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2º Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría
Rosario 11 al 13 de Abril
Mesa Redonda Abordaje interdisciplinario de las enfermedades alérgicas
Viernes 12 de abril 15:15 a 17
Comorbilidades de la rinitis alérgica
Dra. Patricia Pendino Hospital Escuela Eva Perón- Gro. Baigorria – Rosario
Médica Pediatra Especialista en Alergia e Inmunología
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Rinitis y sus comorbilidades
World Allergy Organization (WAO) White Book on Allergy 2011
Lack G. Pediatric allergic rhinitis and comorbid disorders. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S9-15.
DETERIORO EN LA DETERIORO EN LA CALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDA
RESPIRACIÓN RESPIRACIÓN BUCAL………..BUCAL………..
CONJUNTIVITIS SINUSITIS
OMS
INFECCIONESRECURRENTES
ASMA
Rinitis
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La rinitis alérgica en niños es frecuentemente
subdiagnoticada y subtratada
Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010: 126: 466–76.
Jauregui I, Davila I, Sastre J, et al. Validation of ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) classification in a pediatric population: the PEDRIAL study. Pediatr Allergy Immunol 2011: 22: 388–92.
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Objetivos
Diagnóstico precoz de rinitis alérgica
Buscar asociación de: OMS, sinusitis, conjuntivitis, asma, respiración bucal, infecciones recurrentes VAS con rinitis alérgica
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Rinitis alérgica
Es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal mediada por IgEinducida por exposición a alergenos
Prevalencia en la población pediátrica argentina20.6% de 6 a 7 años 34.9% de 13 a 14 años
At-Khaled N, Pearce N, Anderson HR, Ellwood P, Montefort S, Shah J, and the ISAAC Phase Three Study Group. Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three Allergy 2009: 64: 123–148
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Dificultades diagnósticas
Lactantes y preescolares simulan virosisrespiratorias
Superposición clínica: RA, virosis VAS, “fiebre”, sobreinfección bacterianas, adenoiditis, tabaquismo pasivo, etc. Conduce a diagnóstico incorrecto o incompleto pasando desapercibido el diagnóstico de RA
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Allergy 2011; 66: 214–221.
1850 niños (evaluados a los 18 meses por síntomas de los 6 meses a los 18m)
Relación de síntomas AR – like con factores relacionados con atopia (historia familiar de atopía, IgE total, eosinofilia e IgE especifica de alergenos )
Resultados
Prevalencia de 9,1% síntomas compatibles RA
Significativa asociación entre síntomas semejantes a RA y atopía: ambos padres RA y sensibilización ácaros del polvo doméstico
Fenotipo particular: tos seca asociada a RA sin resfrío
¿Existe la RA en la lactancia?
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Síntomas de rinitis alérgica
Prurito (fuerte asociación con IgE)Secreción (nasal y goteo post nasal)Estornudos Bloqueo nasal (respiración bucal)
Tos nocturna (goteo post nasal)Odinofagia recurrenteSíntomas oculares
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Como influye la nariz en estructuras
de la VAS y pulmones?
Procesos
Mecánico: edema inflamatorio nasal
Neuronal: neuropéptidos, etc.
Inflamatorio alérgico: linfocitos, eosinófilos, ctq proinflamatorias, prostaglandinas, etc.
How Nasal Function Influences the Eyes, Ears, Sinuses and Lung. Fuad M Baroody. Proc AM Thorax Soc Vol. pp 53 61 2011
Inflamación alérgica sistémica
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Rinitis y sus comorbilidades
DETERIORO EN LA DETERIORO EN LA CALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDA
RESPIRACIÓN RESPIRACIÓN BUCAL………..BUCAL………..
CONJUNTIVITIS
SINUSITISOMS
INFECCIONESRECURRENTES
ASMA
RINITIS
World Allergy Organization (WAO) White Book on Allergy 2011
Lack G. Pediatric allergic rhinitis and comorbid disorders. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S9-15.
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Conjuntivitisalérgica
20% se asocian a RA
Es infrecuente el diagnostico aislado
Síntomas: Inyección conjuntival PruritoLagrimeo
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Rinosinusitis
Es la inflamación alérgica de la mucosa nasal y de los senos paranasales
Es la complicación mas frecuente de RA
25 a 40% de pacientes con RA presentan sinusitis
RA es un factor de riesgo para padecer sinusitis
La permeabilidad del ostium es critica en la génesis de sinusitis
Lozano A, Croce VH, Saranz RJ, et al. Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Argent Pediatr . 2009;107(1):67-81.
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El ostium se bloquea por edema inflamatorio y secreciEl ostium se bloquea por edema inflamatorio y secrecióónn
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Círculo vicioso
Inflamación
Edema mucoso
Obstrucción
Secreciones O2 Pco2 PH
Infección secundaria
Inflamación
Edema mucoso
Tratamiento con antihistamínicos y corticoides
Antibióticos
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Técnica de Waters (MNP) Velamiento total del seno maxilar derecho
Sinusitis alérgica o bacteriana?
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Manifestaciones locales y sistémicas
Secreción nasal y post nasal Hiporexia Bloqueo nasal Fiebre (infrecuente)Tos Astenia Odinofagia (matinal) Alteraciones de conductaHalitosis Bajo rendimiento escolar Ronquidos Trastornos del sueño
Mas frecuentes en escolares y adolescentes
Anosmia/Hiposmia Algias faciales cefalea
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Poliposis nasal
D. Ryan1,2, C. van Weel3, J. Bousquet4,*, E. Toskala5,*, S. Ahlstedt6,7, S. Palkonen8, L. van den Nieuwenhof3, T. Zuberbier9,*,M. Wickman10,11,*, W. Fokkens12,*Primary care: the cornerstone of diagnosis of allergic rhinitis Allergy 2008: 63: 981–989
Complicación infrecuente en pediatría
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Otitis media secretora (OMS)
Inflamación de la mucosa del oído medio conpresencia de líquido en ausencia de infección
Disfunción de TE por mecanismo inflamatorio (infeccioso o alérgico)
Asociación 20 a 40% de OMS en niños con RA (1)
RA representa un factor de riesgo para padecer OMS
Es la causa mas común de la pérdida de la audición en niños
How Nasal Function Influences the Eyes 53–61, 2011, Ears, Sinuses, and Lung. Fuad M Baroody1. Proc AM Thorax Soc Vol. pp 53 61 2011 (1)
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Otitis media aguda
Otitis media con efusión
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Asma
RA y asma no deben ser consideradas enfermedades separadas, sino un trastorno común de la vía aérea, con manifestaciones clínicas diferentes
Evidencias epidemiológicas, anatomofisiológicas, inmunopatológicas, clínicas y terapéuticas así lo indican
Cuanto mas severa es la rinitis menos control tendrá el asma
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Asma
RA es un factor de riesgo para padecer asma
30 a 50% de riníticos tienen asma 80 a 90% de asmáticos tienen RA
Tratar la rinitis mejora el asma y la HRB
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Deficiente clearance de secreciones
La mala ventilación favorece desarrollo de microorganismos
Mayor predisposición a virosis en atópicos
Infecciones recurrentes VAS
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Infecciones recurrentes VAS
OM: agudas recurrentes y OMC
Anginas recurrentes (RB – Goteo post nasal)
Sinusitis recurrentes, exacerbaciones de RSC
Con frecuencia derivados para evaluación inmunológica
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Respiración bucal
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Respiración bucal
Examen físico: dismorfia facial (dolicocefalia, paladar ojival, mordida desestructurada, incompetencia labial, caries, labio inferior evertido, mandíbula retrognática, etc.)Alteraciones posturales: cabeza adelantada, cifosis, etc.
Hábitos nocturnos: babeo, ronquidos, sueño interrumpido, etc.
Otras manifestaciones: dislalias, tos, retraso escolar, trastornos de conducta, somnolencia diurna, hiporexia, falta de atención, etc.
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Cuando el diagnóstico es tardío………
• Cq ORL: tubos de ventilación• Dislalias: reeducación fonoaudiológica • Consultas y tratamientos T y O• Odontología • Psicología • Psicopedagogía
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Factores ambientales que generan o agravan
inflamación de la vía aérea
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El mas importante contaminante del aire ambiental: el tabaco
Disminuye la función pulmonarAumento el riesgo de asma Hijo de madre fumadora durante el embarazo: disminución de la producción de elastina del intersticio pulmonar, tendencia a BQLAumenta las infecciones respiratoriasEs causa de tos e HRBEstimula las células caliciformes: mayor producción de mocoParaliza las ciliasEfectos inmunológicos: aumenta la IgE y la sensibilización alérgica, especialmente en hijos de madres fumadoras durante el embarazoque siguieron fumando luego del nacimiento
Lannero E, Wickman M, van Hage M, et al.Exposure to environmental tobacco smoke and sensitisation in children. Thorax 2008:63: 172–6.
Pelkonen AS, Kuitunen M, Dunder T, Reijonen T, Valovirta E, Ma¨kela¨ MJ. Allergy in children: practical recommendations of the Finnish Allergy Programme 2008–2018 for prevention, diagnosis, and treatment. Pediatr Allergy Immunol 2012: 23: 103–116.
Infecciones recurrentes
Tos
Secreciones
Aumento de IgE total
Aumento de IgE específica
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Diagnóstico inmunológico
Pruebas in vitroIgE totalIgE específica sérica
Pruebas In VivoPruebas cutáneas Pruebas desencadenantes
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Eigenmann PA, Atanaskovic-Markovic M, O’B Hourihane J, Lack G, Lau S, Matricardi PM, Muraro A, Namazova Baranova L, Nieto A,Papadopoulos NG, Rethy LA, Roberts G, Rudzeviciene O, Wahn U, Wickman M, Høst A. Testing children for allergies: why, how, who and when. Pediatr Allergy Immunol 2013: 24: 195–209.
A quién y cuando?Niños con síntomas persistentes, recurrentes
o graves sugestivos de alergia independientemente de su edad
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Conclusiones
Si RA es persistente se deben buscar comorbilidades, difícilmente sea una manifestación aislada
Ante recurrencia de enfermedades de VAS, respiración bucal, etc. indagar síntomas de RA
Atopía familiar y otros antecedentes personales de atopía (ej. Eccema) orientan hacia la etiología
Confirmar la sospecha de atopía mediante métodosdiagnósticos específicos
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