NAUSEAS Y VÓMITOSNatalia López-Casero Beltrán

Enfermera Unidad Cuidados Paliativos Alcázar de San Juan

Ciudad Real

DEFINICIONES- Náusea: :

Sensación desagradable referida al epigastrio y al abdomen, que a veces se acompaña de vómitos

- Vómito:

Expulsión forzada del contenido del estómago

- Arcada:

Movimientos espasmódicos, rítmicos del diafragma y músculos abdominales que acompañan a la nausea

VÓMITOS Y CÁNCER- Los pacientes con cáncer presentan nauseas (42%) y

vómitos (32%)

- Consecuencias del vómito mal controlado:

1. Rechazo del tratamiento quimiterápico y otra medicación que controle los síntomas

2. Incomodidad que produce el vomitar

3. Complicaciones médicas:- Deshidratación (aumenta la nefrotoxicidad de

las drogas neoplásicas)- Agrava la hipercalcemia- Estado confusional (desequilibrio electrolitos en

pacientes muy débiles)

NAUSEAS: MECANISMO

Bulbo raquídeoCentro del vómito

Cortex cerebral

Ap. vestibular

Zonagatillo

n.autonómicos vago

n.somáticosde los

músculos

VÓMITOS: MECANISMO

- Vísceras- Posición enmovimiento

- Tóxicos- Córtex cerebral-Alteracionesbioquímicas

C. nausea

C.Arcadas

C:Expulsión

-Sudor frío-Salivación-Relajación

gástrica-Diarrea

-Taquicardia-Vasomoción

-Tragar

Músculos

CAUSAS DEL VÓMITO SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN (I)

1.Sobre cortex cerebral:

� Ansiedad general y anticipatoria

� Gatillos eméticos (mal olor, mucha comida ó comida desagradable)

� Distrés emocional

� Conductas aprendidas

� Mala higiene bucal

2. Sobre el Aparato vestibular:

� Mareos y movimientos bruscos

� Irritación del 8º par (infección ó infiltración tumoral)

3. Sobre la zona gatillo quimioreceptora:

� Hipercalcemia

� Fallo renal

� Enfermedad gastrointestinal

� Cetoacidosis diabética

� Infección aguda ó sistémica

� Drogas (QT, opioides)

� AINES, corticoides, etc

*La morfina posee Toxicidad en ventana (relación dosis-efecto). Dosis pequeñas y altas no producen vómitos; intermedias si.

CAUSAS DEL VÓMITO SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN (II)

4. Sobre el nervio vago:

� Por irritación gástrica (gastritis, sangre, distensión)

� Mala higiene bucal

� Oclusión intestinal

� Dolor

� QT ó RT sobre la zona abdominal

5. Sobre el Centro del vómito

� Hipertensión intracraneal ó tumor intracraneal

� Infección aguda ó sistémica

CAUSAS DEL VÓMITO SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN (III)

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE LOS PRIMEROS SÍNTOMAS- Tranquilizar al paciente

- Valoración de urgencia (broncoaspiración, hemoptisis, sedación si precisa)

- Revisión del tratamiento

Si esta con QT añadir dexametasona y ondasetron

Si está con opiáceos, añadir ó subir haloperidol

- Realizar analítica: Corregir hipercalcemia e insuficiencia renal

- Exploración física: ¿fecalomas?,¿obstrucción intestinal?. Si no es posible cirugía ó SNG, tratar con escopolamina y neurolépticos

- Ante retraso gástrico usar metoclopamida

- Buscar signos y síntomas de hipertensión intracraneal y tratar con dexametasona + haloperidol

- Si no conocemos la causa tratar con corticoides + haloperidol

- Tratar la ansiedad con lorazepan

NAUSEAS Y VÓMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA (I)

� Son los efectos secundarios más temidos por el enfermo, lo que altera su bienestar y dificulta el tratamiento

� No existe el antiemético ideal, sin efectos secundarios y que sea barato

� La serotonina es el neurotransmisor fundamental en la fisiología de la emésis postquimioterapia

� Factores dependientes del tratamiento y del enfermo:

� potencia emetizante del ó de los fármacos

� dosis total y velocidad de perfusión

� administración en hospital ó de forma ambulatoria

� sexo, edad, nivel de actividad y estado general

� la ingestión de alcohol

� factores dependientes de la personalidad del enfermo

Causa de los vómitos

Derivados metabólicos de los quimioterapicos

Daño celular Desequilibrio electrolítico

- La emesis posquimioterapia va precedida de un periodo de latencia entre la administración del fármaco y la manifestación tóxica.

- Instaurados los vómitos suelen durar entre algunas horas y 2 ó 3 días.

- En vómitos agudos: corticoides + antiserotoninergicos

- En días siguientes: corticoides+metoclopramida ( dosis)

- Administración oral, parenteral o rectal.

NAUSEAS Y VÓMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA (II)

-Instaurar de forma profiláctica siempre

-Los antieméticos actúan en ZTQ, C. Vómito, núcleo vestibular, a nivel periférico y en la corteza cerebral

Hioscina Antihistamínicos

(Hidroxicina)

TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO (I)

- Actúa a nivel central y periférico

- Vómitos en movimientoObstrucción intestinalSD vertiginosoDosis: 0,3-0,4mg c/4hVía: cualquiera

-Actúa en CV-En nauseas origenvestibular

- Dosis: 25-50mg c/8h

Butirofenonas Fenotiacidas

(haloperidol) (clorpromacina, largactil)

-Actúa ZTQ- En vómito inducido

por morfina- En estímulos vestibulares

sobre el CV- Dosis: 10g 1mg v.oral

1amp/5mg v.SC- Pauta 10-15g c/12h

- Posibles efectosextrapiramidales

- Inhiben ZTQ- Dosis:10-25mg c/6h

- Vía oral ó IM(amp 5ml y 25mg)

- Saben mal

TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO (II)

Tietilperazina Metoclopramida

(torecan) (primperan)

- En mareo cinético- En vómitos leves por QT

- Dosis:6,5mg c/8 ó 12h- Vía oral y rectal

- Actúa a nivel periféricoen estómago y en ZTQ

- Acelera el vaciamientogástrico

- Dosis: 10mg c/8h v.oralde 30 -100mg v.SC

- Efectos extrapiramidalessomnolencia y laxitud

TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO (III)

Domperidona Antagonistas 5HT3

(motilium) (ondasetron,granisetron)

- Acción gastroquinética- Más potente quePrimperan

- Dosis: 10 - 20mg c/8 h- Vía rectal y oral

- Actúa en ZTQ y nivel periférico

- En QT y RT- Coste elevado- DisminuciónSd Mallory-Weis

TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO (VI)

Dexametasona Benzodiacepinas

(alprazolam)

- En vómitos de origen centralpor QT y edema cerebral

- En compresión devísceras huecas

- Dosis:10-20 mg/día- Vía oral, IM, SC ó IV

- En vómitos anticipatoriospor ansiedad

- Actúan sobrela corteza cerebral

- Dosis: 1 mg de 1 a 3veces al día

TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO (V)

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN VÓMITOS (I)

-- Dieta absoluta en vómitos repetidos

- Beber pequeños sorbos cada 10-15 minutos de agua, zumos no ácidos, infusiones ó consomé

- Si no tolera líquidos consultar con el médico por el riesgo de deshidratación

- Si tolera líquidos, aumentar de forma progresiva los líquidos

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN VÓMITOS (II)

- Si pasan 24 horas sin vómitos, iniciar una dieta blanda suave:

* introducir batidos* puré de patata o verduras * posteriormente añadir pescado blanco

y carne hasta volver a la dieta habitual

- Si vómitos durante la sesión de QT: no tomar nada 2 horas antes del tratamiento

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN NAÚSEAS (I)

- Comer en ambiente tranquilo

- Comer pequeñas cantidades de 5 a 6 veces al día

- Comer despacio y masticar bien

- Tomar comidas a temperatura ambiente (las calientes favorecen las náuseas)

- Alimentos secos: pan tostado, galletas ó cereales (en náuseas matinales)

- Tomar alimentos suaves, blandos y de fácil digestión (no fritos, comidas grasas ó demasiado condimentados)

- Tomar sorbetes, helados sin nata, yogur y frutas

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN NAÚSEAS (II)

- Utilizar texturas homogéneas como purés

- Evitar olores desagradables

- Beber líquidos a pequeños sorbos durante el día, evitando beber en las comidas

- Las bebidas carbonatadas ayudan a digerir

- Procurar no cocinar uno mismo

- Usar ropa cómoda que no oprima el abdomen ni la cintura

- Dificultad en el acto de la defecación, con la expulsión de heces duras y secas ó escasas, ó alteración en la frecuencia de las deposiciones (menos de 3- 4 veces por semana)

- Complicaciones: Impactación fecalObstrucción intestinalDisfunción con incontinencia urinaria

ESTREÑIMIENTO

1. Causas debidas a la enfermedad de base* Parapléjicas* Patología intraabdominal por cáncer* Hipotiroidismo* Reducción de la ingesta de líquidos y sólidos

2. Causas asociadas a la movilidad* Encamamiento* Movilidad reducida* Falta de intimidad

3. Causas añadidas* Hemorroides* Fisuras anales* Habituación a laxantes

4. Causas farmacológicas* Tratamiento con opiáceos (80%)* Anticolinergicos, antidepresivos, diuréticos* Tto alcaloides de la vinca, gemcitabina y cisplatino* Antieméticos antagonistas serotonina

5. Causas bioquímicas: hipercalcemia

ESTREÑIMIENTO - CAUSAS

- Plan de cuidados individualizado diariamente

- Tratamiento farmacológico

- Realizar tacto rectal (descartar fecaloma, impactación u obstrucción intestinal)

- Hábito defecatorio (frecuencia, consistencia, molestias)

- Alimentos estimulantes e ingesta de líquidos

- Fomentar movilización si es posible

- Malestar que el síntoma le produce

- Educación sanitaria al paciente y familia

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

FomentarAuto cuidado

Líquidos

Intimidad Mobiliario adecuado

Medidas físicasó mecánicas

(masaje/enemas)Fibra

ESTREÑIMIENTO

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS ESTREÑIMIENTO

- Promover el ejercicio

- Aportar a la dieta aceites y mantequillas

- Aportar fibra (verduras, frutas y legumbres)

- Alimentos fríos y calientes alternativos

- Beber agua en ayunas

- Café caliente

- Frutas: kiwi, ciruelas, pasas y zumo de naranja

- Beber infusiones de ciruelas y pasas

1. Laxantes vía oral:

*L. Lubricante: parafina líquida (hodernal), ablanda las heces. Dosis de10ml/día

*L. Surfactante: docusato sódico (300mg/día) y el poloxamer. Incrementan la penetración del agua en heces y las ablanda. Aumentan el peristaltismo (promueven secreción de agua,cloro y sódio)

*L. Formadores de volumen: Metilcelulosa. Es necesario beber mucha agua

*L. Osmóticos: Lactulosa (Dhupalac), el manitol y el sorbitol. No se degradan ni se absorben en el intestino, solo retienen agua

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (I)

*L. Salino: el hidróxido de magnesio, sulfato de magnesio y sulfato sódico. Estimulan el peristaltismo incrementando la secreción intestinal de agua

*L. Derivados de antraquinona y polifenólicos: la senna y el danthron (derivados de la antraquinona) y el bisacodil y el picosulfato sódico (derivado del fenol). Aumentan el peristaltismo, actuando sobre el plexo mientérico.

*Naloxona oral: en estreñimiento inducido por opioides. Dosis 9-36 mg/día repartidos en tres tomas

También se pueden combinar mezclas laxantes:Lactolosa (Dhupalac) + senósido (X-Prep) + detergente

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (II)

2. Laxantes vía rectal:

*L. Lubricante: el aceite de oliva en enemas.*L. Osmótico: el supositorio de glicerina, que ablanda y reblandece las heces*L. Surfactante: mini enemas de docusato sódico*L. Salino: enemas de fosfato y citrato sódico(precaución en pacientes con hemorroides porque produce hipocalcemia,hiperfosfatemia y gangrena).*L. Polifenólico: supositorios de bisacodil

- La administración en decúbito lateral izquierdo.

- Los más efectivos son enemas de fosfatos y microenemas

- Combinación de mezclas en enema:

Enema cassen 250 ml + aceite de oliva + micralax + Dhupalac+ 10cc agua oxigenada

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (III)

Curso de Nutrición paraEnfermería Oncológica

El Tratamiento Nutricional enel Cuidado Integral delPaciente Oncológico