17-18. Enfermedades Ampollosas

7/24/2019 17-18. Enfermedades Ampollosas

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17-18. Enfermedades ampollosas

CONGNITAS:EPIDERMOLISIS AMPOLLOSA/BULLOSAGenodermatosis producidas por mutaciones (dominantes, recesivas o de novo) en las protenas

estructurales de la piel. Enfermedad grave: los nios presentan piel de mariposa y pueden llegar a

fallecer.

Clnica: Se producenAMPOLLASllenas de lquido que tendremos que drenar respetando el techo de la

ampolla. Se pueden afectar losanejos(uas, pelo), producindose prdida de stos yreabsorcinsea

(prdida falanges); y tambinrganos internos(estenosis pilrica, atresia esofgica). Pueden producir

tambinmicrostoma(boca pequea), lo que puede dar lugar aproblemas con la anestesia en

ciruga, junto con la facilidad para la ruptura durante la intubacin. Adems, las erosiones que dejan las

ampollas puedensobreinfectarse. Sonmuy dolorosasy en ocasiones requieren de morfina para

realizar las curas.

Clasificacin segn el clivaje (lugar de formacin de la ampolla) y la gentica en 4 tipos:

- E. A. SIMPLE (ampolla epidermoltica: epidermis, queratinocitos) ENFERMEDAD DEWEBER-COCKAYNE [1]:forma benigna que aparece cuando el nio comienza a andar en zonas

de roce/apoyo y cuando es ms mayor tras largas caminatas.

- E.A.JUNTURAL (ampolla en la unin dermo-epidrmica/lmina basal)

- E. A. DISTRFICA (ampolla en parte superior de dermis papilar)o Dominante

o Recesiva (LA MS GRAVE! BAJA E.V.!):Se produce pormutaciones en el gen

COL7A1,que conducen a undficit de colgeno VIInecesario en las fibrillas de anclaje

en la membrana basal y en la union dermo-epidrmica. Dejancicatriz, sobre la queel

riesgo de padecer un carcinoma epidermoide es 20x el de la piel normal.

Dx:Clnica + Patrn herencia + Estudio gentico(mutaciones?)+ biopsia y ME(clivaje).

Actualidad:dx prenatal/seleccin del embrin(si AF de EA):biopsia vellosidades coriales(7-12semanas) +biopsia cutnea por fetoscopia(18-22 semanas)


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DD:Infeccin herptica en el canal del parto (causa + frecuente de RN con ampollas!) + biopsia

para IF/MEy clasificarlas segn el clivaje.

Tratamiento:NO HAY TRATAMIENTO ESPECFICO!.Se est investigando terapia gnica/clulas

madre (por su mal px). Hay que dar soporte y cuidados especiales, evitar traumatismos e infecciones

(antispticos, limpieza y apsitos no adhesivos), y, a veces, correccin quirrgica de sindactilias

(producidas por reabsorcin sea).

ADQUIRIDAS: AUTOINMUNESLesiones autoinmunes porautoanticuerposcontra las protenas de unin y la unin dermo-epidrmica.

Son adquiridas, pues la reaccin inmunolgica aparece despus de que el sujeto desarrolle

autoanticuerpos.

Se producenlesiones de contenido lquidoen piel y mucosas por pequeos roces, que pueden tener

evolucin hiperaguda o ms progresiva.

- Dichas lesiones empiezan con unaspequeasampollasque pueden pasar desapercibidas en

punta dedos, mucosa oral(piensan que es un afta/mordedura, ya que rompen muy rpido y no

se ven ampollas sino solo erosiones) ycuero cabelludo(zonas acras).

- De repente empiezan a brotar lasAMPOLLAS FLCIDASllenas de lquido, que cuando se

rompendan lugar aerosiones. En los casos graves pueden llevar a lamuerte.

Por tanto, veremos distintas lesiones que se entremezclan y en diferentes estadios de evolucin.

Cuando vemos a un paciente con estas lesiones tenemos queingresarlo urgentemente(


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A) PNFIGO VULGAR(+importante, + grave, +frecuente!):Enfermedad ampollosa adquirida AI por presencia de autoanticuerpos contra las molculas de adhesin

de la epidermis, que da lugar a lesiones de contenido liquido que afectan a piel y mucosas. Incidencia

baja, mayor en judos Askenazi y personas mediterrneas. Tiene cierta predisposicin gentica y se

relaciona conHLA-DR4/DR6, entre otros. Aparece en ambos sexos, sobre todo en edades medias de la

vida (menos en nios y ancianos).

Etiopatogenia(IMP!):Los autoanticuerposIgG1/IgG4contra glicoprotenas desmosmicasllamadas desmoglenas(determinables en analtica) causan laacantolisis suprabasal (estrato

espinoso).Se conocen dos:desmoglena 1(165kD) y desmoglena 3 (130kD) (antgeno mayor del

PV).Afectacin solo mucosa: anticuerpos anti-D3 / afectacin cutneo-mucosa: anticuerpos anti-D1 y

anti-D3. Aunque estos anticuerpos solos (en concentraciones altas) son capaces de producir la

acantolisis y comenzar el PV, a ello tambin puede contribuir el complemento.

Clnica.Laslesiones iniciales pueden aparecer en:- Boca

o Retirada y erosin del borde gingival de los dientes; son muy dolorosas y pueden pasar

meses desapercibidas. [biopsia encaDD piorrea]

o Lesiones ampollosas que se rompen dejando erosiones sangrantes; en stas, las zonas

blanquecinas cicatriciales tambin se desprenden como en la candidiasis [hisopo a

analizarDD Candida]

- Cuero cabelludo:lesiones escamo-costrosas crnicas recidivantes que son anodinas y pueden

recordarnos a una infeccin (pero no responden a AB) o a una picadura.

- Uas

o Paroniquia o afectacin de los tejidos blandos periungueales, que recuerda a infecciones

comopanadizos estafiloccicos (DD)

Las lesiones se van a localizar sobre todo enreas de roce(glteos, cintura escapular/plvica, codos,

brazos) yreas ricas en desmoglena-3 y -1,como lacara(periocular-perinasal-peribucal: costras

melicricas y dificultad para abrir la boca y para comer),elcuello,elcuero cabelludo(foliculitis por

sobreinfeccin provocan alopecia cicatricial) ylasmucosas.

En casi todos los casos el PV debuta con la aparicin de una serie delesiones mucosas, que en el 10%

van a ser la nica localizacin de la enfermedad (sobre todo orales,pero tambin en fosas nasales,conjuntivales, genitales).

En mucosa oral es casi imposible ver las ampollas por sugran fragilidad, y lo que ms se ve son las

erosiones, que tienen las mismas caractersticas que en la piel: se trata de placas erosivas que no curan


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y sangran fcilmente, con crecimiento perifrico (dejando collaretes de mucosa sana), muy dolorosas al

contacto (dificultan la alimentacin), y que con tratamiento adecuado curan sin dejar ningn tipo de

cicatriz. Son lesiones eritemato-edematosas que aparecen en las encas, que no curan y que pueden

descamar. As, aparecen enormes placas queratsicas quese extienden al paladar, a la lengua, a lasemimucosa/bermelln labial (sobre todo inferior) e incluso a lazona peribucal (diagnstico!).DD

con Herpes(PV tiene mas duracin!)

Tambin pueden afectarse la mucosa conjuntival y genital (epifora y simblfora), y todas estas lesiones

(orales, genitales,) puedensobreinfectarse con Cndida albicans(ver foto afectacin bucal arriba).

Lo normal es que presente estas lesiones durante un tiempo (1-3 meses) y despus sufra un brote

generalizado de lesiones cutneas tpicas de PV, que asientan sobre piel normal (no inflamada):

- VESCULAS Y AMPOLLAS FLCIDAS Y FRGILES[1], que pueden comenzar siendo tensas o

pasar por unafase intermedia purulenta[2]antes de romper, pero rpidamente se rompen o se

hacenflcidas(solo con tocarles cae la piel).Signos de expresin de la acantolisis:

o SIGNO DE NIKOLSKY+Se presiona con el dedo la piel sana ms o menos cercana ala ampolla y se desprende un colgajo epidrmico (se provoca una nueva ampolla).

o SIGNO DE ASBOE-HANSEN+Se aprieta un poquito la ampolla flcida y se expandepor la periferia/se desplaza por la superficie sin romper el techo (sin despegarse).

Estos signos se observan en todos los pnfigos, pero no en otras ampollosas AI porque son

exclusivos de procesos con ampollas intraepidrmicas.

- EROSIONES[3]: Cuando las ampollas se rompen aparecenplacas muy sangrantes y muydolorosaspor todo el cuerpo, rodeadas decollaretes epidrmicos(no curan espontneamente:

tienden a crecer por extensin de la acantolisis por la periferia). Dado quela epidermis es

avascular, cuando vemos estas placas sangrantes es porque nos la hemos llevado toda (incluso

puede dejar al aire las terminaciones nerviosas).- COSTRAS SEROHEMORRGICAS(por desecacin del contenido o reepitelizacin), que

presentan un olor caracterstico desagradable.


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Se pueden mezclar lesiones erosivas y costrosas (polimorfismo), y se pueden infectar apareciendo

pstulas, que dan lugar a costras melicricas. Con un tratamiento adecuado (colchones antiescaras,

derivados opioides, bao con antispticos), si no se infectan, curan sin dejar cicatriz; tambin pueden

dejarlesiones residualeshiperpigmentadas, o aparecerquistes de Millium, del mismo modo que la

Porfiria Cutnea Tarda (DD).

Diagnstico:- CLNICA(edad, ampollas flcidas)- SIGNOS DE NIKOLSKY y ASBOE-HANSEN (+)

- CITODX DE TZANK:romper techo ampollamuestra en portatincinGiemsa: visualizacin en

microscopio declulas acantolticas. Conhematoxilina-eosinase ve la formacin de la ampolla

intraepidrmica y el clivaje a nivel del estrato espinoso.

- IFDIRECTA(Biopsia piel: autoanticuerpos IgG1/4 intercelulares)e INDIRECTA

(Sangre: autoanticuerpos IgG1/4 circulantes en suero)

- INMUNOPATOLOGA:identificacin desmoglenas 1 y 3 en desmosomas.

- Descartar medicamentoscomo factor etiolgico.DD: Eritema Exudativo

Multiforme.

B) PNFIGO VEGETANTE(HALLOPEAUpstulas/NEUMANNampollas flcidas)Su nombre hace referencia a su forma de cicatrizar, pues son lesiones ms

benignas que suelen dejarcicatrices residuales hipertrficas y carnosas

rodeadas de erosiones muy dolorosas(cicatrizan muy mal), sobre todo en

pliegues. Con estudios complementarios se ve unaampolla intraepidrmica en

el estrato espinoso(acantolisis suprabasal), con inmunopatologa similar al PV.Es un marcador de neoplasia interna!

C)PNFIGO FOLICEO O SEBORREICOEtiopatogenia:Enfermedad ampollosa AI adquirida en la que se producenautoanticuerpos IgG4

contra una glicoprotena de adhesin intercelular, la desmoglena-1 (165kD),de la familia de las

cadherinas. Presenta una incidencia y prevalencia mundial muy baja, existiendo dos formas:PF

IdiopticoyPF Endmico(zonas endmicas: Brasil). Puede estar causado porfrmacos/drogas

como IECAS(captopril, enalapril),antirreumticos(penicilamina, bucilamina),ARA-II(candesartn,

valsartn),ABs,rifampicina

AP:Ocurre fundamentalmente en lacapa granulosa(poracantolisis subcrnea/alta), no en el estrato

espinoso como las anteriores.

Clnica:AparecenAMPOLLAS SUBCRNEAS A TENSINms pequeas, superficiales(cicatrizan

antes y mejor),y no tan flcidas como las anteriores(PV/PVegetante). Aparecen en estadios

evolutivos diferentes (polimorfismo) y al desaparecer dejan unalesin residual hiperpigmentada

transitoria.Se localizarn sobre todo en las reas en las que haya mayor cantidad de antgenos

(desmoglenas-1) como elcuero cabelludoo laparte alta del pecho/espalda (DD: Dermatitis

seborreica). Al ser ms superficiales, las ampollas se rompen muy fcilmente y son difciles de ver,

predominando lasEROSIONEScon exudado seroso y maloliente y lasLESIONES ESCAMO-

COSTROSASacompaadas de prurito. Cursa coneritrodermia (eritema y descamacin generalizada)

que producira perdidas de nutrientes/fluidos, con sobrecarga del corazn derecho y posterior IC derecha.

No suele haber afectacin mucosa(si la hubiese sera mnima y transitoria).


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Dx:Clnica+Signo de Nikolsky (++) y Asboe-Hansen (+) + Biopsia(H-E:Clivaje subcrneo/alto) +

Inmunologa(depsitos IgG4)

D) PNFIGO PARANEOPLSICOManifestacin de una neoplasia subyacente de estirpe linfoide!

Enfermedad ampollosa AI producida por la aparicin deanticuerpos que, al mismo tiempo quereaccionan contra antgenos tumorales, tambin lo hacen contra las desmoglenas

desmosmicas, provocando acantolisis.

TRATAMIENTO DEL PNFIGO

- Tratamiento hospitalario:PREDNISONA ORAL(altas dosis)+SOPORTE(ej. reposicin lquidos),

tratndolostpicamente lo menos posible(si grandes dosis: repartir!). Si no se puede, usar:sales de oro IM,sulfona oral,mofetil micofenolatoorituximab.

- Mantenimiento: alimentacin, evitar infeccin, mantenimiento del equilibrio electroltico.

PENFIGOIDE AMPOLLOSOEnfermedades ampollosas (adquiridas y AI) subepidrmicas (unin dermo-epidrmica, las ampollas son

ms resistentes)no acantolticasque se caracterizan por la presencia de anticuerpos dirigidos contradistintos componentes de la unin dermo-epidrmica (contra los puntos de unin de las desmoglenas).

Varios tipos:

- Penfigoide ampolloso tpico (Lever)

- Penfigoide gestationis

- Penfigoide mucosas

- Enfermedad IgA lineal

- Epidermlisis ampollosa adquirida

PENFIGOIDE AMPOLLOSO TPICO O DE LEVERAparece sobre todo en >60 aos (formas aisladas en nios), en todas las razas y sexos.


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Etiopatogenia (Examen!): Se desencadena portraumatismos, quemaduras, RT o luz ultravioleta.

Presencia deautoanticuerpos IgG4 e IgE(reaginas2/3 casos)contra antgenos del COLGENO

17.Es fundamental la caracterizacin IHQ de las protenas diana hemidesmosmicas (antgenosdel colgeno 17)!:

- AGPB1 (230kD) (plaquinas):placa hemidesmosmica(intracelular)90%

- AGPB2 (180kD):en hemidesmosomas(extracelular)que interconectan con las fibrillas de

anclaje30%.Los autoanticuerpos contra AGPB2 son patognicos, es decir, su nivel en

sangre se correlaciona con la actividad de la enfermedad y produccin in vivo!

La sola presencia de los autoanticuerpos no induce la formacin de ampollas:es necesaria laactivacin del complemento (alterna/clsica, C5 a C9).Esto lo diferencia del pnfigo.

En el 50% de los casos tieneneosinofilia en sangre(es la clula +IMP en la patogenia).

Clnica =muy amplia:

- Fase prodrmica no ampollosa: clnica inespecfica conPRURITO INTENSO Y REBELDE,que

permanece semanas/meses como nico sntoma del PA. Meses ms tarde, aparecen

EXCORIACIONESyPLACAS ECCEMATOSAS/URTICARIANASque pueden ser

persistentes/intratables y que conforman distintas formas clnicas.

- Fase ampollosa: aparecenAMPOLLAS TENSASsobre piel normal oinflamada y eritematosa.

Pueden tener contenido seroso/serohemorrgico y puede estar afectado todo el cuerpo. Cuando

son pequeas pueden evolucionar a pstulas. Con el tiempo se reabsorbe su contenido y se

vuelven flcidas. Como no rompen, pueden llegar a adquirir un gran tamao (5-7 cm). Si se

rompen no sangran, se cubren de una costra serohemorrgica que se desprende y curan

rpidamente sin dejar cicatriz, o dejando hiperpigmentacin residual postinflamatoria.Los signos

de Nikolsky y de Asboe-Hansen son (-):la piel no se despega porque al ser ms profunda la

ampolla se rompe menos.

Existen lesiones en todos los estadios de evolucin (despegamientos, ampollas tensas). Se localizan

sobre todo en zonas ricas en hemidesmosomas, como lasflexuras, elabdomen, lacara interna de los

muslosy laszonas distales de las extremidades. Existen varias formas clnicas: PA dishidrosiforme,

PA semejando intertrigo, PA semejando prurito nodular, PA papuloso, PA vesiculado o herpetiforme, PA

localizado (pretibial, umbilical, genital,periostomalreconocerlo!).

AP:Ampolla subepidrmica(profunda) conmuchoseosinfilos(tambin en la epidermis =

espongiosis eosinoflica,y en la dermis), quese forma pordermatitis vacuolar superficial con gran

eosinofilia.

Dx

- CLINICA(edad > 60, BEG,prurito + ampollas, escasa afectacin mucosas)- Signos de Nikolsky y Asboe-Hansen (-)


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- AP(ampolla subepidrmica)

- Inmunologa/IFD(depsitos deIgG y C3en la lmina lcida de la membrana basal)

DDPorfiria Cutnea Tarda/Epidermlisis Ampollosa Adquirida(sndrome paraneoplsico):

ampollas en reas de traumatismos parecidas a las del PA con erosiones y cicatrices en mucosas.

Cicatrizacin enquistes de Millium(PCT). Ampolla subepidrmica.Antgenos contra el colgeno 7

(IMP!).IFD caracterstica.

Tratamiento

- CORTICOIDES SISTMICOS(en funcin de la edad, individualizadas0,5 mg/kg). Si es

leve/localizada se dancorticoides tpicos a dosis alta(40g/da).

- Inmunosupresores: AZA, CF

- Sulfona oral

- En muy ancianostetraciclinas con nicotinamida(cido nicotnico o factor PP de la vitamina B3).

DERMATITIS HERPETIFORME, polimorfa y dolorosa (Enf. de Duhring-Brocq)Enfermedad cutnea crnica (dura toda la vida), AI, muy pruriginosa, caracterizada pordepsitosgranulares de IgA en las puntas de las papilas drmicas perilesionales, asociada con enfermedad

celacao intolerancia al gluten(que provoca una inflamacin activa y crnica del tracto

gastrointestinal); esto es, se producen lesiones cutneas debido a la respuesta inmune local, con

produccin de IgA en la mucosa.

Aparece sobre todo en varones de 20-40 aos, aunque tambin existe una forma infantil, y una que

puede afectar a ancianos. Su incidencia es alta (95-100%) en portadores deHLA-A1/B8/D3/DQw

(comunes en celiacos previamente a la aparicin de la DH)

EtiopatogeniaLosdepsitos de IgAsonpatognomnicos:

- Elantgeno principales latransglutaminasa epidrmica (TG3)(tambin relacionada con

enfermedad celiaca) una enzima importante en la queratinizacin (por ello se relacionan DH y

celiaqua). Enniostambin est implicada lagliadina(una protena del gluten).

- Se formanautoanticuerpos sricos IgA contra la transglutaminasa y contra la gliadina(en

nios), que son los que forman los depsitos.

Clnica.Se trata de una enfermedadmuy pruriginosacursa con sensacin de dolor, picor, quemazn,ardor muy molesto, queno cede con antihistamnicos, y que suele preceder 24h a la aparicin de las

lesiones, en personas jvenes en las que hemos descartado atopia y sarna, que se caracteriza por su

polimorfismo:PPULAS(1-3 mm dimetro),PPULO-VESCULAS,VESCULAS(lesiones de

contenido lquido!),EXCORIACIONESyCOSTRAS.Las ampollas aparecen menos frecuentemente.

En los pacientes ms jvenes lasplacas con aspecto urticarianopueden ser los sntomas principales

(como en el PA). Esta enfermedadcursa porbrotes, que se encuentranexacerbados por el gluten

(descartar celiaqua!). Algunas lesiones pueden agruparse simulando una lesin por virus herpes

herpetiforme con disposicin arracimada.


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Como consecuencia del rascado puede aparecerliquenificacin extensa, que es un engrosamiento de

todas las capas de la epidermis, independientemente de la lesin que haya debajo. Al regresar, suelenaparecerlesiones residualeshipo/hiperpigmentadas.

La localizacin de las lesiones es bilateral y simtrica, muy tpica:rodillas-codos,nalgas(mariposa

gltearespetando el surco interglteo)-regin inguinocrural, hombros-lnea media espalda-

escpulas-axilas, cuero cabelludo-nuca No suelen estar afectadas las mucosas,y rara vez

prpura en dedos de manos(si aparecen hay que hacerDD con VHS(+frecuente), muy comn en las

manos de sanitarios/deportes de contacto;DD con ndulo de Orf(-frecuente), muy comn en personas

en contacto con ganado bovino/ovino)y pies. Tendremos que realizarDD con sarna, que presenta

localizaciones similares. Detrs de la nuca tambin tendramos que hacerDD con pediculosisy, cuando

se sobreinfecta por Staphylococcus,DD con imptigo ampolloso(que no respeta el surco interglteo).

En los nios las lesiones son simtricas-poco expresivas; aparece la mariposa gltea respetando el

surco interglteo, lesiones en codos, en ingles

Por ejemplo, si nos ponen una foto de un nio que presenta mariposa gltea y lesiones en pliegues

podramos preguntarnospuede tratarse de una dermatitis atpica con estafilodermia superficial en

nalgas?.Pero si en la foto vemos que el nio presenta tambin lesiones en codos (no flexuras),

tendremos que pensar que se trata de algo ms que de atopia.

Dx

- CLNICA

- BIOPSIA (AP): debe tomarse de unalesin activa o en fresco, cogiendo piel sanaperilesional. La lesin caracterstica es unavescula subepidrmica de inicio multilocular enla punta de las papilas drmicas, con acmulo de neutrfilos e infiltrado drmico

perivascular.

o Conhematoxilina-eosinaveremosmicroabscesos papilares por acmulos de

neutrfilosen el vrtice de las papilas drmicas (unin dermo-epidrmica)(Examen!).

DD con psoriasis: microabscesos de neutrfilos en la capa crnea (Munro-Saboureaud)

o ConIFDse demuestran losdepsitos granulares de IgA en la punta de las papilas

drmicas y en el techo de las ampollas(Examen!). No se modifican con el tto mdico

pero disminuyen y desaparecen al realizar dieta sin gluten de manera prolongada.

o La IFI es NEGATIVA (No existen anticuerpos IgA circulantes en el suero de los

pacientes!Examen!)

o Adems, como esta enfermedad es marcadora de celiaqua, podemos solicitar a los

pacientes losanticuerpos anti-TG3yanti-gliadina(nios


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Si no hacemos tto estos enfermos pueden tener la enfermedad toda la vida con gravedad variable; as,

puede que algunos estn mal dx un tiempo y su expresividad depender de la ingestin de gluten y de la

produccin de sus propios autoanticuerpos.

Estos pacientes estnms asociados a DM mal controlada, enfermedades AI (tiroiditis), tumoressubyacentes y sensibilidad a los yoduros(Cuidado! Posible shock anafilctico en administracin

de contrastes yodados, Betadine o ingesta de sal yodada).

Tratamiento

- SULFONA ORAL 100 mg/da (1cp/da)previa determinacin deniveles de glucosa-6-fosfato-

DH(si es deficitariapuede desarrollarse anemia hemoltica y no se puede dar este tto!).

Alternativas: sulfapiridina/SSZ, colestiramina, CSA, heparina, colchicina, tetraciclinas y

nicotinamida.

- Dieta estrictamente libre de gluten(tengan o no en ese momento celiaqua demostrada)

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