación preoperatoriapreparación preoperatoria

•ASAASA

Índices de RiesgoÍndices de Riesgo

ASA I:ASA I: Paciente sin desórdenes fisiológicos, bioquímicos Paciente sin desórdenes fisiológicos, bioquímicos

o psiquiátricos.o psiquiátricos. El proceso patológico por el cual debe realizarse El proceso patológico por el cual debe realizarse

la operación es localizado y no ocasiona la operación es localizado y no ocasiona perturbación sistémica.perturbación sistémica.

ASA II:ASA II: Desorden sistémico leve a moderado ocasionado Desorden sistémico leve a moderado ocasionado

por la condición a ser tratada quirúrgicamente o por la condición a ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patológicos.por otros procesos patológicos.

HTA controlada, Asma, Anemia, Tabaquismo, HTA controlada, Asma, Anemia, Tabaquismo, Diabetes Mellitus controlada, Obesidad leve, edad Diabetes Mellitus controlada, Obesidad leve, edad menor a 1 año mayor de 70 años, embarazo.menor a 1 año mayor de 70 años, embarazo.

ASA III:ASA III: Enfermedad o desorden sistémico grave, Enfermedad o desorden sistémico grave,

aunque no sea posible definir el grado de aunque no sea posible definir el grado de incapacidad con certeza.incapacidad con certeza.

Incluye: Angina de pecho, angor post IAM, HTA Incluye: Angina de pecho, angor post IAM, HTA mal controlada, Asma o EPOC sintomática, mal controlada, Asma o EPOC sintomática, obesidad mórbida.obesidad mórbida.

ASA IV:ASA IV: Desordenes sistémicos graves (amenaza para Desordenes sistémicos graves (amenaza para

la vida) no siempre corregibles con una la vida) no siempre corregibles con una operación.operación.

Incluye: Angina inestable, Falla Cardíaca Incluye: Angina inestable, Falla Cardíaca Congestiva, enfermedad respiratoria Congestiva, enfermedad respiratoria debilitante, insuficiencia hepatorrenal.debilitante, insuficiencia hepatorrenal.

ASA V:ASA V: Paciente moribundo con poca Paciente moribundo con poca

posibilidad de sobrevivir pero que se posibilidad de sobrevivir pero que se somete a la operación como último somete a la operación como último recurso.recurso.

ASA VI:ASA VI: Donante cadavérico.Donante cadavérico.

Concepto nuevo

Mortalidad perioperatoria globalMortalidad perioperatoria global

ASA IASA I 0,04%0,04% ASA IIASA II 0,4%0,4% ASA IIIASA III 4% 4% ASA IV ASA IV 50%50%

Recordar...Recordar...

Los pacientes añosos toleran Los pacientes añosos toleran

bien las operaciones…..bien las operaciones…..

Pero muy mal las complicaciones.-Pero muy mal las complicaciones.-

•Relaciones interpersonalesRelaciones interpersonales

1.1. Médico Médico ↔↔ paciente = confianza, paciente = confianza, Comprensión de la enfermedad y riesgos,Comprensión de la enfermedad y riesgos, Aceptación de un “nuevo estilo de vida”,Aceptación de un “nuevo estilo de vida”, Proceso de recuperación postoperatoria,Proceso de recuperación postoperatoria, Participación en las decisiones terapeuticas,Participación en las decisiones terapeuticas, Consentimiento informadoConsentimiento informado

2.2. Médico Médico ↔ Familia,↔ Familia,

3.3. Médico referente ↔ Interconsultas ↔ Médico referente ↔ Interconsultas ↔ Médico de derivación postoperatoria.-Médico de derivación postoperatoria.-

•Preparación general del pacientePreparación general del paciente

Preparación sicológica,Preparación sicológica,

Preparación fisiológica,Preparación fisiológica,

Preparación nutricional,Preparación nutricional,

Prevención de infecciones.-Prevención de infecciones.-

•Preparación sicológicaPreparación sicológica Discusión franca pero optimista,Discusión franca pero optimista, Etapas pre, intra y postoperatorias:Etapas pre, intra y postoperatorias:

– Enumeración,Enumeración,– Justificación,Justificación,– Explicación de maniobras invasivas:Explicación de maniobras invasivas:

Drenajes,Drenajes, S.N.G., S.V., V.V.C., S.N.G., S.V., V.V.C., ColostomíasColostomías, ,

– Explicación de procedimientos mutilantes:Explicación de procedimientos mutilantes: Mastectomías,Mastectomías, Amputaciones.Amputaciones.

En el postoperatorio rediscutir resultados En el postoperatorio rediscutir resultados y pronóstico.-y pronóstico.-

•Preparación fisiológicaPreparación fisiológica

Sangre: Sangre: Hb > 10 gr %Hb > 10 gr %

anemia bien tolerada - normovolemia,anemia bien tolerada - normovolemia,

anemia mal tolerada - normovolemia,anemia mal tolerada - normovolemia,

hipovolemia.hipovolemia.

Ritmo de reposición 1 a 2 volúmenes/díaRitmo de reposición 1 a 2 volúmenes/día

(plasma excedente).- (plasma excedente).-

•Preparación fisiológicaPreparación fisiológica

1.1. vómitosvómitos

2.2. diarreadiarrea

3.3. diuréticosdiuréticos

4.4. quemadurasquemaduras

5.5. complejo secundariocomplejo secundario

6.6. tercer espaciotercer espacio

Considerar Considerar deshidratación isotónicadeshidratación isotónica::

Cifras normales de Na, K, Cl Cifras normales de Na, K, Cl en ionograma.en ionograma.

•Ritmo de reposición:Ritmo de reposición: NoNo todas las pérdidas calculadas todas las pérdidas calculadas deben deben

ni puedenni pueden ser corregidas totalmente en ser corregidas totalmente en el preoperatorio,el preoperatorio,

La corrección intempestiva puede La corrección intempestiva puede determinar falla cardíaca (E.A.P.),determinar falla cardíaca (E.A.P.),

SíSí una parte que asegure el manejo una parte que asegure el manejo anestésico y operatorio,anestésico y operatorio,

A mayor tiempo de evolución mayor A mayor tiempo de evolución mayor tiempo para la reposición.-tiempo para la reposición.-

•Preparación nutricionalPreparación nutricional

Cirugía de coordinación,Cirugía de coordinación, meta:meta:

nono recuperar el peso ideal o perdido, recuperar el peso ideal o perdido,

sísí revertir estado hipercatabólico revertir estado hipercatabólico

emergente de su enfermedad.emergente de su enfermedad.

Albuminemia > 2gr %,Albuminemia > 2gr %,

Desnutrición: leve <10 % peso corporal, Desnutrición: leve <10 % peso corporal,

moderada 10 a 20 %, severa> 30 %.-moderada 10 a 20 %, severa> 30 %.-

•Preparación nutricionalPreparación nutricional

Opciones para la reposición:Opciones para la reposición:

1.1. Vía oral,Vía oral,

2.2. Vía enteral,Vía enteral,

3.3. Parenteral complementaria,Parenteral complementaria,

4.4. N.P.T..-N.P.T..-

•Prevención de infeccionesPrevención de infecciones

Joseph Lister 1827 -1912Joseph Lister 1827 -1912

•Prevención de infeccionesPrevención de infecciones La infección continúa siendo una de La infección continúa siendo una de

las principales causas de morbi-las principales causas de morbi-

mortalidad hospitalaria.mortalidad hospitalaria.

Paciente gravePaciente grave:: MORTALIDADMORTALIDAD

Shock inicial (minutos)Shock inicial (minutos)

Desequilibrios hidroelectrolíticos (horas)Desequilibrios hidroelectrolíticos (horas)

Infección (días).-Infección (días).-

•Prevención de infeccionesPrevención de infecciones Concepto de infecciones intra e Concepto de infecciones intra e

intrahospitalaria.intrahospitalaria.

Preparación de la piel.Preparación de la piel.

Disminuir estadía preoperatoria,Disminuir estadía preoperatoria,

Baño higiénico con jabones antisépticos,Baño higiénico con jabones antisépticos,

Depilado, recorte de vellos, rasurado, Depilado, recorte de vellos, rasurado,

Lo más cercano posible a la operación.-Lo más cercano posible a la operación.-

•Prevención de infeccionesPrevención de infecciones

Concepto de ATBterapia profiláctica,Concepto de ATBterapia profiláctica,

Cirugía limpia, contaminada, séptica,Cirugía limpia, contaminada, séptica,

Altas concentraciones tisulares,Altas concentraciones tisulares,

Elección del ATB adecuado,Elección del ATB adecuado,

¿Cuándo administrarlo?, ¿Cuándo administrarlo?,

¿Cuánto tiempo administrarlo?.-¿Cuánto tiempo administrarlo?.-

•Preparación específica de Preparación específica de órganos y sistemasórganos y sistemas

Sistema cardiovascular,Sistema cardiovascular,

Aparato respiratorio,Aparato respiratorio,

Funcionalidad renal,Funcionalidad renal,

Funcionalidad hepática,Funcionalidad hepática,

Valoración neurológica.-Valoración neurológica.-

•Sistema cardiovascularSistema cardiovascular

H.T.A.H.T.A. I.A.M. < 6 meses, angor inestable,I.A.M. < 6 meses, angor inestable, Enfermedad mitral,Enfermedad mitral, Cardiomegalia. Cardiomegalia.

Determinante mayor:Determinante mayor: capacidad de aumentar el gasto capacidad de aumentar el gasto cardíaco (F.E.V.I.) en respuesta cardíaco (F.E.V.I.) en respuesta

a requerimientos intra y a requerimientos intra y postoperatoriospostoperatorios

•Sistema cardiovascularSistema cardiovascularT.E.P.T.E.P.

Riesgo aumentado:Riesgo aumentado:– Historia anterior de T.E.P. y T.V.P.,Historia anterior de T.E.P. y T.V.P.,– Cirugía prolongada, oncológica, Cirugía prolongada, oncológica, – Clampeo de pedículos de MMII,Clampeo de pedículos de MMII,– Cirugía de cadera y pelvis,Cirugía de cadera y pelvis,– Obesidad, I.C., F.A.,Obesidad, I.C., F.A.,

Medidas profilácticas:Medidas profilácticas:– Compresión elástica o neumática,Compresión elástica o neumática,– Ejercicio, deambulación temprana,Ejercicio, deambulación temprana,– Anticoagulación con heparina Anticoagulación con heparina

B.P.M.-B.P.M.-

•Aparato respiratorioAparato respiratorio1.1. Pulmones previamente sanos,Pulmones previamente sanos,2.2. Enfermedad previa (E.P.O.C.),Enfermedad previa (E.P.O.C.),

Abandono del tabaco,Abandono del tabaco, Rx de tórax,Rx de tórax, Gasometría sangre arterialGasometría sangre arterial,, Funcional respiratorioFuncional respiratorio,, Broncodilatadores,Broncodilatadores, Fisioterapia respiratoriaFisioterapia respiratoria,, Bacteriología de expectoraciónBacteriología de expectoración,, ATBATB.-.-

•Funcionalidad renalFuncionalidad renal1.1. Riñón previamente sano,Riñón previamente sano, Función normal,Función normal, I.R.A.I.R.A.

2.2. Nefropatía previa,Nefropatía previa, Sin sind. nefrótico, con función normalSin sind. nefrótico, con función normal,, Con sind. Nefrótico, sin I.R.Con sind. Nefrótico, sin I.R.,, Con I.R.C. leve o moderadaCon I.R.C. leve o moderada,, Con I.R.C.en hemodiálisisCon I.R.C.en hemodiálisis,, Azoemia, creatininemia,Azoemia, creatininemia, Examen de orina, urocultivo.Examen de orina, urocultivo.--

•Funcionalidad hepáticaFuncionalidad hepática CirrosisCirrosis, Insuficiencia hepatocítica:, Insuficiencia hepatocítica:

– Evaluar nutrición,Evaluar nutrición,– Eliminar sustancias hepatotóxicas,Eliminar sustancias hepatotóxicas,– Score de Child (riesgo operatorio),Score de Child (riesgo operatorio),– Mejorar score:Mejorar score:

Soporte nutricional,Soporte nutricional, Evacuar ascitis,Evacuar ascitis, Tratar encefalopatíaTratar encefalopatía,,,,

– Child C contraindicación absoluta Child C contraindicación absoluta excepto cirugía de “salvataje”.-excepto cirugía de “salvataje”.-

•Valoración neurológicaValoración neurológica

Enfermedad cerebrovascular Enfermedad cerebrovascular

inaparente en añosos,inaparente en añosos,

Estenosis carotídea asintomática,Estenosis carotídea asintomática,

Antecedentes de A.I.T., A.V.E.,Antecedentes de A.I.T., A.V.E.,

Mantener buena irrigación y Mantener buena irrigación y

oxigenación cerebral.-oxigenación cerebral.-