1

GUA TCNICA:

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON ISOINMUNIZACION Rh

I. FINALIDAD.

Contribuir a la atencin de la gestante con Isoinmunizacin Rh, as como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad materno perinatal en el pas.

II. OBJETIVO.

Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pas, de la atencin, diagnstico y tratamiento de la gestante con Isoinmunizacin Rh, una de las condiciones maternas incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segn nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base a las funciones obsttricas y neonatales (FON).

III. MBITO DE APLICACIN.

La presente Gua Tcnica es de aplicacin en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Salud a nivel nacional y para los establecimientos de salud de los dems sub sectores, tanto pblicos como privados que se encuentren en el mbito del Aseguramiento Universal en Salud.

IV. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON ISOINMUNIZACIN

4.1 ATENCIN MATERNA POR ISOINMUNIZACIN Rh (CIE 10 O36.0)

V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1 Definicin. Es un proceso inmunolgico iniciado en una mujer Rh negativo, con produccin de anticuerpos, en respuesta al paso de factores antignicos del sistema Rh fetal presentes en la membrana eritrocitaria.

El factor Rh es una mucoprotena especfica que recubre los hemates. Tiene capacidad antignica, y est constituida hasta por 26 antgenos. De todos ellos, el antgeno D es el que tiene mayor capacidad inmunolgica, y su presencia en la sangre equivale a ser Rh positivo.

5.2 Etiologa

Cualquier condicin en la que se produzca pasaje de eritrocitos fetales Rh(+) al sistema circulatorio de la madre.

5.3 Aspectos epidemiolgicos

Ocurre en el 1,3% de gestantes Rh (-).

5.4 Factores de riesgo asociados

Antecedentes de aborto, embarazo ectpico o enfermedad trofoblstica gestacional.

Antecedente de enfermedad hemoltica perinatal.

Parto vaginal.

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON

ISOINMUNIZACIN Rh

2

Cesrea.

Gestacin previa sin profilaxis anti D.

Extraccin manual de placenta.

Hemorragia en la segunda mitad del embarazo.

Mtodos invasivos de diagnstico prenatal.

VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS

6.1 CUADRO CLNICO

Anemia fetal o hidrops generalizado que pueden llevar a muerte fetal, que son grados evolutivos de un mismo proceso.

6.2 DIAGNSTICO

6.2.1 Criterios diagnsticos

A. Clnicos: Identificacin de factores de riesgo. Gestante Rh () y pareja Rh (+).

B. Pruebas de laboratorio

Isoinmunizacin leve-moderada: Si el ttulo de Coombs indirecto es positivo y menor de 1/16, y el valor del ELAT (Tcnica de antiglobulina ligada a enzima) es menor a 0,5-0,8 g/ml.

Isoinmunizacin severa: Si el ttulo de Coombs indirecto es positivo y mayor de 1/16, y el valor del ELAT est situado entre 0,8 y 4 g/ml. Por encima de los 4 g/ml se trata de una isoinmunizacin muy severa.

Exploracin ecogrfica

Se consideran signos ecogrficos directos: doble halo ceflico, cardiomegalia, derrame pericrdico o pleural, hepatoesplenomegalia, ascitis, hidrocele y anasarca.

Se consideran signos ecogrficos indirectos: hidramnios, aumento del grosor placentario (por encima de 4 cm.) y aumento del dimetro de la vena umbilical.

Cuando el feto tiene anemia severa (< de 4DS de la hemoglobina que le correspondera para la edad gestacional), es casi constante la presencia de alguno de los signos ecogrficos directos o indirectos. La presencia de ascitis se traduce invariablemente en ttulos de hemoglobina fetal inferiores a 7 gr/dl.

Estudio doppler

Mediante la velocidad pico del flujo sanguneo sistlico en la arteria cerebral media.

El punto de corte para identificar una anemia moderada es de 1,5 mltiplos de la mediana (MoM) y para la anemia grave 1,55 MoM.

Diagnstico diferencial

Isoinmunizacin ABO.

Isoinmunizacin atpica.

6.3 EXMENES AUXILIARES

6.3.1 De patologa clnica

Exmenes rutinarios del control prenatal en la gestante: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, examen de orina. Perfil de coagulacin.

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON

ISOINMUNIZACIN Rh

3

Grupo sanguneo y factor Rh de la pareja actual.

Prueba de Coombs indirecta [Ttulo de anticuerpos anti-D maternos y su determinacin en microgramos/ml o en U.I./ml, mediante la tcnica ELAT] apenas se verifique el grupo sanguneo Rh (-) y repetir a la semana 28.

6.3.2 De imgenes y otros

Ecografa obsttrica (valorar la edad gestacional, la biometra, el perfil biofsico fetal y buscar signos relacionados con la enfermedad).

Estudio doppler fetal.

Monitoreo electrnico fetal (test estresante y test no estresante).

Cordocentesis (de ser necesario).

6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1 Medidas Generales y Teraputicas

Cuando existe patologa conocida previamente o diagnosticada despus, el manejo e interpretacin se realizan de manera conjunta dentro del contexto de la patologa.

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP y Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas - FONB

Identificacin de factores de riesgo asociados

Referir a FONE toda gestante Rh( - ) apenas se verifique el grupo sanguneo para prueba de Coombs indirecta, preferentemente antes de las 28 semanas.

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales - FONE

Clasificar e incluir a la gestante en uno de los siguientes grupos:

Paciente Rh (-) no sensibilizada (Coombs indirecto con resultado negativo).

Paciente Rh (-) sensibilizada (Coombs indirecto con resultado positivo) sin antecedentes de enfermedad hemoltica perinatal.

Paciente Rh (-) sensibilizada con antecedentes de enfermedad hemoltica perinatal.

Manejo segn grupo

Paciente Rh (-) no sensibilizada (Coombs indirecto con resultado negativo)

Realizar una prueba de Coombs indirecta apenas se verifique el grupo sanguneo antes de las 28 semanas y repetir a la semana 28.

Paciente Rh (-) sensibilizada (Coombs indirecto con resultado positivo) sin antecedentes de enfermedad hemoltica perinatal, realizar una prueba de Coombs indirecta cada 4 semanas y hasta un valor de 1/32 no se practicar estudio doppler fetal, continuando con control ecogrfico mensual y monitoreo fetal (NST) a partir de las 34 semanas. Si supera dicho valor ( 1/64) realizar una evaluacin doppler.

Paciente Rh (-) sensibilizada con antecedentes de enfermedad hemoltica perinatal.

Solicitar una prueba de Coombs indirecta cada 4 semanas desde el inicio de la gestacin y realizar evaluacin doppler fetal semanal desde las 24 semanas de edad gestacional y decidir conducta segn resultado doppler:

Si no hay evidencia de anemia fetal moderada (1,5 MoM): Ecografa y doppler obsttrico cada 4 semanas, Monitoreo fetal semanal a partir de las 34 semanas.

Parto con feto a trmino.

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON

ISOINMUNIZACIN Rh

4

Si hay evidencia de anemia fetal moderada (1,5 MoM) o anemia grave (1,55 MoM). Confirmar edad gestacional

En gestaciones entre las 24 34 semanas iniciar maduracin pulmonar fetal (ver gua de parto pretrmino) y seguimiento con evaluacin doppler del ductus venoso cada 24 48 horas, hasta decidir trmino de gestacin. De no ser posible, realizar vigilancia del bienestar fetal con test no estresante (NST) a partir de las 28 semanas.

Considerar transfusin intratero por va intraperitoneal o intravascular, y/o administracin de inmunoglobulina endovenosa en altas dosis, y finalizacin del embarazo una vez lograda la madurez pulmonar (considerar recuento de cuerpos lamelares para confirmacin).

Profilaxis de la enfermedad hemoltica perinatal

Se recomienda en el perodo prenatal y posparto de toda paciente Rh (-) no sensibilizada con riesgo de sensibilizacin.

Indicacin postparto: Dosis nica (250 300 g) intramuscular de inmunoglobulina anti D a toda paciente Rh (-) no inmunizada (con prueba de Coombs indirecta negativa) dentro de las 72 horas del postparto, con un recin nacido Rh (+) que tenga Coombs directo (-).

Indicacin prenatal: A toda paciente Rh (-) no inmunizada (con prueba de Coombs indirecta negativa) con pareja Rh (+) o grupo y factor desconocido que presente una o ms de las siguientes condiciones:

Aborto completo o incompleto con tratamiento quirrgico independientemente de ser espontneo o provocado (Dosis: 300 g).

Metrorragia durante la gestacin (Dosis: 150-300 g).

Realizacin de mtodos invasivos (Dosis: 150 300 g, dependiendo si se realiza durante la primera o segunda mitad del embarazo).

Durante el embarazo a las 28 - 34 semanas de edad gestacional (Dosis: 150-300 ug).

Para todos los casos se aplica una sola dosis por via intramuscular.

Transfusin intratero (en establecimientos con personal capacitado).

Puede ser por va intraperitoneal o intravascular.

Si la evaluacin doppler evidencia anemia grave (1,55 mltiplos de la mediana (MoM)) y/o la cordocentesis certifica un hematocrito fetal menor de 30%.

6.4.2 Criterios de alta

En caso que se produzca el parto se proceder a dar alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guas de Atencin del Parto Vaginal o de Cesrea.

6.4.3 Pronstico

Sin tratamiento, 50% de los fetos afectados no presentaran signos o solo desarrollarn una anemia leve. Del 50% restante, la mitad presentar anemia y hepatoesplenomegalia moderada, adems de ictericia. Este grupo requerir un recambio sanguneo dentro de las primeras 24 horas de vida, de lo contrario desarrollarn kernicterus. El 25% restante de los nios afectados, desarrollarn hidrops y usualmente fallecern in tero o en el perodo neonatal. El 50% de los fetos hidrpicos desarrollar los signos de esta condicin entre las 18 - 30 semanas de gestacin.

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON

ISOINMUNIZACIN Rh

5

6.5 COMPLICACIONES

Anemia fetal

Hiperbilirrubinemia

Parto pretrmino

Insuficiencia cardiaca congestiva fetal

Hidrops fetalis

Ictericia grave del recin nacido

Muerte fetal

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP y Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas - FONB

Toda paciente Rh ( - ) debe ser referida a FONE para completar su estudio diagnstico.

El tratamiento de la isoinmunizacin Rh, requiere un manejo multidisciplinario con la participacin de los servicios de obstetricia, ultrasonografa, hemoterapia y neonatologa.

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales FONE

Contrarreferir al momento del alta. VII. FLUXOGRAMA DE ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA

GESTANTE CON ISOINMUNIZACIN RH

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON

ISOINMUNIZACIN Rh

6

VII. FLUXOGRAMA DE ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON ISOINMUNIZACIN RH

Comunidad

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FONP y FONB

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FONE

No

No

Gestante RH (-)

Pareja RH (+)

Identificacin de factores de riesgo

Verificar grupo sanguneo Rh (-)

Referir preferentemente antes de las 28 semanas

Test de coombs

indirecto positivo? Repetir en la semana 28

Parto a trmino

Profilaxis de enfermedad

hemoltica perinatal

Antecedente de

enfermedad

hemoltica

perinatal?

Coombs indirecto c/4 semanas y doppler de la art.

cerebral media fetal cuando Coombs est en 1/32

Control ecogrfico mensual y NST a partir de las

34 semanas

Si Coombs indirecto 1/64 realizar doppler de

art. cerebral media fetal

Coombs indirecto cada 4 semanas

Doppler art. cerebral media fetal desde las 24 semanas

Doppler art.cerebral

media fetal 1.5MoM?

Confirmar edad gestacional

Maduracin pulmonar fetal entre las 24-34 semanas

Evaluacin del ductus venoso o NST cada 24-48 horas

Terminar gestacin si se altera el bienestar fetal

Profilaxis de enfermedad hemoltica perinatal

Ecografa y doppler cada 4 semanas

Monitoreo electrnico fetal a partir de

las 34 semanas

Si Coombs indirecto 1/64 realizar

doppler de art. Cerebral media fetal

No

No

No

Si

Si

Si

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON

ISOINMUNIZACIN Rh

7

VIII. BIBLIOGRAFA

1. Moise K. Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100: 600-11.

2. Divakaran TG. Noninvasive Techniques to Detect Fetal Anemia Due to Red Blood Cell Alloimmunization: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2001; 98:509-17.

3. Mari G. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9-14.

4. Harman CR. La ecografa en el manejo del embarazo con aloinmunizacin. En Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R. Ecografa en Obstetricia y Ginecologa 6a edicin. Marbn SL.2002.

5. Kenneth J. Moise Jr, Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by Elsevier Science Inc. Vol. 100, N 3, 2002.

6. Fleischer, Manning, Jeanti y Romero. Ecografa en Obstetricia y Ginecologa. 6 Edicin. Ao 2002.

7. Anti-D admi nistration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane Review The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

8. Nardozza LM, Camano L, Moron AF, da Silva Pares DB, Chinen PA, Torloni M. Pregnancy outcome for Rh-alloimmunized women. Int J Gynaecol Obstet 2005; 90(2):103-6.

9. Mandic V, Mikovic Z, Filimonovic D, Dukic M, Vasiljevic M. Noninvasive diagnosis of fetal anemia in Rh-alloimmunized pregnancies by color Doppler. Med Pregl 2005; 58(5-6):275-8.

10. Ochoa MA, Hernndez RJ, Luna SA, Forsbach G. Usefulness of Doppler ultrasonography to detect fetal anemia in rh alloimmunized pregnancies. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45(3):219-23.

11. Nardozza LM, Camano L, Moron AF, Chinen PA, Torloni MR, Cordioli E, et al. Perinatal mortality in Rh alloimmunized patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 132(2): 159-62.