DRA. SANDRA LETICIA TREJO CRUZ

VENTILACION MECANICA

Principales funciones :1.-La ventilación pulmonar

( llevar el flujo de aire, de la atmosfera a los alveolos y viceversa.)

2.-Difusion de O2 y CO2 entre los alveolos y la sangre .

3.-Transporte del O2 y CO2 de la sangre y los líquidos corporales a las células y desde ellas .

Aparato respiratorio

Se ha dividido el aire pulmonar en

Volumen corriente : volumen de aire inspirado o espirado en cada respiración normal( 500 ml).

Volumen de reserva inspiratorio : volumen adicional que se puede inspirar posterior a una inspiración normal ( 3000 ml).

Volumen de reserva espiratorio : vol. adicional que se puede espirar posterior a una espiración normal (1100ml)

Volumen residual :volumen de aire que queda en los pulmones posterior a espiración forzada ( 1200 ml)

Capacidades pulmonares

Capacidad inspiratoria: igual al volumen corriente mas el volumen de reserva inspiratoria (3500ml) inicia en el nivel de una espiración normal e hinchando al máximo sus pulmones

Capacidad residual funcional :

volumen de reserva espiratorio , mas el volumen residual(es la cantidad que queda tras una espiración normal ( 2300ml).

Capacidad vital : volumen de reserva inspiratorio , vol. corriente y vol. de reserva espiratorio es la máx. cantidad que se puede expulsar después de una inspiración máx. y espirando al máx. ( 4600ml) .

Capacidad pulmonar total:. Es el máx. volumen al que pueden expandirse los pulmones con el máx. esfuerzo inspiratorio posible ( 5800 ml) es igual a la suma de la capacidad vital y el vol. residual .

Todos los volúmenes y capacidades pulmonares son 20 y 25% menores en la mujer que en el hombre

y son mayores en personas altas y atléticas que en pequeños y asténicos

Variaciones

Método de soporte vital utilizado en situaciones

de deterioro de la función respiratoria , de origen

intra o extra pulmonarPrimera fase del ciclo ventilatorio, la contracción del

diafragma y los intercostales externos genera un aumento del vol. intratoracico con la disminución de la presión en la misma cavidad , esta presión es subatmosferica ocasionando un gradiente de presión en sentido atmosfera – alveolo produciendo llenado pulmonar

En fase espiratoria el gradiente se invierte por acción de la elasticidad pulmonar generando la presión supraatmosfericaa necesaria para el vaciado pulmonar

Ventilación mecánica

Principales indicaciones de ventilación mecánica

La apnea. La insuficiencia respiratoria aguda o inminente. Trastornos severos de la oxigenación .La clasificación de insuficiencia respiratoria aguda ,

propuesta por wood es una guía para la instauración de l a ventilación mecánica

TIPO CARACTERISTICA I Hipoxemica II Hipercapnica III Restrictiva IV Cardiovascular

Es la forma con que se interrelaciona la actividad del paciente con el mecanismo sostenido

Ventilación mandatoria continua (CMV): Controlado Asistido Asistido controlado : combinación de ambas

Ventilación mandatoria intermitente (SIMV) :sistema de sincronía entre lo espontaneo y lo automático.

Ventilación con presión de soporte o (PSV )

Modos de ventilación

Modo Controlado

Ventajas : es garantía de entrega de parámetros ventila torios adecuados , constantes ,

conocidos y modificables deacuerdo al estado evolutivo

del paciente (px completamente protegido)

Desventajas:

Riesgo de muerte si la maquina falla

Desuso de los músculos respiratorios con ello desacondicionamiento y atrofia

Dependencia psicológica y física del ventilador Dificultad en el destete del ventilador ,

Lucha con el ventilador, cuando quiere iniciar su actividad pero el ventilador se lo impide

Útil en :El tétanos Coma barbitúrico Condiciones con relajación muscular Condición con inactividad de la bomba ventilatoria para iniciar la actividad

Modo asistido

Ventajas Uso de músculos respiratorios, Disminución de

la dependencia del ventilador La regulación de la pco2 ya que el px impone al aparato la FR, aunque siempre se programa

una FR de respaldo en caso de que el ventilador no detecta esfuerzo Facilita el

entrenamiento muscular y la retirada

Desventajas : Alcalosis respiratoria por

hiperventilación , derivado de un esfuerzo de causa no

pulmonar (fiebre , dolor , ansiedad)

Riesgo de infección

El ciclo es iniciado por el px y suministrado por el ventilador, se requiere de esfuerzo ventilatorio El mecanismo de inicio puede ser regulado por

presión o flujo Sensibilidad : capacidad del ventilador para detectar el esfuerzo del paciente ya sea como

disminución de la presión por debajo de la basal o como una caída del flujo por debajo de un umbral

mínimo prefijado

Complicaciones : Son poco frecuentes , ya que durante el esfuerzo

del px se favorece el retorno venoso y con ello menores complicaciones

hemodinámicas

Es un modo que combina ciclos asistidos con ventilación espontanea

Se utiliza como método de destete , Cuando quiere favorecerse la ventilación espontanea para evitar la

lucha contra el ventilador Mejoramiento de la situación hemodinámica y estabilidad

gasométrica Ventajas : utiliza la musculatura inspiratoria ,

disminución de los efectos hemodinámicas adversos ,

facilidad para retirarlo y disminuir la dependencia Desventajas : puede aparecer hipercapnia por frecuencias de simv

bajas con volúmenes espontáneos bajos

SIMV

El ventilador detecta el esfuerzo y lo acompaña hasta el nivel de psv prefijada durante todo el ciclo inspiratorio.

Se usan niveles de presión altos en el inicio y se disminuyen dependiendo de la respuesta del paciente, relacionado con la FR y la contracción de los músculos accesorios de la inspiración.

El ventilador regula el flujo y utiliza una onda desacelerada que permite el acompañamiento.

El mecanismo cíclico es flujodependiente , cuando disminuye interpreta como relajación de los músculos inspiratorios y el sostén cesa

Ventilación con presión de soporte (PSV)

Disminuye el trabajo muscular,

el trabajo dado por la vía aérea artificial y

el generado en los circuitos del ventilador

Es un método eficiente en el destete del ventilador

Desventaja : dependencia al ventilador.

PSV

En este modo el limite lo impone el volumen. Y si su entrega requiere presiones excesivas un

control de presión actúa como limitante procurando mantener el volumen instaurado con presiones relativamente bajas

Ventilación con volumen controlado y regulación de presión (PRVC)

El patrón de presión permite al px respirar de forma espontanea en cualquier momento de cada nivel

El cambio de presión desde el nivel mas bajo al mas alto contribuye a la ventilación ya que se origina un flujo de gas hacia el paciente y la respiración espontanea en el nivel alto tiende a mejorar la oxigenación .

Ventajas : se reduce la necesidad de sedación Desventajas : mantenimiento de presión positiva

continua

BIPAP

El limite de ciclado puede ser el volumen o la presión

El volumen fijado por el operador 5 – 7 ml/kg y mas de 7 ml/kg en px con enfermedad restrictiva neuromusculares,

Ciclado por presión : se instalan valores de presión inspiratoria máxima dependientes de la distensibilidad pulmonar y del volumen que debe movilizar el px siendo la principal indicación cuando exista disminución de la distensibilidad .

Limite de ciclado del ventilador

Los dos limites de ciclado por volumen o presion pueden utilizarse con cualquier modo de ventilacion

Correcto es mencionar primero el modo y luego el limite de ciclado

Asistido controlado limitado por volumen o volumen control.

Asistido controlado limitado por presión o presión control

Es el mantenimiento de un nivel de presión después de alcanzado el nivel máximo de presión, Caracterizado por la ausencia de flujo , y requiere el establecimiento de un tiempo su valor esta por debajo de la presión pico (recomendable menor de 35 cm de agua

Cuando se aproxima a la presión inspiratoria máxima se debe sospechar una disminución en la distensibilidad . Si la PIM se aleja de la plateau el problema se relaciona mas con la vía aérea

Presión de plateau

Es un patrón que impide el descenso de la presión de fin de espiración a nivel de presión atmosférica

Ventajas : Aumento de la capacidad funcional residualAumento en la PaO2,Disminución del riesgo potencial de toxicidad por oxigenoDisminución del corto circuito Mantenimiento del reclutamiento alveolar conseguido en

fase inspiratoria, Prevención de atelectasias Redistribución del liquido alveolar

Desventajas disminución del retorno venoso , aumento en la resistencia vascular pulmonar

Disminución del gasto cardiaco ,

PEEP

Modo : generalmente asistocontrolado

Sensibilidad: que permita al px iniciar el ciclo (-2 cm de agua en sensibilidad por presión o 2 litros por minuto de sensibilidad por flujo)

Limite de ciclado , preferentemente el limite de volumen en el paciente adulto 5-7 ml/kg, y considerar el limite por presión en los px con diminución de la distensibilidad (valores que no superen el limite de 35 cm de agua de presión

Frecuencia respiratoria :por lo gral es baja a 12 ciclos por minuto por la disminución del volumen del espacio muerto anatómico causado por la intubación

FiO2 : debe de ser de 100% al inicio y procurarse su rápida disminución de acuerdo al monitoreo gasométrico o de pulsooximetria

El flujo debe garantizar una relación 1:2 o 1:3

Parámetros de inicio de la ventilación mecánica

Es la máxima presión alcanzada al finalizar la fase inspiratoria no debe exceder los 35 cm de agua , y debe utilizarse niveles promedios de 20 a 25 cm de agua

Su incremento debe alertarse por obstrucciones , generalmente del tubo endotraqueal y/o del árbol bronquial.

Presión inspiratoria máxima PIM

La disminución de ventilación se detecta gasométricamente.

La hipercapnia se relaciona con hipoventilacion = aumentando el volumen minuto con manipulación de VT de FR o ambos

Iniciar con aumento de VT ya que mejora la ventilación alveolar efectiva , y si ya se alcanzaron niveles de 7ml/kg debe modificarse la FR

Otras formas son el uso de broncodilatadores nebulizados , la aspiración de secreciones y los cambios de posición

Si el problema es hiperventilación = disminuir la FR

Estrategias para mejorar la ventilación

El examen físico , Los gases sanguíneos La medición de parámetros mecánicos La radiografía de tórax

Monitoreo de la ventilación mecánica

Para retirar el ventilador deben tenerse en cuenta como mínimo lo siguientes PARAMETROS VALOR MINIMO PARA RETIRADA

Frecuencia respiratoria FR : 12 – 30 min

Volumen corriente VT : 4 ml /kg o mayor

Volumen minuto : 5-10 litros

Capacidad vital : 10 -15 ml/ kg mínimo

Presión negativa inspiratoria (PNI): mínimo :- 20cmH2O

Distensibilidad dinámica: mínima :25 ml/cm H2O

Cociente FR/VT : menor de 100 resp/min/litro

Resistencia del sistema: menor 5cmsH2O/lt/seg

Adicionalmente deben coexistir las siguientes Glasgow superior a 8. Mínimo o ningún requerimiento de vasoactivos. Rx de tórax normal o con mejoría de la previa. Estado nutricional aceptable. Electrolitos normales.

Retirada del ventilador

Gasométricamente deben cumplirse las siguientes condiciones

PaO2 mínimo 60 mmHgPaCO2 30-40 mmHgPH 7.35-7.45 PaO2/FiO2 mayor de 300 mmHgPaO2/PAO2 0.77 a 0.85Qs/Qt menor de 20%VD/VT menor de 0.6

La PaO2/ FiO2 es un buen indicativo de la aparición de complicaciones

Valores menor a 300 y superiores a 200 = lesión pulmonar aguda

Valores inferiores a 200 son sugestivos de SDRA.

Ventilación con protección pulmonar

Principales medidas de protección pulmonar

Uso de VT fisiológico , no mayor a 6 ml/kg. Esto puede originar acidosis respiratoria por lo que debe considerarse hipercapnia permisiva

Eliminación de suspiros Uso de valores óptimos de PEEP(de 5 a 15 )Uso de bajas velocidades de flujo. Uso de presiones de plateau inferiores a 35

cm de agua

Gracias