2 Aproximaciones Psicológicas al Tratamiento de la Esquizofrenia

5/17/2018 2 Aproximaciones Psicol gicas al Tratamiento de la Esquizofrenia - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/2-aproximaciones-psicologicas-al-tratamiento-de-la-esquizo

Revista de Psicopatología y Psicología Clínica1999, Volumen 4. Núm ero 3, pp. 181-201

© Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología (AEPCP)ISSN 1136-5420/99

APROXIMACIONES PSICOLÓGICAS AL TRATAMIENTO

DE LAS ESQUIZOFRENIASENCARNACIÓN SANTIAGO , ALMA D . MARTÍNEZ DE SALAZAR , JUAN C. IBÁÑEZ

Y M. JOSÉ SÁNCHEZComplejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería

(Recibido el 17 de noviembre de 1998)

Los pacientes que sufren cualquier tipo de esquizofrenia presentan alteraciones importantes en sus funciones mentales supe riores así como dificultades cond uctuales y sociales significativas.

Desde distintos enfoques teóricos se ha intentado analizar dichas dificultades a lavez que encontrar la manera de orientar el abordaje terapéutico de estos pacientes.

En este trabajo hemo s repasado las aportaciones que, desde distintos mode los teóricos del ámbito de la Psicología, han supuesto un avance en las posibilidades terapéu ticas de los sujetos afectos de esquizofrenia y, por tanto, una mejoría en su calida dde vida y en su integración social. , siendo especialmente importante la exitencia deplanes terapéuticos integradores como por ejemplo el modelo propuesto por Roder,Brenner, Hodel y Kienzle, (1996).

Palabras clave: Esquizofrenia, tratamiento psicológico.

Approach of psycbological treatment of schizophrenia

TPatients with schizophrenia have some important failures in their superior mental

functions and significative behavioral and social difficulties.Those difficulties have been analyzed from several theoretical frames. At the sametime, therapeutic posibilities for these patients have been taken into account in orderto find them out.

In this work we have revised the detections that, from differents psycbological the-ories, have become an advance in the treatment alternatives for persons who sufferfrom schizo phren ia a nd, so, an improvem ent in their lives and social integration. Wehave wranted to show the importance of an integral model like it has been proposed byRoder, Brenner, Hodel and Kienzle, 1996.

Key virords: Schizophrenia, psycbological treatment.

EL ABORDAJE PSICOLÓGICODE LAS E SQUIZOFRENIAS

I. INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es un trastorno heterogéneo en sus síntomas, curso y forma clínica que afecta a las principales funciones mentales y t iene unas repercusiones

Correspondencia: Alma D. Martínez de Salazar,c/ Plaza C ircular n» 13, 8.° C, 30008 Murcia. Tfno: 968204 870. [email protected].

conductuales y sociales importantes. Esuno de los trastornos mentales más graves que existen. Su costo económico,socia l y humano es e levado, neces i tándose importantes recursos para realizarun t ra tamiento in tegra l de l pacienteesquizofrénico.

Los factores etiológicos de la esquizofrenia no están totalmente definidos. Losmodelos tradicionales que tratan de darexplicación de las causas de este trastornose han m ovido en un co ntinuo que va desde el polo biológico-molecular hasta la

mailto:[email protected]





1 8 2 Enca rnación Santiago, Alma D. Ma rtínez, Juan C. Ibáñez y M. José Sá nchez

teor ía de campo, pasando por modelosintermedios como el neurofisiológico, elevolutivo y el de la Teoría d el A prendiza

je . Ningún mo delo ha pod ido ofrecer u naexplicación et iológica definit iva de laesquizofrenia y en la actualidad lo másaceptado es un a aproxima ción explicativaal trastorno desde modelos integradorescomo el Modelo de la Vulnerabilidad propuesto por Zubin y Spring (1977, 1978).

Los signos y síntomas de la esquizofrenia ya aparecen descri tos en escri tos devarios milenios antes de Cristo, siendo en

el siglo XIX y comienzos del XX cuando sereal iza una aproximación más f ina a sudescripción y clasificación diferenciandodistintos subtipos. Se atribuye a dos psi-quiafras alemanes, Kraepelin y Bleuler, laaproximación científica al concepto central de la esquizofrenia. Kraepelin fue elprimero en identificar el fenómeno agrupando unas ent idades ya conocidas : l apsicosis paranoide descri ta por W. San-

der en 1868, la hebefrenia prop uesta porE. Hecker e n 187 1 y la catatonía descritapor K.L. Kahlbaum en 1874 (datos ci tados por Carpenter y Stephens , 1979) .Emil Kraepelin, en su Compendio de Psiquiat r ía de 187 1, con s ideró las ps icos isparan oides, la hebefrénica y la c atatoníacomo enfermedades separadas . S inembargo, unos años después agrupó estast res enfermedades y habló de una sola

entidad mórbida, de comienzo tempranoy progres ivo deter ioro intelectual : lademen cia praecox. Posteriormente, Bleuler en su monografía Demencia Precoz oel grupo de las esquizofrenias (1911),introdujo el concepto de esquizofrenia ycriticó algunos de los conceptos de Kraepelin (en concreto, el énfasis en lademencia, el comienzo precoz y el pronós t ico desfavorable) , manteniendo la

exis tencia de un grupo de ps icos is deet iología heterogénea. Bleuler mantuvolos fres subtipos krae pelianos de de men cia precoz : para noia, hebefrenia y catatonía, y añadió el de esquizofrenia s imp le.

La clasif icación propuesta por estosautores ha s ido cons iderada como lossubtipos clásicos de la esquizofrenia. Sin

embargo el descontesto co n dich a clasificación clásica ha ido en aumento con eltiempo. La heterogeneidad de la esquizof renia es una real idad asumida por losclínicos y los investigadores. Los pacientes t ienen con mucha f recuencia s íntomas mixtos o «pasan» de un subt ipo aotro. El propio diagnóstico de la esquizof renia como los subt ipos clás icos t ieneuna fiabilidad y validez demasiado bajas.

Esta insatisfacción ha l levado a la búsqueda de nuevos enfoques que redujeranla var iabi l idad grupal y respondieran alas muestras de clasificación en la clínica e investigación. En este sentido se hanpropues to l as s iguientes d imens ionesdominantes en la inves t igación de laesquizofrenia: «agudo-crónico», «para-noide-no paranoide» y «procesal-reacti-vo». La tipología propuesta por Crovi?

(1980), trata de relacionar la psicopa tolo-gía con las alteracion es biológicas qu e sevan descubriendo del trastorno y dividelos síntomas de la esquizofrenia en positivos y negativos. Precisamente, la clasif icación en función de los s íntomas hasido cada vez más utilizada (Frith, 1992;Andreansen, 1985). Los síntomas posit ivos se refieren a aquellos s íntomas dedistorsión o exageración de las funciones

psicológicas, mientras que los negativosse refieren a s íntomas de pérdida o disminución de funciones.

El tratamiento de los pacientes esquizofrénicos ha sido muy diferente a lo largo del t iempo y se ha configurado conforme al modelo teór ico expl icat ivo departida. Las intervenciones han abarcadola muerte en la hoguera, los «banquil losde inmersione s», enema s diarios, extrac

ción de toda la den tadura , la ludoterap iaetc. Ya en el siglo XX, entre las intervenciones empleadas aparecen el elect ro-choque, el coma insulínico, la neurociru-gía y el ais lamiento. Es a part ir de



Tratamiento de las esquizofrenias 1 8 3

mediados de este s iglo cuando la apari c ión de los neurolépt icos abrió nuevasposibilidades de intervención del pacien

te en la comunidad. No cabe duda que unavance en el t ra tamiento de la esquizofrenia vino de la mano del descubri miento de los neurolépt icos. Su capaci dad de controlar, aunque parcialmente, lasintomatología psicót ica posi t iva permit ió external izar a los pacientes esquizofrénicos de las inst i tuciones cerradas yl levar a cabo otras interve ncion es psico-sociales complementarias . Sin embargo

estos fármacos t ienen sus l imi taciones.Un número cons iderab le de pac ien testratados sigue expe rimen tando del irios yalucinaciones; y hasta un 30-40% de lospacientes presentarán recaídas durante eltratamiento farmacológico (Johnson, Lud-low, Street y Taylor, 1987). Además losfá rmacos neuro lép t i cos producen unaserie de efectos secundarios indeseablesque favorecen el incumpl imiento de las

prescripciones en un grupo significativode enfermos. Precisam ente por las l imitaciones de la farmacoterapia y de los tratamientos psiquiát r icos t radicionales enla esquizofrenia se justifica la necesidadde llevar a cabo otros abordajes terapéuticos.

Este trabajo pretende describir algunasde las di ferentes aproximaciones quedesde el ámbito de la Psicología se han

venido rea l i zando en e l t ra t amiento delos pacientes con síntom as esquizofrénicos. El abordaje psicológico de estospac ien tes ha contemplado numerosasáreas de intervención (dirigidas al controlde los delirios y alucinaciones, a favorecer condu ctas de au tonom ía y sociabi li dad, a establecer una buena adherencia alt ra tamiento etc . ) y a dis t intos niveles(intervenciones individuales, grupales y

famil iares). Dicha variedad en las intervenciones psicológicas en el t ratamientodel paciente esquizofrénico dificul ta suclasificación; a pesar de ello, con objetode faci l i tar la exposición del tema que

nos ocupa, las hemos ordenado en lossiguientes apartados:

— Intervenciones dirigidas al controlde la sintomatología negativa

— Intervenciones dirigidas al controlde la sintomatología posi t iva

— Intervenciones di r igidas a la prevención de recaídas:

• Programas de intervención precoz• Programas de intervención con fami

lias• Intervenciones dirigidas a potenciar

los recursos personales del paciente.

— Intervenciones dirigidas a la rehabilitación de funciones cognitivas

II. INTERVENCIONES DIRIGIDAS ALCONTROL DE LOS SÍNTOM ASNEGATIVOS

La cl ínica negat iva de los pacientesesquizofrénicos hace referencia a unapérdida o disminución de las funcionespsicológicas que se manif ies ta en unareducción del comportamiento espontáneo, empobrecimiento del lenguaje y dela capacidad ideat iva y re t ra imientosocial , Andreasen (1985) señalaba comorasgos negativos asociados con la esquizofrenia el aplanamiento o embotamien

to de la afect ividad (expresión facialinvar i ab le , d i sminuc ión de los movi mientos espontáneos, ausencia de gestosexpresivos y de inflexiones vocales), laalogia (pobreza del habla y de su conten i do , aumento de la la tencia de la respuesta), la avolición-apatía (poco cuidado personal e higiene, fal ta de energía ypersistencia en el frabajo) y la an hedo nia-asociabi l idad (pérdida de interés en la

divers ión y el sexo, incapacidad parasentir int imid ad y crear amigos).Los signos negativos que presentan los

pacientes esquizofrénicos se ha n abordado con estrategias psicológicas diferentes.



1 8 4 Encarnación Santiago, Alma D. Martínez, Juan C. Ibáñez y M. José Sánchez

En la década de los sesenta numerosasintervenciones desde el paradigma con-ductual operante con pacientes esquizofrénicos crónicos insti tucionalizados sedirigían a m odificar la cl ínica negativa(Stahl y Leitenberg, 1982). El ModeloConductual , basado en la Teoría delAprendizaje y en las técnicas que se derivan de és ta , t iene como planteamientobásico que la conducta se aprende y fortalece como resultado de sus consecuencias. Desde este enfoque el objetivo de lain tervención consis te en re lac ionar las

conductas inadaptadas con otros sucesosobservables y, a través de las técnicas deModif icación de Co nducta , sus t i tu i r laspor otras más adaptad as.

En la revisión que realizan Stahl y Leitenberg (1982) sobre el tratamie nto psicológico en pacientes esquizofrénicos crónicos señalan la técnica de Economía deFichas y los Programas de Reforzamientoindividualizados como las más utilizadas

con los pacientes que se encuentran eninstituciones.

La econom ía de fichas es una técnicabasada en el control de estímulos a travésdel refuerzo condic ionado. El pacientepuede conseguir fichas (refuerzo condicionado) que puede canjear por otrosreforzadores (actividades, privilegios ycomodidades adecuadas al ámbito hospitalario en cuestión), contingentes a las

conductas objetivo. Existe la posibilidadde sanciones (ret irada de f ichas) por laaparición de conductas no deseadas.

La mayoría de los estudios de economía de fichas con pacientes mentales crónicos han sido orientados, principalmente , a ins taurar conduc tas sa ludables(cuidado personal, de interacción social,par t ic ipación en ac t iv idades grupales ,implicación en el trabajo etc.) y a contro

lar conductas altamente disruptivas o violentas. Los reforzadores han sido variadosy adecuados al ámbito hospitalario en elque se aplican (acceso a privilegios materiales o sociales, realización de activida

des, com odidade s etc.) lo que también hadificultado su posterior generalización.

Son numerosos los estudios dir igidos

al control de la clínica negativa enpacientes esquizofrénicos que utilizaronesta técnica en la década de los 60.Ayllon y Azrin (1968) incrementaron elnivel de ejecución de pacientes psiquiát r icos crónicos ins t i tuc ional izados conun programa de economía de f ichas,independientemente de la edad, el nivelde educación y el tiem po de hospital ización. Lloyd y Garlington (1968) incre

mentaron con esta misma técnica la conducta de cuidado personal (definida porla acción de pe inarse, maq uillarse, higiene personal, limpieza de la ropa etc.) en13 pac iente s esquizofrénicas crónic as.Otros signos sobre los que se ha intervenido han sido la conducta de apatía.Schaefer y Martin (1966) trataron con unprograma de economía de fichas la conducta apática de 40 mujeres pacientes

mentales crónicas. Estos autores definieron «la conducta apática» como aquelcompor tamien to mutuo exc luyen te(andar, sentarse, acostarse) sin la ejecución simultanea de otra conducta concomitante (hablar, leer, escuchar). Diferenciaron un grupo control de un grupoexperimental . Los resultados orientan aque mienfras qu e en el grupo experim ental se observó un ma rcado descenso en la

conducta apática, los pacientes que pertenecían al grupo control solo obtuvieronun l igero descenso en ésta. Atthowe yKrasner (1968) también trabajaron sobrela conducta de apatía con 86 pacientesmentales crónicos hospital izados. Defin ieron dicha conducta en función delnivel de actividad, responsabilidad, planificación de futuro, decisiones responsables y actividad rutinaria adaptativas.

Su programa de intervención consistió enun programa de economía de f ichas conper iodo previo de moldeamiento a lempleo de las fichas y refuerzo socialasociado a la consecución de éstas. Los



"lYatamiento de las esquizofrenias 185

resul tados mostraron un incremento dela responsabilidad y autosuficiencia, disminución de la apatía, incremento de laact iv idad y general ización a otras conductas adaptadas .

También se ha abordado la c l ín icanegativa de los pacien tes esquizofrénicoscon programas de corte operante indivi-dualizados; uti l izándose técnicas comoel refuerzo positivo y negativo, la extinción, el moldeamiento, el control de contingencias y el tiempo fuera.

Las conductas objetivo que se han

modificado con los programas individual izados han s ido var iadas . Mert ins yFuller (1963) incrementaron la frecuenciade afeitado en pac ientes psicóticos regresivos a través de reforzamiento positivo ymoldeamiento. Hilby, Stenmerk y Horner(1967) favorecieron la conducta de auto-traslado en un paciente psicótico confinado a una silla de ruedas con reforzamiento social. Agras (1967) regularizó las

ingestas a l imentar ias de un pacienteesquizofrénico que había dejado de comerregularmente tres años antes, util izandola retirada de atención a sus negativas acomer y el control estimular. Moore yCrom (1969) trataron a una pacienteesquizofrénica crónica con obesidad porexceso de ingesta de alimentos con unprograma de contingencias discriminati-vas al aum ento o descenso de pe so.

En definitiva, estos estudios y otrostantos vienen a demostrar que en lospacientes esquizofrénicos, como en cualquier otra person a, son. mod ificables conductas a través de las técnicas que nosprovee la Terapia de Conducta comovenimos comprobando en nuestra práctica clínica.

Otra importante área de abordaje de lacl ín ica negat iva que presentan los

pacientes esquizofrénicos es realizada através de los Programas de Entrenamien-to en Hab ilidades Sociales (E.H.S.).

La capaci tación socia l incluye unamplio repertorio de habilidades que per

m iten a las perso nas afrontar eficazmente s i tuaciones específ icas . El entrenamiento en habilidades sociales se ha consol idado como uno de los componentespsicosociales más importantes de un programa de t ra tamiento in tegral parapacientes con esquizofrenia (Bellack yMneser, 1993). Estos programas se hanbasado en la idea de que los déficits enconductas sociales simples de los pacientes esquizofrénicos subyacen a problemasinterpersonales más generales como elaislamiento o la falta de asertividad.

Du rante el episodio psicótico agudo, laconducta social del paciente parece estarabstraída, confusa y sin sentido . Después,pue de volver a funcionar al nivel anteriora la crisis o bien p resen tar sínto ma s dedeterioro. Sobre esto van a influir factorespsicosociales externos y variables intern asque constituyen la vulnerabilidad. Segúninvestigaciones recientes (Penn y Mueser,1996), a los dos años del comienzo de la

enfermedad un 4 0% d e los pacientes yamuestran déficits funcionales graves yotro 30% de mediana gravedad. Al nocontar con habilidades sociales, estosenfermos no pu ede n vivir experiencias deinteracción social y de vínculos interpersonales com o refuerzos positivo s. El escaso procesamiento de las situaciones sociales tiene significativa importancia en queel paciente presente deterioro en la capa

cidad de escuchar, entender, identificarsentimien tos d e los ofros, concentrarse enun tema de discusión y evitar cambiosabruptos, coordinar armónicamente conducta verbal y analógica, aceptar críticas,etc. Todo ello constituye en los pacientesesquizofrénicos lo que se conoce con elnom bre de «síndrom e de alteración de lacapacidad de relación», con dificultadespara entablar nuevas relaciones, proble

m as en el frabajo, etc.Se ha documentado la ef icacia del

E.H.S. en más de 50 estudios de investigación desde finales de los años 70 en losque se ha puesto de manifiesto que el



1 8 6 Enc arnació n Santiago, Alma D. M artínez, Juan C. Ibáñez y M. José Sá nchez

funcionamiento social es un importantepredic tor de l pronóst ico del paciente

esquizofrénico (Liberman, 1982).Siguiendo a Shr iqui y Nasra l lah(1996), el E.H.S, se puede agrupar en tresmodelos: (1) El Modelo Básico, paraenseñar a los pacientes habilidades sociales verbales y no verbales específ icas(contac to v isual , sonr isa , volumen devoz, formulación de preguntas , sa ludo,etc.). (2) El M odelo d e Reso lución de Problemas, el cual aporta estrategias paracapacitar a los pacientes a manejar situaciones sociales y vitales no ensayadasque t ienen que ver con el manejo de lamedicación, el dinero, el cuidado y aseopersonal y la resolución de problemassociales. (3) El Modelo de Focalizaciónde la Atención, d esarrollado para p acientes con graves al teraciones cognit ivas(memoria y atención) y que se caracteriza por la utilización de técnicas de adiestramiento breves (juego de roles, modelado, refuerzo positivo y negativo).

La eficacia del entrenamiento en estashabilidades ha sido refrendada en variosestudios (Bellack y Hersen , 198 8; W alla-ce, 1980; Hersen, 1979) con relación auna mejora en la adaptación y competencia social de los pacientes, la existenciade periodos más largos sin recaídas y lasautoevaluacion es d e asertividad. No obstante, la evaluación de la generalizacióny mantenimiento de efectos de la terapiano ha sido tan satisfactoria ya qu e existendudas respecto a la duración óptima deladiestramiento, la existencia de objetivosconductuales ent renables d i ferentes enlas dist intas investigaciones, la fal ta decontrol de variables ajenas al entrenamiento , e tc . Se p lantean in ter rogantessobre si una mejoría durante el adiestramiento implica una mejora funcional en

la comunidad y sobre la eficacia parareducir sintomatología psicótica. En ocasiones, quizá sean las diferencias en losplanteam ientos m etodológicos de las dist intas investigaciones (selección de

muestras de pacientes, técnicas de evaluación,...) , las que están dificultando la

aparición de resultados que vayan en lamisma l ínea (Aldaz y Vázquez, 1996).Sin embargo existen estud ios que señalíinuna genera l izac ión a l medio natura l(Wong y Woolsey, 1989) de las condiciones socia les apropiadas adquir idas oincrementadas a través de los programasde E.H.S.

III. INTERVENCIONES DIRIGIDAS ALCONTROL DE SÍNTOMASPOSITIVOS

Tal y como hemos apuntado más arr iba,los síntomas positivos reflejan la distorsión o exageración de las funciones psicológicas, mientras que los s íntomasnegativos se refieren a la pérdida o disminución de dichas funciones. Los principales síntomas positivos asociados a laesquizofrenia son las alucinaciones audit ivas en segunda y tercera persona, losdelirios (de control, de referencia y para-noides) y los fenómenos extraños al Yo(inserción del pensamiento, t ransmisióndel pensamiento, eco del pensamiento yrobo del pensamiento) (Frith, 1995).

Dado que, a pesar del tratamiento farmacológico, en algunos pacientes persisten los s íntomas posit ivos tras una faseaguda o brote de la enfermedad, se vionecesar io buscar o t ros procedimientosque permit ieran a l paciente contro lar ,aunque sea de forma parcial, algunos desus síntomas positivos: las alucinacionesy los delirios.

Intervenciones psicológicas sobre lasalucinaciones

En esta área se han v enido realizandointervenciones que utilizan técnicas conductuales clásicas sustentadas por modelos teór icos potentes (procedimientos



Tratamiento de las esquizofrenias 187

operantes, desensibi l ización sistemática,parada de pensa miento ) hasta ot ras téc-

nicas que, resultando eficaces en su apli-cación, no queda totalmente c laro elsoporte teórico subyacente.

Slade (1988) real iza una exhaust ivarevisión de los estudios experimentales yclínicos de tratamiento psicológico, prin-cipalmente de corte conductual , de lasalucinaciones en pacientes esquizofréni-cos. Para este autor, una d e las formas deintervención sobre las a lucinaciones ha

sido real izada median te procedimientosconductuales operantes. Las invest iga-ciones real izadas en esta l ínea parten dehacer operat iva la conducta alucinatoriade forma que se permita su observacióny registro (por ejemplo, centrarse en lasconductas verbales o motoras que sevaloran asociadas a la experiencia aluci-natoria , ta les como sol i loquios , musi ta-ciones, gritos, rituales com pulsivo s, etc.),

para pasar después a un anál isis funcio-nal de la conducta problema objeto de lamodificación.

Las técnicas ut i l izad as ha n sido diver-sas: (1) Refuerzo posi t ivo de conductasadaptat ivas incompat ibles con aquel lasasociadas a la experiencia a lucinatoria(Nyddegger, 1972); (2) Tiem po fuera con-t ingente a l as conductas a luc ina tor i as(Heynes y Geddy, 1973). (3) Combinacio-

nes de técnicas t ra tando de real izar uncontrol de contingencias.Anderson y Allpert (1974) aplicaron el

cast igo posi t ivo cont ingentemente a laconducta operat ivizada como alucinato-ria y refuerzo so cial a aqu ellas con du ctasque resul taban a daptat ivas y eran incom -patibles con la alucinato ria. Los resul ta-dos most raron una reducción de la tasade conducta a luc ina tor i a sumándose aesto, en algunos casos, un incremento deconductas adaptativas y competitivas conlas a lucinatorias e incluso en algunosestudios se informa de la desaparición dela condu cta alucinatoria y problemas aso-ciados (Nydegger, 1972).

Las alucinaciones también se han tra-tado a través de la desensibilización sis-

temática. La lógica que subyace a la uti-lización de esta técnica en el tratamientode las alucinaciones es que la apariciónde «las voces» se asocia a si tuacionesestresantes (si tuaciones sociales o inter-personales y si tuaciones de convivenciafamil iar) que conllevan un aumento delcirousal y tensión emocional. La hipótesises que si se consigue una desensibi l iza-ción a los es t ímulos est resantes condi -

cionados, se producirá una reducción dela experiencia alucinatoria.Los resul tados de las invest igaciones

(Slade, 1972, 1973) han sido exitosos encuanto a la reducción en frecuencia delas alucinaciones autoinformadas o desa-parición de las mismas. Paralelamente seha real izado algún trabajo en el cual ladesensibilización sistemática se ha orien-tado a modificar la cualidad de la «voz»

desde una host i l a una amistosa, obte-niéndose resul tados posi t ivos. EÍi es talínea, Siegel (1975) a través de un análi-s i s conductual averigua que las a luci -nac iones audi t ivas impera t ivas en unpaciente le producían unos al tos índicesde ansiedad. Su intervención se orientó adesensibi l izar a l paciente de las vocesgeneradoras de ans i edad . E l resu l t adoobtenido fue que el tono hostil de las alu-cinaciones cambió por otro amistoso qu eno molestaba al paciente a pesar de per-sisti r la tasa de dichas alucinac iones.

Diversos autores han ut i l izado la téc-nica de la parada de pensamiento, deforma flexible e imaginativa, p ara el con-trol de la conducta alucinatoria. En líne-as generales se trata de pasar de un con-trol abierto y externo de las alucinacionespor parte del terapeuta a un control enc u-bierto interno del propio pacien te (John-son, Gilmore y Shenay, 1983) o bien a uncont rol abier to propio (Lamontgne,Audel y El ic , 1983). Al ien, Halperin yFried (1985) plantearon la hipótesis deque e l p rocedimiento de l a parada de




pensamiento reducía la duración de lasalucinac iones, pero no así la frecuencia,

la cual se vería afectada por una tácticadistractora. Esta hipótesis se pu so a pru eba en un estudio de caso único , corroborándose por los r esul t ados obtenidosaunque con una fal ta de general izaciónde los efectos pos itivos.

Por otra parte, da da la relación entre laest imulación y las alucinaciones, se hanut i l izado una ser ie de procedimientosorientados a manipular las variables esti

mulares que rode an al pacie nte a la espera de que el lo modifique algunos de losparámetros de la conducta alucinator ia .De acuerdo a es tos procedimientos , inves t igadores y cl ínicos han t ratado deincidir sobre la aparición de las alucinaciones a t ravés de la reducción delinput sensorial de los pacientes . Harr is(1979) obtuvo resu ltados posit ivos en lareducción de las alucinaciones audit ivas

de pacien tes esquizofrénicos somet iéndoles a breves per iodo s de depr iva ciónsensorial . Sin emb argo, la deb il idad m etodológica del estudio y la evidencia ensentido con trario de otros estudios imp ide obtener conclusion es definit ivas.

Otro proced imiento dirigido a controlarlas alucinaciones a través de la ma nipulación de variables estimulares es la contra-estimulación. Esta técnica se basa en con

siderar a las alucinaciones como un t ipode est imu lación inte rna y trataría de queotra estimu lación m ás potente contrarreste o interfiera la anterior de forma que sereduzca. Margo, Hensley y Slade (1981)informan de una reducción de la tasa deexper iencias alucinator ias durante losensayos de estudio en pacientes esquizofrénicos a través de la pre sen tac ión deestimulación visual y auditiva. Sin embargo, no se produjo una generalización delconfrol de las alucinacion es a situacion escotidianas dist intas de las sesiones deestudio. Turner y cois (1976) en un estudio sobre la generalización de los efectosde reducción de las alucinacion es a fravés

de la contraestimulación con una conversación social, vma actividad mo tora y esti

mulación aversiva, hallaron que solo seproducía dicha generalización en el casode la estimulación eléctrica aversiva.

Otros es tudios han ut i l izado la auto-monitorización del paciente sobre susexperiencias alucinatorias con objeto decontrolar las , encontrándose hal lazgosdis t intos . La s imple contabi l ización delas frecuencias d iaria de la ex pe rien ciaalucinatoria n o se sigue de ning ún efecto

(Rybee y Kinch, 1973) o incluso puedepro du cir un aum en to de la frecuenciainformada (Moser, 1974). Sin em bargo, seha comprobado que la Auto-observacióny valoración concurrente de las aluci naciones realizada a fravés de un regisfroautom ático o escrito asociada a ofras técnicas contingen tes a las experiencias alucinatorias , como la sensibil ización encubier ta o la saciación, dem ostraron un a

disminu ción de las experiencias alucinatorias (Moser, 1974; Glaister, 1985).

La estimulación aversiva contingente ala experiencia alucinatoria informada porlos pac ientes ha demos t rado t ener unaefectividad inme diata en la reduc ción delas alucinaciones (Wat ts y Clements ,1971; We ingaertner , 1971). No o bstante,dicha reducción no se mant iene en lavida cotidiana, además de ser una técni

ca que conlleva efectos colaterales nodeseables.

Por ofra p arte, la técnica pro pue sta porGreene (1978) sobre la transferencia eintegración interhem isférica defectuosaen la esquizofrenia ha sugerido el uso detapones en el oído para el confrol de lasalucinac iones. En las investigaciones realizadas, se informa de una reducción significativa de las mismas (Dones, Frith y

Ov^^ers, 1986; Birchwood, 1986), aunqueno se pueden explicar claramente en términos de la teoría original de Greene.

Distintos autores indican que las alucinaciones pueden estar parcialmente influidas por las creencias y expectativas qu e el



lYatamiento de las esquizofrenias 189

paciente tenga sobre las mismas (Minzt yAllpert , 1972; Young, Benthal , Slade y

Dewey, 1987). En esta línea Greene (1978)señala la importancia en la experienciaalucinatoria de los pacientes la atribuciónde un locus de control externo de la mis-ma; es decir, los pacientes que tienen alu-cinaciones las atribuyen a factores exter-nos y no controlables por el los. Lapropuesta d e la Terapia de la Primera Per-

sona del Singular (Greene, 1978) es la de«educar» al paciente para que atribuya laexperiencia alucinatoria a un locus de con-trol interno . Desde esta perspe ctiva se ani-maba a los pacientes para que adoptaran laprimera persona del singular y se refirie-ran a sus voces como «hab lando consigomismo». La utilización de esta técnica hatenido efectos beneficiosos en cuanto a lareducción de la frecuencia de las aluci-naciones. Sin embargo, los resultadoshallados han f luctuado bastante de unainvestigación a otra y los camb ios obteni-dos no pueden atr ibuirse a la ut i l izaciónde esta técnica en exclusiva, dado que sehan pues to en marcha var ios procedi-m ientos con objeto de controlar las aluci-naciones al mism o tiemp o (Fowler, 1986).

Slade y Bental (1988) señalan que loséxi tos hal lados en la reducción de lasalucinaciones en los pacientes esquizo-frénicos a través de los tratamientos psi-cológicos se pued en explicar por tres pro-

cesos : la focalización de la atención, lareducc ión d e la ansiedad y la distraccióno cont raes t imu lac ión; co inc id ien dodichos factores con los mecanismos deaf rontamiento espontaneo que u t i l i zanlos pacientes para el control de sus expe-r iencias alucinator ias (Fal lón y Talbot ,1981; Tarrier, 1987).

Intervenciones psicológicas sobre la con-ducta delirante

Los estudios que han uti l izado las téc-nicas operantes para la modificación de

la conducta del i rante par ten de que lamisma es tá mantenida por las conse-

cuencias que le suceden y que aquel lapue de disminu irse o eliminarse a t ravésde la modificación de las contingencias.Ayl lon y Haugton (1964) publ icaron lapr imera demostración exper imental delcontrol operante del habla del i rante.Sobre una l ínea base tomada duran te tressemanas se muestra cómo las contingen-cias discriminativas (refuerzos materialesy sociales) al habla del i rante y neutra,conl leva un incremento en todos loscasos . Es deci r , es te es tudio cons t i tuyeuna prueba de generalización del condi-cionamiento verbal al habla delirante.

Los pr imeros es tudios que ut i l izabantécnicas operantes para la modificaciónde la conducta del i rante (Ayl lon yMichael, 1959; Lindsley, 1960; Kennedy,1964; Rashkis , 1966) adolecen de pocorigor metodo lógico. Las técnicas uti l iza-das por estos autores eran el refuerzopositivo (material y/o social), el castigopositivo (desaprobación social) y la extin-ción (ausencia de consecue ncias) co ntin-gente a la conducta delirante. Los resul-tados hallados van en la dirección de unaumento de la conducta verbal normal i -zada y una d i sminuc ión de l a conductadelirante du rante la fase expe rimental sinque se aporten datos sobre la generaliza-ción de tales efectos.

Winvcze, Leitemberg y Agras (1972)t rataron de modif icar la conducta del i -rante de diez pacientes diagnosticados deesquizofrenia paranoide a t ravés de lauti l ización del «feedback» y reforza-miento con f ichas ante respuesta correc-tas (no delirantes) . Estos autores encon-t r aron una d i sminución de l a conductadelirante en las fases en las que se utili-zaba el refuerzo cont ingentemente, s inque se hallara efecto cua nd o se u ti lizabasólo la instrucción sin refuerzo. Tambiénse com probó un a ausenc ia de generaliza-ción de tales efectos a otras circunstan-cias.



1 9 0 Enc arnac ión Santiago, Alma D. M artínez, Juan C. Ibáñez y M. José S ánch ez

En general , los resultados del controloperante de la conducta delirante van en

la dirección de un aum ento de la conducta verbal normalizada y una disminuciónde la conducta delirante durante la faseexperimental. Las limitaciones encontradas en estos estudios giran en torno a lasdificultades de generalización de losresultados a otros ambien tes y situacionesno experimentales y al hecho de quemuchos son de caso único. Sin embargo,existen estudios que ponen de manifiesto,a parte del control operante de la conducta delirante, la generalización espacio-temporal de los efectos del tratamiento(Liberman y co is.), 1975 buscar).

Por otra parte , la Desensibilización Sis-temática y la relajación también ha sidouti l izada para el control del habla delirante del paciente esquizofrénico consintomatología psicótica positiva (Cov\^-den y F ord, 1962; Zeisset, 1968). A unq ueexisten importantes diferencias metodológicas entre los estudios realizados enesta l ínea, generalmente se trata dedesens ib i l izar a l pac iente en aquel lassi tuaciones que le son ansiógenas y quehabitualmen te se relacionan con su temática delirante. Para ello se procede de laforma habitual de la aplicación de estatécnica. Los resulta dos ob tenido s difierenbastante entre sí aun que aparece un a tendencia a d isminuir e l habla de l i rante yotros s íntomas psicóticos en los pacientes tratados con esta técnica. Sin embargo, estos estudios adolecen en su mayoría de un control experimental y de faltade información sobre la generalizaciónde los efectos del tratamiento.

También se han realizado intervencio-nes cognitivas orientadas al t ratamientode los de l i r ios . Autores ac tuales han

argumentado que los delir ios de pacientes ps iquiá t r icos deber ían cons iderarseun continuo que iría desde las creenciasde la vida diaria hasta las extrañas creenc ias de los pacientes más per turbados(Harrow, Rattenbury y Stoll, 1988).

Los abordajes para la modificación delas creencias delirantes han sido diver

sos. Se ha uti l izado la Terapia Atribu-c ional que supone la «modificación decreencias» de una forma graduada empezando por las más periféricas para desp u é s , poco a poco, ir t rabajando creencias centrales (Watts , Powell y Austin,1973). También se han puesto en práctica Pruebas de Realidad, en las que seanimaba a los pacientes a construir p ruebas crí t icas para evaluar sus creencias(Chadwick y Lowe, 1990) y Pruebas deMo nitorización de la Realidad, consis tente en la Auto-observación y valoracióna través de un registrador automático.Asim ismo, se ha uti lizado estrategias deafrontamiento, que se refieren a la utilización espontánea de recursos cognitivosy conductuales para contrarrestar la angustia causada por los s íntomas psicót icos.

Los resul tados encontrados han s idoposit ivos en la reducción de la convicción del pensamiento delirante y apoyanla hipótesis defendida por varios autoresde que las anormalidades atr ibucionalesy de autoesquema juegan un papel central en los delirios persecutorios (Bentall,1995). Al mism o t iempo , se ha puesto demanifiesto que pacientes con este tipo dedelir ios prestan mayor atención a lainformación re lac ionada con temas deamenaza y la recuerdan con preferencia(Bentall y Kaney, 1989). Otros autores,como John y Dogson (1994) proponenque los pacientes con del i r ios podr íantener dificultades a la hora de realizar unanális is adecuado de la información decara a la solución de problemas.

V. INTERVENCIONES DIRIGIDAS ALA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

La esquizofrenia es un trastorno crónicoque cursa como un proceso con crisis dedescompensac iones ps icopa to loóg icas



IVatamiento de las esquizofrenias 191

tras la cual el paciente puede volver aln ivel de funcionamiento premórbido o

exper imentar un deter ioro respecto a lfuncionamiento previo a la crisis , l legando algunos casos a un defecto progresivo.

La preve nción o alivio de la recaída esimportante para el futuro bienestar delpaciente con esquizofrenia. Se sabe quecada recaída aumenta la probabilidad derecidivas futuras, s íntomas residuales yconsecuente discapacidad social; de ahí

que se hayan puesto en marcha distintostipos de programas, tales como Programas de Intervención Precoz, Programasde Intervención con Familias e intervenciones dirigidas a potenciar los recursospersonales de los pacientes.

Program as de Intervención Precoz

La ir^iervención precoz es un abordajedirigido principalmente a personas jóvenes y vulnerables , y tiene por objeto disminuir o controlar , en la medida de loposible, el deterioro p sicológico y socio-familiar que se pueda producir en elpaciente esquizofrénico.

Parece demostrado que la forma en quetranscurren los primeros años de enfermedad es un momento c lave para e l

desarrollo posterior de esta. Por tanto, lain tervención en es tas pr imeras e tapases tá c laramente indicada. Dicha in tervención t iene su aplicación en dosmomentos: antes o durante el primer episodio de esquizofrenia y en la detecciónprecoz de signos que apu nta n a una recaída en individ uos con vulnera bilidad a laesquizofrenia.

Estudios realizados en pacientes con un

primer episod io de esquizofrenia sugierenque la intervención antes o durante éste,tiene un efecto muy importante sobre lavulnerabil idad futura a las recaídas, encomparación con intervenciones posteriores (Harding y Zahniser, 1994).

Muchos pac ien tes y fami l i a res pueden reconocer los s ignos p rodrómicos

característ icos de descompensación queocurren entre la segunda y la cuar tasemana anterior a la recaída. De ahí quealgunos autores (Birchwood, Smith, MeMillan, Hogg, Prasad, Harvey y Bering,1989) hayan puesto en marcha programas de en t renamien to en l a de tecc iónde ta les s ignos d i r ig idos a pacientes yfamiliares, con el objetivo de favorecerin te rvenc iones t empranas que ev i ten ,

en la medida de lo posible , la recaídadel paciente y e l consiguiente in terna-mien to en una un idad de hosp i ta l i za ción.

Birchwood et al . (1989), señalan quelos último s estudios realizados al respecto parecen indicar que más que la detección de signos prodrómicos universales,es más apropiado el estudio personalizado del pródromo en cada paciente. A éste

se le ha denominado firma de recaída yestaría consti tuida por los síntomasnucleares junto a las características específicas del sujeto.

Program as de Intervención con Fam ilias

El am biente familiar ha sido u na co nstante a la hora de abordar el estudio de la

esquizofrenia. En este sentido, los estudios realizados han pasado de considerarel papel de la familia como un factor etio-lógico a considerarlo como un factorpotencia lmente protector que puedeinfluir en el curso del trastorno.

La hipótesis de trabajo, desde estaperspectiva, alude a que si pueden identificarse en el ambiente familiar factoresque influyan en las recidivas su modifi

cación contribuiría a disminuir las mismas. Entre los factores identificados destacan los al tos índices de emociónexpresada en los ambientes familiares yel grado de conocimiento que tenga lafamilia sobre la enfermedad y su manejo.




Hacia ambos factores se ha or ientado la

elaboración las intervenciones .

Intervenciones familiares orientadas a

reducir los altos índices de emociónexpresada.

El t é rmino Emoción Expresada (EE)

t iene su origen en los trabajos de Brown(1958,1966) , quien def ine el const ructoa partir de tres factores: comentarios crít icos , sobre- involucración y hos t i l idadmanifestada hacia el paciente.

La hipótes is de par t i da de cara a la

in tervención con familias de pacientesesquizofrénicos con estas característicasseñala que si las actitudes familiares con

elevada EE pu ede n ser determinantes en

las recaídas, entonces el cambio de talesacti tudes a través del trabajo con familiaspodría hacer decrecer tal rango de recaídas.

Son muchos los es tudios que han

encontrado la relación significativa entreel retorno del paciente a la convivenciafamiliar con alto rango de EE y sus recaídas (Tarrier y Barrowclough, 1988) . Sin

embargo, se t ienen p ocos datos acerca de

cómo la elevada EE en el ambiente famil iar podría estar influyendo en las mismas. Esto plantea ciertos problem as desde el punto de vista de la intervención, ya

que si no se puede ident i f icar la formaprecisa en que se dan este t ipo de interacciones estresantes de ntro de la familia,es difícil seleccionar los compor tamiento s que deberían modificarse. Siguiendoa es tos mismos autores , son var ias las

suposiciones planteadas acerca de la clase de problemas que puedan es tar inter viniendo en estas familias. Entre éstos, se

incluyen: los conocimientos erróneos que

la familia pueda manejar sobre la enfermedad, los cuales podrían desembocar en

confl ictos o expecta t ivas no real is tassobre el paciente y las dif icul tades en

cuanto a la r esoluc ión de pr ob l emas .

comunicac ión o afrontamiento de situaciones difíciles dentro de la convivencia

familiar.Tarrier (1991), tras revisar los estudiosrealizados sobre intervenciones familiare s de pacientes esquizofrénicos dirigidasa reducir los altos índices de EE, ponende m anif ies to: (1) Una r educc i ón de los

porcentajes de r eca ída en compar ac i óncon los grupos control (Fal lón, Boyd,McGill , Ranzani, Moss y Gui ldermannl ,1982; Leff, Ku ipers, Berkowitz, Eberlein-Fr ies y Sturgeon, 1982; Leff, Berkowtz ,Shavit, Stracham, Glass y Vaughn, 1990;

Hogarty, An derson , R eiss, Kornblith, Gre-

enw ald, Javaan y M ado nia, 1986; Tarrier,Barrowclough, Vaughn, Bamrah, Porced-du . Watts y Freeman, 1988). (2) Los ben eficios obtenidos tras la in tervención se

mant i enen en dos años de seguimiento ,con un i nc r emen t o de las r eca ídas si la

in tervención no es cont inuada (Fal lón ,1985). (3) El rango menor de recaídas se

asociaba a un mayor descenso en el nivelde EE (Hogarty, McEvoy, Munezt ,DiBarry, Bartone, Cather, Cooley, U lhrich ,Cárter y Madoni a , 1988; Tarrier et al. ,

1988; Leff et al. , 1989). (4) Las intervenciones que incorporan programas educacionales y medidas profi láct icas favorecen la r educc i ón del estrés o t ens ióndentro del ámbito familiar (Tarrier, 1991).

Aunque las recaídas han sido la variable pronóstico clave en este tipo de estudios, parece ser que las medidas de result ados múl t ip les , como funcionamientosocial, carga familiar, satisfacción del consumidor y otras, son más apropiada paraevaluar la eficacia del t r a t amiento con

familias (Barrowclough y Tarrier, 1984).

Programas Psicoeducativos

Los programas ps icoeducat ivos parapacientes esquizofrénicos t ienen comoprincipal objetivo el abordaje y apoyo del

paciente y los mi embr os de su familia




para reducir el efecto que los est ímulosestresores t iene n sobre ambos. El propó

sito últim o es el de facilitar la re inserc iónsocial del paciente tras el alta hospitalar ia, disminuir la probabil idad de recaíday/o mejorar la calidad d e vida del pa ciente y su familia.

Hasta ahora, muchos de estos programas se habían centrado exclus ivamenteen transmitir información a la familia ypaciente sobre la enfermedad. Parecedemostrado que este t ipo de intervencio

nes s implemente educat ivas no resul taneficaces para la familia más allá de laampl iac ión de conocimientos sobreesquizofrenia y satisfacción por el tratorecibido. En ausencia de un ent renamiento más especí f ico en reducción dees t rés y solución de problemas e inter venciones más profundas en la dinámicafamiliar, estas acciones no proveen a lasfamilias de habilidades de afrontamientoy soporte suficientes como para modificar la evolución natural de la esquizofrenia (Aldaz y Vázquez, 1996).

A los estudios anteriormente citados seunen otros con mayor rigor metodológicoque introducen aproximaciones d e afrontamien to al estrés. Hay varios autores quese han centrado en la aplicación de programas psicoeducativos en sentido amp liopara pacientes esquizofrénicos, derivándose de tales expe riencias la eviden cia d ela efectividad de los mismos (Anderson,Reiss y Hogarty, 1986; Falloon, Boyd yMcGuill, 1984; Leff, Kuipers, Berkowitz ySturgeon , 1985 ; Tarrier et al., 1988).

Sanz y Cañive (1996) hacen una revisión de algunos de los principio s generales comunes a este tipo de intervencionesy desta can los siguie ntes: (1) Los trastornos esquizofrénicos son entendidos comouna patología con evolución general mente crónica, que afectará al anormaldesarrollo vital d el enferm o. (2) Las intervenciones famil iares se cons ideran tansolo una parte de las acciones que debenrealizarse en este tipo de cuadros. (3) No

se apl ica un esquema r ígido al aproximarse a la familia. Es necesario tener en

cuen ta num erosos factores, desde el grado de disfunción familiar desarrollada altipo de habilidades de afrontamiento dispo nib les. (4) No se imp lica a la familia enla etiología de la esquizofrenia. (5) Eldesarrollo de la alianza terapéutica resulta esencial. Se fomenta una clara alianzacon los familiares por parte del equipoterapéut i co , promoviendo l a v i s ión detrabajo común.

Entre los programas mejor estructurados y que han u ti l izado u na metodologíamás r igurosa se encuentran los s iguientes: Programa de Intervención de Golds-tein (1976), la «Terapia Conductual Fami-Uar» d e Fallón , Boyd y M cGuill (1984), elModelo Psicoeducacional de A nderson etal. (1986), el paqu ete de intervenc ionessociales del grupo de Leff (1985), interven cion es de Tarrier et al. (1988).

Asim ismo, en la revisión anteriormente mencionada , los au tores encuent ranvar ios elementos com unes a dichos programas: un a evaluac ión sistemática de lascaracterísticas familiares; una actitud deaproximación pos i t iva , empát ica , bus cando una alianza de trabajo con la famil ia y el paciente; un espacio en el t ratamiento dedicado a la información sobrela enfermedad; una estructura estable det ratamiento a la famil ia; un modo defomentar relaciones con otros familiaresen si tuación similar; y, el en trenam ientoen la mejora de la comunicación y en elmanejo de los problemas.

Intervenciones dirigidas a potenciar losrecursos personales de los pacientes

Entre es te t ipa de intervenciones sepueden inclui r las que han ent renado alos pacientes esquizofrénicos en habil idades de solución de problemas de lavida diar ia y habi l idades sociales , yacomentado anter iormente.



1 9 4 Enc arnac ión Santiago, Alma D. Ma rtínez, Juan C. Ibáñez y M. José S ánche z

Harsen et al. (1985) realizaron un programa de entrenamiento de solución de

problemas de la vida diaria con sietepacientes de un plan de hospital izaciónparc ia l . Los resul tados mostraron unamejoría en la solución de problemas ens i tuaciones ent renadas y la genera l izac ión de las habi l idades adquir idas asituaciones novedosas, quedando demostrada la validación social de las mejoríasexperimentadas a través de la comparación entre el grupo de pacientes entrena

dos y un grupo control de sujetos s intrastorno psiquiátrico.Por otra parte, se sabe que las situacio

nes y c i rcuns tancias es t resantes ac túancomo factores facilitadores de las descompensaciones psicopatológicas en lospacientes esquizofrénicos, que en ocasiones desencadenan hospital izaciones. Espor ello imp ortante actuar a este nivel enel intento de entrenar a l paciente a redu-

cir los efectos del estrés y a crear ambien-tes menos estresantes. En este sentido sehan uti l izado una serie de técnicas, quetrabajadas conjuntamente favorecen unmejor manejo del estrés. Zeisset (1968) yaentrenó a los pacie ntes en relajación conel objetivo de reducir el arousal a travésde la inducción sistemática de la relajación muscular . Otros autores (Slade,1977; Hogan, 1966; Almbaugh, 1971) util izaron la desensibil ización sis temáticaorientada a reducir el miedo y ansiedaddesencadenados por est ímulos condicionados aversivamente. Obtuvieron generalización de sus efectos conseguidos, asícomo resul tados pos i t ivos u t i l izandovariantes de esta técnica.

VI. LA REHABILITACIÓN COGNITIVA

EN LA ESQUIZOFRENIADesde la Psicología Cognit iva y Experimental se están desarrollando investigaciones sobre las disfunciones cognitivasde los pacientes con esquizofrenia con el

fin de elaborar programas destinados a sutratamiento. Los trastornos cognitivos se

consideran una característica fundamental de la esquizofrenia (Brenner, 1983;George y Neufeld, 1985 y Fallón , 1986).En estos pacientes se aprecian importantes al teraciones cognit ivas en áreas tandistintas como la atención (Ruiz Vargas,1987), el funcionamiento sensopercepti-vo (Bentall, 1990), la memoria (Neufeld,1991) o en el pensamiento y lenguaje(Cohén, Targ, Servan-Schreiber y S piegel,

1992; Staffy, 1993).La investigación experimental y neu-ropsicológica de las dos últimas décadassobre el déficit psicológico central en laesquizofrenia es tá b ien documentada(revisiones de Lang y Buss, 1965; Nuech-terlein y Dawson, 1984). Tal déficit parece independiente de circunstancias ajenas al trastorno (por ejem. la medicacióno la institucionalización) y se presenta en

todos los pacientes esquizofrénicos. Sinembargo, su intensidad varía de unos aotros , siendo el défici t cognit ivo másmarcado en los pacientes con predominio de sintomatología negativa, permitiendo incluso establecer comparacionescon a lgunos s índromes neurológicos(Lidde, 1990). Las funciones que se venafectadas principalmente son la atencióny memoria, en part icular la verbal , lamemoria de trabajo y la memoria a cortoplazo (Jame, Costa y Sanz, 1995).

Ha sido el paradigma Cognit ivo delProcesamiento de la Información desdedon de se han realizado las mayores aportaciones al estudio de las funciones cognitivas de los esquizofrénicos. La invest igación desde este paradigma haavanzado en la última década hasta relacionar las disfunciones cognitivas con la

c l ín ica esquizofrénica , entendiéndolascomo variables personales determinantesen la vulnerabi l idad para presentar unepisodio esquizofrénico (Frith, 1992).

Las investigaciones sobre el procesamiento de información en pacientes




esquizofrénicos muest ran que exis tendisfunciones en dis t intas áreas , ta lescomo en los problemas e n la selección de

estímulos relevantes y en el f i l t rado deestímulos irrelevantes, dif icultades param anten er y dirigir la atenc ión focalizada,para disponer de la información previamente almacenada y para identificar estímu los , d i sm inución de la capacidad deabs t racción, de der ivar conclus ionesdeductivas y análogas correctas o de evocar la respues ta apropiada debido a lainter ferencia con ot ras respues tas com

petidoras (Ruiz Vargas, 1987; Aldaz yVázquez, 1996). Estos pacien tes m uestranun rendimiento deficitario en tareas bajocont ro l consc iente que demandan grancantidad de capacidad de procesamientoy de atención, mientras que en aquel lasque no necesitan d e un control consciente y pueden l levarse a cabo con un nivelmínimo de atención muest ran un rendimiento ópt imo.

Aunque desde la década de los 60 sehan h echo ap roximaciones a la rehabi l itación cognitiva de pacientes esquizofrénico s (Wagner, 196 8; A da m s, Brantley,Malatesta y Turkat, 1981), no fue hasta ladécada de los 80 y 90 cuando aparececon mayor importancia esta área de estudio e intervención. Es to respondió a laidea de que la rehabi l i tación cogni t iva,como primer paso en el proceso terapéu

t ico, mejoraría el funcionamiento psico-social de un paciente esquizofrénico(Braff, 1985; Brenne r , Holder , G enner ,Róder y Corrigan, 1992).

Vázquez, Florit y López (1996) abordanla intervención en rehabilitación cognitivaen pacientes esquizofrénicos. Señalan lascaracterís ticas generales que deb en cumplir los programas de reha bilitación cognitiva y describen algunos de los programas

y técnicas más usadas para el entrenamiento de las hab ilidades cognitivas, centrándose en la atención y memoria.

La reha bi l i tación cogni t iva par te deque son los défici ts cognit ivos de los

pacientes esquizofrénicos la base de lostrastornos de co ndu cta que se observan aun nivel psicosocial, y es por lo que pro

pon en un a intervención en un nivel inferior más básico (cognitivo) a la espera deque el lo produzca modif icaciones enniveles super iores más complejos (porejemplo, psicosociales).

Los estudios específicos sobre la rehabil i tación cognit iva en la esquizofreniahan sido escasos. Entre éstos destaca el deAdams et al . (1981) que diseñaron unprograma terapéutico dirigido a aumentar

la atención y dism inuir la distraibilidad yotros déficits cognitivos. La hipótesis realizada por estos autores es que «el paciente no es capaz de discriminar adecuadamen te entre estímulos internos y externosy tiene dificultad para a tende r a las clavesverbales y no verbales , resul tando todoello en un défici ts en habil idades sociales». El programa diseñado por es tosautores fue de ámbito hospitalario con

dos grandes áreas de intervención . Por unlado, ent renamiento en atención a es t í mulos externos apropiados con diversases t imulaciones dis t ractoras (audi t ivas ,visuales , conversacionales e interpersonales ) y, por otra parte, entrenam iento enla atención a est ímulos internos apropiados. Las técnicas conductua les uti l izadasfueron var iadas , ta les como modelado,«role playing», «feedback», parada de

pensamiento e instrucciones. Los hallazgos obtenidos tras f inalizar el programade intervención y a los seis meses deseguimiento constataban una ausencia dedesórdenes de pensamiento, una mejoríaen la efectividad social y un a ausen cia desintomatología depresiva. Estos resultados vendrían a confirmar la hipótesis dela mediación del défici t en el procesam iento de información, fundam en

talmente atencional , en la cl ínica quemanifiesta el paciente esquizofrénico; sibien no existe constancia de que tal relación sea causal ni l ineal , haciéndosenecesaria más investigación en esta área.



1 9 6 Encarnación Santiago, Alma D. M artínez, Juan C. Ibáñez y M. José Sá nche z

Benedict et al . (1989) realizaron unprograma de intervención di r igido amejorar la atención de un grupo depacientes esquizofrénicos crónicos, diferenciando un grupo experimental de otrocon trol. El prog ram a p erseg uía mejoreír elt iempo d e reacción me diante tareas com-putacionales que incluían entrenamientoen ve loc idad de procesamiento de l ainformación y vigilancia y tareas mn ési-cas, de formación de conceptos y solución de pro blem as. Cada tarea estaba graduada de menor a mayor dif icultad. Losresul t ados obtenidos mos t raron unamejoría de los tiempos de reacción en elgrupo exp erime ntal, sin qu e se ofrecierandatos sobre la general ización a la vidacotidiana.

Otra exper iencia sobre la rehabi l i tación cognitiva en pacientes esquizofrénicos es la llevad a a cabo po r Brenne r et al.(1992) en su Terapia Psicológica Integrada ( Integrated Psychological Therapy,IPT). El modelo teórico en el que se basala IPT parte de considerar que la conducta es tá jerárquicamente organizada, deforma que los défici ts cognit ivos másbásicos (atención y me mo ria) influyen enuna disfunción más compleja (formaciónde conceptos y r ecuperac ión ) ; de termi nando el lo una disminución de las habil idades de afrontamiento y, consecu entemente, un peor manejo de las situaciones

de estrés . Todo el lo se traduce en unadisminu ción de las capacidades d el sujeto y en la creación de una relación circular entre las variables ernteriormente señaladas e implicada s en el com portamientodel paciente.

El programa terapéutico que proponenestos autores parte de desarrollar los déficits cognitivos elementales (concentración,percepción y mem oria) y las disfunciones

cognitivas complejas que estos de term inan(formación de conceptos, capacidad deabstracción) y , posteriormente, practicarformas más complejas de habil idades yconducta social . El programa consta de

una secuencia de cinco subprogramas:diferenciación cognit iva, percepciónsocial, com unicación verbal , habil idadessociales y resolución de problemas interperso nales. La IPT es de aplicación grupal(de 5 a 7 pacientes) en sesiones de 30 a 60minutos , t res veces por semana y en unperiodo d e unos 3 meses. Durante el cursodel programa va aum entan do el grado deexigencia hacia el paciente y hacia el grupo tanto en lo que se refiere al co nten idocomo a toda la estructura de la terapia. Sumétodo, al inicio del programa, es muydirect ivo, y es t ructurado pasando a unamenor dirección al final alentando la interacción espontánea, la iniciativa y la responsabilidad del paciente. Igualmente, alprincipio se empleará un material terapéutico neutro, que no representa estrésemoc ional alguno para los pacien tes, parair introduciendo progresivamente contenidos em ocionalm ente e stresantes, enfati-zando más el afrontamiento del estrés

emocional.Los resultado s apo rtados por los auto

res de la IPT son favorables; la eficaciadel programa pudo ser confirmada repet idas veces ; s in embargo, ot ros autoresdu da n sobre si la mejoría expe rimen tadapor los pacientes es específica del tratamiento (Liberman, 1992).

Otras intervenciones también incidenen la rehabilitación de las funciones cogni t ivas de manera indi recta (Liberman,1988). Se trata de desarrollar hab ilidad esy capacida des , a t ravés por ejemplo delent renam iento en hab i l idades sociales oprogramas ps icoeducat ivos , que impl i quen una part icipación, y con el lo desarrollo, de las funciones cognitivas.

CONCLUSIONES

La com plejidad et iopatogénica, cl ínica yde tratamiento de la esquizofrenia hacenecesar io que la aproxima ción a la misma se realice desde un modelo integrador



"lYatamiento de las esquizofrenias 1 9 7

y de naturaleza biopsicosocial , p art iendode la integración de factores orgánicos,amb ientales y psicosociales en las man ifestaciones clínicas del trastorno. Es porello que el abordaje terapéutico, en consonancia con el modelo conceptual mul-t i factoria l propuesto, debe orientarse aabordar todas y cada un a d e las áreas presumiblemente implicadas en el t rastornoresul tando inadecuado un abordaje parcial del mismo.

Los avances conseguidos con los fármacos ant ipsicót icos en la remisión yprevención de cr i s i s esquizofrénicas sedeben complementar con una in t e rvención psicológica d irigida al tratam iento yrehabil i tación de estos pacientes.

Las aportaciones que la psicología haido haciendo, desde los años 60, al tratamiento de estos pacientes van muy uni das a los cambios en la polí t ica asisten-cial de los enfermos mentales que seprodujeron durante esos años. Las nue

vas directrices de esa política asistencialse vieron influidas por los principios dela psiquiatría co mu nitaria y las reformasbasadas en la desinst i tucionalización, loque conllevó la apertura de la asistenciapsiquiátrica a otras discipl inas cercanas,entre ellas la psicología. Sus aportacioneshan ido encaminadas, fundamentalmente , a propo rcionar h abi l idade s y est ra tegias que permitan a los pacientes (y por

extensión a sus famil ias) una mejora ensu cal idad de vida y una mayor adaptación a su entorno social evi tando el aislamiento de estos enfermos. Los resul tados de t ra t amien tos ps i cosoc ia l es handemostrado su eficacia en:

• Mejorar la s intom atología p resen tada

• Aumentar la adherencia a l t ra ta

miento psicofarmacológico• Rehabili tar habil idades perdidas por

los efectos directos del trastorn o o la ins-t i tucionalización

• Dotar de recursos personales de

afrontamiento a s i tuacione s est resantespotencialmente desencadenantes de cr i sis esquizofrénicas

• Fav orece r un mejor ajuste familiar yreduci r las s i tuaciones de interaccióninterpersonal el ici tadoras de recaídas

Sin embargo, a pesar de la eficacia delos abordajes mult idiscipl inares constatada por los diferentes estudios, la realidad asistencial existente nos muestra queen la mayoría de las ocasiones, el t ratamiento tiene un sesgo a favor de la far-macoterap ia cen t rado , p r inc ipa lmente ,en las crisis esquizofrénicas y con uncarácter escasamente preventivo.

Son realmente pocos los casos en losque se real iza un diseño de intervenciónmultiprofesional-multidisciplinar dirigidoa actuar sobre los factores implicados en laaparición y ma ntenim iento de la c l ínicadel paciente desde la primera crisis odetección de síntomas d e inicio insidioso.

Si bien es cierto que han sido varios losprogramas de tratamiento integral propuestos para la mejora d e estos pacientes,también lo es que, en su mayo ría, no estánarticulados de forma coordinada entre losdistintos dispositivos de salud men tal queat ienden a estos enfermos como sería dedesear, desaprovechándose de esta manera recursos terapéuticos disponibles. Lapresión asistencial a la que nos vemos

some tidos los profesionales h ace qu e, enocasiones, los t ratamientos persigan larapidez a corto plazo en la consecución desus objetivos y se olviden otros factores.En esa l ínea, pareciera que la «atencióncomunitaria» de estos pacientes estádejando de ser tal y parece estar vo lviendoa confinarse en los disposi t ivos creadospara estos pacientes como «lugares detransición» en los cuales su estancia abar

ca cada vez periodos más largos de tiempo.

Nuestra propuesta a favor de un tratamiento global del paciente con esquizofrenia implica:



198 Encarnación Santiago, Alma D. Martínez, Juan C. Ibáñez y M. José Sánchez

• L a i n t e r v e n c i ó n t e m p r a n a s o b r ep o b l ac i o n es d e a l t o r i e sg o co n i n d i cad o r e s p o s i t i v o s c l a ro s d e v u l n e rab i l i d ad

• L a e v a l u a c i ó n i n t e g r a l d e e s t o sp a c i e n t e s

• E l d i se ño de u n aborda je m ul t id i s c i pl inar (médico, psicológico y social ) indiv i d u a l i zad o seg ú n l a s n eces i d ad es d e t ec t ad as en l a ev a l u ac i ó n d e l p ac i en t e .

• L a d e s i g n a c i ó n d e u n t e r a p e u t ar e f e r en t e p a ra e l p ac i en t e y su f ami l i a ,q u e c o o r d i n e t o d a s l a s i n t e r v e n c i o n e st e r a p é u t i c a s

• R e s p e c t o a l f u n c i o n a m i e n t o d e l o sd i sp o s i t i v o s d e a t en c i ó n a l a sa l u d men tal , c o n s i d e r a m o s i m p o r t a n t e l a e x i s t e n c i a d e p r o g r a m a s t e r a p é u t i c o s d i v e r s o s(p s i co ed u ca t i v o s , d e ad q u i s i c i ó n d e h ab i l i d a d e s s o c i a l e s , d e r e s o l u c i ó n d e p r o b l emas , d e co n t ro l d e s í n t o mas , a t en c i ó na la famil ia , . . . ) ar t iculados de forma coher en t e en e l á r ea san i t a r i a co n e l f i n d er e a l i z a r u n a d e c u a d o a p r o v e c h a m i e n t o

d e l o s r e c u r s o s t e r a p é u t i c o s e x i s t e n t e s .A s í m i s m o , c o n s i d e r a m o s i m p r e s c i n d i b l el a co o rd i n ac i ó n e s t r ech a en t r e l o s p ro fe s i o n a l e s i m p l i c a d o s e n l a v a l o r a c i ó n yt ra tamien to de es tos pac ien tes y sus fami l i as .

Med i an t e e s t e t r ab a j o h emo s p re t en d i d o p o n e r d e m a n i f i e s t o a l g u n a s d e l a sa p o r t a c i o n e s q u e , d e s d e d i s t i n t o s á m b i

tos de l a ps ico log ía , se v ienen rea l i zandoe n e l a b o r d a j e t e r a p é u t i c o d e p a c i e n t e sc o n e s q u i z o f r e n i a . C o n s i d e r a m o s m u yi m p o r t a n t e s e c o n t i n ú e n e l a b o r a n d o p r o g r a m a s i n t e g r a l e s d e t r a t a m i e n t o , a s ícomo que se s iga e l es tud io de l a e fec t i v i d ad d e l o s mi smo s , co n e l f i n d e co n t r i b u i r a l a me j o ra d e l a ca l i d ad d e v i d ad e e s to s p ac i en t e s y su s f ami l i a s .

RE FE RE N CIA S BIBL IO G RÁ FICA S

Adams, H.E., Brantley, P.J., Malatesta, V., yTurkat, I.D. (1981). Modification of cogni-

t ive processes: a case estudy of schizoph-renia . Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 49, 460-464.

Alda z, J.A., y Vázqu ez, C. (Comps.) (1996).Esquizofrenia: fundamentos psicológicos ypsiquiátricos de la rehabilitación. Madrid:Siglo XXI.

AndersOn, C.M., Reiss, D.J., y Hogarty, G.E.(1986). Schizophrenia and the family.Nueva York: Guilford.

Atthowe, J.M., y Krasner, L. (1968). Prelimi-nary report on the aplicatt ion of contin-gency reinforcement procedures ( tokeneconomy) on a «chronic» psyquiat r ic

ward. Journal ofAhnorma l Psychology, 73,37-43.

Ayllon, T., y Azrin, N.T. (1968).The tokeneconom y: a motivational system for the-rapy and rehabilitation. Nueva York:Appelton-Century-Crofts.

Barrowclough, C, y Tarrier, N. (1984). Psy-chosocial interventions with families andtheir effects on the course of schizophrenia: a review. Psychological Medicine, 14,629-642.

Bellack, A.S., y Hersen, M. (1988). Behavio-ral assessment: a practical handbook. Nueva York: Pergam on.

Bentall, R.R, y Kaney, S. (1989).Content-spe-cific information processing and persecu-tory delusions: An investigation u sing theemot ional st roop test . British Journal ofMedical Psychology, 62, 355-364.

Bentall, R.R (1990b). The illusion of reality:An review and integration of psychological research on h allucinations. Psychological Bulletin, í 07, 82-95.

Bentall, R.R (1996). La investigación psicológica sobre las alucinaciones y los delirios:psicopatología y apl icaciones para lasestrategias del tra tam iento. En J.A. Aldaz yC.Vázquez (Comps.), Esquizofrenia: fundamentos psicológicos y psiqyuiátricos dela rehabilitación. M adrid: Siglo XXI.

Birchwood, M.J.; Smith, J. , Me. Millan, R,Hogg, B., Prasad, R., Harvey, C, y Bering,S. (1989). Predicting relapse in schizophrenia: the development and implementa-t ion of an early signs monitoring systemusing patients and families as observéis, aprel iminary invest igat ion. PsychologicalMedicine, 19, 649-656.



lYatamiento de las esquizofrenias 199

Braff, D.L. (1985).Attention, habituation andinformat ion process ing in psychiat r icdisorders. En R. Michels, J .O. Cavenar,

H.K. Brodie et al. (Comps.), Psychiatry, 3,1-10.

Brenner, H.D. (1983). Die Bedeutung experimental psychologischer forschung fiir The-orie und Therapie der Schizophrenie. EnH.D. Brenner, E.R. Rey y W.G. Stramke(Eds.), Empirísche Schizophrenieforsc-hung. Bern, Huber.

Brenner, H.D., Hodel, B., Genner, R., Roder,V., y Co rrigan, P.W. (1992). Biological an dcognitive vulnerabil i ty factors in schi-

zophrenia: Implications for treatment. Bri-tish Journal of Psychiatry, 161, 154-163.

Brown, G.W., Carstairs, G.M., y Topping, G.(1958). Post-hospital adjustment of chronicmental patients. Lancet, 2 (7048), 685-689.

Brown, G.W., y Rutter, J. (1966). The measu-rement of families activities and relations-h ips : A methodological s tudy. HumanRelations, 12, 241-263.

Chadwick, R, y Lowe, C.F. (1990). Measu-rement and modif icat ion of delus ionalbeliefs./ournai of Consulting and ClinicalPsychology, 58. 225-232.

Chapman, L.J., y Chapman, J.P. (1973). Disor-dered thought in schizophrenia. NuevaYork: Appleton-Century-Crofts.

Ciompi, L. (1983). Schizophrenia deteriora-tion discussion. British Journal of Psychiatry, 143, 77-84.

Cohén, J., Targ, E., Servan-Schreiber, D., ySpiegel, D. (1992). The fabric of thoughtdisorder: a cognit ive neuroscience appro-ach to disturbances in the processing ofcontext in schiz oph renia . En D.J. Stein y J.Young (Comps.), Cognitive science and Cli-

nical Disorders, 99-127, Nueva York: Aca-demic.

Cow den, R.C., y Fo rd, L.I. (1962). Systematicdesensi t izat ion wi th phobia schizophre-nics. American Journal of Psychiatry, 119,241-245.

D'Z urilla, T.J., y Golfried, M.R. (1971). Pro-

blem solving and behaviour modification.Journal of Abnorm al Psychology, 78, 107-126.

Falloon, I.R.H.; Boyd, J.L. y Me Gilí, C.(1984). Fam ily care of schizophrenia. Nueva York: Guilford Press.

Fallo on, I.R., Boyd, J.L., y Me Gilí, C. (1985).Family management in the prevent ion ofmorbi l i ty of schizophrenia. Archives of

General Psychiatry, 42 , 887-896.Falloo n, I.R., Boyd, J.L., Me G ilí, C , Ra nza ni,

J., Moss, H.B., y Gu ilderm ann , A.M. (1982).Family management in the prevent ion ofexhacerbation of schizophrenia. A conto-lled study. New England Journal of Medicine, 306,1437-1440.

Frith, C.D. (1992). The cognitive neuropsy-chology of schizophrenia. London: Lau-rencé Erlbaum A ssociates, Publishers.

Frith, C.D. (1995). La Esquizofrenia: un enfo

que neuropsicológico cognitivo. Madrid:Ariel Psicología.

George, L. y Neufel, R.W. (1985). Cognitionand symptomatology in schizophrenia.Schizophrenia BuU etin, 11 (2), 264-285.

Glaister, B. (1985). A case study of auditoryhallucinations treated by satiat ion. Behaviour Research and Therapy, 23, 213-215.

Goldstein, G. (1986). Th e neurop sychology osschizophrenia. En I. Grant y K.M. Adams(Comps.), Neuropsychology asessment ofneuropsychiatry disorders. Nueva York:Oxford University Press.

Green, M.F. (1992). Information proce ssing inschizophrenia. En D.J. Kavanagh (Comp.),Schizophrenia: An overview and practicalhandbook. Nueva York: Chapm an and Hall.

Greene, R.J. (1978). Auditory hallucinationreduction: First person singular. Journal ofContemporary Psychotherapy, 9, 167-170.

Harding , C.M. y Zahniser, J.H. (1994). Em pi-rical correction of seven myths about schizophrenia with implications for treatment.Acta Psychiatrica Scandinavica, 90, 140-146.

Harris, A. (1979). Sensory deprivation andschizophrenia. Journal of Mental Science,105, 235-237.

Harro w, M ., Ra ttenbury , F., y StoU, F. (1988).Schizophrenie delus ions: an analys is oftheir persistence, of related prem orbid ide as in three major dimensions. En T.F. Olt-

mans y B.A. Maher (Qomps.),Delusional

beliefs. Nueva York: John Wiley.

Heaton, R.K., Bade, L.E., y Johnson, K.L.(1978). Neuropsychological test resultsassociated wi th psychiat ry disorders inadults. Psychological BuUetin, 85,141-162.



200 Encarnación Santiago, Alma D. Martínez, Juan C. Ibáñez y M. José Sánchez

Ho g a r ty , G., A n d e r s o n , C.M., R e i s s , D.J.,

K o r n b l i t h , S.J., G r e e n w a l d , D.P., J a v a n ,

C.D., y M a d o n i a , M.J. (1 9 8 6 ) . Fa mi ly psy-

c h o e d u c a t i o n , s o c i a l s k i l l s t r a i n i n g and

m a i n t e n a n c e c h e m o t h e r a p y in the after

c a re t r e a tme n t of s c h i z o p h r e n i a . 1: O n e y e -

ar effects of a c o n t r o U e d s t u d y on r e l a p s e

a n d e x p r e s s e d e m o t i o n . Archives of Gene

ral Psychiatry, 43, 6 3 3 - 6 4 2 .

Hogarty, G., Ma c e v o y , J.P., M u n e t z , M. et al.

(1988). Dose of fluphenazine, familial expres

sed emotion , and o u t c o m e in sch izophren ia .

Results of a two-year controUed s tudy. Archi

ves of General Psychiatry, 45, 797-805.

J a m e . A., Costa , J.M., y S a n z , A. (1995) . Tras

tornos cognitivos en la esquizofrenia. En

Co s ta Mo l in a r i , J M. (Ed.) Trastornos cogni

tivos en psicopatología. B a r c e l o n a : JR

Pro u s Ed i to re s .

J o h n , C.H., y D o d g s o n , G. ( 1 9 9 4 ) . I n d u c t i v e

re a s o n in g in d e lu s io n a l th o u g h t . Journal of

Mental Health, 3, 3 1 -4 9 .

J o h n s o n , D.A., L u d l o w , J., Stree t , K., y Taylor,

R .D . ( 1 9 8 7 ). D o u b l e - b l i n d c o m p a r i s i o n of

h a l f - d o s e and s tandar-dose f lupenth ixo l

d e c a n o a t e in the m a i n t e n a n c e t r e a t m e n t of

s t a b i l i s e d o u t p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a .

British Journal of Psichiatry, 151, 6 3 4 -6 3 8 .

La n g , P.J., y Bus, A.H. (1 9 6 5 ) . P s y c h o lo g ic a l

d é f i c i t in s c h i z o p h r e n i a : II. I n t e r f e r e n c e

a n d a c t i v a t i o n . Journal of Abnormal Psy-

chology, 70, 7 7 -1 0 6 .

Leff, ]., K u i p e r s , L., B e r k o w i t z , R., E b e r l e i n -

fr ies, R., y S t u r g e o n , D. (1 9 8 2 ) . A c o n t r o

Ued t r ia l of i n t e r v e n t i o n in the famil ies of

s c h i z o p h r e n i c f a m i l i e s . British Journal of

Psychiatry, 141, 1 2 1 -1 3 4 .

Leff, J., Ku ip e rs , L., Be rk o wi tz , R., y Stu rg e o n ,

D. (1985). A c o n t ro Ue d t r i a l of soc ia l in te r

v e n t i o n in the f a m i l i e s of s c h i z o p h r e n i c

pa t ien ts : Two- year foUow- up. British Jour

nal of Psychiatry, 146, 5 9 4 -6 0 0 .

Leff, J., B e r k o w i t z , R., S h a v i t , A., S t r a c h a n ,

A. , Glass , I., y V a u g h n , C. (1989) . A t r i a l of

family the rapy v. a r e la t iv e s g ro u p for s c h i

z o p h r e n i a . British Journal of Psychiatry,

154, 5 8 -6 6 .

Leff, J., B e r k o w i t z , R., S h a v i t , A., S t r a c h a n ,

A. , Glass , I., y V a u g h n , C. (1990) . A t r ia l of

family the rapy v . a r e la t iv e s g ro u p for sch i

z o p h r e n i a : two- y e a r f o l l o w - up. British

Journal of Pschiatry, 157, 5 7 1 -5 7 7 .

Libe rm an, R.P . (1972) . Beha vior mo dif ica t io n

o f s c h iz o p h re n ia : a r e v ie w. National Insti-

tute of Mental Health Schizophrenia BuU e-

tin, 6, 3 7 -8 8 .

L i b e r m a n , R.P. ( 1 9 8 2 ). T r a t a m i e n t o c o n d u c -

t u a l del p a c i e n t e c r ó n i c o en el H o s p i t a l

M e n t a l . En H. Le i te n b e rg (Co mp . ) , Modifi

cación y Terapia de Conducta, Vol I.

M a d r i d , E d i c i o n e s M o r a t a .

L i d d e , PH. (1990) . Pre fro n ta l and s u b c o r t i c a l

d is fun t ion in s c h i z o p h r e n i a . Handsbook of

Schizophrenia. Ams te rd a m: E l s e v ie r .

L l o y d , L.E., y G a r l i n g t o n , W.K. (1 9 6 8 ) .

W e e k l y v a r i a t i o n s in p e r f o r m a n c e on a

t o k e n e c o n o m y p s y c h i a t r i c w a r d . Beha-

viour Research And Therapy, 6, 4 0 7 - 4 1 0 .

M a r g o , A., H e m s l e y , D.R., y S l a d e , P.D.

(1 9 8 1 ) . The effects of v a r y i n g a u d i t o r y

i n p u t on s c h iz o p h re n ic h a l lu c in a t io n s . Bri

tish Journal of Psychiatry, 139, 1 2 2 - 1 2 7 .

M i n t z , S. y A l p e r t , M. (1972) . Imag ery v iv id-

n e s s , r e a l i t y t e s t i n g and s c h i z o p h r e n i c

h a l l u c i n a t i o n s . Journal of Abnormal and

Social Psychology, 19, 3 1 0 -3 1 6 .

N e u f e l d , R.W. ( 1 9 9 1 ) . M e m o r y in p a r a n o i d

s c h i z o p h r e n i a . En P.A. M a g a r o ( C o m p . ) ,

Annua l review of Psychopa thology, 1, 231-

2 6 1 .

N u e c h t e r l e i n , K.H., y D a w s o n , M.E. (1 9 8 4 ) .

I n f o r m a t i o n p r o c e s s i n g and a t t e n t i o n a l

func t ion ing in the deve lopmenta l covirse of

s c h i z o p h r e n i c d i s o r d e r s . Schizophrenia

BuUetin, 10, 1 6 0 -2 0 3 .

N y d e g g e r , R.V. (1 9 7 2 ) . The e l i m i n a t i o n of

h a l l u c i n a t o r y and d e l u s i o n a l b e h a v i o u r by

v e rb a l c o n d i t io n in g and a s s e r t iv e t r a in in g :

a c a s e s tu d y . Journal of Behavior Therapy

and Experimen tal Psychiatry, 3, 2 2 5 - 2 2 7 .

O l b n a n n s , T.R, y Maher , B.A. (Comps.) (1988).

Delusional beliefs. Nu eva York : Wiley.

P e n n , D.L., y M u e s e r , K. ( 1 9 9 6 ) . R e s e a r c h

u p d a t e of p s y c h o s o c i a l t r e a t m e n t of s c h i

z o p h re n ia . Am erican Jou rnal of P sychiatry,

153, 3, 6 0 7 -6 1 7 .

R e y b e e , J., y K i n c h , B. ( 1 9 7 3 ) . T r e a t m e n t of

a u d i to ry h a l lu c in a t io n s u s in g fo c u s in g . En

P. Sla d e y R. Bentall (1988), Sensory decep-

tion. A scientific analysis of hallucination.

L o n d o n : C r o o m H e l m .

Ro d e r , V., B r e n n e r , H.D., H o d e l , B., y K i e n z -

le , N. (1996). Terapia integrada de la esqui

zofrenia. Ba rc e lo n a : Ar ie l .



Ttatamiento de las esquizofrenias 2 0 1

Ruiz Vargas , J .M. (1987) . Esquizofrenia: un

enfoque cognitivo. M a d r i d : A l i a n z a .

Sanz , J ., y Cañive , J. (1996). Psic oed uca ción defamil ia res de pac ien tes esquizofrén icos . En

Ald a z y Vá z q u e z (Co m p s . ) , Esquizofrenia:

fundamentos psicológicos y psiquiátricos

de la rehabilitación. Madrid : S ig lo XXI.

Sc h a e fe r , H .H . , y Ma r t in , P .L . (1 9 6 6 ) . Be h a -

v iora l the rapy for «apa thy» of hosp i ta l ized

s c h i z o p h r e n i c s . Psychological Reports, 19,

1 1 4 7 -1 1 5 8 .

Sh r iqu i , C .L. , y Nasr a l lah , H.A. (Eds . ) (1996) .

Aspectos actuales en el tratamiento de la

esquizofrenia. M a d r i d : E d i m u s a .S ie g e l , J .M. (1 9 7 5 ) . Su c c e s s fu l s y s te m a t ic

d e s e n s i t i z a t io n in a c h ro n ic s c h iz o p h re n ic

p a t i e n t . Journal of Behaviour Therapy and

Experimental Psychiatry, 6, 3 4 5 -3 4 6 .

S lade , P .D. (1972) . The e ffec ts o f sys temat ic

d e s e n s i t i z a t io n o n a u d i to ry h a l lu c in a t io n s .

Behaviour, Research and Therapy, 10 ,85-91.

Slade , P .D. (1973) . The psychologica l inves t i -

g a t i o n a n d t r e a t m e n t of a u d i t o r y h a l l u c i

n a t io n s : a s e c o n d c a s e re p o r t . British Jour

nal of Medical Psychology, 46, 2 9 3 -2 9 6 .S la d e , PD. , y Be n ta l l , R .P . (1 9 8 8 ) . Sensory

deception: a scientific analysis ofhalluci-

nation. L o n d r e s : C r o o m - H e l m .

S ta h l , J .R . , y Le i t e n b e rg , H . (1 9 8 2 ) . T ra ta

m i e n t o c o n d u c t u a l d e l p a c i e n t e c r ó n i c o e n

e l hosp i ta l menta l . En H. Le i tenberg , Modi

ficación y terapia de conducta. To mo I .

M a d r i d : E d i c i o n e s M o r a t a .

Steffy, R.A. (1993). Cognitive défic its in schi-

z o p h r e n i a . E n K . D o b s o n y P . K e n d a l l

( C o m p s . ) , Psychopatology and cognition.N u e v a Y o r k : A c a d e m i c .

T a r ri e r, N . , B a r r o w c l o u g h , C , V a u g h n , C ,

Bam rah , J .S . , Po rce dd u , K. , Wat ts , S ., y Fre -

e m a n , H . ( 1 98 8 ) . T h e c o m m u n i t y m a n a g e -

ment o f sch izophren ia : a controUed t r ia l o f

a behavio iu-a l in te rven t ion w ith famil ies to

r e d u c e r e l a p s a . British Journal of Psy

chiatry, 153. 5 3 2 -5 4 2 .

T a r r i e r , N . ( 1 9 8 9 ) . T h e c o m m u n i t y m a n a g e -

m e n t o f s c h iz o p h re n i a : a two y e a r fo l lo w-

up of a beha ' . 'ioura l in te rve nt ion w ith famil ies . British Journal of Pschiatry, 154, 6 2 5 -

6 2 8 .

T a r r ie r , N . ( 1 9 8 9 ) . E l e c t r o d e r m a l a c t i v i t y

e x p r e s s e d e m o t i o n a n d o u t - c o m e i n s c h i

z o p h r e n i a . British Journal of Pysichiatry,

155, (5), 51-56.

W agner, B.R. (1968). Th e tra in ing of a tte nd ing

a n d a b s t ra c t in g re s p o n s e s in c h ro n ic s c h i

z o p h r e n i c s . Journal of Experimental Rese

arch in Persona lity, 3, 7 7 -7 8 .

Wa t t s , R , y C le me n ts , J . (1 9 7 1 ) . Th e mo d i f i -c a t io n o f s c h iz o p h re n ic h a l lu c in a t io n s a n d

a s s o c ia te d d e lu s io n s : a c a s e re p o r t . Un p u -

b l i s h e d p a p e r .

Watts , F .N. , Powre l l , E .G. , y Aus t in , S .V.

( 1 9 7 3 ). T h e m o d i f i c a t i o n o f a b n o r m a l

be l ie fs . British Journal of Medical Psycho

logy, 46, 3 5 9 - 3 6 3 .

We in g a e r tn e r , A .H . (1 9 7 1 ). Se l f -a d m in i s t e re d

a v e r s i v e s t i m u l a t i o n v ^ r i t h h a l l u c i n a t i n g

h o s p i t a l i s e d s c h i z o p h r e n i c s . Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 36,4 2 2 - 4 2 9 .

Win c z e , J .P . , Le i t e n b e rg , H . , y Ag ra s , W.S .

(1972) . Th e e ffec ts o f toke n re in for cem ent

o f th e d e lu s io n a l v e rb a l b e h a v io u r o f c h ro

n i c p a r a n o i d s c h i z o p h r e n i c s . Journal of

Applied Behaviour Analysis, 5, 2 4 7 - 2 6 2 .

Winkle r , R.C. (1970) . Management o f chronic

p s y c h i a t r i c p a t i e n t s b y a t o k e n r e i n f o r c e

me n t s y s te m. Journal of Applied Behaviour

Analysis, 3, 4 7 - 5 5 .

Young, H.F . , Benta l l , R .P . , S lade , P .D. , yDewey, M.E. (1987) . The ro le o f b r ie f ins -

t ru c t io n s a n d s u g g e s t ib i l i ty in th e e l i c i t a -

t i o n o f h a l l u c i n a t i o n s i n n o r m a l a n d p s y

c h i a t r i c s u b j e c t s . Journal ofNervous and

Mental Disease, 175, 4 1 - 4 8 .

Zu bin , J., y Sp r ing , B. (1977) . Vu lnerab i l i ty : a

n e w v i e w o f s c h i z o p h r e n i a . Journal of

Abnormal Psychology, 86, 1 0 3 -1 2 6 .

2 Aproximaciones Psicológicas al Tratamiento de la Esquizofrenia

Documents

Transcript of 2 Aproximaciones Psicológicas al Tratamiento de la Esquizofrenia