MODOS MODOS VENTILATORIOSVENTILATORIOS

Dr. Fernando R. Gutiérrez MuñozMEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERM

INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS

VentilaciVentilacióón Mecn MecáánicanicaINDICACIONESINDICACIONES

Falla de la VentilaciFalla de la Ventilacióón Alveolarn AlveolarHipertensiHipertensióón endocraneanan endocraneanaHipoxemia severaHipoxemia severaProfilaxis frente a inestabilidad Profilaxis frente a inestabilidad hemodinhemodináámicamicaAumento del trabajo respiratorioAumento del trabajo respiratorioTTóórax inestablerax inestableFR > 30 a 35FR > 30 a 35

Indicaciones clIndicaciones clíínicas nicas

MecMecáánica respiratorianica respiratoriaFrecuencia respiratoria > 35 bpmFrecuencia respiratoria > 35 bpmFuerza inspiratoria negativa < Fuerza inspiratoria negativa < --25 cm H25 cm H22OOCapacidad vital < 10 ml/Kg.Capacidad vital < 10 ml/Kg.VentilaciVentilacióón minuto < 3 lpm or > 20 lpmn minuto < 3 lpm or > 20 lpm

Intercambio gaseosoIntercambio gaseosoPaOPaO22 < 60 mm Hg. con FiO< 60 mm Hg. con FiO2 2 > 50%> 50%PaCOPaCO2 2 > 50 mm Hg. (agudo) and pH > 50 mm Hg. (agudo) and pH << 7.257.25

Metas de la VentilaciMetas de la Ventilacióón Mecn MecáánicanicaObjetivos ClObjetivos Clíínicosnicos

Mejorar la ventilaciMejorar la ventilacióón alveolarn alveolarpH, PaCOpH, PaCO22

Mejorar la oxigenaciMejorar la oxigenacióón n Pulsioximetria Pulsioximetria

Disminuir el trabajo respiratorioDisminuir el trabajo respiratorio

VENTILACIVENTILACIÓÓN MECN MECÁÁNICANICAObjetivos ClObjetivos Clíínicosnicos

Revertir HipoxemiaRevertir HipoxemiaRevertir Acidosis Respiratoria AgudaRevertir Acidosis Respiratoria AgudaAliviar el Distress RespiratorioAliviar el Distress RespiratorioPrevenir o revertir atelectasiasPrevenir o revertir atelectasiasRevertir la fatiga de mRevertir la fatiga de múúsculos sculos respiratoriosrespiratoriosPermitir sedaciPermitir sedacióón y bloqueo n y bloqueo neuromuscularneuromuscularDisminuir consumo de 02 Disminuir consumo de 02 Disminuir la PresiDisminuir la Presióón Intracerebraln IntracerebralEstabilizar la pared torEstabilizar la pared toráácicacica

VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICAPuntos a recordarPuntos a recordar

Los efectos deseables e Los efectos deseables e indeseables se deben a la indeseables se deben a la presipresióón Media de la vn Media de la víía aa aééreareaLa ventilaciLa ventilacióón a Presin a Presióón Positiva :n Positiva :

Mejora el Pa02 y el PaC02Mejora el Pa02 y el PaC02Puede aumentar el shuntPuede aumentar el shuntPuede aumentar el espacio muertoPuede aumentar el espacio muerto

VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICAPuntos a recordarPuntos a recordar

Puede producir efectos adversos :Puede producir efectos adversos :CardiacosCardiacosRenalesRenalesNutricionalesNutricionalesNeurolNeurolóógicosgicosHepHepááticosticosVVíía aa aéérearea

VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICAPuntos a recordarPuntos a recordar

Complicaciones :Complicaciones :AtelectasiasAtelectasiasBarotraumaBarotraumaNeumonNeumonííaaHipoventilaciHipoventilacióónnHiperventilaciHiperventilacióónnToxicidad por 02Toxicidad por 02

BIRDDECADA 50 DECADA 50 -- 6060

11

33

443A3A

22

PR2PR2

PURITAN BENNETT PURITAN BENNETT –– Decada 50 Decada 50 -- 6060

BEARDECADA 90 DECADA 90 -- 0000

Puritan Bennet Puritan Bennet -- 72007200

Drager Evita 2 Dura

BennettBennett760760

AmadeusAmadeus

Bennett Bennett -- 840840

RESPIRADORESRESPIRADORESMarcasMarcas

Puritan BenethPuritan BenethPR2 PR2 -- MA1 MA1 -- MA2MA27200 7200 -- 740 740 -- 760760SiemensSiemensBirdBirdBearBear

NewportNewportE100 E100 -- E150 E150 --

E200E200InfrasonicInfrasonicIC 5IC 5VeolarVeolarAmadeus Amadeus -- GalileoGalileo

CONOCER BIEN AL RESPIRADOR

VENTILACIVENTILACIÓÓN MECN MECÁÁNICANICAPreparar el VentiladorPreparar el Ventilador

Fuente elFuente elééctrica : 220 V 60 Hzctrica : 220 V 60 HzCable de tierraCable de tierraFuente de 02 :Fuente de 02 : 50 Psi50 PsiFuente aire :Fuente aire : 50 Psi50 PsiTubuladuras apropiadasTubuladuras apropiadasFiltrosFiltrosEnsamblado segEnsamblado segúún manualn manual

PERSONAL CAPACITADO

VENTILACIVENTILACIÓÓN MECN MECÁÁNICANICAPreparar el VentiladorPreparar el Ventilador

Funcionamiento previo : 10 minutosFuncionamiento previo : 10 minutosAuto test elAuto test elééctricoctricoAuto test rAuto test ráápido : 2 pido : 2 -- 3 minutos3 minutos

Comprueba si hay fugasComprueba si hay fugasMide la compliance de los circuitosMide la compliance de los circuitos

Auto test global:Auto test global:Prueba de integridad operativa del Prueba de integridad operativa del sistema Electrsistema Electróónico y Neumnico y Neumááticotico

V E N T IL A C IV E N T IL A C I ÓÓN MECN MECÁÁNICANICAControlesControles

ModoModoSensibilidadSensibilidadFRFRVTVTFlujo inspiratorioFlujo inspiratorioTipo onda de flujo Tipo onda de flujo inspiratorioinspiratorioFiO2FiO2

ALARMASALARMAS

Comprobar lComprobar láámparasmparasLLíímite Mmite Mááximo de presiximo de presióónnPresiPresióón Inspiratoria Min.n Inspiratoria Min.Volumen Corriente Min.Volumen Corriente Min.Volumen Minuto Min.Volumen Minuto Min.PresiPresióón Mn Míínima nima PEEP/CPAPPEEP/CPAPI : EI : E

ALARMASALARMAS

PresiPresióón Min. Fuente 02n Min. Fuente 02PresiPresióón Min. Fuente airen Min. Fuente aireApneaApneaFuga VFuga Váálvula espiratorialvula espiratoriaBaterBateríía bajaa baja

ProgramaciProgramacióón Bn Báásica del sica del Ventilador Ventilador

FiO2FiO2Graduar con Graduar con pulsioximetrpulsioximetrííaaMeta: < 50%Meta: < 50%

Frecuencia Frecuencia 10 to 20 bpm10 to 20 bpm

VolVolúúmen Tidal (VT)men Tidal (VT)6 a 8 cc/Kg.6 a 8 cc/Kg.

SensibilidadSensibilidadDisparo por presiDisparo por presióón o n o flujo flujo

Flujo pico, Tiempo Flujo pico, Tiempo inspiratorio o Relaciinspiratorio o Relacióón n I/EI/E

Controla cuan rControla cuan ráápido el pido el volvolúúmen tidal es entregado, men tidal es entregado, o cuanto tiempo la presio cuanto tiempo la presióón n inspiratoria programada es inspiratoria programada es aplicada aplicada

PatrPatróón de flujon de flujoCuadrado vs. Cuadrado vs. desacelerada desacelerada

Modo ventilatorioModo ventilatorioA/C, SIMV, EspontA/C, SIMV, Espontáánea nea Volumen o PresiVolumen o Presióón n

CMVCMV

IPPVIPPV

SIMVSIMV

MMVMMV

BIPAPBIPAP

CPAPCPAP

SPONTSPONT

PCVPCVVCVVCV

APRVAPRV

PLVPLVPSPS

ASBASB

ILV

PRVCPRVC

VAPSVAPS

PAVPAV

¿¿Que estratQue estratéégia utilizar?gia utilizar?

Auto ModeAuto Mode

AutoFlowAutoFlow

PPSPPS

VSVS

VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica Metasnica Metas

* * Mejorar intercambio Mejorar intercambio gaseoso.gaseoso.

* Evitar injuria pulmonar* Evitar injuria pulmonar

* Disminuir trabajo * Disminuir trabajo respiratorio .respiratorio .

VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánicanica

Injuria BioquInjuria Bioquíímica:mica:

Mediadores InflamatoriosMediadores InflamatoriosMacrMacróófagosfagosNeutrNeutróófilosfilosTranslocaciTranslocacióón Bacteriana.n Bacteriana.

⇓⇓Falla MultisistFalla Multisistéémicamica

Injuria BiofInjuria BiofíísicasicaSobredistensiSobredistensióón Alveolarn AlveolarApertura y Colapso CApertura y Colapso Cííclicoclico↑↑ PresiPresióón Intratorn Intratoráácicacica↑↑ Permeabilidad alveoloPermeabilidad alveolo--capilarcapilar↓↓ Gasto CardiacoGasto Cardiaco↓↓ PerfusiPerfusióón sistn sistéémicamica

⇓⇓Falla MultisistFalla Multisistéémicamica

Recomendaciones para Recomendaciones para VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánicanica

ACCP Concensus ACCP Concensus Conference. Chest Conference. Chest 1993.1993.

Modo: El mas familiar.Modo: El mas familiar.OxigenaciOxigenacióón: Sp02 n: Sp02 ⇒⇒ 90%90%Plateau: Plateau: ⟨⟨ 35 mmHg (35 mmHg (↓↓ VT)VT)Hipercapnia PermisivaHipercapnia PermisivaPEEP : Siempre. (Menor PEEP : Siempre. (Menor posible)posible)FiO2: Menor Posible (Sp02)FiO2: Menor Posible (Sp02)Hipoxemia; SedaciHipoxemia; Sedacióón/ Paralisis n/ Paralisis / Prono/ Prono

Protocolo delProtocolo delDr. M. AmatoDr. M. Amato

↓↓ VtVt↓↓ Frecuencia RespiratoriaFrecuencia RespiratoriaLimitaciLimitacióón de Presin de Presióón Picon PicoPEEP: (PEEP: (⇒⇒ Pflex) 2cm H2OPflex) 2cm H2OManiobra de Reclutamiento 40 Maniobra de Reclutamiento 40 / 40./ 40.

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

1. PaO2 / FiO2 menor o igual a 200.

2. Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax.

3. PCWP menor o igual a 18 mmHg. o no evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda.

Metas en SDRAMetas en SDRA

Controlar y minimizar el daControlar y minimizar el dañño pulmonaro pulmonarLiteratura sugiere Literatura sugiere

Presiones alveolares bajas Presiones alveolares bajas Mas preocupaciMas preocupacióón por el dan por el dañño pulmonar o pulmonar causado por sobredistensicausado por sobredistensióón n Prevenir colapso y reapertura alveolar Prevenir colapso y reapertura alveolar repetida repetida

Modos de VentilaciModos de Ventilacióón n MecMecáánicanica

Sensibilidad Sensibilidad Su programaciSu programacióón establece la variable n establece la variable de disparode disparoEl trigger determina cuando el El trigger determina cuando el ventilador reconocerventilador reconoceráá el esfuerzo el esfuerzo inspiratorio del paciente inspiratorio del paciente Cuando el esfuerzo del paciente es Cuando el esfuerzo del paciente es reconocido el ventilador entregarreconocido el ventilador entregaráá una una resprespííraciracióón. n. El trigger puede ser un cambio en El trigger puede ser un cambio en presipresióón o flujo n o flujo

Sensibilidad por PresiSensibilidad por Presióón n

El esfuerzo El esfuerzo inspiratorioinspiratorio del paciente se del paciente se inicia con la contracciinicia con la contraccióón del diafragma n del diafragma Este esfuerzo disminuye la presiEste esfuerzo disminuye la presióón en el n en el circuito del ventilador (sistema cerrado)circuito del ventilador (sistema cerrado)

X X

Sensibilidad por PresiSensibilidad por Presióón n

Cuando la presiCuando la presióón disminuye y alcanza la n disminuye y alcanza la sensibilidad programada, el ventilador sensibilidad programada, el ventilador dispara una respiracidispara una respiracióón . n . Hay un pequeHay un pequeñño retardo de tiempo desde o retardo de tiempo desde el inicio del esfuerzo del paciente hasta el inicio del esfuerzo del paciente hasta que el ventilador reconoce y entrega una que el ventilador reconoce y entrega una respiracirespiracióón. n.

Baseline

Trigger

Patient effort

Pressure

Sensibilidad por PresiSensibilidad por Presióón n Sensibilidad por PresiSensibilidad por Presióón programada a n programada a --2 cm H2 cm H22OOLos primeros 2 esfuerzos del paciente alcanzan la Los primeros 2 esfuerzos del paciente alcanzan la sensibilidad por presisensibilidad por presióón y el ventilador dispara la n y el ventilador dispara la respiracirespiracióón programada. n programada. El tercer esfuerzo del paciente no alcanza la El tercer esfuerzo del paciente no alcanza la sensibilidad, el ventilador no reconoce el esfuerzo sensibilidad, el ventilador no reconoce el esfuerzo

-2 cm H2O

Disparo por Flujo Disparo por Flujo

El ventilador entrega un flujo constante en El ventilador entrega un flujo constante en el circuito del paciente (sistema abierto)el circuito del paciente (sistema abierto)

Flujo liberado Flujo de salida

No esfuerzo del paciente

Disparo por Flujo Disparo por Flujo

El esfuerzo El esfuerzo inspiratorioinspiratorio del paciente se del paciente se inicia con la contracciinicia con la contraccióón del diafragma n del diafragma Al iniciar la inspiraciAl iniciar la inspiracióón , algo de este flujo n , algo de este flujo constante es desviado al paciente constante es desviado al paciente

Flujo liberado Retorna < Flujo

Disparo por FlujoDisparo por FlujoEl bajo nivel de flujo necesario satisface el El bajo nivel de flujo necesario satisface el esfuerzo esfuerzo inspiratorioinspiratorio inicial del paciente inicial del paciente Hay un retardo mHay un retardo míínimo entre el esfuerzo nimo entre el esfuerzo del paciente y la respiracidel paciente y la respiracióón entregada n entregada Mejor tiempo de respuesta del ventilador Mejor tiempo de respuesta del ventilador cuando se compara con disparo por cuando se compara con disparo por presipresióón n

Todos los esfuerzos inspiratorios son reconocidos

Time

Pressure

Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios

VentilaciVentilacióón controlada n controlada VentilaciVentilacióón Asistida/Controlada (A/C)n Asistida/Controlada (A/C)VentilaciVentilacióón Mandatoria Intermitente n Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Sincronizada (SIMV)VentilaciVentilacióón controlada por presin controlada por presióón (PCV)n (PCV)EspontEspontáánea nea

VentilaciVentilacióón con Soporte de Presin con Soporte de Presióón (PSV)n (PSV)PresiPresióón Positiva continua en vn Positiva continua en víías aas aééreas / reas / PresiPresióón Positiva al final de la espiracin Positiva al final de la espiracióón n (CPAP/PEEP)(CPAP/PEEP)

VentilaciVentilacióón Asistida n Asistida

PCPCPSPSBiPAPBiPAP//BiLevelBiLevelAPRVAPRV

VolumeVolumeAssistAssist/Control/ControlVolumeVolume SIMVSIMVPRVC/PRVC/AutoFlowAutoFlowVSVSVAPS/ VAPS/ PresPres AugAug

Presión constante Volumen Constante

PAVPAV

VENTILACION MANDATORIA CONTROLADAVENTILACION MANDATORIA CONTROLADA

CMVCMV

Todas las respiraciones son Todas las respiraciones son controladas por el respirador y ofrece controladas por el respirador y ofrece VT y FR predeterminadosVT y FR predeterminadosNo acepta el estNo acepta el estíímulo inicial del mulo inicial del pacientepacienteSe usas en pacientes que no tienen Se usas en pacientes que no tienen esfuerzo inspiratorio o paralizadosesfuerzo inspiratorio o paralizados

VentilaciVentilacióón mecn mecáánica nica controladacontrolada

Asistida / Controlada Asistida / Controlada

Las respiraciones se entregan segLas respiraciones se entregan segúún lo n lo programado :programado :

VolVolúúmenmen tidaltidalFlujo pico y forma de la onda Flujo pico y forma de la onda Frecuencia respiratoria base Frecuencia respiratoria base

Las respiraciones iniciadas por la mLas respiraciones iniciadas por la mááquina o el quina o el paciente se entregan con estos parpaciente se entregan con estos paráámetros metros

Time

Pressure

VentilaciVentilacióón asistidan asistida--controladacontrolada

SincronSincroníía Paciente/Ventilador a Paciente/Ventilador

Alcanzar las demandas de flujo del paciente y Alcanzar las demandas de flujo del paciente y mejorar la sincronmejorar la sincroníía paciente / ventilador a paciente / ventilador

Demandas de flujo variable / tiempos inspiratorios Demandas de flujo variable / tiempos inspiratorios variables variables

PCV permite al paciente tener el flujo que PCV permite al paciente tener el flujo que necesita pero controlamos el Tiempo necesita pero controlamos el Tiempo inspiratorio inspiratorio

PS permite al paciente tener el flujo que PS permite al paciente tener el flujo que quieran y el tiempo inspiratorio que deseenquieran y el tiempo inspiratorio que deseen

Ventajas/desventajas Ventajas/desventajas -- A/CA/C

VentilaciVentilacióón Minuto n Minuto mmíínima asegurada.nima asegurada.Volumen o PresiVolumen o Presióón n garantizada con cada garantizada con cada respiracirespiracióón.n.Posibilidad de Posibilidad de sincronizacisincronizacióón con la n con la respiracirespiracióón del pacienten del pacienteEl paciente puede El paciente puede mandar su frecuenciamandar su frecuencia

Alcalosis respiratoria (si la Alcalosis respiratoria (si la frecuencia espontfrecuencia espontáánea es alta)nea es alta)Paw altas y complicaciones Paw altas y complicaciones asociadas.asociadas.Excesivo trabajo del paciente Excesivo trabajo del paciente si el flujo o la sensibilidad no si el flujo o la sensibilidad no son programadas son programadas correctamentecorrectamentePuede haber pobre tolerancia Puede haber pobre tolerancia en pacientes despiertos, o sin en pacientes despiertos, o sin sedacisedacióón.n.Puede causar o empeorar el Puede causar o empeorar el auto PEEPauto PEEPPosible atrofia muscular Posible atrofia muscular respiratoriarespiratoria

VentilaciVentilacióón mandatoria n mandatoria intermitenteintermitente

SIMVSIMVCombinaciCombinacióón de respiracin de respiracióón de la n de la mmááquina y espontquina y espontáánea nea La respiraciLa respiracióón mandatoria se entrega n mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del cuando se sensa el esfuerzo del paciente (sincronizada) paciente (sincronizada) El paciente El paciente determina el voldetermina el volúúmen tidal y men tidal y la frecuencia de la respiracila frecuencia de la respiracióón n espontespontááneanea

Time

Pressure

Respiración sincronizada

Esfuerzo del paciente

VentilaciVentilacióón mandatoria n mandatoria intermitente sincronizadaintermitente sincronizada

Ventajas/desventajas Ventajas/desventajas -- SIMVSIMVCantidad variable de Cantidad variable de trabajo respiratorio trabajo respiratorio del paciente.del paciente.Puede ser usado para Puede ser usado para destetedestetePuede reducir la Puede reducir la alcalosis asociada con alcalosis asociada con A/CA/CPreviene la atrofia Previene la atrofia muscular respiratoriamuscular respiratoriaPaw bajasPaw bajas

Excesivo trabajo Excesivo trabajo respiratorio si el flujo respiratorio si el flujo y la sensibilidad no son y la sensibilidad no son programados programados correctamentecorrectamenteHipercapnia, fatiga y Hipercapnia, fatiga y taquipnea si la taquipnea si la frecuencia programada frecuencia programada es muy bajaes muy bajaIncremento de trabajo Incremento de trabajo respiratorio por las respiratorio por las respiraciones respiraciones espontespontááneas que no neas que no tienen soporte de tienen soporte de presipresióónn

SIMV

VentilaciVentilacióón Control Volumen Vs. n Control Volumen Vs. PresiPresióón n

VentilaciVentilacióón Voln VolúúmenmenEl VolEl Volúúmen entregado es men entregado es constante constante

La presiLa presióón inspiratoria n inspiratoria varvaríía a

Flujo inspiratorio Flujo inspiratorio constante constante

Tiempo inspiratorio Tiempo inspiratorio determinado por el flujo ydeterminado por el flujo yel volel volúúmen programadomen programado

VentilaciVentilacióón Presin Presióón n VarVaríía el vola el volúúmen entregado men entregado

PresiPresióón inspiratoria n inspiratoria constante constante

VarVaríía el flujo inspiratorio a el flujo inspiratorio

El tiempo inspiratorio es El tiempo inspiratorio es programado por el mprogramado por el méédicodico

VentilaciVentilacióón Control de Presin Control de Presióón n

DefiniciDefinicióónnEs la aplicaciEs la aplicacióón de una presin de una presióón inspiratoria y un n inspiratoria y un tiempo inspiratorio programado por el mtiempo inspiratorio programado por el méédico. El flujo dico. El flujo entregado varentregado varíía de acuerdo a la demanda del a de acuerdo a la demanda del paciente .paciente .

El mEl méédico programa la presidico programa la presióón inspiratoria, n inspiratoria, tiempo inspiratorio o relacitiempo inspiratorio o relacióón I:E y FR n I:E y FR El volEl volúúmen tidal varmen tidal varíía con cambios en la a con cambios en la compliance y la resistencia compliance y la resistencia El flujo entregado es desacelerante El flujo entregado es desacelerante

VentilaciVentilacióón Control de Presin Control de Presióón n

Puede ser usado en modos A/C y SIMV Puede ser usado en modos A/C y SIMV En A/C En A/C -- todas las respiraciones todas las respiraciones (iniciadas por la m(iniciadas por la mááquina o el paciente ) quina o el paciente ) son cicladas por tiempo y limitadas por son cicladas por tiempo y limitadas por presipresióón n En SIMV En SIMV -- solo las respiraciones iniciadas solo las respiraciones iniciadas por la mpor la mááquina son cicladas por tiempo y quina son cicladas por tiempo y limitadas por presilimitadas por presióón n

Las respiraciones espontLas respiraciones espontááneas pueden ser neas pueden ser soportadas por presisoportadas por presióón n

Pressure Control VentilationPressure Control Ventilation

PRESION

I-time

FLUJO

Presión constante

Tiempo

Tiempo

VentilaciVentilacióón controlada por n controlada por presipresióónn

VentilaciVentilacióón control Presin control Presióón n

Ventajas Ventajas Limita el riesgo de barotrauma Limita el riesgo de barotrauma Puede reclutar alvPuede reclutar alvééolos colapsados y olos colapsados y congestivos congestivos Mejora la distribuciMejora la distribucióón de gases n de gases

DesventajasDesventajasLos volLos volúúmenes tidales varmenes tidales varíían cuando cambia an cuando cambia la compliance (Ej.. SDRA, Edema pulmonar )la compliance (Ej.. SDRA, Edema pulmonar )Con aumentos en el tiempo inspiratorio, el Con aumentos en el tiempo inspiratorio, el paciente puede requerir sedacipaciente puede requerir sedacióón o parn o paráálisislisis

Indicaciones de PCVIndicaciones de PCVMejorar sincronMejorar sincroníía paciente / ventiladora paciente / ventilador

El paciente determina el flujoEl paciente determina el flujo

Estrategia de protecciEstrategia de proteccióón pulmonarn pulmonarPresiones inspiratorias bajas con flujo desacelerante Presiones inspiratorias bajas con flujo desacelerante pueden mejorar relacipueden mejorar relacióón V/Q n V/Q Ajustando el tiempo inspiratorio aumenta la presiAjustando el tiempo inspiratorio aumenta la presióón n media de las vmedia de las víías aas aééreas y puede mejorar la reas y puede mejorar la oxigenacioxigenacióón n

En las enfermedades alveolares que En las enfermedades alveolares que producen tiempos constantes variablesproducen tiempos constantes variables

Se pueden reclutar alvSe pueden reclutar alvééolos al aumentar el tiempo olos al aumentar el tiempo inspiratorioinspiratorio

VCP

A: C normalB: C altaC: C baja

VCP

VCP-IMV

PC-SIMV

VENTILACION I:E INVERSAVENTILACION I:E INVERSA

Normal I : E = 1 : 3 o 1 : 2Normal I : E = 1 : 3 o 1 : 2El incremento del tiempo I y el El incremento del tiempo I y el acortamiento del tiempo E aumenta la acortamiento del tiempo E aumenta la presipresióón media de la vn media de la víía aa aéérea y mejora la rea y mejora la oxigenacioxigenacióónnRequiere sedaciRequiere sedacióón y analgesian y analgesiaDebe hacerse monitoreo hemodinDebe hacerse monitoreo hemodináámico y mico y determinacideterminacióón de auto PEEPn de auto PEEP

PCV

RELACION I:EINVERSA

VCV

Relación I:E inversa•Flujo inspiratorio bajo•Pausa inspiratoria

VentilaciVentilacióón Presin Presióón Soporte n Soporte DefiniciDefinicióónn

Es la aplicaciEs la aplicacióón de una presin de una presióón positiva n positiva programada a un esfuerzo inspiratorio programada a un esfuerzo inspiratorio espontespontááneo. El flujo entregado es desacelerante, neo. El flujo entregado es desacelerante, lo cual es inherente a la ventilacilo cual es inherente a la ventilacióón por presin por presióón. n.

Se requiere estSe requiere estíímulo respiratorio intacto mulo respiratorio intacto El esfuerzo inspiratorio espontEl esfuerzo inspiratorio espontááneo es neo es asistido a un nivel de presiasistido a un nivel de presióón programado. n programado. El paciente determina la frecuencia Resp., el El paciente determina la frecuencia Resp., el tiempo inspiratorio, flujo pico y voltiempo inspiratorio, flujo pico y volúúmen tidalmen tidal

VentilaciVentilacióón Presin Presióón soporte n soporte

Metas Metas Superar el trabajo de respirar al mover el flujo Superar el trabajo de respirar al mover el flujo inspiratorio a travinspiratorio a travéés de una vs de una víía aa aéérea artificial rea artificial y el circuito respiratorio. y el circuito respiratorio. Mejorar sincronMejorar sincroníía paciente / ventilador a paciente / ventilador Aumentar el volAumentar el volúúmen tidal espontmen tidal espontááneo neo

10cm

Time

Pressure

VentilaciVentilacióón Presin Presióón soporte n soporte

PSV de bajo nivelPSV de bajo nivel5 to 10 cm H5 to 10 cm H22O PSV aplicado a la respiraciO PSV aplicado a la respiracióón espontn espontáánea nea durante otros modos ventilatorios (SIMV, PCV)durante otros modos ventilatorios (SIMV, PCV)Disminuye el trabajo requerido para mover el aire a travDisminuye el trabajo requerido para mover el aire a travéés s del TET y circuito del ventilador del TET y circuito del ventilador Puede ser el nivel final de soporte antes de la extubaciPuede ser el nivel final de soporte antes de la extubacióón n

PSV mPSV mááximaximaLa PS se incrementa a un nivel que aumente el esfuerzo La PS se incrementa a un nivel que aumente el esfuerzo inspiratorio espontinspiratorio espontááneo a un Vt de 10 ml/ Kg. neo a un Vt de 10 ml/ Kg. Se alcanzan las necesidades ventilatorias totales del Se alcanzan las necesidades ventilatorias totales del paciente. paciente.

VentilaciVentilacióón con soporte de n con soporte de presipresióónn

VentilaciVentilacióón Presin Presióón Soporte n Soporte Ventajas Ventajas

El paciente controla la frecuencia, volEl paciente controla la frecuencia, volúúmen y men y duraciduracióón de la respiracin de la respiracióón. n. Da confort al paciente Da confort al paciente Puede superar WOBPuede superar WOB

DesventajasDesventajasPuede no ser soporte Puede no ser soporte ventilatorio suficiente si ventilatorio suficiente si cambian las condiciones del pacientecambian las condiciones del paciente

Fatiga o cambios en compliance/resistencia Fatiga o cambios en compliance/resistencia El nivel de soporte permanece constante sin importar El nivel de soporte permanece constante sin importar el esfuerzo del paciente el esfuerzo del paciente

VentilaciVentilacióón Presin Presióón Soporten Soporte

EvaluaciEvaluacióón del pacienten del pacienteMonitorizar el VT exhalado Monitorizar el VT exhalado Mantener sistema libre de fugas de aireMantener sistema libre de fugas de aire

El criterio de tEl criterio de téérmino del flujo varrmino del flujo varíía entre los a entre los ventiladores ventiladores

Monitorizar un aumento de la FR con Monitorizar un aumento de la FR con disminucidisminucióón del VT n del VT

Candidatos para PSVCandidatos para PSVPacientes con respiraciPacientes con respiracióón espontn espontáánea y nea y centro respiratorio intacto.centro respiratorio intacto.

SIMV + PresiSIMV + Presióón de Soporten de Soporte

PEEPPEEP

DefiniciDefinicióónnAplicaciAplicacióón de una presin de una presióón positiva constante, n positiva constante, al final de la exhalacial final de la exhalacióón, la presin, la presióón no retorna n no retorna a la atmosfa la atmosféérica Se utiliza con otro modos rica Se utiliza con otro modos ventilatorios tales como A/C, SIMV ventilatorios tales como A/C, SIMV oror PCVPCV

Cuando se aplica a las respiraciones Cuando se aplica a las respiraciones espontespontááneas se denomina como CPAPneas se denomina como CPAP

PEEPPEEP

Aumenta la Capacidad residual funcional Aumenta la Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenaci(FRC) y mejora la oxigenacióón n

Recluta alvRecluta alvééolos colapsados olos colapsados Estabiliza y distiende alvEstabiliza y distiende alvééolos olos Redistribuye el agua pulmonar del alveolo al Redistribuye el agua pulmonar del alveolo al espacio perivascular espacio perivascular

5 cm H2OPEEP

CPAPCPAP

DefiniciDefinicióónnEs la aplicaciEs la aplicacióón de una presin de una presióón positiva n positiva constante en un ciclo respiratorio espontconstante en un ciclo respiratorio espontááneo neo PresiPresióón positiva continua de las vn positiva continua de las víías aas aééreas reas

No se proporciona asistencia inspiratoria No se proporciona asistencia inspiratoria Se necesita de un estSe necesita de un estíímulo respiratorio mulo respiratorio espontespontááneo activoneo activo

Los mismos efectos fisiolLos mismos efectos fisiolóógicos que el gicos que el PEEP PEEP

CPAPCPAP

Puede disminuir WOBPuede disminuir WOBEl volEl volúúmen tidal y la frecuencia son men tidal y la frecuencia son determinados por el paciente determinados por el paciente Con frecuencia modo final de ventilaciCon frecuencia modo final de ventilacióón n antes de extubaciantes de extubacióón n

10 cm H2O PEEP

Time

La principal ventaja La principal ventaja es que reduce las es que reduce las atelectasias.atelectasias.Mantiene y promueve Mantiene y promueve el funcionamiento de el funcionamiento de los mlos múúsculos sculos respiratoriosrespiratoriosPuede usarse en Puede usarse en destetedestete

La aplicaciLa aplicacióón de n de presipresióón positiva n positiva puede causar puede causar disminucidisminucióón del gasto n del gasto cardiaco, cardiaco, incrementar la incrementar la presipresióón intracraneal, n intracraneal, y barotrauma y barotrauma pulmonar.pulmonar.

Ventajas/desventajas Ventajas/desventajas -- CPAPCPAP

PresiPresióón Positiva Continua de la n Positiva Continua de la VVíía Aa Aéérea (CPAP)rea (CPAP)

PresiPresióón positiva aplicada en todo en ciclo n positiva aplicada en todo en ciclo respiratorio en respiraciones espontrespiratorio en respiraciones espontááneasneasEs idEs idééntico al PEEP en sus efectos fisiolntico al PEEP en sus efectos fisiolóógicosgicosAl dar una PresiAl dar una Presióón (+) al final de la espiracin (+) al final de la espiracióón , n , previene el colapso alveolar, mejora la CRF, y previene el colapso alveolar, mejora la CRF, y mejora la oxigenacimejora la oxigenacióón.n.

CPAP

PEEP / CPAPPEEP / CPAP

Indicaciones Indicaciones Prevenir y/o revertir Prevenir y/o revertir atelectasisasatelectasisasMejorar la oxigenaciMejorar la oxigenacióón n

Efectos adversos potencialesEfectos adversos potencialesDisminuye el gasto cardiaco debido a un Disminuye el gasto cardiaco debido a un aumento en presiaumento en presióón positiva n positiva intratorintratoráácicacicaBarotraumaBarotraumaAumento de la PresiAumento de la Presióón intracraneal n intracraneal

VENTILACION MANDATORIA M INUTOVENTILACION MANDATORIA M INUTOMMVMMV

Permite al paciente respiraciones Permite al paciente respiraciones espontespontááneasneasAsegura un nivel mAsegura un nivel míínimo de ventilacinimo de ventilacióón n predeterminadapredeterminadaAutomAutomááticamente ofrece el soporte ticamente ofrece el soporte necesario para cumplir con la ventilacinecesario para cumplir con la ventilacióón n programada al minutoprogramada al minuto

APRV

VENTILACIONCON LIBERACIONDE PRESIONEN LAS VIAS AEREAS

BiLevelBiLevel

APRV es similar pero utiliza un Tiempo APRV es similar pero utiliza un Tiempo espiratorio muy corto espiratorio muy corto

Este corto tiempo a bajas presiones Este corto tiempo a bajas presiones permite la ventilacipermite la ventilacióón n

Bilevel combina los atributos del BiPAP Bilevel combina los atributos del BiPAP (Biphasic) con APRV.(Biphasic) con APRV.

BiLevel BiLevel

BiLevel combina las capacidades de APRV y BiLevel combina las capacidades de APRV y BiPAP BiPAP

Se pueden programar 2 niveles de presiSe pueden programar 2 niveles de presióón n

Es posible la respiraciEs posible la respiracióón espontn espontáánea en nea en cualquiera de esos niveles . cualquiera de esos niveles .

La PresiLa Presióón soporte estn soporte estáá disponible en ambos disponible en ambos niveles de presiniveles de presióón n

BiLevel PerformanceBiLevel Performance

Programar directamente Palta, Pbaja o la Programar directamente Palta, Pbaja o la relacirelacióón Pa / Pb n Pa / Pb

El tiempo de transiciEl tiempo de transicióón de un nivel de n de un nivel de PEEP a otro serPEEP a otro seráá sincronizado con la sincronizado con la respiracirespiracióón del paciente n del paciente

BiLevel BiLevel

Synchronized Transitions

Spontaneous Breaths

P

T

Pressure SupportPL

PH

BiLevel con PresiBiLevel con Presióón Soporte n Soporte

PEEPHigh Pressure Support

P

T

PEEPL

PEEPH

Pressure Support

BiLevel / APRVBiLevel / APRV

Synchronized Transition

Spontaneous Breath

P

T

VAPS : PRESION SOPORTE VOLUMEN ASEGURADO

PSVt prog =Vt calculado

Volumen controlVtc < Vtp

Tiempo insp. largo

Compl bajaResist altaTi hasta 3 seg.

Esfuerzo pacientePermite Vt mayores

VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS

VENTILACION CON PRESION SOPORTE QUE UTILIZA

EL VOLUMEN TIDAL COMO CONTROL DE RETROALIMENTACION

PARA REGULAR EN FORMA CONTINUA EL NIVEL DE PRESION

DE SOPORTE

VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS

MODOS VENTILATORIOS CONTROL DUAL

ESTOS MODOS VENTILATORIOS CON CONTROL DUAL

(PRESION – VOLUMEN) EN CADA CICLO RESPIRATORIO

MANTIENEN LA MENOR PRESION PICO QUE CONSIGA UN

VOLUMEN TIDAL PROGRAMADO, CONDICIONANDO UNA

DISMINUCION AUTOMATICA DE LA PRESION CUANDO LA

CONDICION DEL PACIENTE MEJORE.

VENTILACION CICLADO POR TIEMPO- LIMITADO POR PRESION(PRVC)

VOLUMEN PROGRAMADO

AUTOMODO (Siemens 300A)

COMBINA SOPORTE DE VOLUMEN (VS) CON PRVC

EN UN MODO UNICO, UTILIZANDO UN ALGORITMO.

SI EL PACIENTE ESTA PARALIZADO SE UTILIZA PRVC

DONDE LAS RESPIRACIONES SON MANDATORIAS , CICLADAS

POR TIEMPO Y LIMITADAS POR PRESION. MANTENIENDO UN

VOLUMEN TIDAL PROGRAMADO.

SI EL PACIENTE RESPIRA ESPONTANEAMENTE LA VENTILACION

CAMBIA A SOPORTE DE VOLUMEN (VS)

SERVOSERVO300 A300 A

VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV)(Hamilton Galileo)

COMBINA EL CONTROL DUAL DE CICLADO POR TIEMPO Y EL

CICLADO POR FLUJO, SE PERMITE AL VENTILADOR ESCOGER

LA PROGRAMACION INICIAL, BASADO EN EL PESO IDEAL

Y UN PORCENTAJE DEL VOLUMEN MINUTO.

ES EL PROGRMA MAS SOFISTICADO DE CONTROL EN ASA CERRADA.

EL VENTILADOR PROGRAMA LA FR, Vt, LIMITE DE PRESION DE LAS

RESPIRACIONES MANDATORIAS Y ESPONTANEAS, Ti DE LAS RESP.

MANDATORIAS Y CUANDO ESTA EN CONTROLADA PROGRMA LA

RELACION I:E.

GalileoGalileo

VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV)(Hamilton Galileo)

ASV ESTA BASADO EN EL CONCEPTO DEL MINIMO TRABAJO RESPIRATORIO

(Otis 1950). EL PACIENTE RESPIRA CON UN VOLUMEN TIDAL Y UNA FRECUENCIA

RESPIRATORIA QUE MINIMIZA LAS FUERZAS ELASTICAS Y DE RESISTENCIA,

MANTENIENDO LA OXIGENACION Y EL EQUILIBRIO ACIDO BASE.

RR = 1 – 4 2 RC (VA/VD) - 1

2 RC2

EL MEDICO INGRESA EL PESO IDEAL, PROGRAMA LA ALARMA DE ALTA

PRESION, PEEP, FiO2, RISE TIME Y LA VARIABLE DE CICLADO POR FLUJO

ENTRE 10 Y 40% DEL FLUJO PICO INICIAL.

EL VENTILADOR ADMINISTRA UN VOLUMEN MINUTO DE 100 ml / kg O UN %(20 A 200%)

VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL(PAV)

PAV PERMITE AL VENTILADOR CAMBIAR LA PRESION ADMINISTRADA

PARA SIEMPRE REALIZAR UNTRABAJO PROPORCIONAL AL ESFUERZO

DEL PACIENTE, MEDIANTE LA MEDICION EN CADA CICLO RESPIRATORIO

DE LA ELASTANCIA Y LA RESISTENCIA.

SE REQUIERE PROGRAMAR PEEP Y FiO2 Y EL % DE ASISTENCIA DE VOLUMEN

ASI COMO EL % ASISTENCIA DE FLUJO (80% TRABAJO RESPIRATORIO)

PAV ES UNA VENTILACION INICIADA POR EL PACIENTE, CONTROLADA POR

PRESION Y CICLADA POR FLUJO.

! MUCHAS GRACIAS !