2. Muestreo de Los Desfibriladores Cardiovectores en Los Hospitales Publicos de El Salvador

Reporte de InvestigacinN1 Diciembre 2010 Ing-novacin

Muestreo de los Desfibriladores Cardiovectores en los hospitales

pblicos de El Salvador

1. Introduccin

Hasta hace pocos aos el desfibrilador era un aparato casi exclusivo de las salas de cardiopata de los hospitales de nuestro pas, pero hoy est ocupando nuevos sitios en los centros de atencin, dado el creciente problema de arritmias que nuestra poblacin padece, al punto que ya es extrao no encontrarlo en lugares crticos de cualquier hospital nacional, del departamento de San Salvador.

Por otro lado es visible la clase de equipamiento con el que contamos a nivel exclusivo en dichas reas (desfibriladores manuales externos) cuya tecnologa hoy en da es considerada obsoleta y de bajo perfil de efectividad, situacin por la cual

Luis Roberto Barriere*

* El autor es director de Escuela de Ingeniera Biomdica, de la Facultad de Ingeniera, Universidad Don [email protected]

Resumen:Los desfibriladores cardiovectores son indispensables para la terapia de rehabilitacin cardiopulmonar, la cual en una falla representara la morbilidad y mortalidad de la poblacin tratada. El presente estudio enmarca todas las posibilidades por las cuales podramos concluir si esta clase de tecnologas aun son susceptibles de ser utilizadas en los ambientes hospitalarios de la red pblica de El Salvador.

el presente estudio de investigacin enmarca todas las posibilidades por las cuales podramos concluir si an es pertinente usar esta tecnologa en los ambientes hospitalarios de la red pblica de El Salvador.

Finalmente expondremos todos los contextos por los cuales dichas tecnologas podran an operar, y cules nuevas alternativas se podran proponer para mejorar su efectividad en general, ya que hay que recordar que las mismas son indispensables para la terapia de rehabilitacin cardiopulmonar, ya que en una falla representara la morbilidad y mortalidad de la poblacin tratada.

Qu es un desfibrilador?

Un desfibrilador es un dispositivo que administra una descarga elctrica al corazn a travs de la pared torcica. Sus sensores integrados analizan el ritmo cardaco del paciente, determinan cundo es necesaria la desfibrilacin y administran la descarga al nivel de intensidad apropiado.

Fuente: Medicina XXI. http://www.medicina21.com/doc.php?op=especialidad3&ef=Medicina%20de%20Urgencia&id=1762.

http://www.somosrojillos.com/desfibrilador-fotos_del_osasuna-igfpo-368.htm

http://www.tecnomedica.es/productos/desfibrilador.jpg

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Muestreo de los Desfibriladores. Cardiovectores en los hospitales pblicos de El Salvador

1. Marco tericoTodo tratamiento elctrico cardaco en los hospitales tiene dos objetivos: restablecer rpidamente el ritmo sinusal y mantener un ritmo ventricular que asegure una estabilidad hemodinmica.

En el primer caso se utiliza la cardioversin o la desfibrilacin, aplicndolo a las taquiarritmias con inestabilidad hemodinmica grave, as, igual a la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilacin ventricular, respectivamente. En el segundo caso utilizamos el marcapasos el cual produce pulsos elctricos que, comunicados al corazn, genera contracciones ventriculares rtmicas.

1.1. Clasificacin de los desfibriladores

a. Segn la ubicacin de los electrodos en el organismo:

- Externos: Los electrodos se sitan en la superficie torcica.- Internos: Los electrodos estn colocados en la superficie cardaca.

b. Segn su modo de funcionamiento- Manuales: Precisan ser cargados y activados de forma manual.- Automticos: Analizan el ritmo, deciden cundo deben ser cargados y cundo son activados.- Semiautomticos. Se diferencian de los automticos en que se activan de forma manual.

2. Indicaciones de usoTratamiento de la fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV) sin pulso.

2.1. Modo de uso

El tipo de tecnologa ms utilizado en la actualidad en El Salvador en la red hospitalaria est conformado por los desfibriladores manuales externos. Estn integrados con un monitor, la mayora de las veces, y en algunos equipos forma parte tambin con un marcapasos transcutneo externo, ubicado generalmente en reas de emergencia hospitalaria y zonas criticas del hospital.

Los pasos a seguir en la desfibrilacin son:1. Confirmar que el paciente se encuentra en parada cardaca (PC) o cardiorrespiratoria (PCR).

2. Al disponer de desfibrilador se aplicar inicialmente un golpe precordial, ya que puede revertirse una fibrilacin ventricular reciente.

3. Si tras lo anterior no aparece pulso, se desvestir la cara anterior del trax.

4. Conectar el desfibrilador colocndose el mando en la opcin (P Padles) de palas, para que stas sirvan de electrodos.

5. Administracin de pasta conductora en la superficie de las palas. En caso de no disponer de pasta conductora, humedecer dos gasas con suero fisiolgico y colocarlo sobre las palas.

6. Colocacin de las palas en regin infraclavicular derecha y en la punta cardaca (regin inframamaria izquierda), presionando contra la superficie torcica. Se debe procurar que el suero aplicado en las gasas no se comunique entre ellas, ya que de ser as se generara un arco voltaico al activar el desfibrilador.

7. Comprobar que en el monitor existe una Fibrilacin Ventricular (FV) o una Taquicardia Ventricular (TV).

8. Girar el mando del selector de energa hasta seleccionar la energa necesaria (primera desfibrilacin a 200 j, segunda a 200 julios y tercera y sucesivas a 360 j).

9. Ninguna persona deber estar en contacto con el paciente en el momento de la desfibrilacin, siendo la persona que vaya a realizar la desfibrilacin la encargada de confirmar que nadie est tocando al paciente y de avisar que va a realizar la desfibrilacin.

10. Activar el botn de carga situado en una de las palas (generalmente el pex). Puede orse un ruido que indica que se est cargando el desfibrilador. Cuando est cargado, en algunos aparatos se enciende un foco piloto de color verde, avisar que se va a producir la descarga, se cerciora que nadie toca al paciente o que ste no hace contacto con alguna estructura metlica y se pulsan los botones de descarga situados en las palas.

11. Una vez terminada la desfibrilacin, mantener las palas en contacto con la superficie del trax, a menos que el paciente tenga una monitorizacin estable, ya que son los nicos electrodos que nos servirn para comprobar el ritmo que presenta el paciente.

12. Si persistiera la FV o la TV, se repetirn los pasos 4 al 10, bien manteniendo la misma energa o aumentndola segn la fase del protocolo en que se encuentre.

13. Siempre que pueda se colocarn electrodos sobre el trax del paciente para mantener una monitorizacin estable, no

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necesitando la utilizacin de las palas como electrodos.

Pasos a seguir en la cardioversin

La cardioversin elctrica se diferencia de la desfibrilacin en:1. La aplicacin de la corriente elctrica no se produce en el momento en que se presionan los botones de las palas, sino que el aparato analiza previamente las ondas R y emite la energa elctrica de 20 a 30 milisegundos despus del pico de la onda R. De esta forma se evita que la corriente elctrica acte durante la fase vulnerable de la repolarizacin ventricular con la posibilidad de generar una fibrilacin ventricular.

2. Utiliza menos energa.

3. Est indicada en las taquiarritmias con pulso y grave inestabilidad hemodinmica.

2.2. Modo de utilizacin en cardioversin1. Sedacin del paciente.

2. Poner en marcha el aparato de desfibrilacin-cardioversin, conectando el interruptor de sincronismo. Esto le indicar al aparato que debe actuar para una cardioversin. En caso contrario sera una desfibrilacin.

3. El paciente estar monitorizado de forma estable. Para ello se colocarn los electrodos en aquellas zonas alejadas de la ubicacin de las palas del desfibrilador y alejado de la regin esternal (por si fuera preciso realizar masaje cardaco).

4. Las palas del desfibrilador se lubricarn con pasta conductora. Si no se tiene, se colocar sobre unas compresas con suero fisiolgico evitando la comunicacin del suero entre ambas.

5. Se utilizar aquella derivacin en la que se objetiven perfectamente ondas R altas en los complejos QRS. Si hiciera falta se aumentar el milivoltaje del aparato a 20 mm/mV (control de ganancia).

6. Las palas se colocarn en la regin infraclavicular derecha y en la regin inframamaria izquierda, apretndolas con firmeza sobre la superficie torcica.

7. Tras comprobar que no existe contacto fsico de ninguna persona con el paciente, salvo las palas del desfibrilador, se avisa que se va a proceder a la cardioversin, apretando primero el botn de la carga. Una vez cargado el aparato, se presionar el botn (o botones) de la descarga.

9. No olvidar que en la cardioversin, el aparato tarda unos segundos desde que se presiona el botn de disparo hasta que se realiza la descarga, ya que en este tiempo analiza los complejos QRS para sincronizarse con el mismo.

3. Estado actual en la red pblica de El Salvador

La investigacin se desarroll en los tres principales hospitales de la red pblica del pas, ubicados en San Salvador, en los cuales se logr determinar el funcionamiento actual, estado fsico, capacidad de instalacin, capacidad de uso y mantenimiento que stos poseen, y programas de capacitacin y actualizacin a usuarios. Para ello se consider una muestra total de 10 desfibriladores externos manuales, nicos en los tres hospitales muestreados, para el desarrollo de una cardioversin o desfibrilacin.

Para dicho muestreo se utilizaron equipos de prueba y medicin de seguridad elctrica, de verificacin de descarga de energa y de simulacin del complejo ECG, as como otras herramientas especiales para verificacin.

De lo anterior se obtuvieron los siguientes datos, resumidos en la Tabla 1.

Cabe hacer mencin que se consider bajo criterio tcnico escoger solo tres hospitales de la red del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) en el Departamento de San Salvador, considerando que stos son de los que mayor tecnologa instalada poseen en dicho rubro, y que su condicin actual ser de parmetro muy fuerte para considerar recomendaciones en el uso de dicha tecnologa.

Funcionamiento actual

Cabe mencionar que de los diez equipos verificados se encontraron tres equipos totalmente fuera de servicio por problemas de control de disparo y batera, a los cuales se les logr verificar otros parmetros de funcionamiento y antecedentes de operacin. De los restantes siete equipos se puede mencionar que trabajaban normalmente segn las pruebas desarrolladas en los mismos, como funcionamiento de cada control, sistema de alarma y monitoreo, y funciones especficas para operar el equipo en desfibrilacin y cardioversin.

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Estado fsico

Todos los equipos se encontraron con deterioro por falta de limpieza externa de su carcasa, algunos con impactos visibles de golpe, esparadrapo pegado, manchas con lquido u otros fluidos desconocidos, con lo cual se infiere que no hay mantenimiento de usuario en los mismos.

Condicin de la instalacin

La condicin de instalacin se considera buena para todos los equipos verificados, ya que estn alojados en pequeos carros de transporte en sitios estratgicos de toma de los mismos ante una emergencia, as tambin se constat que la alimentacin elctrica es polarizada a un nivel de alimentacin elctrica adecuado para la carga de la batera.

Antecedentes de capacitacin

Se verific que de los tres hospitales analizados solo uno de ellos ha desarrollado, de manera eventual, una capacitacin de actualizacin para mdicos residentes de medicina interna, en los ltimos tres aos. Ninguno de los hospitales muestreados posee planes de capacitacin continua, as como estrategias de mejora en la utilizacin de las tecnologas que poseen. Durante la investigacin se entrevist a seis mdicos residentes, de los tres hospitales muestreados, para verificar el grado de conocimiento en el uso de los desfibriladores, constatando un nivel bsico en el manejo de los mismos, con dificultades muy visibles en la operacin ptima de la tecnologa a su disposicin, ya que reportan no usarlos muy frecuentemente.

Antecedentes de mantenimiento preventivo

En general el mantenimiento preventivo ha sido muy descuidado en los tres hospitales analizados, al punto que justifican la situacin por bajo presupuesto, poco personal capacitado y ausencia de equipos de prueba y medicin, entre otros problemas administrativos. Slo el Hospital Bloom desarrolla un plan enfocado a tratar de cumplir con el mnimo del mantenimiento preventivo, en menor escala el Hospital Rosales y ausencia total en el Hospital Zacamil.

Antecedentes de mantenimiento correctivo

Todos los hospitales analizados poseen un gran ndice de mantenimiento correctivo y en los equipos analizados el 30% de los mismos se encontraban en

dicha situacin. Este factor es muy preocupante ya que las unidades desfibriladoras al fallar por cualquier causa en el tratamiento de resucitacin cardiopulmonar provocan, no slo el fallido de la tcnica, la desgracia de la prdida humana al mayor nivel.

Prueba de seguridad elctrica

Para la prueba de seguridad elctrica se utiliz un analizador de seguridad elctrica. Si bien este tipo de prueba va ligada a un mantenimiento preventivo anual, o despus de un mantenimiento correctivo de dimensin considerable en el control o la fuente, es imprescindible para la seguridad y cumplimiento de las normas de proteccin elctrica (clase I, tipo CF para el caso de los desfibriladores). Por lo anterior se desarroll una prueba de verificacin de cumplimiento del estndar de seguridad elctrica de cada equipo analizado, para constatar su validez de funcionamiento, encontrando fallas en 9 de 10 equipos probados, lo que da pauta del deterioro (corrientes de fugas capacitivas por prdida de aislamiento) y de su antigedad en uso.

Los hospitales analizados no poseen la herramienta de medicin mencionada para hacer dichas pruebas.

Prueba de descarga de energa

Utilizando un analizador de descarga de desfibriladores se logr determinar el rango de descarga, el tipo de descarga, el tiempo de descarga, la magnitud de la corriente y voltaje liberado por el desfibrilador, ante lo cual se concluye que la minora de los desfibriladores probados (3 de 10) realizan su descarga con un ms menos 10% de efectividad, lo que da la pauta que a pesar de ser equipos antiguos y no poseer un mantenimiento preventivo adecuado stos realizan descargas casi en el rango recomendado de operacin.

En otras palabras, si los equipos fueran utilizados con el procedimiento adecuado el porcentaje de sobrevida despus de una terapia con este tipo de tecnologa sera bueno. Para los siete equipos restantes es de suma preocupacin su operacin con dichas caractersticas elctricas, ya que sus valores estn por debajo del 12% al 20% de efectividad.

Observaciones

En trminos generales tres de los diez equipos son funcionales en el momento en que se desarrollaron las diferentes pruebas y verificaciones. Aunque el 30% de los equipos comprobados liberan energa bajo las caractersticas de operacin correctas sus accesorios y partes fundamentales poseen deterioro muy marcados y visibles.

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Entre los dispositivos deteriorados que se pueden citar estn el cable de derivaciones y sus derivaciones mismas, las palas y el carro de transporte; as como tambin se verific que los insumos mnimos necesarios se encontraran en cada una de las reas, para el ptimo funcionamiento de la unidad desfibriladora.

Con los datos recopilados se puede tener una imagen ms

clara del porcentaje de efectividad que cada hospital puede desarrollar con dichas tecnologas, a sabiendas de su grado de operatividad y conocimiento en el uso de los mismos, dando un grado altamente preocupante y posiblemente un alto grado de morbilidad y mortalidad en el uso (segn declaraciones verbales de usuarios y personal de enfermera de cada rea visitada).

Tabla 1. Datos cuantitativos de pruebas generales en 2009.

Es notorio que la instalacin de las tecnologas de desfibriladores encontrados datan de ms de 10 a 15 aos de antigedad en cada uno de los centros hospitalarios visitados, por lo que su funcionamiento actual, a pesar del mantenimiento, es de riesgo en la operacin. Abonado a lo anterior se encuentra el bajo perfil de capacitacin que les brinda cada centro hospitalario a sus usuarios (mdicos residentes y de sttaf) y las mltiples marcas y modelos que se poseen instalados en todo el hospital y la red hospitalaria en general.

Por otro lado, los servicios de mantenimiento local de cada hospital no cuentan con los equipos de prueba y medicin adecuados para certificar que el funcionamiento de los equipos est en rango de fabricante (equipos de seguridad elctrica y medicin de descarga de energa), y a esto abonamos que en dos de los tres hospitales analizados no existe un plan de mantenimiento preventivo y mucho menos el uso de rutina de fabricante (rutina genrica) para la certificacin del funcionamiento del equipo.

Agregamos que por falta de controles de mantenimiento la mayora de los equipos se encuentran en un estado de urgencia de sustitucin por cumplimiento de vida til, pero dado el bajo presupuesto y la falta de gestin administrativa, clara en la renovacin tecnolgica, se siguen manteniendo bajo altos precios de mantenimiento, equipos en riesgo de falla en cualquier instante en su operacin.

Si bien hoy en da existen equipos que tecnolgicamente ayudan a minimizar el error humano (desfibriladores externos automatizados), en el 100% de los hospitales analizados desconocen las bondades de dicha tecnologa, desde el punto de vista de mantenimiento y usuario operativo, por lo que difcilmente se puede evolucionar a nuevas tecnologas si no se conocen sus principios de operacin.

Se encontr tambin que a nivel de gestin administrativa no existe en el cuadro bsico del MSPAS un cdigo de compra para un equipo similar.

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Equipo

Bloom 1

Bloom 2

Zacamil 1

Zacamil 2

Zacamil 3

Zacamil 4

Rosales 1

Rosales 2

Rosales 3

Rosales 4

Ubicacin

UCI

Sala de operaciones

Sala de operaciones

Hospitalizacin

Hospitalizacin

Emergencia

Emergencia

UCI

Sala de operaciones

Hospitalizacin

Funcionamiento de controles

No Operable

Operable

Operable

No Operable

Operable

Operable

Operable

Operable

Operable

Operable

Estado fsico

Deteriorado

Deteriorado

Deteriorado

Deteriorado

Deteriorado

Deteriorado

Deteriorado

Deteriorado

Deteriorado

Deteriorado

Condicin de la

instalacin

Buena

Buena

Buena

Buena

Buena

Buena

Buena

Buena

Buena

Buena

Antecedentes de capacitacin ltimos dos aos

Ninguna

Ninguna

Hace dos aos

Hace dos aos

Hace dos aos

Hace dos aos

Ninguna

Ninguna

Ninguna

Ninguna

Anteced. de Mmtto. Preventivo

Si

Si

No

No

No

No

No

No

No

No

Anteced. De Mmtto. Correctivo

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Prueba de Seguridad Elctrica

Correcta

Con observacin

Con observacin

Con observacin

Con observacin

Con observacin

Correcta

Con observacin

Con observacin

Con observacin

Prueba de Descarga

de Energa

Fallada

Fallada

En rango

Fallada

En rango

Fallada

Fallada

Fallada

En rango

Fallada

Observaciones

Fuera de servicio por problema de control

Fuera de servicio por batera.

Accesorios deteriorados

Fuera de servicio por problema de control y batera








4. Conclusiones

En trminos generales podemos concluir que los hospitales nacionales de la red pblica poseen grandes deficiencias en el uso de la tecnologa instalada, por factores que van desde la falta de actualizacin en capacitacin y recursos tecnolgicos, hasta el grado de servicio tcnico que se le presta a cada unidad por parte del mantenimiento local, que radica ms que todo en falta de actualizacin tcnica y falta de equipo de prueba y medicin necesaria para certificar el uso de dichos equipos.

Se recomienda, dado los hallazgos mencionados, puntualizar una investigacin en el uso directo de los equipos con paciente a nivel de resultados, para que en verdad se busquen alternativas de solucin inmediatas con tecnologas que minimizan los factores antes mencionados de problemas de uso, mantenimiento y calibracin.

Se deben establecer acciones orientadas a la compra y sustitucin de las tecnologas mencionadas, lo ms pronto posible, y actualizar el conocimiento de los usuarios en el uso de los mismos si se requiere minimizar el problema actual de morbilidad y mortalidad. Por lo anterior es recomendable que las instituciones verifiquen la compra de tecnologas como los desfibriladores externos automatizados (DEA) y la capacitacin de usuario y servicio necesario para la utilizacin en dichos centros de salud.

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