TRAUMATISMOS

MAXILOFACIALES

INTEGRANTES:

• ADOLFO ILLMANN C.

•PATRICIA VALDIVIA J.

DOCENTE:

DR. GUILLERMO BALTAZAR

LAS FRACTURAS MAXILARES SE CLASIFICAN EN TRES TIPO, SEGUN EL TRAYECTO DE LA

LINEA DE FRACTURAS.

LA FRECUENCIA DE FRACTURAS MEDIOFACIALES SE HA INCREMENTADO EN

LOS ÚLTIMOS TIEMPOS, CASI CON LA MISMA PROPORCIÓN CON QUE SE HAN

DESARROLLADO LOS MEDIOS DE TRANSPORTE Y SU VELOCIDAD DE DESPLAZAMIENTO, LA

VIOLENCIA SOCIAL, LOS ACCIDENTES LABORALES PRINCIPALMENTE POR CAÍDAS

SON TAMBIÉN FACTORES ETIOLÓGICOS.

HAY QUE TENER EN CUENTA QUE LA CARA POR SU LOCALIZACIÓN EXPUESTA EN EL

CUERPO ES UN SITIO FRECUENTE DE TRAUMA EN UN ACCIDENTE VIAL, LABORAL O POR

AGRESIÓN. LA MAYORÍA DE LAS FRACTURAS OCURREN ENTRE LOS 15 A 40 AÑOS DE EDAD,

ETAPA MÁS PRODUCTIVA DE LA VIDA.

UNA FRACTURA ES LA PÉRDIDA DE CONTINUIDAD NORMAL DE LA ESTRUCTURA ÓSEA.

•CERRADAS o SIMPLES

•ABIERTAS o COMPLICADAS

•DIRECTA

•INDIRECTA

•CONMINUTAS

•COMPLETAS

•INCOMPLETAS

TIPOS DE FRACTURAS

LA PRINCIPAL CAUSA DE ESTE TIPO DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS SON LOS ACCIDENTES DE TRÁFICO EN EL 40% DE LOS CASOS.

SEGUIDOS POR LOS ACCIDENTES DOMÉSTICOS CON UN 20%

LAS CAÍDAS CASUALES SE PRESENTAN EN EL 14% (ACCIDENTES DEPORTIVOS)

LOS ACCIDENTES LABORALES SUPONEN UN 3%

Y OTRAS CAUSAS EL 8% RESTANTE.

SON MAS FRECUENTES EN VARONES JOVENES

EL TRATAMIENTO DE ESTAS FRACTURAS HA CAMBIADO

RADICALMENTE DURANTE LAS DOS ÚLTIMAS DÉCADAS, LOS CONCEPTOS TRADICIONALES

(INTERVENCIONES DIFERIDAS, INCISIONES MÍNIMAS,

EXPOSICIÓN LIMITADAS DE LOS FRAGMENTOS ÓSEOS,

OSTEOSÍNTESIS CON ALAMBRES DE ACERO Y

BLOQUEO INTERMAXILAR PROLONGADO) HAN SIDO

SUSTITUIDOS POR:

EL TRATAMIENTO DE ESTAS FRACTURAS HA CAMBIADO

RADICALMENTE DURANTE LAS DOS ÚLTIMAS DÉCADAS.

LOS CONCEPTOS TRADICIONALES (INTERVENCIONES DIFERIDAS,

INCISIONES MÍNIMAS, EXPOSICIÓN LIMITADAS DE LOS

FRAGMENTOS ÓSEOS, OSTEOSÍNTESIS CON ALAMBRES

DE ACERO Y BLOQUEO INTERMAXILAR PROLONGADO)

HAN SIDO SUSTITUIDOS POR:

TRATAMIENTO TEMPRANO Y EN UNA SOLA FASE DE TODAS LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS Y DUROSEXPOSICIÓN AMPLIA DE TODOS LOS FOCOS DE FRACTURA.REDUCCIÓN ANATÓMICA PRECISA DE TODOS LOS FRAGMENTOS Y FIJACIÓN RÍGIDA DE LOS MISMOS CON PLACAS, MINIPLACAS, MICROPLACAS Y TORNILLOS DE TITANIO.RECONSTRUCCIÓN DE LOS ARBOTANTES VERTICALES Y TRANSVERSALES DE LOS HUESOS FACIALES.INJERTOS ÓSEOS PRIMARIOS PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE LOS SEGMENTOS OSEOS DESAPARECIDOS O CONMINUTOS.SUSPENSIÓN DEL PERIOSTIO Y TEJIDOS BLANDOS PARA EVITAR EL EFECTO DE ENVEJECIMIENTO ASOCIADO CON LA DESPERIOSTIZACION DE GRANDES SUPERFICIES DEL ESQUELETO FACIAL.

TRATAMIENTO TEMPRANO Y EN UNA SOLA FASE DE TODAS LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

Y DUROS.

EXPOSICIÓN AMPLIA DE TODOS LOS FOCOS DE FRACTURA.

REDUCCIÓN ANATÓMICA PRECISA DE TODOS LOS FRAGMENTOS Y FIJACIÓN RÍGIDA DE LOS

MISMOS CON PLACAS, MINIPLACAS, MICROPLACAS Y TORNILLOS DE TITANIO.

RECONSTRUCCIÓN DE LOS ARBOTANTES VERTICALES Y TRANSVERSALES DE LOS HUESOS

FACIALES.

INJERTOS ÓSEOS PRIMARIOS PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE LOS SEGMENTOS OSEOS

DESAPARECIDOS O CONMINUTOS.

RENÈ LE FORT CLASIFICÓ LAS FRACTURAS MAXILARES EN TRES

TIPOS, SEGÚN EL TRAYECTO DE LA LÍNEA DE FRACTURA.

FRACTURA LE FORT – 1FRACTURA LE FORT – 2FRACTURA LE FORT - 3

FRACTURA DE LE FORT 1: EL TRAZO DE FRACTURA ES HORIZONTAL, POR

ENCIMA DE LOS ÁPICES DE LOS DIENTES SUPERIORES, AFECTANDO

AL SENO MAXILAR, AL SEPTUM NASAL, AL HUESO PALATINO Y A LA

APÓFISIS PTERIGOIDES DEL ESFENOIDES.

FRACTURA DE LE FORT 2:(FRACTURA PIRAMIDAL): LA LÍNEA

DE FRACTURA SE EXTIENDE A TRAVÉS DE LOS HUESOS PROPIOS

NASALES Y EL SEPTUM HACIA ABAJO Y HACIA ATRÁS POR LA PARED

MEDIAL DE LA ÓRBITA, CRUZA EL REBORDE INFRAORBITARIO Y PASA POR EL ARBOTANTE ZIGOMÁTICO-

MAXILAR.

FRACTURA LE FORT 3(DISYUNCIÓN CRANEOFACIAL): ES UNA VERDADERA SEPARACIÓN DE LOS

HUESOS DE LA BASE DEL CRÁNEO. EL TRAZO DE FRACTURA PASA POR LA SUTURA NASOFRONTAL, POR LA PARED MEDIAL DE LA ÓRBITA HASTA LA FISURA ORBITARIA

SUPERIOR, DE ÉSTA A LA FISURA ORBITARIA INFERIOR Y POR LA PARED

LATERAL DE LA ÓRBITA HASTA LA SUTURA CIGOMATICOFRONTAL Y

CIGOMATICOTEMPORAL. HACIA ATRÁS SE FRACTURAN LAS APÓFISIS PTERIGOIDES DEL ESFENOIDES, NORMALMENTE A UN

NIVEL SUPERIOR AL QUE APARECEN EN LAS OTRAS FRACTURAS DE LE FORT.

LAS FRACTURAS TIPO LE FORT I SE CARACTERIZAN POR:

CLINICAMENTE:MOVILIDAD DE TODA LA PORCIÓN DENTO-ALVEOLAR

DEL MAXILAR.

NORMALMENTE EL PACIENTE TIENE LA BOCA ABIERTA PARA QUE LOS DIENTES NO LE CHOQUEN CON LOS

ANTAGONISTAS Y LE PRODUZCAN DOLOR.

SUELE HABER DESVIACIÓN DE LA LÍNEA MEDIA DEL MAXILAR Y LAS PIEZAS DE UN LADO ESTÁN MÁS BAJAS

QUE LAS DEL OTRO.

NO TIENEN NI EQUÍMOSIS NI EDEMAS PERIORBITARIOS, PERO SUELEN TENER GRAN EDEMA EN EL LABIO SUPERIOR, YA QUE ESTE SUELE ESTAR

LESIONADO.

LAS FRACTURAS LE FORT II SE CARACTERIZAN POR:

EDEMA DE LOS TEJIDOS BLANDOS DEL TERCIO MEDIO

EQUÍMOSIS BILATERAL PERIORBITARIA Y SUBCONJUNTIVAL

DEFORMACIÓN NOTORIA DE LA NARIZ

APLASTAMIENTO Y ALARGAMIENTO DE LA CARA

DIFICULTAD AL ABRIR Y CERRAR LA BOCA

MORDIDA ABIERTA

NO HAY MOVILIDAD DE MALARES NI ARCOS ZIGOMÁTICOS.

LAS FRACTURAS DE LE FORT III SE CARACTERIZAN EN LÍNEAS GENERALES POR

LOS MISMOS SIGNOS YA ENUMERADOS EN LAS DE LE FORT II, A LOS QUE HAY QUE AÑADIR:

• GRAN EDEMA DE LA CARA, QUE IMPIDE SEPARAR LOS PÁRPADOS PARA EXPLORAR EL GLOBO OCULAR.ANESTESIA DE LAS MEJILLAS, CON MÁS FRECUENCIA QUE EN LA LE FORT II, POR AFECTACIÓN DEL NERVIO INFRAORBITARIO.

DESPLAZAMIENTO Y MOVILIDAD DE MALARES Y ARCOS ZIGOMÁTICOS.RINORREA.MOVILIDAD DE TODA LA CARA.OBSTRUCCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS, POR DESCENSO DEL MAXILAR Y, POR LO TANTO, DEL PALADAR BLANDO.

DIAGNOSTICO

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL, PROYECCIONES DE WATERS, CALDWELL Y RADIOGRAFÍAS LATERALES DE CRÁNEO.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA. INDICADA EN TODAS LAS FRACTURAS COMPLEJAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL

PROYECCION DE CALDWELL

PROYECCION DE WATERS

FRONTAL - SUTURA FRONTOMALAR

ÓRBITA – MALAR – SENO MAXILAR

PROYECCION DE HIRTZ

ARCOS CIGOMATICOS

Para el diagnóstico de las fracturas del tercio medio y de toda la cara en general la Tomografía Axial Computarizada con cortes axiales y coronales para valorar lesiones del suelo de órbita.

TRATAMIENTOEN TODAS ELLAS ESTA INDICADA LA ADMINISTRACIÓN PROFILÁCTICA DE

ANTIBIÓTICOS.

FRACTURA DE LE FORT I

LA CLAVE DEL TRATAMIENTO DE ESTA FRACTURA ES LA FIJACIÓN DEL

FRAGMENTO MAXILAR A UNA MANDÍBULA ESTABLE. POR LO TANTO, TODA FRACTURA MANDIBULAR PREVIA DEBE SER REDUCIDA

Y FIJADA CON OSTEOSÍNTESIS.

LA FRACTURA DEBE SER DESIMPACTADA TOTALMENTE (PARA IMPEDIR LA RECIDIVA) CON

MANIOBRAS MANUALES O CON LA AYUDA DE LOS FÓRCEPS DE ROWE-KILLEY.

LOS DOS FRAGMENTOS DEL FÓRCEPS SON SITUADOS EN CADA FOSA NASAL Y EN LA CAVIDAD BUCAL. LA TRACCIÓN SE HACE

VERTICALMENTE MIENTRAS EL AYUDANTE MANTIENE FIRMEMENTE LA CABEZA EN

POSICIÓN. EL CIRUJANO SE MANTIENE CON LOS CODOS PEGADOS AL CUERPO Y SOSTIENE

FUERTEMENTE LAS DOS RAMAS DE LA PINZA TIRANDO PROGRESIVAMENTE Y EFECTUANDO

PEQUEÑOS MOVIMIENTOS A DERECHA Y A IZQUIERDA PARA DESIMPACTAR.CON LA REDUCCIÓN SE DEBE PROCEDER A

RESTABLECER LA OCLUSIÓN QUE TENÍA EL PACIENTE PREVIAMENTE A LA FRACTURA.

FORCEPS ROWE - KILLEY

LA INMOVILIZACIÓN SE PUEDE REALIZAR CON UN BLOQUEO INTERMAXILAR QUE SE MANTIENE ENTRE CUATRO Y SEIS SEMANAS. MIENTRAS EL PACIENTE

LLEVA LA BOCA CERRADA POR EL BLOQUEO, LA ALIMENTACIÓN SERÁ LÍQUIDA. EL PACIENTE

SUCCIONARÁ LOS ALIMENTOS POR EL ESPACIO RETROMOLAR.

PARA CONSEGUIR UNA FIJACIÓN DE LA FRACTURA QUE DISMINUYA O ELIMINE LAS SEIS SEMANAS DE

BLOQUEO INTERMAXILAR HAY QUE EMPLEAR OSTEOSÍNTESIS CON MINIPLACAS EN LOS

ARBOTANTES VERTICALES (PARED LATERAL DE LA APERTURA PIRIFORME Y ARBOTANTE

ZIGOMÁTICO-MAXILAR). LA UTILIZACIÓN DE MINIPLACAS EN FORMA DE “L “ PERMITIRÁ EVITAR LESIONAR LOS ÁPICES DENTARIOS.

CUANDO EXISTA UNA FRACTURA SAGITAL DEL PALADAR ASOCIADA SE INMOVILIZARÁ

CON MINIPLACAS EN EL PROCESO ALVEOLAR Y EN EL PALADAR. LA

UTILIZACIÓN DE UNA FÉRULA PALATINA DE ACRÍLICO IMPEDIRÁ EL COLAPSO DE LOS

SEGMENTOS CUANDO LAS MINIPLACAS NO APORTEN LA SUFICIENTE ESTABILIDAD.

FRACTURA DE LE FORT II

EL TRATAMIENTO TRADICIONAL DE ESTA FRACTURA ESTA BASADO EN LOS MISMOS PRINCIPIOS ENUNCIADOS PARA LAS DE LE

FORT I: DESIMPACTACIÓN, REDUCCIÓN, RESTABLECIMIENTO DE LA OCLUSIÓN PREVIA Y BLOQUEO INTERMAXILAR.

ES PREFERIBLE LA FIJACIÓN RÍGIDA CON MINIPLACAS A TRAVÉS DE

INCISIONES EN PÁRPADO INFERIOR, VESTÍBULO LABIAL SUPERIOR Y

CORONAL.

FRACTURA DE LE FORT III

LOS PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO ENUNCIADOS ANTERIORMENTE SON TAMBIÉN

APLICABLES PARA LA DISYUNCIÓN CRANEOFACIAL. PREFERIBLEMENTE SE DEBE

REALIZAR FIJACIÓN RÍGIDA CON MINIPLACAS Y RECONSTRUCCIÓN DE LAS ZONAS

CONMINUTAS O DEFECTOS ÓSEOS DE MÁS DE 5-7 MM CON INJERTOS ÓSEOS PRIMARIOS.

LOS INJERTOS ÓSEOS SON EXCEPCIONALMENTE EFECTUADOS EN PRIMERA

INTENCIÓN. SON UTILIZADOS SI EXISTEN PÉRDIDAS DE SUSTANCIA ÓSEA A NIVEL DE LOS

PILARES CANINOS, ZIGOMÁTICOS, A NIVEL DE LAS PAREDES ORBITARIAS, EN CASO DE DEFECTO DE

PROYECCIÓN MALAR, O SOBRE UNA ZONA DE CONMINUCIÓN FRACTURARIA IMPORTANTE.

SE UTILIZARÁ DE PREFERENCIA LA CORTICAL EXTERNA DEL PARIETAL, FINA PERO POCO

MALEABLE. SE PUEDE TAMBIÉN UTILIZAR HUESO ILIACO MONOCORTICAL O BICORTICAL PARA LOS

PILARES Y MÁS RARAMENTE COSTILLA DIVIDIDA Y MODELADA.

EL HUESO ILIACO Y LA COSTILLA SE REABSORBEN CON EL TIEMPO.

CASO CLINICO

PACIENTE VARON DE 40 AÑOS DE EDAD APROXIMADAMENTE, DE RAZA NEGRA,FUE VICTIMA DE AGRESION CON ARMA

FILOSA DE GRAN DIMENSION, COMPROMETIENDO GRAN PARTE DEL TERCIO

MEDIO FACIAL.

NO REFIRIO PERDIDA DEL ESTADO DE CONCIENCIA U OTROS TRANSTONOS

NEUROLOGICOS, PERO SIUN SANGRADO CONSIDERABLE.

AL EXAMEN FÍSICO EXTRAORAL:

SE APRECIA UNA HERIDA IMPORTANTE INCISA Y EXTENSA QUE SE EXTIENDE DESDE PARED ANTERIOR DEL SENO MAXILAR DERECHO INVOLUCRANDO EL REBORDE INFRAORBITARIO Y PISO DE ORBITA EN SU TERCIO INTERNO CON UNA PÉRDIDA MEDIANA DE SUSTANCIA, CONTINUA HACIA DORSO NASAL FRACTURANDO TODO LA PIRÁMIDE NASAL ALREDEDOR DE 2 CM. APROXIMADAMENTE POR DEBAJO DE LA SUTURA FRONTONASAL COMPROMETIENDO EN PROFUNDIDAD TODOS LOS CORNETES Y PISO, SE CONTINUA PARA FRACTURAR EL HUESO ZIGOMÁTICO IZQUIERDO EN SU SUTURA ZIGOMÁTICO FRONTAL, PROPICIANDO QUE TODO ESE BLOQUE NASO-MAXILO-MALAR IZQUIERDO DESCENDIERA HACIA DELANTE PROVOCANDO UNA HERIDA PERFORANTE ESCLERAL CON PÉRDIDA DEL CONTENIDO INTRAOCULAR IZQUIERDO.

AL EXAMEN INTRAORAL:

SE CONSTATA MOVILIDAD ANORMAL DEL MAXILAR ASOCIADA AL TERCIO MEDIO,

MALA OCLUSIÓN DENTARIA. SE REALIZA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA, QUE PERMITE

CONCLUIR CON EL DIAGNÓSTICO DE FRACTURA LE FORT II UNILATERAL

DERECHA Y LE FORT III UNILATERAL IZQUIERDA CON FRACTURA DE PISO

ORBITAL DERECHO.

EN LOS EXÁMENES SANGUÍNEOS DE URGENCIA (HEMOGRAMA COMPLETO) SE CORROBORA UNA HIPOVOLEMIA (70 G/L), DE INMEDIATO SE TRANFUNDE GLÓBULOS ROJOS, SE ADMINISTRAN EXPANSORES PLASMÁTICOS Y OTROS Y SE ESTABILIZA HEMODINÁMICAMENTE EL PACIENTE.

ES LLEVADO AL QUIRÓFANO DE CONJUNTO POR OFTALMOLOGÍA Y NUESTRA ESPECIALIDAD.

INICIALMENTE SE REALIZA EVICERACIÓN DEL GLOBO OCULAR DAÑADO, FACILITÁNDO A

NUESTRA PETICIÓN LA ESCLERA EXTRAÍDA PARA SER UTILIZADA EN LA

RECONSTRUCCIÓN DEL PISO ORBITARIO DERECHO.

SE APROVECHA LA MISMA HERIDA PARA ABORDAR LOS

FOCOS DE FRACTURAS Y REALIZAR OSTEOSÍNTESIS ALAMBRICA A NIVEL DE LA

SUTURA ZIGOMÁTICO-MAXILAR DERECHA, EN LA FRONTO-NASAL

Y ZIGOMÁTICO-FRONTAL IZQUIERDA DESPUÉS DE REDUCIR

Y ESTABILIZAR EL MAXILAR Y TODO EL BLOQUE EN OCLUSIÓN,

MEDIANTE UNA FIJACIÓN MAXILO-MANDIBULAR.

FINALMENTE SE RESTITUYEN LOS FRAGMENTOS DEL PISO ORBITAL DERECHO Y RESTOS DE TEJIDOS APRECIÁNDOSE LA PÉRDIDA DE SUSTANCIA DE

MEDIANO TAMAÑO HACIA EL TERCIO INTERNO DEL PISO, DECIDIENDO COLOCAR UN FRAGMENTO DEL

SEGMENTO ANTERIOR DE ESCLERA DE MÁS MENOS 1CM EXTRAÍDA DEL OJO QUE SE REALIZÓ LA

EVISERACIÓN SUTURANDO ESTA AL PERIOSTIO VECINO. CON ESTA TÉCNICA SE EVITA LA AGRESIÓN ADICIONAL

AL ENFERMO.

SE CONTINUÓ CON TOILET DE TODA LA HERIDA, HEMOSTASIA Y SUTURA POR PLANOS. EL PACIENTE EVOLUCIONÓ SATISFACTORIAMENTE, FUE DADO DE

ALTA HOSPITALARIA A LOS DIEZ DÍAS, ACTUALMENTE TIENE 5 MESES DE OPERADO, CON MUY BUENA MOTILIDAD OCULAR DERECHA, NO SIGNOS DE

ENOFTALMO Y ESTÁ SOCIALMENTE ACTIVO. DESTACAR QUE LE INDICAMOS Y FACILITAMOS LA REALIZACIÓN DE

LA PRÓTESIS DEL OJO IZQUIERDO Y POR LA IDIOSINCRASIA Y CREENCIAS CULTURALES EL PACIENTE

SE NEGÓ A PORTAR LA MISMA.

COMPLICACIONES POST -QUIRURGICAS

LAS SECUELAS “FRECUENTES”:

CICATRICES ANTIESTÉTICAS Y PIGMENTACIÓN CUTÁNEA

ENSILLADURA NASALALTERACIONES DE LA OCLUSIÓN - LATERO DESVIACIÓN

MANDIBULAR O DEFORMACIÓN DEL MACIZO FACIAL

LIMITACIÓN DE LA ABERTURA BUCAL

ALTERACIONES OCULARES Y PALPEBRALES, DOLORES SECUNDARIOS PERIARTICULARES O DEL TRIGÉMINO.

GRACIAS!!!