Atencin prehospitalaria

Jorge lvn Lpez JaramlloTl:as caractersticas de un pas como Colombia y su estado de desarrolloindustrial y social hacen que se encuenffe sometido a amenazas de tiponatural, tecnol gicoy antrpico. stas ocasionan situaciones de urgencia,emergencia y desastre que generan traumatismos de orden econmicoy social, y afectan el estado y las condiciones de salud de la poblacinexpuesta, por los ef'ectos que generan en las personas, los recursos, losprocesos y las alteraciones del medio ambiente.

De acuerdo con la legislacin, es responsabilidad de las autoridadesdel sector salud promover programas tendientes a la reduccin de riesgosy a la atencin de emergencias, as como estimular a los profesionalesde la salud, como lderes de procesos de planeacin, para la prevenciny preparacin de la respuesta a situaciones de urgencia. emergencia odesastre, tanto dentro de las instituciones de salud como en las comuni-dades ubicadas en su rea de cobertura.

La aJencin inicial de urgencias est conformada por todas las accionesrealizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y equipadocon los recursos materiales necesarios para satisfacer Ia demanda deatencin de una persona con lesiones de urgencia y que tiendan a esta-bilizar sus signos vitales, realizar una impresin diagnstica y definir eldestino inmediato, tomando como base el nivel de atencin y el gradode complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial.

Los apoyos mdico y de enfermera en este proceso son esenciales,en especial en aquellas emergencias de mayor complejidad en las que lasobrevida del paciente depende de una atencin oportuna y calificada.

Una situacin de desastre puede dejar como consecuencia muchosnueos y heridos. De la rapidez y eflcacia con que se acte, dependc cnbuena medida el salvar el mayor nmero de vidas. Sin embargo, toclo krque se haga por un solo lesionado, debe hacerse bien.

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| / lll t t t t t t t t I t I t, t t t r n t t,s .t, 1t tt t c. c d in it: u r t ),\ ( n | ft I u I t lu

Atcncin prehospitalaria en urgenciassiH

., ,F, Lu ilrencrn prehospitalaria de urgencias _Apll_ se inicia con el,,,,."Y;, r'eporte al centro regulador _CRU_ o a qurcn trilra sus veces, en el' dreil de influencia de un accidente o cle un enfcr.llr. cn cualquier lugar,reporte que puede ser rearizado por una aut.r.icrurr o por un mie rnbro-dela comunidad, y que origina una accin ctlortlinuru corr irrstituciones queprestan el servicio teApH para er traslado der prreicrrtc, c.n instituciones

asistenciales para su recepcin, y termina con lt cnlrega cleI pacicnte enun servjcio de urgencias institucional.Invojucra todas las acciones desarrollaclrs rrr.a la atcncirn de lavctima, desde su recepcin, su atencin en cl sitio tlc ocun_encia clela urgencia, durante el aborclaje del paciente r lt ir'rb'lrrrcia y tlurantesu trasrado a ra institucin asistencial, en co.rtrirrrciti' c.n cr cRU clerrea de influencia correspondiente; incluye, lxlr ratlto. cl scl.vicio detranspofte de pacientes que prestan las ambululcrrs y las acciones quesus tripurantes debidamente capacitacros debcrl rcrrrzar..La APH se consiclera, por tanto, una extenii(jn clcl scrvicio cle urgen_clas der hospitar ar sitio donde ha ocunido un rccrtrcrtc . sc cncuentra

una persona con alteraciones de salud.

Cadena de supervivencia

I ':t t,uren. de ra supervrvencia es w concepto rtirizur. cn rcrircirin con

er rnanc jo de la urgencia prehospitariiria y puecrc asrrrirar-sc . ir atencinde las situaciones cle emergencia de menor contplc.liclad.

Conticnza cuando una persona cle la comunrtlad reconocc tue se haprescntado una emergencia y toma ia decisin dc actual_. ljsta rersonallarna a argn servici. de apoyo institucionar. ste crnfirmu ra trrrnada ygenera Llna rcslrLlesta. creterminando er tipo de ayuda requeritra crc acuerdcon la infbrntrci

( / Mtuttutl dc nortnas y- pror:ed.inientos en trouma

tarrbin el psicolgico, el econmico u otros segn cada caso y la qra_vedad del dao sufrido.

Ateein prehospitalaria en emergencis v desastres

Como ya se ha mencionado, la ApH en una emergencia o clesastre seinicia con la ocurencia de un evento y su notificircirn a una entidadde socomo o de apoyo, a un centro asistencial . , irn cRU ilel rea deinfluencia de la zona.

La atencin de emergencias o desastres contclrrrlit una serie de pro-cedimientos para atender a las personas quc pucdirrr rcsultar al.ectadas,mediante una adecuada distribucin y raci

E / Monual de normas ,t, trocedi.mientu,\ en lrdun.a

Equipo deavanzada

Eslabn ITriaje 1 .o

Eslabn llTriaje 2.'

Centro deatencin yclasficacnde herdos

Blanco

Verde

Negro

Amarillo

Rojo

Eslabn lllTrlaje 3.''

Remisinhospitaaria

"

Triaio . a

Atencin prehrspitalariu / 9

res de intervencin tticticaEl rea de intervencin tctica, como su nombre lo dice, es Ia responsablede prestar apoyo especfico a la zona de impaclo o rea de intervencincrtica.

En ella se disponen recursos y elementos temporales para dar soportea las unidades que operan en la zona de impacto. Debe estar ubicadasiempre fuera de la zona de impacto y, en caso de grandes desastes, debedar cobertura a varias zonas de impacto de manera simultnea, para locual debe apoyarse en el segundo eslabn de la cadena de inforrnacin,con equipos de telecomunicaciones que enlacen las zonas afectadas ylos sitios de refugio inmediato, albergues de paso, unidades de salud,entre otros.

La estructura de mando del rea de intervencin tctica es el puesto clemando unificado. Este es un organismo temporal encargado de la coordi_nacin, organizacin y control durante la fase de emergencia posterior alimpacto; su creacin facilita las labores de salvamento, administraciny atencin en salud de los lesionados, la evacuacin de los afectados yla racionalizacin del recurso humano y tcnico. Est integrado por losrepresentantes de las instituciones operativas presentes en la emergencia,con jerarqua dentro de cada institucin y poder de decisin.

rea de intervencin estrdtgica

El rea de intervencin estratgica es la responsable de prestar el apoyoinstitucional a todas las estructuras desplegadas en las cadenas de in-tervencin. La constituyen recursos y elementos disponibles de manerapermanente o puestos a disposicin de la organizacin local para laatencin de emergencias o desastres, por parte de entidades pblicas,l)rivadas. nacionales o extranjeras.

En caso de grandes desastres, debe ubicarse en las estructurasrnunicipales que puedan ser habilitadas para dar soporte al manejode la situacin. Debe enlazar los recursos disponibles por medio cle laccntral de infbrnlacin y comunicaciones, que es el tercer eslabn dc llcadena de informacin.

Equipo deavanzada

t H""p,tufldali p,rJinu"l J

Figura 1.1 Cadena de socorro

Area de intervencn crtica

Corresponde a la zona de impacto generada por el evento. En sta sedebe delimitar una zona de riesgo y una de seguridad. La prevencin deslturciones inseguras en la operacin de salvamento y rescate correspondea.l ctxnlin'd.rr tle seguriclad, quien, de comn acr".clo con ras entidadesde socorro y seguridad, establece los parmetros de segundad para ac_ceder y operar clcntro de la zona cle riesgo. Los dems recursos debernubicarse por l'uera cle ella, dentro cle la iona de seguridad.

La eslructura dc mando clel rea de intevenciricrtrca la configura eltuesto de avaw.ada, el cual se ubica cerca de la zona de impacto, sobrela lnea de scsLrridad.

Blanco

VerdeNegro

Amarillo

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10,/ Manual de normas y procedimientos en rauma

El punto de encuentro del comit local tJe emerg(ncrus,responsablede toda la operacin desde el rea estratgica, debe"ser ra sara de crsis,lugar previamente habilitado en cada municipalidacl para tomar las de_cisiones de carcter estratgico que permitan un rctorno a ra normalidady la consolidacin de los procesos de rehabilitacirn, recuperacrn deltejido social y reconstruccin.

El comt local de emergencias es la estructrrr cle mando linal res-ponsable de toda la operacin. Est conformacro ror los representantesde la administracin municipal en cabeza del alcaltlc o gobernador, segnel caso, as como por los directores de las enticlrdcs que partrcipan en elmanejo de la emergencia o clesastre. ste debe oporilr en un lugar seguroy contar con una sala de crisis, dotada con los rccrrsos de telecomuni_caciones que le permitan recibir y transmitir la inlirrmacin pertinenteal manejo de la situacin de emergencia o desaslc. EI soporte logsticodel comit local de emergencias se obtiene por rnedio de la central deinformacin y comunicaciones.

Clasificacin de los lesionados

La medicina de desastres se ha ocupado en Colornbia del problema cadavez ms frecuente de los rlesastres y sus principalcs consecuencras parala salud: las altas morbiliclacl y mortalida qr" ,"r..r.ntun algunos tiposcspecficos de desastres y emergencias.

. .En estos casos, se pretentle atender en forma priontaria a aquelloslesionados que tengan ms probabilidad de super.vivencra, procurandot'atar el mayor nmero de e'os en el menor tiempo posible y obecreciendoa los parmetros de rendimiento y eficacia qu.-.*ig.n estos eventos.

Estos procedimientos implican una seleccin y por,un,n una opctnpara acuellos que tienen mejores posibilidacles de sobrevlvir.Estrs acciones son emprendidas desde el sitio misrno del impacto tantopor el pcrsonal de socoro como por el personal de salud que los apoya

en los de rr'rs eslabones de la cadena cle socorro, durante el perodo quedura la f'ase de emergencia, o mxima demanda en ra atencrn en sarud,posterior a la clcurrencia de una emergencia o desastre.

La participacin del personal de socorro y de salud en estos eventosimplica gralt rcsponsabilidad, experiencia y rapidez en la accin. Lascleccin se basa en un proceclimiento asistencial cle carcter diasnsti_

Atencip oreh.osntularia / 'l 1

co, que luego debe complementarse con cuidados iniciales de urgencia,estabilizacin del lesionado, supervivencia y transporte hacia los demseslabones de la cadena de socorro y niveles de atencin en salud.

La clasificacin de heridos en masa debe tener en cuenta:

-

El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud.

-

El nmero de heridos.

-

La disponibilidad, acceso y categora de los recursos hospitalariosen torno ala zona de desastre.

-

Las posibilidades de evacuacin, transporte y remisin de loslesionados.

-

El grado de control local sobre la emergencia.

-

El tipo, gravedad y Iocalizacin de las lesiones.

-

La recuperacin inmediata y el pronstico.La mayor demanda de atencin en salud se presenta en las primeras

horas de la f'ase de emergencia, luego del impacto, y puede presentarincrementos elevadsimos en las primeras horas, para luego decrecercon igual intensidad en horas o das siguientes, aun en los desastresmayores.

Orgen y definicin del triajeEl triaje es un trmino de origen fiancs que significa seleccionrr, escogero prioriz;Lr; fue utilizado inicialmente en la Primera Guerra Mundial enla atencin del gran nmero de heridos en combate.

Se entiende por triaje el pr.oceso de categorizacin de lesionadosbasado en la urgencia de sus Iesiones y la posibilidad de supervivencia;diferente al criterio de atencin en condiciones normales, en las que ellesionado ms grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronsticoinmediato o a largo plazo.

La aplicacin de los diferentes conceptos sobre el triaje de los le-sionados comprende una serie de acciones que se complementan enesi, como son:

-

La evaluacin de los lesionados segn su gravedad.

-

La asignacin de prioridades segn la posibilidad de super-vivencia.

-

La identificacin.

-

La estabilizacin.

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12 / Mqnual de normas v- prcced.imiento.\ en treLrm(l

-

La asignacin de su destino inmediato y final.Todas estas acciones deben enmarcarse en esquemas estandarizados

de atencin de emergencias, que en nueso caso corresponden a criteriosoperativos de la cadena de socoro.

El procedimiento de triaje debe ser aprendido y practicado tanto porel personal de socorro, como por el personal de salud que en determinadomomento llegue a desempear ta1 funcin en cuaiquiera de los eslabonesde la cadena de socorro; para esto debe procurarse el siguiente perfil:

-

Entrenamiento y experiencia en atencin de pacientes urgentes.

-

Capacidad de liderazgo para asumir la funcin en momentoscrtlcos.

-

Destreza en la valoracin rpida de los lesionados.

-

Conocimiento del sistema de atencin de emergencias de la zonay de la institucin en donde se realiza el triaje.

-

Claridad y recursividad en la toma de decisiones.

-

Buenas condiciones fsicas.

Categoras y criterios de triajeCon base en las amenazas que af'ectan a Colombia y de acuerdo con laexperiencia de Ias ltimas dcadas, se ha adoptado 1a siguiente clasifica-cin de los lesionados, al iguai que 1a asignacin de un cdigo de coloresque identifica no slo la gravedad de su lesin o categora, sino tambinel orden en que debe ser atendido o evacuado, es decir, 1a prioridad:

Prioridad tipo I o roja: se aplica a los lesionados crticos recuperables,quienes requieren una atencin mdica urgente, ya que por la gravedadde sus lesiones pueden perder su vida, y con los recursos disponiblestienen probabilidad de sobrer ivir.

Prioridad tipo II o amarilla: se aplica a los lesionados crticos dif'eri-bles. quienes requieren una atencin mdica que da lugar a espera.

Prioridad tipo III o negra: se aplica a 1os lesionados cr'ticos no re-cuperables, es decir, a aquellos cuyas lesiones son de ta1 gravedad, quetienen pocas o ninguna probabilidad de sobrevivir, pero que merecenalgn grado de atencin mdica.

Prioridad tipo IV o verde: se reserva para aquellos lesionados no cr-ticos, o sea, 1os que presentan lesiones leves o a quienes puede atenderseal final sin que por ello se vea comprometida su vida.

Atencin prehospitclqria / 13

Prioridad tipo V o blanca: este color se utiliza para las personaslallecidas.

Etiquetaie

Una de las fases ms importantes dentro del proceso de triaje es la iden-tificacin de los lesionados medimte el uso de etiquetas o tarjetas. lascuales se les asignan durante la etapa de diagnstico, en ellas se consignasuceslvamente toda la informacin sobre la categora o prioridad dellesionado, diagnstico inicial y consecutivo, medicamentos aplicados,hora de aplicacin, etc.

La tarjeta debe ilevar, pues, el orden de agravamiento, de manera quesiga la secuencia lgica que puede presentar un lesionado en su recorridohacia la atencin hospitaiaria definitiva, desde la zona de impacto.

El uso de cualquier tipo de tarjeta debe iniciarse desde la zona de im-pacto, adems, la informacin en ella debe consignarse en forma sucesivaa medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o nivelesde triaje, los cuales se describen ms adelante. Ya en el hospital, en elcual se le brinda la atencin definitiva, 1a tarjeta es complementada con lahistoria clnica habitual. Las ta'etas se deben recolectar al finalizar la fasede emergencia, con el fin de constatar el registro colectivo de lesionadosque debe llevar cada unidad de salud (vase figura 1.2).

Niveles de triajeLos distintos niveles en los que debe ser realizado el triaje estn direc-tamente relacionados con la organizacin de la cadena de socorro, cadanivel obedece al establecimiento de cada uno de sus tres eslabones:

Triaje primaro

Se ealiza directamente en la zona de impacto (eslabn I); en estelugar la primera actividad que se lleva a cabo es obtener una visingeneral de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursosextras. Luego puede iniciarse el procedimiento de triaje primario. Larigurosidad del criterio de clasificacin es directamente proporcional ala magnitud del evento.

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I1 ' .Vontnl de normo| \ proct imit uto\ et Iroumoi

ffiN'001Zona dempacto

E-l

No00.fMEC,

N"001

E-il1

Fecha:

-Hora:

_

Nombre: _

Edad: _Sexo: _

I r'ar .lal a\it^.Tipo de evento:

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Lesrones:Prioridad-clasif cacin

Blanco

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RojoAmarillo

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t-. A1r l[\" I u o\fl"ir iliIt1

Localizacin de las lesones

Control de signos vitales

Medicamentos aplicados

Blanco

Negro

BojoAmarllo

Verde

Fgura 1.2 Modelo de tarjeta de triajea. Mdulo de estabilizacin y clasificacin.

Durante el triaje primario se persiguen 1os siguientes objetivos:-

Realiza una evaluacin diagnstica inicial de los lesionados.

-

Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que haya compro-miso directo de la vida del lesionado.

-

Clasifica los lesionados de acuerdo con la evaluacin inicial desus lesiones y asignarles una prioridad.

-

Trasladar los lesionados al centro de atencin y ctasificacin deheridos ms cercano.

El triaje inicial es el primer filtro en e1 flujo de los lesionados y porello, mediante una adecuada clasificacin, se puede evitar la "inundacin"y probable bloqueo de los siguientes eslabones de la cadena.

El personal de socorro que llega al sitio de la emergencia defineentre las personas de mayor experiencia, al responsable nico del triajeprimario, quien luego de establecer el criterio de clasificacin de cadalesionado procede a realizar el etiquetaje. Sus dems compaeros loacompaan para llenar la informacin de la tarjeta e iniciar de inmediato

la atencin de los lesionados que requieran maniobras bsicas de reani-macin, contencin de hemorragias, manejo del choque, inmovilizacionesy preparacin de la evacuacin en orden de prioridades.

Triaje secundario

Es el que se realiza en el centro de atencin y clasificacin de heridoso mdulo de estabilizacin y clasificacin (eslabn II), asignado en 1acadena de socomo. El responsable de este nivel de triaje debe ser unmdico o enfermea con amplio criterio, sentido comn y experiencia enel tratamiento de los diferentes tipos de traumatismos; debe procurarseinfbrmacin sobre Ia evaluacin inicial de la magnitud del evento desdela zona de impacto, con el fin de decidir Ia rigurosidad en el criteriode triaje.

Durante el triaje secundaio se persiguen los siguientes objetivos:-

Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona deimpacto y evaluar su estado clnico.

-

Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoracin clnica.

-

Brindar ffatamiento prehospitalario a los lesionados que no re-quieren atencin institucional.

-

Trasladar los lesionados hacia 1as unidades hospitatarias de acuerdocon la prioridad asignada y la complejidad de cada institucin.

-

Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos.EI triaje secundario es el siguiente filtro en el flujo de los lesionados,

lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales, este es el objetivo msimportante de todo el proceso de la cadena de socoro.

La prioridad en la evacuacin depende en gran medida de los recursosdisponibles en el centro de transporte. Si el nmero de lesionados es igualal nmero de vehculos, el procedimiento puede ser sencillo: aquellosque son estabilizados primero se evacuan de inmediato. Sin embargo, siel nmero de lesionados excede el nmero de vehculos disponible, laprioridad de evacuacin la tienen aquellos lesionados crticos, seleccio-nndolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad.

Triajes terciario y cuaterrlario

EI trcrje terciario es el que se realiza en el mbito hospitalario o eslabn

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16 / Manual de nomas y procedimentos en trauma

III, en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionadosprocedentes del eslabn II.

EI responsable del triaje en este nivel debe ser un mdico debidamenteentrenado, con una slida experiencia en traumatologa, buen cdterio ysentido comn, estar informado de la magnitud del evento y tener un co-nocimiento claro de 10s esquemas habituales de atencin de emergenciastanto extrahospitalarios como intrahospitalarios.

Durante el triaje terciario se persiguen los siguientes objetivos:-

Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona deimpacto y del eslabn II y evaluar su estado clnico.

-

Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoracin clnica.

-

Brinda tratamiento hospitalario a los lesionados.

-

Planear la utilizacin racional de quirfanos, servicios radiogrfi-cos, banco de sangre y laboratorio, as como del recurso humano.

-

Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospitalarias deacuerdo con Ia racionaiizacin de recursos segn la complejidad de cadainstitucin.

-

Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos.La zona de triaje hospitalario debe ubicarse en Ia va de acceso al

rea de urgencias, lugar donde debe realizarse el procedimiento de triajeteciario por el mdico clasificador responsable, quien no administratratamiento alguno; su misin es slo la del triaje, con el apoyo de unaenfermera calif,cada, quien le colaborar con la clasif,cacin, y dos otres auxiliaes quienes harn el tarjeteo respectivo; adems, debe haberun responsable del registro colectivo de los lesionados.

Luego de este primer paso, los lesionados pasan a cada una de lasreas de expansin, previamente establecidas en el plan de emergenciahospitalario y debidamente sealizadas con franjas de colores que lasidentifiquen claramente, con el fln de recibir el tratamiento definitivo deacuerdo con sus lesiones y el nivel de complejidad de la entidad de saludque los recibe, labor que es ejecutada por equipos de atencin y reclasifi-cacin identiflcados por los colores de triaje y asignados a cada rea.

Estos equipos pueden hacer una clasificacin dentro de cada grupode lesionados, con el objeto de dar una nueva prioridad en la atencindefinitiva, sin que esto implique cambiar su color.

De iguai forma, dependiendo de la complejidad de la entidad desalud que asume ei triaje terciario, se puede realizar una remisin inter-

. Atencin prehospitttlaria / IJ

hospitalaria de lesionados, con el f,n de ubicarlos en los hospitales msadecuados para brindar tratamiento a sus lesiones.

El triaje cuatemario es el que se realiza cuando se toma la ltimadecisin de atencin definitiva del paciente, especialmente en la salade ciruga, en la que se debe decidir cul de Ios lesionados debe pasarprimero al quirfano.

Registro de la informacin

En todos los eslabones de la cadena de informacin. adems del ma-nejo de la tarjeta de triaje, se debe contar con un registro colectyo delesionados.

Bibliografa

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