HiperandrogenismoSindrome de Ovario Poliquistico

• Los andrógenos ováricos se producen en las células tecales, estroma y cuerpo luteo, produciendo primordialmente Androstendiona (A) en un 50%, Dihidroepiandrosterona (DHEA) en un 30% en segundo lugar y una pequeña cantidad de Testosterona (T) en un 15%. Los estrógenos se producen primordialmente en las células de la granuloso. Los andrógenos son convertidos en estrógenos mediante una enzima aromatasa producida por las células de la granuloso y bajo estímulo de FSH (Diapo 2).

• Los andrógenos suprarrenales se sintetizan en la zona reticulada. Son principalmente la DHEA en un 70%, la Androstendiona y la 11-beta-hidroxiandrostendiona en un 40% y prácticamente, igual que ocurre con el ovario, muy poca Testosterona, en un 15%. La biosíntesis de andrógenos por la suprarrenal es mínima durante el periodo de la infancia y aumenta a partir de los 7-8 años (adrenarquia).

Origen de los androgenos

Cuando buscarlo

• Hirsutismo (utililzando escala de Ferriman-Gallwey)

• Acne• Alopecia androgenica• Caida de cabello• Ciclos menstruales anovulatorios con o sin

trastorno menstrual• Infertilidad• Aborto habitual • Virilizacion

Escala de Ferriman-Gallway.

Posibles Causas de hiperA

• Síndrome de Ovarios Poliquisticos - SOP

• Hirsutismo Idiopático – HI

• Hiperplasia Adrenal Congenita HAC

• Neoplasia Adrenal

• Neoplasia Ovarica

• Hipertecosis

Síndrome dos Ovários Policísticos - SOP2-      Hirsutismo Idiopático – HI

3-      Hiperplasia Adrenal Congênita ( forma não clássica)- HAC4-      Neoplasia Adrenal 5-      Neoplasia Ovariana

6-      Hipertecose

                                                                                                                                                                                                    

                                                                                                                                                                                                    

                                                                                                                                                                                                    

                                                                                                                                                                                                    

Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

• El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) es una alteración endocrinológico y metabólica que afecta entre el 10 a 15% de las mujeres en edad reproductiva. Es un trastorno común, pero extremadamente heterogéneo

Síndrome de Ovario Poliquístico

• Se presenta típicamente con:hiperandrogenismo y trastornos de la ovulación

• Y puede acompañarse de:• intolerancia a la glucosa • obesidad • alteraciones en el perfil de lípidos séricos

Síndrome de Ovario Poliquístico

• El indicador más usado es la presencia de una imagen ecográfica característica de ovario poliquístico (observar en uno o ambos ovarios la presencia de más de 8 folículos menores de 10 milímetros de diámetro).

• Sin embargo pueden hallarse ovarios de estas características en mujeres normales y mujeres con otras enfermedades endocrinológicas como la amenorrea (ausencia de menstruaciones) hipotalámica y la hiperplasia suprarrenal congénita.

Síndrome de Ovario Poliquístico

• Para que se desarrolle el SOP se requiere de una predisposición genética la cual es autosómica dominante, es decir basta con que uno de los dos padres tenga predispoción a esta alteración para que pueda manifestarse.

• Los antecedentes familiares de diabetes, hipertensión, colesterol alto y/o calvicie indican que puede existir predisposición genética a tener un SOP.

• En la fisiopatología del síndrome está implicada la RESISTENCIA A LA INSULINA y el HIPERINSULINISMO. Además se sabe que el HIPERANDROGENISMO es parte importante del síndrome. Se cree que la hiperinsulinemia sería la condición primaria. Sin embargo, ello no está claramente demostrado.

Síndrome de Ovario Poliquístico

• Hiperandrogenismo.El 76.8% de las consultas por disfunción ovárica (hirsutismo, acné, irregularidades menstruales u obesidad) presentan alteraciones en los niveles de andrógenos (testosterona), siendo la patología más frecuente el hiperandrogenismo (66.9%), el que sería de origen ovárico y/o suprarrenal. También hay una alteración en la SHBG, o prteína transportadora de hormonas esteroidales.

• Alteraciones de la ovulación. Son muy frecuentes y se presentan como reglas irregulares, períodos muy largos sin menstruación o ausencia de las mismas. Ello se llama oligo o amenorrea y comienza alrededor de la menarquia o primera menstruación. Hay gran variabilidad en el grado y cronicidad de la irregularidad menstrual. Una joven debería menstruar con una frecuencia de intervalos entre 24 a 36 días. Si ella presenta períodos de 45, 60 o más días sin menstruar tiene una alteración en su ovulación. La irregularidad menstrual no se mejora con el tiempo, sino que permanece igual o se empeora.

• Resistencia a la insulina.

En el 74.5% de mujeres con un SOP se ha observado una hiperinsulinemia o resistencia insulínica. Esta es más notoria en pacientes con anovulación crónica. El aumento en la insulina se relaciona con la mayoría de las complicaciones tardías.

• Obesidad.El 40-50% de las pacientes con SOP tiene problemas de obesidad. Esta es de tipo androide y se sabe que al no tratarla empeora la resistencia insulínica.

• La presencia de un SOP puede en el largo plazo asociarse a:• Importante morbilidad reproductiva (infertilidad, sangrado

anormal, abortos espontáneos y complicaciones en el embarazo).

• Hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. Especialmente relacionadas con la resistencia insulínica:

• Aumento de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares (riesgo de Infarto agudo al miocardio de 7 veces) y cerebrovasculares.

• Hipertensión. • Intolerancia a la glucosa y Diabetes Mellitus tipo 2 (7,5% de las

pacientes obesas v/s 1.5% de las pacientes no obesas). • Aumento del colesterol total, especialmente LDL y TG, con

disminución del HDL. • Alteración de la actividad fibrinolítica con riesgo de lesiones

vasculares. • Menor lipólisis que dificulta la baja de peso.

Diagnostico

• HIPERANDROGENISMO•  • Testosterona total y libre, GLAE (SHBG), Delta-4-

androstenediona, DHEA-S y, eventualmente, su respuesta a ACTH (diagnóstico de déficit congénito de 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa). 170H progesterona y, eventualmente, su respuesta a ACTH (diagnóstico de déficit de 21-hidroxilasa). 11-deoxicorfisol y, eventualmente, su respuesta a ACTH (diagnóstico de déficit de 11-beta-hidroxilasa). Dihidrotestosterona, 3-alfa-androstanediol glucurónido, 17 cetoesteroides urinarios totales y fraccionados, 17 hidroxicorticoesteroides urinarios. LH y FSH de fase folicular temprana, Cortisol libre urinario.

• Prueba de inhibición con dexametasona (5 días).

DiagnosticoA. CRITERIOS MAYORES B. CRITERIOS MENORES

Anovulación Ovario Poliquístico en ecografía

Oligo-amenorrea(ciclos menstruales irregulares)

Niveles elevados de LH y FSH o LH/FSH>3

Hiperandrogenemia Acné

Hirsutismo severo Hirsutismo leve

Resistencia insulínica Obesidad

Prueba de Dexametasona

Tratamiento

• La meta de la terapia en casos de SOP moderado a severo debería ser revertir o reducir la severidad de los síntomas clínicos, mejorar las alteraciones metabólicas y lograr que la mujer ovule. Es necesario saber que regularizar los ciclos en base a la administración de hormonas (en forma de anticoncepticos orales u otros) no necesariamente mejora el SOP, sino que más bien lo enmascara.

Tratamiento• DIETA: Esta debe ser supervisada por una nutricionista, ya

que no debe verse alterada la calidad de la ingesta. Es importante destacar que como se puede tratar de jóvenes aun en período de desarrollo, el tipo de dieta debe ser suficiente para sustentar las actividades normales y el buen desarrollo. En general debe restringirse la glucosa y compuestos como el cigarro y el café.

• EJERCICIO: este debe ser supervisado por un profesor de educación física, ya que se logran resultados óptimos con los programas adecuados. Un buen programa de ejercicio permite en el tiempo mínimo lograr resultados. Es muy importante considerar que sin ejercicio, el hiperandrogenismo será muy, muy difícil de revertir y ello genera frustación. Además, el ejercicio influye considerablemente en el estado anímico de la persona. El ejercicicio también ayda a revertir el hiperinsulinismo y por ende el SOP.

Tratamiento

• En el tratatamiento del SOP también se utilizan ciertos medicamentos como la Metformina. Esta ayuda a revertir el hiperinsulinismo. Debe ser administrada por un médico con conocimiento en el manejo de esta patología.

• En las pacientes con SOP y un hiperandrogenismo asociado, el uso de compuestos como la dexametasona en bajas dosis se ha visto ser muy eficaz. Este ayuda a recuperar la ovulación y disminuir los efectos asociados al hiperandrogenismo como el acné, y los cambios en el estado de ánimo.

• Las hormonas esteroidales (estrógenos y progestinicos) pueden ocasionalmente ser de utilidad en el manejo del SOP. En general debe considerarse que su uso es paliativo y no trata la enfermedad de base.

•

Tratamiento

• Otros fármacos como la flutamida, análogos de GnRH y otros pueden también utilizarse en forma ocasional en el tratamiento del hirsutismo (aumento del vello) y acné. Estos se utilizan en casos en que estos trastornos son severos y afectan la calidad de vida de la paciente. Su uso por un largo plazo no es recomendado. El objetivo del tratamiento debe considerar que la paciente mediante los cambios de hábito y un mínimo de medicamentos logre manejar su condición de manera tal de tener una vida normal.

• La meta de la terapia debería ser revertir o reducir la severidad de los síntomas clínicos, mejorar las alteraciones metabólicas y lograr que la mujer ovule.

Tratamiento• Induccion a la ovulacion• Citrato de clomifeno de 50 a 150 mg/dia, del 5o al 9o dia del ciclo.• En caso de no repuesta otras drogas de induccion• ACO• En los posible en pacientes con hirsutismo asociacion de citrato de

ciproterona (2 mg) y etinilestradiol (35 m g)..• Progestageno• Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg/dia, del 15o al 24o dia del

ciclo.• Ciclos Substitutivos• Associaçiones tipo:• Valerato de estradiol (2 mg) + levonorgestrel (0,25 mg) por 21 dias.• Valerato de estradiol (2 mg) + acetato de ciproterona (2 mg) por 21

dias.