1ra teo WONG

Todas las células del organismo están destinadas a cumplir una función, estas células para cumplir una función necesitan sustratos, ej. Si es una célula como la hepática productora de proteínas necesitará por lo menos aminoácidos esenciales, además de eso necesitará una fuente de energía, en este caso yo he puesto la glucosa, pero también generalmente los lípidos, además de un agente oxidante como el oxígeno. El proceso metabólico cumplida la función, va a tener desecho. Cuando hablamos de desecho, lo vamos a agrupar en dos grandes grupos, una de ellas vendría a ser el desecho volátil, viene a ser el CO2 que va a ser eliminado por los pulmones; versus los desechos no volátiles que es una lista muy grande que tenemos como ejemplo la urea, la creatinita, el ácido úrico y que van a ser eliminadas por el riñón.

El objetivo de respirar, respiramos para abastecer de oxígeno a la célula y recoger el CO2, para cumplir este cometido este esquema me permite explicarles a ustedes lo siguiente: si esta célula necesita oxígeno y necesita recoger el CO2, de donde se va a proveer el oxígeno?, a donde se va a eliminar el CO2? a este ambiente el cual llamamos atmósfera. El objetivo de la respiración es llevar el oxígeno desde la atmósfera hasta las células y recoger el CO2 en sentido inverso, pero para que ello suceda no solamente nos valemos del aparato respiratorio, no basta solamente el aparato respiratorio, sino también es necesario del sistema vascular, necesitamos de la sangre, del aparato cardiovascular, del aparato respiratorio y además de la atmósfera, para finalmente concluir en que todo esto necesita un control, el control de la respiración se realiza a través del centro respiratorio que se ubica en el bulbo y la protuberancia, ahí es donde recibe información la corteza y emite un resultado, el resultado generalmente es movimiento muscular respiratorio, entonces lo que yo denomino sistema respiratorio viene a ser un conjunto de elementos que van a permitir que se lleve oxígeno a la célula, se recoja el CO2, hacia donde y de donde? de la atmósfera; entonces necesitaremos de la sangre, del aparato cardiovascular, del aparato respiratorio, de la atmósfera, del sistema nervioso y finalmente de las plantas porque son las que revierten el CO2 a oxígeno. Todo ellos forma parte de nuestro sistema respiratorio, tanto la naturaleza como nosotros.

El componente fundamental de la atmósfera es el aire, el aire es una mezcla gaseosa: el CO2 tiene un 0.03% que con fines prácticos diríamos que no existe en la atmósfera ( 0%); el oxígeno 20.93% (podemos decir 20%, 21% o 1/5 de la atmósfera); el agua, el vapor de agua es un elemento fundamental y es variable porque va a depender del clima (clima seco, clima húmedo) y está en una cantidad de 2.4%; el resto para completar el 100% lo constituye el nitrógeno y dentro del nitrógeno podemos considerar todos los demás gases que existen en el aire (los gases nobles, el monóxido de carbono, hidrógeno, ozono). El aire está sujeto como todos nosotros a la presión barométrica, por lo tanto ustedes saben que a nivel del mar la presión barométrica es 760 mmHg, si nosotros nos imaginamos que estamos a orilla del mar como en este momento y aplicamos la Ley de Dalton o Ley de las presiones parciales, nosotros vamos a decir si la presión total es 760mm, el 20.93% o 21% de 760 corresponde al oxígeno que es 159mm, o sea recapitulando la Ley de Dalton dice “la presión total que ejerce una mezcla gaseosa es igual a la suma de cada uno de sus componentes”, si el % de oxígeno es 20.93, entonces el 20.93% de 760 es 159, y así sucesivamente con el CO2 y con el

vapor de agua; en otras palabras a nivel del mar la presión parcial de oxígeno es 159 mmHg, eso sería explicado por la Ley de Dalton o Ley de las presiones parciales.

En la atmósfera además de la Ley de Dalton interviene la presión barométrica, que viene a ser la fuerza de atracción que tiene la tierra sobre todos los seres vivos, nosotros estamos sujetos a la gravedad y el aire también, entonces la presión barométrica y la gravedad va está representado en este gráfico: la ciudad de Lima está a un altura de 100-150 msnm, cuanto es la presión barométrica, masomenos de 750, nosotros en este momento tenemos una presión barométrica de 750, si nos vamos a Ticlio que está a una altitud de 4800 msnm y la presión es de unos 390 mmHg, entonces nosotros que estamos acostumbrados a una presión de 750 en la atmósfera miren como cae en Ticlio, una brusca caída de la presión y después de Ticlio viene Morococha, La Oroya, Huancayo y vemos como después vamos bajando la altitud y la presión va mejorando (va aumentando), pero de todas maneras el brusco cambio produce el mal de montaña agudo o soroche agudo que en algunas personas puede ser un pequeño dolor de cabeza, taquicardia, pequeño zumbido en el oído y en otras más grave con vómitos, nausea; entonces aquí tenemos el efecto de la presión barométrica sobre la presión de los gases en la atmósfera.

Presión barométrica es la presión total que ejerce una columna de gases atmosféricos sobre una superficie de la tierra, disminuye con la altitud en una relación exponencial, las unidades son mmHg, atmósferas o torr, el equivalente es 1atm=760 mmHg=760 torr, el más usado es 760 mmHg.

Miren en esta gráfica a la cascada de oxígeno, a la célula llega oxígeno por cascada, mientras más presión exista arriba más oxígeno llega abajo, no existe un transportador de oxígeno (que coge el oxigeno (supongo k dsd la atm) y lo lleva a la célula). De ahí miren ustedes, en Lima la presión de oxígeno es 157 en la atmósfera, cuando llega a la célula la presión es 60.5; en cambio en Morococha la presión de oxígeno en la atmósfera es 93.1 y en los capilares de las células es de 36, miren como cae, entonces eso es lo que nosotros sentimos, esa brusca caída, pero con el tiempo nos adaptamos.

Aquí solamente para puntualizar la Ley de Dalton o Ley de las presiones parciales: “la presión total de una mezcla de gases es la suma de las presiones parciales de cada uno de sus componentes”.

Cuando estudiamos física de los gases, la relación de los tres elementos que influyen en los gases (volumen, presión y temperatura), la relación que existe está establecida por las respectivas leyes. Solo por mencionarles, la relación que tiene el volumen con la presión, si incrementamos la presión el volumen va a disminuir; el volumen con la temperatura, si se calienta el aire el volumen aumenta.

Presión del vapor de agua: quien no ha puesto a hervir el agua, cuando nos olvidamos el agua c ha evaporado y vemos que sale el humo y poco se disipa, acá también hay unn vapor d agua que se disipa por eso no lo podemos ver; otro ejemplo cuando en inviernos lavamos una prenda d vestir demora muchas horas en secar pero en verano la ropa se seca rápido esto es por la relación que existe con la tº. Entonces las moléculas de agua escapan continuamente de la superficie del agua a la parte de gas; depende directamente de la temperatura, cuando es más alta mayor será la actividad molecular

y entonces se escapan más rápidamente, por eso es que si yo tengo 1 litro de agua en una tetera y 1 litro de agua acá, a la de la tetera la pongo a 100° y a la otra la dejo al medio ambiente, la de la tetera se evapora en una hora u hora y media, y a la otra puede estar una semana o dos para que se evapore completamente. En la tabla de abajo vemos la relación que existe cuando la temperatura es 21°C, que presión existe en el vapor de agua, la que vale la pena recordar porque es fisiología humana es que a 37°C, o sea dentro de nuestros alvéolos pulmonares por ejemplo estamos a 37°C la presión del vapor de agua es 47mmHg, esto debemos recordar.

En una de las prácticas vamos a hacer esto (un garabato), si nosotros graficamos nuestra respiración, inspiramos y espiramos, es lo que está sucediendo ahora de forma inconsciente y también nos damos cuenta que cuando se hace ejercicio físico aumenta la frecuencia respiratoria, entonces esta gráfica de la respiración se llama respirograma o espirograma, a través de este espirograma vamos a determinar los diferentes volúmenes y capacidades pulmonares, este volumen de aire que entra y sale de los pulmones en forma inconsciente se llama volumen de aire corriente y que inclusive durante el ejercicio aumenta, ese incremento del volumen de aire corriente en reposo y en actividad se debe a que se toma parte de lo que viene a ser el volumen de reserva inspiratoria y volumen de reserva espiratoria, una reserva se usa en caso de necesidad, la reserva que tiene la inspiración como la espiración es precisamente para estas circunstancias de ejercicio físico. Sin embargo, además de estos tres volúmenes existe un cuarto volumen que se llama volumen residual residuo que por más esfuerzo que hagamos no se puede eliminar, por más esfuerzo que hagamos no podemos eliminar este residuo, aproximadamente en lo varones fluctúa entre 1-1.2 litros y en las damas entre 0.8-1 litro. Lo que quiero que recuerden es que este volumen de aire que entra y sale de los pulmones ahora inconscientemente y durante el ejercicio se vuelve consciente. Entonces recordemos que el “VAC” (volumen de aire corriente) en reposo en los hombres es maso entre 500 a 550 y en las damas entre 450 a 500, miren que puntualizo en VAC en repeso. Para que nos interesa este VAC? Para empezar a analizar lo que viene a ser el proceso de ingreso y salida d aire de los pulmones. Fenómenos de ventilación: necesito que entiendan este fenómeno porque es una de las patologías mas frecuentes en emergencia, los pacientes que entran por problemas pulmonares a emergencia es generalmente por alteración de la ventilación. Si nosotros recordamos en este espirograma, nos ubicamos en esta zona de aqui ósea al final de la espiración normal, el autor lo ha denominado como pre inspiración esto quiere decir que si todos inspiramos y luego espiramos y nos quedamos allí estaríamos en esta etapa de preinspiracion y que en el espirograma corresponde a esta línea de acá; que es lo que esta pasando con el aire que esta en nuestros pulmones y que esta en la atmosfera? Este aire que esta acá en la atmosfera (graficado con puntintos) llamado aire atmosférico cuya composición es esto , este aire atmosférico que ingresa a la vías aéreas va a tener que sufrir un proceso de humidificación en las vías aéreas, entonces este es el aire atmosférico; antes se seguir explicando voy a explicar este balón de química que les he puesto acá: este balón de química es la representación esquemática de un pulmón (un pulmón fisiológico), podemos distinguir claramente dos sectores, el cuello y la parte esférica, el cuello representa lo que es las vías aéreas (anatómicamente corresponden desde las fosas nasales hasta los bronquiolos terminales) cuya primera función es la d llevar aire de la atmosfera a los alveolos y viceversa ósea “transporte”; otra funciones es la de humedecer el aire, sea cual fuera la humedad ambiental tanto clima húmedo como clima seco el aire que esta en las vías aéreas esta 100% humedecido; la otra función es adecuar la temperatura, en el pulmón el aire tiene que llegar con 37º, vamos a suponer

que estamos en un sitio donde la Tº es de 42 o 43 ºC las vías aéreas tendrá que enfriar al 37ºC; y por ultimo la función de purificar, el aire tiene muchas partículas, dependiendo del tamaño de la particula va a ser atrapado por las vías aéreas pero si es muy pequeño no pues pasa inclusive a los alveolos como por ejemplo el monóxido de carbono que es un contaminante ambiental que no puede ser atrapado por las vías aéreas. Los sacos alveolares y alveolos, cumplen la función de intercambio gaseoso con la sangre, si este es unos alveolo y esta pared lo esta separando de un capilar sanguíneo este alveolo va a intercambiar gases con la sangre, este es la única función que tiene el alveolo. El intercambio va a ser normalmente de ceder O a la sangre y ceder CO2 en sentido inverso. No olvidar que tenemos maso unos 300 millones de alveolos, si extendiéramos estos alveolos ocuparían una superficie d maso 45m2.Entonces en este grafico (balón) será un pulmón fisiológico, el pico será las vías aereas, primero tenemos la etapa de pre inspiración o final de la espiración normal, (la composición de aire que esta en las vías aéreas y en los alveolos es la misma ósea pico y balón pintados del mismo color. Mientras en el atmosférico no había CO2 o era my poco, en CO2 aquí ha aumentado 5, 3%, mientras en el atmosférico había bastante O2 (20.93%) aquí baja a 13.6% entonces esa es la gran diferencia), entonces se produce la inspiración, en el esquema vemos que este volumen de aire (d puntitos) ingresa a nuestros pulmones (el balón), primero este aire que estaba ocupando las vías areas es empujado nuevamente a los alveolos y de las 3 partes de aire atmosférico (la barra de puntitos) uno ocupa las vías aéreas (espacio muerto) y los otros dos entran a los alveolos donde obvimanete todo esto se mezcla (ósea en el alveolo) cosa que no sucede con el aire de las vías; entonces el volumen de aire que entro en los alveolos este que esta acá, la composición que entro es diferente pues solo entro dos barras de las 3 que había, entonces vamos a hacer un calculo matematico para ir entendiendo mejor este proceso:El VAC en reposo es maso 500 cm3 en un varon, el volumen del espacio muerto de las vías aéreas es 150cm3 (ya saben vías aéreas o espacio muerto, y se llama así porque no intercambia gases) y el aire que entra a los alveolos se llamara Va valdría 350; y la ecuación que desarrollamos: VAC = Ve + Va, es decir VAC es igual a lo que esta en las vías aéreas mas lo que ingreso a los alveolos, pero es esto es un solo evento. Entonces miren ustedes como es un espirograma irregular, entonces esa ecuación tenemos que llevar a un minuto (ósea VAC por mit), si este es un evento, si lo que acabo de describir es una espiga y en un minuto ocurre una determinada cantidad de espigas que pasa si esa ecuación lo multiplico por la frecuencia, si yo multiplico esto por la frecuencia equivale VAC x frecuencia = (Ve x frecuencia) + (Va x frecuencia).

Si supongamos que la frecuencia respiratorio sea 12 por minuto, entonces VAC es 500x12 = 150 x12 + 350x12, ahí para que este claro, elemental esto, 6000ccxmin es igual a 1800ccxmin+4200cc xmin, ojo, entonces si en un evento, en una respiración de 500centimetros, en mis vías aéreas se quedan 150, y entran 350 en un minuto que masomenos eh dado 12 respiraciones, eh respirado 6 litros, en mis vías aéreas han quedado 1,800L y en mis alveolos han entrado 4,200 L de estos dos volúmenes que han ingresado cual es el más importante? Este que esta acá porque es el que va a entrar a los alveolos. Entonces volvemos a escribir esta ecuación pero en forma de símbolos. Como se escribe en fisiología la respiración? Un punto sobre una sigla (Es sigla universal), el punto significa un minuto.Ventilación Pulmonar = Ventilación espacio muerto + Ventilación alveolar Ahora imaginemos un caso:

Ahora para que ventilamos? Para que entren aire a los alveolos. Y para que entra aire a los alveolos? Imaginemos que este es un alveolo pulmonar y al otro lado está pasando un capilar. Esta pared con la puerta constituye la membrana que se llama membrana alveolo capilar y como su nombre lo indica está separando un alveolo de un capilar, que cosa hay aquí? Un gas, y que cosa hay del otro lado? Sangre. Que es lo que se va intercambiar a través? O2 y CO2. Vamos a suponer que las damas son moléculas de O2 y los varones moléculas de CO2, que va suceder? Las señoritas van a ser pasadas por la pared, van a ser llevadas por la sangre hacia los tejidos, y la sangre nos va dejar moléculas de CO2, cual es el objetivo de la respiración? El objetivo de la respiración es el siguiente. Cuantas señoritas se llevaron? 12, les devuelvo sus 12, cuantos caballeros dejaron?10, les retiro 10 caballeros, como se mantiene la composición de esta aula? Igual, sin problemas. Vamos a suponer que este cuerpo empieza a hacer ejercicio físico, ya no se lleva 12 chicas sino se lleva 30 chicas y deja unos 26 de CO2, cual es el objetivo que debe de tener aquí la parte respiratoria? Cuantas chicas se llevaron? 30, toma 30, cuantos chicos dejaron? 26, me llevo 26, como se mantiene la composición del alveolo? Igual, se mantiene igual, esa es la idea de la ventilación, bajo estas circunstancias, tanto en reposo como en ejercicio, nosotros decimos que estamos NORMOVENTILANDO. Y porque decimos normoventilando? Porque la ventilación esta satisfaciendo la demanda que produce la sangre al otro lado, en reposo se llevaba 12 chicas, en un pequeño ejercicio moderado se llevaba 30, de repente en un ejercicio más fuerte se llevara 100, la idea es que al otro lado hay que reponerle las 100, entonces en estas circunstancias estamos satisfaciendo las necesidades del organismo. Estamos satisfaciendo la demanda metabólica, quien manda aquí? El organismo es el que manda.

Supongamos que, se incrementa la actividad acá, en lugar de llevarse 12 chicas se lleva 30, y en lugar de dejarnos 10 chicos nos deja 26 chicos, que pasa si no se mueve nada? al poco rato no habría chicas acá y estaría lleno de puros chicos. Eso es adecuado? No eso es inadecuado porque no estaríamos manteniendo la proporción. Lo mismo que si viéramos a alguien respirando agitadamente, (Aquí el Profe Wong jadea como perro, se quiere acabar el aire dice el tacaño) si este fuera mi alveolo, la sangre se lleva 12 O2 y me deja 10 Co2 pero aquí que es lo que estoy haciendo? Dejando mas de las 12 chicas que se lleva, en vez de dejar 12 estoy dejando 30 chicas, y me estoy llevando 26 chicos en ves de 10 chicos de lo que debe llevarse dentro de poco habrá puras chicas y no habrán chicos dentro del aula, a este caso se le llamara Hiperventilación, y al caso inicialmente pintado será una Hipo ventilación.

PREGUNTA: EN EL EJERCICIO FISICO: Normo, hipo, o hiperventilas?, NORMOVENTILAS.

En reposo, la sangre se lleva 12 chicas y me deja 10 chicos, que cosa debe hacer el proceso de ventilación? Debe mantener la proporción acá en este ambiente, y debe dejarme a las 12 chicas que se llevaron y debe llevarse los 10 chicos para que la proporción se mantenga, si este cuerpo empieza a correr por alguna razón, entonces ya no se lleva 12 sino se lleva 30 chicas y me deja 26 chicos, entonces acá la ventilación debe reponerme lo que se está llevando la sangre. Debe reponerme 30 chicas y debe llevarse 26 chicos, aquí en ambas circunstancias estamos normo ventilando. Porque? Porque estamos satisfaciendo la demanda metabólica.

Qué pasa si ven a una persona ventilando como si estuviera cansado ósea rápido? (Aquí otra vez El profe Wong jadea como perro, parece que le gusta), entonces que estaría

pasando?, La sangre sigue llevando 12 chicas y dejando 10 varones, pero por el otro lado, la ventilación no te está devolviendo las 12 chicas, te está dejando mas chicas, como 30 te deja, y en lugar de llevarse los 10 chicos se está llevando 26, entonces al poco tiempo quedaran puras chicas, a esto le llamamos hiperventilación.

Si vemos un drogadicto, la droga le produce una depresión del centro respiratorio, entonces la demanda metabólica no la puede satisfacer con movimientos de músculos, y entonces su respiración disminuye, y este paciente esta hipo ventilando.

Vamos a suponer que una persona está casada y su esposa es histérica, y lo ve llegar con manchas de rush y bebido a su casa a altas horas de la madrugada, entonces esta mujer histérica va a tener una respiración mayor a lo normal y por ese tipo de personalidad (histerismo) va a respirar más de lo que debe respirar, entonces aquí se distorsiona la composición de esta ventilación, y la mujer va a tener una alcalosis respiratoria, convulsión, etc.…

Para terminar esta parte, el VAC que ingresa es este y va a tener 3 cuerpos de igual composición de aire atmosférico y el VAC que egresa va a tener 2 cuerpos de aire alveolar y 1 cuerpo de aire atmosférico. Si nosotros mezclamos todo este aire, es como si tuviéramos dos latas de pintura negra y una lata de pintura blanca, entonces esta mezcla no será ni más negra ni más blanca, será mas bien gris o ploma, y este es el denominado aire espirado. Y cual es la composición del aire espirado? Miren ustedes el aire atmosférica tiene de O2 20 y el alveolar 3, un punto medio seria O2: 15,5 cuanto existe en el aire atmosférico? Cero casi no existe, y en el alveolar 5,3, algo intermedio CO2: 3,2. Este es el aire espirado y es el que se usa en la resucitación cardio pulmonar.

Viendo con algo de fisiopatología podemos observar que en una normoventilacion cuanto es mi frecuencia respiratoria 12, mi volumen alveolar 350 y mi ventilación alveolar de 4200, mientras que mi volumen de O2 inspirado será de 73, el espirado de O2 será de 53 y el O2 necesario y a disposición será 20. Cuanto será mi balance? Cero. El volumen de CO2 inpirado cuanto es? 0, y el de espirado? 16,6 mientras que el CO2 que debe eliminarse será 16,6, cuanto será mi balance? Cero. Eso es lo que sucede normalmente en todos nuestros pulmones cuando normoventilamos.

Vamos a suponer que es una persona que hipoventila, cuanto será el total por minuto? 2000, cual será el volumen de O2 inspirado? 41,9 y el espirado? 28, el O2 a disposición será 13,9 y el O2 necesario será 18, entonces el balance será negativo, en déficit -4,1. Mientras que el CO2 inspirado será 0 y el espirado será 11,2, el CO2 que debe eliminarse será 15 aquí habrá un balance positivo de +3,8. Entonces la hipoventilacion pulsa con hipoxemia e hipercambia. A estos pacientes se les da O2 para solucionar su déficit de O2, entonces si tu al paciente no le pones O2 el paciente se muere por hipoxemia y por hipercambia, pero si tu le pones O2 entonces el paciente solo se muere por hipercambia, entonces el paciente se muere feliz y la familia ya no te molesta jaja. Entonces no solo se debe dar O2 al paciente sino que hay que mejorar la ventilación alveolar.

VIAS AEREAS

Miren como la tráquea que sería la generación cero como va dividiéndose primero en 2 grandes bronquios hasta los bronquios pequeños hasta digamos una 14 generación y miren como su diámetro va disminuyendo paulatinamente hasta que los bronquiolos respiratorios y los alveolos masomenos la 24 generación su diámetro va disminuyendo aun mas. Entonces las vías aéreas es un tubo que va desde un diámetro más grande hasta un diámetro más pequeño, esto origina que haya una resistencia a la corriente de aire, porque? Porque es una división heterogénea, miren porque, la tráquea va a tener una luz de 18 mm, los bronquiolos terminales tienen 0.7 mm, la ramificación es irregular, no es dicotómica, es asimétrica, la luz no necesariamente es circular, el cambio de diámetro puede ser rápido o lento, y esto puede ser por cambios en el sistema nerviosos o la presencia de sustancias químicas, es un tubo flexible y se puede extender, distender o comprimir.El ejemplo más típico de patología de variación de resistencia a la corriente del aire es el asma, el asma bronquial es un proceso alérgico que produce vasoconstricción, ósea bronco constricción y segundo hipersecreción de moco.

La caja torácica ustedes saben está dividida del abdomen, por un musculo en forma de campana llamada diafragma, en el tórax solo hay dos órganos importantes, el corazón y el pulmón. Los pulmones ocupan gran parte de la caja torácica. Pleura visceral y pleura parietal se van a mantener unidas mediante una adherencia, y por esto cuando la caja torácico se mueve el pulmón sigue el mismo movimiento.

Al levantarse las costillas aumenta el diámetro posteroanterior y al descender el diafragma aumenta el diámetro vertical o longitudinal.

La inspiración siempre es activa, para que entre aire a los pulmones siempre tenga que haber contracción muscular, no hay inspiración que sea pasiva, el principal musculo de la inspiración es el diafragma y la característica es que cuando se contrae reestira la parte central y aumenta la altura del torax, también eleva las costillas inferiores, otros músculos son los intercostales externos elevan el extremo anterior de cada costilla, y aumentan el diámetro anteroposterior, las mujeres se dice que tiene respiración abdominal porque casi solamente funciona el diafragma y en los varones en reposo funciona del quinto al noveno toraxico, por esa razón.

Si yo hago una inspiración profunda o empiezo a correr funcionan los denominados accesorios, estos aumentan el tamaño del tórax, tienen como eje la columna vertebral, por ejemplo el ECM, trapecio, dorsal ancho, escaleno, cervical posterior, y actúan cuando uno respira entre 50 a 100 litros x minuto. Estos músculos tratan de aumentar la luz de las vías aéreas con el fin de disminuir la resistencia a la corriente del aire.

La espiración es pasiva, se deja en libertad los músculos, es cuando inflamos un globo el esfuerza es solo para inflarlo, para expandirlo, pero no se necesita esfuerzo para desinflarlo, sin embargo es activo cuando se da asma por ejemplo, cuando la frecuencia es alta o cuando hay obstrucción de las vías aéreas, los músculos principales de la espiración son los intercostales internos y los músculos abdominales, al contraer estos músculos abdominales contraemos las vísceras abdominales contra el diafragma y entonces el diafragma va a hacer flexionado hacia arriba para que bote aire, este es el clásico acto de pujar, los intercostales internos disminuye el diámetro antero posterior del tórax.

Si un instrumento punzante perfora un pulmón y se forma un forado se pierde la continuidad entre la pleura visceral y la parietal y entonces el tejido pulmones se va a colapsar y el tórax se hincha del lado perforado.