Generalidades de la Influenza

Dr. Marte Hernández Porras

Estructura del virus de la influenza

Hemaglutinina

Nucleocápside

Neuraminidasa

Capa lipídica

Matriz proteíca

Kendal 1987; Ruigrok 19

VIRUS INFLUENZA

Familia: Orthomyxoviridae

Influenza A, B y C

Viriones esféricos de 200nm de diámetro

Gripe o Influenza

z Enfermedad respiratoria de importancia mundial

z Gran impacto en la salud, especialmente en grupos de riesgo

z Ocasiona enormes pérdidas en la productividad laboral

En el hemisferio norte, entre octubre y abril

Epidemiología Estacionalidad

Epidemiología Estacionalidad

En el hemisferio sur, entre mayo y septiembre.

Cada aCada añño enferman alrededor de 500 millones de personas o enferman alrededor de 500 millones de personas

a nivel mundial (10% de la poblacia nivel mundial (10% de la poblacióón total)n total)

DD Entre 3 y 5 millones de casos gravesEntre 3 y 5 millones de casos graves

DD 250 a 500 mil defunciones cada a250 a 500 mil defunciones cada añño o

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Influenza / Generalidades

En climas templados, las epidemias ocurren cada año en el invierno, y en climas tropicales suelen ocurrir después de un cambio de clima estacional

Estas epidemias típicamente afectan 5–15% de la población general

Casi el 80% de las muertes relacionadas con gripe ocurrenen el grupo de individuosmayores de 65 años de edad.

VIRUS INFLUENZA AVIRUS INFLUENZA A

z Solamente algunos subtipos de Influenza A se encuentran actualmente en humanos (ejemplo: H1N1, H1N2 y H1N3)

z Otros subtipos se encuentran mas comúnmente en otras especies de animales (ejemplo: virus H7N7 y H3N8 pueden causar enfermedad en caballos)

Influenza Influenza . . Cambios AntigCambios Antigéénicos Mayoresnicos Mayores

Influenza A Epidemias Pandemias

H3N2 y H1N1 Están circulando en la población humana

H3N2 Aumenta mortalidad

H1N1 Mortalidad disminuida

““Virus que causan pandemia son los que adquieren una nueva hemaglVirus que causan pandemia son los que adquieren una nueva hemaglutininautinina””

Treanor JJ. In , Principles and practice of infectious diseases, 5th ed., 2000: 1829

EVADIENDO LA INMUNIDADEVADIENDO LA INMUNIDADEVADIENDO LA INMUNIDAD

D Los virus de la influenza sufren cambios genéticos debido a defectos en los mecanismos de corrección durante la transcripción que conducen a modificaciones de los principales antígenos virales

D Drift Antigénico: Cambios o mutaciones menores que producen nuevas cepas

D Shift Antigénico: Cambios genéticos mayores en la composición del virus

D Evade la detección por parte de los mecanismos de respuesta inmune del huésped

D Puede aumentar la infectividad y patogenicidad

D Los virus de la influenza sufren cambios genéticos debido a defectos en los mecanismos de corrección durante la transcripción que conducen a modificaciones de los principales antígenos virales

D Drift Antigénico: Cambios o mutaciones menores que

producen nuevas cepas

D Shift Antigénico: Cambios genéticos mayores en la composición del virus

D Evade la detección por parte de los mecanismos de respuesta inmune del huésped

D Puede aumentar la infectividad y patogenicidad

Historia de “Drifts”

antigénicos para los subtipos H3N2 y H1N1

Assaad F, influenzaAssaad F, influenza-- world world experience. experience. The molecular virology and The molecular virology and epidemiology of influenza , epidemiology of influenza , Academic Press 1984Academic Press 1984-- 55--1515 ??

A/Chile/83A/Chile/83A/Mississipi/85A/Mississipi/85

A/Singapore/86A/Singapore/86

A/England/80A/England/80A/India/80A/India/80

A/USSR/77A/USSR/77

H1N1H1N1A/Brazil/78A/Brazil/78

A/Johannesburg/94A/Johannesburg/94

??

A/Wuhan/95A/Wuhan/95

A/Hong Kong/68A/Hong Kong/68

A/Philippines/82A/Philippines/82

A/Port Chalmers/73A/Port Chalmers/73A/Scotland/74A/Scotland/74

A/Victoria/75A/Victoria/75A/Texas/77A/Texas/77

A/Bangkok/79A/Bangkok/79

A/Beijing/89A/Beijing/89A/ShanghaA/Shanghaïï/87/87

A/Shangdong/93A/Shangdong/93

H3N2H3N2

A/England/72A/England/72

Pandemias de Influenza Humana en el Siglo XX

Pandemias de Influenza Humana en el Siglo XX

1918

19571957

19681968

19771977

AÑO NOMBRE COMÚN Y SUBTIPO FUENTE IMPACTO

Influenza española (semejante al de

influenza porcina H1N1).

Variante del Virus H1N1,

posiblemente origen porcino o aviar.

PandemiaMortalidad mundial >20 millones de personas.

Influenza asiInfluenza asiáática tica (H2N2)(H2N2)

Posiblemente hospedero animal en el que se mezclaron cepas virales: la humana H1N1 y la

aviar H2N2, en Asia.

PandemiaPandemiael virus H1N1 el virus H1N1 desaparecidesaparecióó..

Influenza de Influenza de Hong Kong Hong Kong

(H3N2)(H3N2)

Probabilidad muy alta de Probabilidad muy alta de infecciinfeccióón en un animal en el n en un animal en el que se mezclaron 2 cepas que se mezclaron 2 cepas

virales: la humana H2N2 y la virales: la humana H2N2 y la aviar H3Nx, en Asia.aviar H3Nx, en Asia.

Pandemia Pandemia el virus H2N2 el virus H2N2 desaparecidesaparecióó..

Influenza Influenza RRusa usa (H1N1)(H1N1)

Fuente desconocida, el virus Fuente desconocida, el virus es casi ides casi idééntico a la cepa ntico a la cepa

epidepidéémica humana de 1950. mica humana de 1950. Reaparece detectada casi al Reaparece detectada casi al

mismo tiempo en China y mismo tiempo en China y Siberia.Siberia.

Pandemia Pandemia afectafectóó

principalmente a los principalmente a los nacidos despunacidos despuéés de los as de los añños os

50's. 50's. Actualmente H1N1 cocircula Actualmente H1N1 cocircula

con H3N2 en poblaciones con H3N2 en poblaciones humanas desde 1977.humanas desde 1977.

La Influenza Humana en el Siglo XXLa Influenza Humana en el Siglo XXIncidentes de propagación limitada en humanosIncidentes de propagación limitada en humanos

1976

19861986

19881988

19931993

NOMBRE COMNOMBRE COMÚÚN N Y SUBTIPOY SUBTIPO

FUENTE FUENTE IMPACTOIMPACTO

Influenza porcina (H1N1).

Nueva Jersey, E.U. Virus de cerdos al menos en los años

30's.

Brote localizado en campos de entrenamiento

militar. Un caso fatal.

H1N1H1N1

AAÑÑOO

Los paLos paííses bajos. Virus porcino ses bajos. Virus porcino derivado de fuente aviar.derivado de fuente aviar.

Un adulto con Un adulto con neumonneumoníía severa.a severa.

Influenza porcina Influenza porcina (H1N1)(H1N1) Wisconsin, E.U. virus Wisconsin, E.U. virus

porcino.porcino.

Mujer embarazada fallecida Mujer embarazada fallecida despudespuéés de exponerse a s de exponerse a

cerdo enfermo.cerdo enfermo.

Los paLos paííses bajos. Rearreglo en ses bajos. Rearreglo en cerdo, entre una cepa humana cerdo, entre una cepa humana

antigua, la H3N2 (1993/75antigua, la H3N2 (1993/75--like) y like) y la cepa aviar H1N1.la cepa aviar H1N1.

H3N2H3N22 ni2 niñños con enfermedad os con enfermedad

leve. Se sospecha del leve. Se sospecha del padre como transmisorpadre como transmisor

(infectado por cerdos).(infectado por cerdos).

19951995 H7N7H7N7 Reino Unido, virus de pato.Reino Unido, virus de pato. Un adulto con Un adulto con conjuntivitisconjuntivitis

1997

1999

NOMBRE COMNOMBRE COMÚÚN N Y SUBTIPOY SUBTIPO FUENTE FUENTE IMPACTOIMPACTO

Influenza aviar H5N1

AAÑÑOO

Hong Kong. Aves de corral.

18 casos confirmados, 6 de consecuencia fatal.

Influenza aviar H9N2 2 niñas con

enfermedad respiratoria.

Hong Kong. Aves de corral.

2001 H5N1 reaparece infectando aves de corral

Sistemas de Vigilancia Efectivos y Actividad Anormal de Influenza

Influenza: Cambios antigenicos

z Año19891918195719681977

z SubtipoH3N2H1N1H2N2H3N2H1N1

z Severidad de la pandemiamoderada

severasevera

moderadaleve

HEMAGLUTININA NEURAMINIDASA

H1 N1H2 N2H3 N3H4 N4H5 N5H6 N6H7 N7H8 N8H9 N9

Virus Influenza AVirus Influenza A

Clinical Infec. Diseases 2005: 40Clinical Infec. Diseases 2005: 40--108108

H10H11H12H13H14H15H16

Papel de los niños en la transmisión de la Influenza

COMUNIDAD

FAMILIARES

MAS NIMAS NIÑÑOSOSESCOLARESESCOLARES

NINIÑÑOOESCOLARESCOLAR

TRANSMISIÓN DE LA INFLUENZA

Signos y síntomas de la influenza

Síntomas Resfriado común InfluenzaFiebre Rara Característica;alta; 3-4 días

Dolor de cabeza Raro Frecuente

Mialgias Leves Usuales

Fatiga Leve Puede durar 2-3 semanas

Congestión nasal Común Ocasional

Estornudos Usual Ocasional

Dolor de Garganta Común Ocasional

Dolor de pecho, tos Leve a moderado, Común, intenso Tos seca

Complicaciones Dolor de oídos Bronquitis, neumonía; puede ser mortal

Fuente:Manual para la vigilancia epidemiológica de la influenza

SIGNOS Y SINTOMAS DE LA INFLUENZA

°C

38

37

36

7-1 8543210 6Días depues de la

infección

Multiplicación del virus

Obstrucción y flujo nasal, tos y

dolor de garganta

Fiebre

Cefalea, mialgia, malestar gral.

Influenza: una enfermedad importante y grave en los niños

z Fiebre más alta que en adultos

z Mayor incidencia de coriza, Otitis Media y manifestaciones gastrointestinales

z La influenza puede presentarse como Croup o Bronquiolitis

z Mayor incidencia de somnolencia, delirio y Encefalitis y Encefalopatía

z Son muy frecuentes complicaciones como Miositis y Neumonía

Vaccines, Plotkin, Saunders, US, 2004Nicholson K. G. Clinical features of influenza Seminary in respiratory infections 1992;7:26-37

Influenza: una enfermedad importante y grave en los niños

z Rangos de infección más altos que en adultos

z Niños en escuelas y guarderías son importantes “diseminadores” del virus a la comunidad

z 50% de los niños enfermos continúan como “diseminadores” 7 días después del inicio de la sintomatología

z Adultos son “diseminadores” por 3 a 5 días

Los niLos niñños tienen un mayor riesgo de mortalidad y morbilidados tienen un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad

ACIP .MMWR 2002;51 (No. RR-3) Glezen WP. Rev Infcet Dis. 1980;2:408-20 Frank et al. J Infect Dis 1981;144:433-41

Hospitalizaciones por influenza

<5

Edad (años)

45–545–9 ≥6520–34

Hosp

italiz

acio

nes

por 1

0,00

0 pe

rson

as

0

10

20

30

40

50

Glezen et al. 1987

10–19 35–44 55–64

60

Manifestaciones Neurológicas del Virus Influenza

z Japón: 100 casos de muertes por encefalopatía por influenza reportados anualmente en los últimos 4 años,la mayoría después de una infección por el virusA/H3N2/Hong Kong:

y Asociado con inicio súbito de fiebre alta, convulsiones severas, coma rapidamente progresivo, muerte en 2-3 días

y Encefalopatía necrotizante aguda en más del 90% y Más del 25% de los pacientes con necrosis talámica

bilateral

z Neuropatología:y Hemorragias petequialesy Congestion Venosa Intraparenquimoatosa Talámicay Necrosis del tejido cerebral circundante

Sugaya N. Sem Ped Infect Dis 2002: 13: 79.

Morbilidad• El número de

admisiones en hospital se calcula en 100–200/100,000 habitantes, con una estancia promedio en el hospital de 16.2 días

• La hospitalización por gripe abarca principalmente grupos de menores de 5 años y mayores de 65 años de edad.

Knottnerus JA. Influenza in The Netherlands. Pharmacoeconomics 1996;9(Suppl 3):46–9.

Hospitalización asociada a Influenza por grupo de edad y grupo de riesgo

(united States)

AÑO

1973- 1993

EDAD

0-11 meses

1-2 años

3-4 años

5-14 años

HOSPITALIZACION / 100.000 PERSONAS

CON RIESGO

1900

800

320

42

HOSPITALIZACION / 100.000 PERSONAS

SIN RIESGO

496-1038

186

86

41

New Engl J Med 2000; 342: 225-31

Morbilidad y mortalidad de la influenza en diferentes grupos

La influenza causa morbilidad y mortalidad significativasen todos los grupos de edad

Tasa de mortalidad en pacientes hospitalizados (epidemias):4

3.0/100,000 niños <5 años116.9/100,000 ancianos >65 años

40Niños preescolares330Niños escolares3

40–50Alto riesgo25–15Adultos1

Porcentaje de ataque epidémico (%)Grupo

1Patriarca & Strikas,1995; 2WHO 2002; 3Neuzil et al. 2001; 4Glezen et al. 1987

MorbilidadLas enfermedades que afectan laprobabilidad de padecer un caso grave de gripe, incluyen aquellas que comprometen:

Las enfermedades malignas o enfermedades metabólicas crónicas (ejemplo, diabetes mellitus) también predisponen a cursos de enfermedad severa o complicada

Pulmones Corazón Riñones Sitema endocrino

Mortalidad por influenza en pacientes de cualquier edad con problemas de salud

Muertes por influenza o neumonMuertes por influenza o neumoníía por 100,000a por 100,000

Adultos sanosAdultos sanos

Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular

Enfermedad pulmonarEnfermedad pulmonar

Enf. cardiovascular y diabetes asociadasEnf. cardiovascular y diabetes asociadas

Enfermedad pulmonar y cardiovascular asociadas Enfermedad pulmonar y cardiovascular asociadas

22

104104

240240481481870870

Muertes por neumonMuertes por neumoníía e influenza durante epidemiasa e influenza durante epidemias

Barker WH, Mullooly JP Pneumonia and influenza deaths during epidemicsImplications for prevention Arch Intern Med 1982;142:85-9

Personas de alto riesgo Personas de alto riesgo para complicacipara complicacióón por influenzan por influenza

Niños 6-59 meses

Mujeres embarazadas

Personas mayores de 50 años

Personas de cualquier edad en ciertas condiciones medicas

Personas que viven o cuidan personas de riesgo

Trabajadores de la salud

Mortalidad en Pediatría, 2003-04

143 muertes reportadas hasta 4/mayo/04, todas confirmadas para influenza

Edad promedio 3.1 años; 58 <2 años y 79 <5 años

110 (76.9%) sin condiciones médicas de riesgo

101 presentaban un reporte de su status de vacunación22 habían recibido algo de vacuna en algún tiempoSolo 4 estaban completamente vacunados

No existen datos de vigilancia en años anteriors, por lo que no se puede comparar

Entre 1990-99, los cálculos estiman que ocurrieron, en promedio, 92 muertes por Influenza en niños menores de 5 años de edad

Fuente: National Immunization Program, CDC, April 2004Fuente: National Immunization Program, CDC, April 2004

Recomendaciones para el uso de la Vacuna contra Influenza durante el embarazo

Toda mujer embarazada con enfermedades crónicas de baseAntes de 1998: vacunación durante la temporada, a las mujeres embarazadas en el tercer trimetsre y puerperio inicial1998: vacuna contra influenza para toda mujer embarzada que estará durante el segundo o tercer trimestre del embarazo en la tenporada de influenza2004: vacuna contra influenza en TODA mujer embarazada

MMWR 2004; 53 (RRMMWR 2004; 53 (RR--6)6)

Gripe o Influenza

z Tasa de ataque: 30% en niños, 10% en ancianos

z Hospitalización: mayor en extremos de la vida

z Muerte: grupo con mayor mortalidad: mayores de 65 años y menores de 59 meses

Vacunas contra influenza en la práctica

Grupo de edadesGrupo de edades

66--35 meses35 meses33--8 a8 aññosos99--12 a12 aññosos>12 a>12 aññosos

DosisDosis

0.25 ml0.25 ml0.50 ml0.50 ml0.50 ml0.50 ml0.50 ml0.50 ml

ProductoProducto

Fragmentada (0.25 ml)Fragmentada (0.5 ml)Fragmentada (0.5 ml)Fragmentada (0.5 ml)

1 1 óó 2*2*1 1 óó 2*2*

1111

NNºº

de dosisde dosis

Recomendaciones del ACIPRecomendaciones del ACIP

* al menos con 1 mes de intervalo en ni* al menos con 1 mes de intervalo en niñños que reciben la vacuna por primera vezos que reciben la vacuna por primera vez

MMWR, ACIP 2003

INFLUENZA: EFICACIA DE LA VACUNA

z 70 A 80% de efectividad entre personas sanas menores de 65 años de edad

z 30 a 40% entre personas de la tercera edad

z 50 a 60% de efectividad en prevención de hospitalización

z 80% de efectividad de prevenir muerte

Vacuna Antigripal Efectividad en Adultos Sanos

z Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo

z Reducción en episodios CVAS: 25%

z Reducción de días de trabajo perdidos: 43%

z Ahorro por persona vacunada: 46.85 U$

NEJM 1995;333:889-893

Vacuna Antigripal en Trabajadores de la Salud

z Efectiva en prevención de influenza A (88%) y B (89%)

z Reduce ausentismo laboral: y 28%y 53%

Pediatr Infect Dis J 1999;18:779Pediatr Infect Dis J 1999;18:779--8383

JAMA 1999;281:908JAMA 1999;281:908--913913

JAMA 1999;281:908JAMA 1999;281:908--913913

MortalidadMortalidad

Se ha estimado que durante el periodo de 20 años de 1972 a 1992, la gripe fue responsable de 426,000 muertes sólo en EEUU.

Casi el 80% de las muertes ocurrió en la población de edad avanzada (65 añosy mayores) que por lo tanto se incluye automáticamente en la categoría de 'alto riesgo'.

Simonsen L, Clarke MJ, Williamson D, Stroup DF, Arden NH, Schonberger LB. The impact of influenza epidemics on mortality: introducing a severity index. Am J Public Health 1997;87:1994–50

• La intervención médica más importante para prevenir la influenza y reducir sus complicaciones durante una pandemia

• Nunca ha estado disponible de manera oportuna ni en cantidades suficientes para generar impacto durante una pandemia

• El impacto de la vacunación, aunque potencialmente importante, todavía no ha sido demostrado

• Desafíos:• Desarrollo urgente de una vacuna pandémica• Requisitos para licencias mundiales• Condiciones difíciles para cultivar un virus altamente patógeno • Capacidad inadecuada de producción a nivel mundial• Situaciones complejas alrededor de la tecnología de genética inversa

VACUNACIÓNVACUNACIVACUNACIÓÓNN

Seroconversión en niños de 6-24 meses de edad

0102030405060708090

100

INMUNOGENICIDAD

INMUNOGENICIDAD89%

Hoberman A, et al. Presented at the 2002 Pediatric Academic SociHoberman A, et al. Presented at the 2002 Pediatric Academic Societies Meeting, Baltimore, May 4eties Meeting, Baltimore, May 4--77

Influenza: grupos de riesgo. Embarazo

z Riesgo de hospitalización 4 veces mas alto que la mujer no embarazada.

z Riesgo de complicación comparable con una mujer no embarazada en condiciones de riesgo.

z La vacunación esta recomendada en la estación de influenza.

Vacuna de influenza Recomendaciones

z Viajeros extranjeros z Estudiantesz cualquier persona que quiera reducir el

impacto de la enfermedad

Indicaciones de la Vacuna Antigripal Grupos de Alto Riesgo II

z Diabetes, insuficiencia renal crónica, hemoglobinopatías, inmunosupresión

z Niños y adolescentes en tratamiento crónico con AAS

z Embarazadas en 2do o 3er trimestre del embarazo durante época de influenza

Efectividad de Vacuna Antigripal

z Disminución de internaciones por: y Neumonía e influenza: 48% - 57%

y Enfermedades respiratorias: 27% - 39%

y insuficiencia cardíaca: 37%

z Disminución de mortalidad

por todas las causas: 39% - 54%

z Ahorro de costos de internación: 117U $ por persona vacunada

NEJM 1994;331:778-84

La vacunación previene

la

hospitalizacióny la muerte en

personas de riesgo

Se recomiendanSe recomiendanestrategias paraestrategias para

incrementar los nivelesincrementar los nivelesde vacunacide vacunacióónn

Vacunación Antigripal en Niños Pre-escolares en Japón

Disminución de la Mortalidad en Adultos Mayores

Reichert TA,

et al.

N Engl J Med 2001;

344:

889-96.

Niveles de vacunación en diferentes grupos de población

Personas de alto riesgoz Edad 18-49 a.(26%)z Edad 50-64 a.(45%)

Personas sin riesgoz Edad 18-49 a.(16.6%)z Edad 50-64 a. (32.1%)

National Health Interview Survey NHIS(United States 2004)

Niveles de vacunación en diferentes grupos de población

Mujeres embarazadas 18-44 a. z Sin condiciones de riesgo (12.9%)z Trabajadores de la salud (41.9%)z contactos caseros con personas de alto

riesgo incluyendo niños menores de 2 años z 18-49 a. (15.4%)z 50-64 a. (33.2%)

National Health Interview Survey NHIS(United States 2004)

Composición de la vacuna para 2008-2009 (hemisferio norte) Composición de la vacuna para 2008-2009 (hemisferio norte)

A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus

A /Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus

B/Florida/4/2006 like virus

A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus

A /Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus

B/Florida/4/2006 like virus

Http:www.FDA.GOV/CBER/FLU/FLU 2008

AAP/ACIP/AAFPAAP/ACIP/AAFP Recomendaciones para Vacuna de Recomendaciones para Vacuna de

Influenza 2007Influenza 2007--20082008

z Niños bajo condiciones médicas especiales (ej. asma, diabetes, enfermedad cardiaca, disfunción renal, inmunosupresión, HIV).

z Niños y adolescentes de 6 meses a 18 años quienes esten recibiendo terapia con ácido acetil salicilico por largo tiempo.

z Inmunización deberá

ser aplicada en niños sanos de 6 a 59 meses de edad;como “recomendación universal”

iniciando la temporada 2006**z Personal de Salud

MMWR,2008

zz La vacunaciLa vacunacióón contra la influenza previenen n contra la influenza previenen complicaciones por el virus y bacterias en personas complicaciones por el virus y bacterias en personas que se enfermen por el virus de la influenzaque se enfermen por el virus de la influenza

zz Toda poblaciToda poblacióón sana entre 6n sana entre 6-- 36 meses en M36 meses en Mééxico y xico y 66--59 meses por recomendaci59 meses por recomendacióón de ACIP (Junio n de ACIP (Junio 2006)deben ser vacunados contra influenza2006)deben ser vacunados contra influenza

zz Toda poblaciToda poblacióón arriba de los 50 an arriba de los 50 añños de edad debe os de edad debe ser vacuna contra la influenzaser vacuna contra la influenza

zz Los grupos de riesgo incrementan la mortalidad si se Los grupos de riesgo incrementan la mortalidad si se enferman con influenzaenferman con influenza

zz Incrementar el aseo de manos y el uso de Incrementar el aseo de manos y el uso de cubrebocas en temporada de influenzacubrebocas en temporada de influenza

zz Promover el uso de las vacunas en la poblaciPromover el uso de las vacunas en la poblacióónn

QUE DEBEMOS APRENDER ESTE QUE DEBEMOS APRENDER ESTE DDÍÍA...A...

VACUNACION MEXICO

z EL MES DE OCTUBRE DEL 2008 INICIA LA JORNADA DE VACUNACION QUE ABARCA A TODOS LOS NIÑOS DE 6

MESES A 3 AÑOS, MAYORES 50 AÑOS PERSONAL DE SALUD Y ENFERMOS

DEL CORAZON Y PULMONES.

Epidemiología de la SS

Influenza EpidémicaInfluenza Epidémica

INICIO SUBITO Y ACME A LAS 3 SEMANAS CON AUMENTO

DE IRAS EN NIÑOS

DURACION DE 2 -

3 MESES

AUMENTO DE HOSPITALIZACION Y

MUERTES POR NEUMONÍAS E IRAS EN MAYORES DE 65

AÑOS

Tasa de ataque

Tasa de hospitalización1% de población enferma

LetalidadHasta 8% de

población hospitalizada

10% 50%

H5N1H5N1

zz 1961 1961 golondrina marina (Sudgolondrina marina (Sudááfrica)frica)zz 1997 1997 pollos pollos -- humanos (Hong Kong)humanos (Hong Kong)zz 2002 2002 patospatos--cisnescisnes--gansos (Shatingansos (Shatin--Hong kong)Hong kong)zz 20032003 avesaves--humanos (Hong Kong)humanos (Hong Kong)zz 2004 2004 tigretigre--leopardo (Quinhgai China)leopardo (Quinhgai China)zz 20052005 138 personas contagiadas 138 personas contagiadas

71 personas muertas 71 personas muertas

51% de mortalidad hasta el 14 de diciembre del 200551% de mortalidad hasta el 14 de diciembre del 2005

zz Cepa de: baja patogenicidad ( LPAI)Cepa de: baja patogenicidad ( LPAI)alta patogenicidad (HPAI)alta patogenicidad (HPAI)

Determinados por base de aminoDeterminados por base de aminoáácidos y cidos y el sitio de enclavamiento de la proteel sitio de enclavamiento de la proteíína Hna H

Clinical Infect Dis.:2005:40;109

H5N1H5N1

CaracterCaracteríísticas de la cepa H5N1 sticas de la cepa H5N1

z Su principal factor de virulencia es la alta capacidad de división de la hemaglutinina.

z Glu627Lys es la proteína encargada de la replicación.

z Asp92Glu es una proteína que evita la inhibición del interferón

VIRUS INFLUENZA A (H5N1) PATOGENESIS

CaracterCaracteríísticas de la cepa H5N1sticas de la cepa H5N1

z Se han documentado filogeneticamente dos cepas: 1 - Cambodia, Laos, Malaysia, Thailand y Vietnam. 2 - China, Japón, Indonesia y Corea del Sur

Emerging Infectious Diseases 11 (10). Oct 2005

Emerging Infectious Diseases 11 (10). Oct 2005

EvoluciEvolucióón de Virus de Influenza Aviar H5N1 en Asian de Virus de Influenza Aviar H5N1 en Asia

1918 1918 LO QUE SUCEDILO QUE SUCEDIÓÓ

2001 2001 LO QUE PUEDE LO QUE PUEDE

SUCEDERSUCEDER

POBLACIPOBLACIÓÓN N MUNDIALMUNDIAL

TIPO DE TIPO DE TRANSPORTETRANSPORTE

TIEMPO QUE LE TIEMPO QUE LE TOMA AL VIRUS TOMA AL VIRUS

CIRCULAR POR TODO CIRCULAR POR TODO EL PLANETAEL PLANETA

MEDIDASMEDIDAS PREVENTIVASPREVENTIVAS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MUERTES MUERTES ESTIMADASESTIMADAS

1,800 MILLONES1,800 MILLONES

BARCOS, BARCOS, TRENESTRENES

5,900 5,900 MILLONESMILLONES

AVIONESAVIONES

4 MESES4 MESES 4 4 DDÍÍASAS

CUBREBOCAS, CUBREBOCAS, DESINFECTANTESDESINFECTANTES VACUNASVACUNAS

REPOSO, REPOSO, ASPIRINAASPIRINA ANTIVIRALESANTIVIRALES

MMÁÁS DE 20 S DE 20 MILLONESMILLONES

¿¿60 60 MILLONES?MILLONES?

AAÑÑO O

Las Pandemias de Influenza Antes y Ahora

Sinergismo Letal entre el virus de la Influenza y S. pneumoniae

¿Cuáles son las Evidencias?

Worl Soc, Ped Infec Worl Soc, Ped Infec Dis Sept Dis Sept 20052005

Am J. Med, Am J. Med, 20052005;118:285;118:285

J Infect Dis J Infect Dis 20052005;249::257;249::257

Nature Medicine Nature Medicine 20042004;10:811;10:811

Clin. Infec. Dis. Clin. Infec. Dis. 20002000;30:784;30:784J Infect Dis J Infect Dis

20022002;186:341;186:341

Heikkinen T NEJM 1999

SINERGISMO ENTRE INFLUENZA Y S. pneumoniaeNeuraminidasa Factor de sinergismoNeuraminidasa Liberación de nueva síntesis de

virusNeuraminidasa Adhesión al ácido sialicoNeuraminidasa + Acido sialico =

adherencia de S. pneumoniae

Neuraminidasa e Influenza

J Infec Dis 2005; 192:249–57

NUEVA HEMAGLUTININAz Aumenta grado de ataquez Diseminación globalz Aumenta mortalidad

Entendiendo que factores son asociados con aumento de mortalidad podríamos ayudar a preparar una próxima Pandemia de Influenza

H5N1(?)

Virus Influenza Riesgo

J Infec Dis 2005; 192:249–57

Extensión limitada

Alguna inmunidad protegió a la población

Los síntomas clínicos eran

leves y la mortalidad baja

1 millón de muertes1968

A (H3N2)

Brotes explosivos menos fatales que en 1918

SERVICIOS MÉDICOS Y HOSPITALES SATURADOS

Evitar acudir a lugares concurridos y escuelas fue

una medida eficaz

Niños y ancianos

Individuos con enfermedad subyacente

2 millones de muertes

Se extendió por el mundo en 6 meses

1957

A (H2N2)

La cuarentena y el aislamiento fueron

inefectivos Países en todos los

continentes fueron afectados

Neumonía viral primaria

Neumonía bacteriana secundaria

15 – 35 años de edad

40 millones de muertes en menos de

un año

25-30% de la población mundial

afectada

1918

A (H1N1)

COMENTARIOSPRESENTACIÓN CLÍNICA

GRUPOS DE EDAD

AFECTADOSIMPACTOPANDEMIA

4 meses para tener vacuna disponible y en poca cantidad

Poca cantidad de vacuna, también llegó

tarde

Actividad de la Neuraminidasa del virus Influenza

Estación Virus circulante

% Act. Neuraminidasa

Muertes

1957-58 SING 57 100 66,000

1962-63 ENG 62 24 46,000

1968-69 HK 68 12 28,100

1972-73 MEM 72 37 20,700

1987-88 SEN 86 41 30,400

1997-98 SYD 97 71 72,400

JAMA 2003; 289; 179

La Influenza aumenta las infecciones por neumococo dependiendo de las tipos del virus de Influenza

Peltola & Al JID 2005

adherencia

Efecto del Virus de la Influenza sobre la adherencia de S. pneumoniae en lineas celulares incubadas por 30 minutos con 1цg de virus Influenza

Modelo en raton

2 cepas de Virus

Influenza

Efecto Experimental Ratones con Efecto Experimental Ratones con S.pneumoniaeS.pneumoniae despues de una despues de una infecciinfeccióón de 2 cepas diferentes de virus Influenzan de 2 cepas diferentes de virus Influenza

J. Infect. Dis., 2005;192:249Días de Reto a Virus de Influenza

Virus Influenza receptores en las vias aereas

A(H5N1)

Septiembre 2004*

• Influenza aviar, Virus A(H5N1)• Vietnam (Hospital Hanoi) 22 casos con 15 muertes•Tailandia 12 casos con 8 muertes• El H5N1 es la unica cepa del subtipo H5 conocida que brinca directamente de pollos para enfermar humanos

www.WHO.Int/csr/don/2004, Infec Dis in Children 2004; 17:3

El equivalente epidemiológico a una

“inundación relámpago”

El equivalente El equivalente epidemiolepidemiolóógico a una gico a una

““inundaciinundacióón reln reláámpagompago””

D Empieza súbitamente sin advertenciaD Poblaciones enteras se infectan a gran velocidad

D Deja daños considerables a su paso D Imposible de detener, llegando rápidamente a un pico y

descendiendo tan súbitamente como apareció D Sobrepasa la capacidad de respuesta de los Servicios

de Salud

D Empieza súbitamente sin advertenciaD Poblaciones enteras se infectan a gran velocidad

D Deja daños considerables a su paso D Imposible de detener, llegando rápidamente a un pico y

descendiendo tan súbitamente como aparecióD Sobrepasa la capacidad de respuesta de los Servicios

de Salud

PANDEMIA DE INFLUENZAPANDEMIA DE INFLUENZA

G R

I P E

A V

I A

R

E P I D E M

I O L O G I A

Influenza Aviar

z Curso clínico z Insuficiencia respiratoria inicia con disnea al 5 día

z Taquipnea, estertores rinspiratorios, distres, neumonia

z Cambios radiológicos al séptimo día

z Falla Orgánica Múltiple

ESPECTRO CLINICO

z Edad : 1-60 años, Media 9 a 22 añosz Sexo: 1:1 ó hombres 3-4:1z Tiempo de contacto: 2-8 díasz Tiempo de inicio de la enfermedad y

presentación al hospital 1 a 8 díasz Presentación Clínica

y Fiebre 95-100%y Cefalea 22- 100 %

WHO. N. Engl J Med 2005;353:1374-85

ESPECTRO CLINICO

y Mialgias 11 al 53 %y Diarrea 10-70 %y Dolor abdominal 17 al 50 %y Tos 70-100 %y Esputo 30-70 %y Ardor de faringe 30-70%y Rinorrea 558 %y Disnea 60-100%y Infiltrados pulmonares 60-100%

WHO. NEJM. 2005;353:1374-85

ESPECTRO CLINICO

Evolucion Hospitalariay Insuficiencia respiratoria. 44% - 100%y Insuficiencia cardiaca : 41 %y Disfunción renal: 10%- 29 %y Mortalidad > 50%

WHO. NEJM. 2005;353:1374-85

• Vigilancia Virológica: Confirma la aparición de una pandemia alertando a los Servicios de Salud, aislando y caracterizando el

virus y haciéndolo disponible para desarrollar vacunas

• Prohibición temporal de reuniones públicas y el cierre de escuelas son medidas potencialmente efectivas

MEDIDAS DE CONTROL DE BROTESMEDIDAS DE CONTROL DE BROTESMEDIDAS DE CONTROL DE BROTES

Sintomático y antivirales

Centro de Atención y Aislamiento

Cuadro clínico de Influenza sin complicaciones pulmonares y/o enfermedad crónica controlada

Sintomático y medidas de bioseguridadDomicilioSintomatología respiratoria no

compatible con influenza

Sintomático y medidas de bioseguridadAislamiento domiciliario

estricto

Sintomatología sugestiva de Influenza, sin complicaciones pulmonares y sin

enfermedad crónica agregada

Servicio médico forense

Unidad médica hospitalaria fija o de campaña

Domicilio

Referencia

Fallecido a consecuencia de un cuadro clínico sospechosos o confirmado de

Influenza

Compensación de enfermedad crónica y

complicaciones

Cuadro clínico de Influenza con complicaciones pulmonares y/o

enfermedad crónica descompensada

Medidas de bioseguridad

Sano,sin sintomatología respiratoria

TratamientoTipo de paciente

Criterios de clasificación para Pacientes por Color

• Sacrificio rápido de todas las aves expuestas• Disposición adecuada de los cadáveres

• Cuarentena y desinfección rigurosa de las granjas• Restricciones al tráfico de aves dentro y fuera del

país

• Las estrategias de eliminación en las aves de corral han sido inefectivas

Virtualmente imposible en áreas rurales

INFLUENZA AVIAR– MEDIDAS DE CONTROLINFLUENZA AVIARINFLUENZA AVIAR–– MEDIDAS DE CONTROLMEDIDAS DE CONTROL

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

EL RIESGO HOYEL RIESGO HOY

Mortalidad Masiva en la Pandemia October 1918 en Kansas

H5N1: POTENCIAL PARA CAUSAR UNA PANDEMIA

HECHOS CONOCIDOS

•H5N1 TIENE UN CONSIDERABLE POTENCIAL PANDEMICO •EL MUNDO ESTÁ MAS CERCANO A UNA PANDEMIA COMPARADO CON

OTRAS DECADAS PREVIAS, DESDE 1968•H5N1 ALTA MORTALIDAD EN HUMANOS

PREGUNTAS

•MEJORARÁ SU HABILIDAD PARA LA TRASMISION HUMANO A HUMANO?•CUANDO OCURRIRÁ LA PANDEMIA?

•QUE PORCENTAJE DE NEURAMINIDASA TENDRÁ EL H5N1?

RETOS

•EL VIRUS NO HA SIDO ELIMINADO DE LAS AVES•AÚN NO SE HAN IDENTIFICADO LOS GRUPOS CON ALTO POTENCIAL DE

RIESGO•CASOS EN HUMANOS OCURREN A PESAR DE LA AUSENCIA APARENTE DE

BROTES EN AVES

VELOCIDAD DE LA EXTENSION DE VELOCIDAD DE LA EXTENSION DE LA INFLUENZA AVIAR EN LAS AVESLA INFLUENZA AVIAR EN LAS AVES

10 PAISES

3263 BROTES

1 PAIS / 57 DIAS

6 BROTES / DIA

17 PAISES

3822 BROTES

1 PAIS / 21 DIAS

4 BROTES / 1DIA

20 PAISES

4073 BROTES

1 PAIS / 10 DIAS

8 BROTES / DIA

25 MESES

Http://www.who.int 13 febrero 2006 SSA

VELOCIDAD DE LA EXTENSION DE LA VELOCIDAD DE LA EXTENSION DE LA INFLUENZA AVIAR EN LA POBLACION INFLUENZA AVIAR EN LA POBLACION HUMANAHUMANA

4 PAISES

109 CASOS

55 DEFUNCIONES

1 PAIS / 143 DIAS

1 CASO / 5 DIAS

1 DEFUNCION / 10 DIAS

25 MESES6 PAISES

144 CASOS

76 DEFUNCIONES

1 PAIS / 75 DIAS

1 CASO / 4 DIAS

1 DEFUNCION / 7 DIAS

7 PAISES

169 CASOS

91 DEFUNCIONES

1 PAIS / 30 DIAS

1 CASO / 29 H

1 DEFUNCION / 48 H

13 febrero 2006 SS

Numero total de casos incluidas las muertes. OMS reporta unicamente casos confirmados por laboratorio.

Numero acumulado de casos confirmados humanos de influenza aviar (A/(H5N1) Reportados a la OMS, 20 Junio 2006

WHO,http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza

Escenario de la influenza Aviar

13022854844195324633Total

4293001961202933Viet Nam

412412000000Turkey

14220025121700Thailand

2222000000Iraq

3951283411170000Indonesia

614614000000Egypt

0101000000Djibouti

1219711580000China

6622440000Cambodia

5858000000Azerbaijan

muertescasosmuertescasosmuertescasosmuertescasosmuertescasos

Total2006200520042003País

2007: 83 casos/ 55 muertes. Total 346 casos / 213 muertes Junio 200834 casos / 26 muertes. Total 385 casos / 243 muertes

OMS, 2008

PREPANDEMIA MEXICO

z FASE 1 Actividades de preparación a nivel nacional

PANDEMIAz FASE 2 Casos en Asiaz FASE 3 Casos en 2 continentes

excepto Américaz FASE 4 Casos en Américaz FASE 5 Casos en México

INFLUENZA: MEDIDAS DE SALUD PUBLICA (BASICAS)

z ACCIONES DE HIGIENE PERSONAL: ESPECIFICAMENTE LAVADO DE MANOS

z CANCELACION DE EVENTOS MASIVOS

z CIERRE DE AREAS DE ALTA CONCENTRACION DE PERSONAS

Control de la Control de la influenzainfluenza

VigilanciaVigilancia PrevenciónPrevenciPrevencióónn TratamientoTratamientoTratamiento

Virológica

Epidemiológica

Vacunas

Antivirales

Antivirales

Los 3 Pilares en el Control de la Influenza

GRACIAS