FIEBRE POSTQUIRÚRGICA

Llanos Belmonte Andújar, MIR 4ºServicio de Ginecología y Obstetricia

Albacete, 10 de Febrero de 2012

DEFINICIÓN

Tª ≥ 38º C en 2 TOMAS

seguidas CON 6 HORAS DE DIFERENCIA,

EXCLUYENDO EL DÍA DE LA CIRUGÍA

INFECCIONES POSTQUIRÚGICAS (2009) 4,1 %

LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE (2009) Pared superficialCúpula vaginal

MICROORGANISMO + FREC. AISLADO (2009) E. Coli

CULTIVOS RECOGIDOS (2009) (15/21) 75 %

TASA DE ATB EN PACIENTES HOSP- GINE-OBST 4,27%

DATOS DE INTERÉS EN NUESTRO SERVICIO:

INTRODUCCIÓN

Tª ≤ 38o C Frecuente 1as 48h post QxEstímulo inflamatorio

Resolución espontánea

Fiebre post Qx manifestación de una seria complicación.

correcto diagnóstico diferencialdescartar todas las posibles causasCORRECTO MANEJO DE ARSENAL TERAPEÚTICO

Importante

INTRODUCCION

CAUSAS DE FIEBRE POST QUIRÚRGICA

INFECCIOSAS

INFECCIÓN DEL LECHO QUIRÚRGICO

INFECCIÓN DEL CATÉTER INTRAVASCULAR

NEUMONÍA Diarrea asociada a toma de ATB

INFECCIÓN URINARIA Sinusitis, Otitis, Parotiditis

Absceso intraabdominal Meningitis

Colecistitis Endocarditis, osteomielitis…

NO INFECCIOSAS

Inflamación del lecho quirúrgico: hematoma, seroma, reacción inflamatoria de la sutura.

Trombosis: TVP, TEP…

Inflamatorias: gota, pancreatitis…

Vasculares: ACV, IAM…

Otras: MEDICACIÓN, drogas, alcohol, reacciones transfusionales, rechazo de trasplante, hipertiroidismo, hipoadrenalismo, fiebre oncológica.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FIEBRE POST QUIRÚRGICA EN LA

PLANTA DE GINECOLOGÍA

REVISIÓN DE LA HISTORIA ¿PROFILAXIS?

• Situación preQx (enfermedad que motivó la cirugía)

• Presentación del cuadro.• Cirugía (programada o urgente), complicaciones intraoperatorias.• Postoperatorio (tiempo transcurrido)

• AP y afecciones concurrentes.• Alergias.• Medicación (transfusión, ATB, suspensión de antipiréticos, GC,inmunosupresores…)

• Localización de catéteres y tiempo de uso.

ANAMNESIS

• Diarrea.• Erupciones o heridas cutáneas, • Esputo y sensación disneica.• Dolor.

IMPORTANTE IMPRESIÓN

CLÍNICA

DESCARTAR SEPSIS

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Gráficas de constantes vitales.•Tª• FC, FR y Sat. O2

• Nivel de consciencia (¿ASPIRACIÓN?)

• Examen físico: • Piel y faneras (erupción, equímosis, hematoma).

• AP.• AC.• Abdomen: signos de irritación peritoneal, distensión, RHA.• Cicatrices quirúrgicas, región de la cirugía, drenaje linfático.• Catéteres, drenajes, zonas de venopunción.• MMII: signos TVP.

� En agujas→infección espacios cerrados o abscesos

� Continua→ vascular, tromboflebitis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Sdto urinario y/o Urocultivo.• Análisis Gram y /o cultivo de esputo.• Hemocultivo (de catéteres y periféricos): mínimo x2.• Cultivo herida qx.• Hemograma con fórmula leucocitaria.• Rx tórax.• Ecografía abdominal/ pélvica.• Punción y/o drenaje quirúrgico.• Pruebas adicionales: enzimas hepáticas o pancreáticas, Rx abdomional,

TAC abdominal, eco-doppler de mmii…

•Laparoscopia/laparotomía.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

TASA DE ATB EN PACIENTES HOSP- GINE-OBST 4,27%

El 50% de los ATB de uso hospitalario son INAPROPIADOS !!!

• Fracaso terapéutico

• Aumento de resistencia.

• Enmascaramiento de procesos infecciosos.

• Cronificación.

• Recidiva.

• Efectos adversos del medicamento.

Medidas para el USO RACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS :

�Conocimiento de los MICROORGANISMOS MÁS FREC IMPLICADOS.

�Conocer el ANTIBIÓTICO a emplear:•Espectro de acción e indicaciones específicas.•Farmacología, ef. Indeseables e interacciones.•Mecanismos de acción y posibles resistencias.

�SITUACIÓN CLÍNICA del paciente.

�Resultados de CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS.

�COSTE económico del tratamiento.

Medidas para DISMINUIR LAS RESISTENCIAS microbianas

�Tomar CULTIVOS apropiados.

�Resultados cultivos.

�DURACIÓN óptima.

�DOSIS adecuada.

�PATRONES DE RESISTENCIA en el medio (hospital).

�Consultar a médicos ESPECIALISTAS.

El USO INADECUADO de los ATB implica:

�Prescripción de manera innecesaria.

�Retraso de su administración en pacientes críticos.

�Abuso de ATB de amplio espectro .

�Uso incorrecto de los ATB de espectro reducido.

�Tratamiento no adecuado a los cultivos microbiológicos.

�Tratamiento demasiado corto o prolongado

INTERACCIONES de los Antibióticos:

�Sinergismo: cuando la acción bactericida y/o bacteriostática de 2 o más

ATB es mayor, que la que se obtiene con cada una de ellas por separado.

�Adición: cuando el efecto de una combinación de ATB es igual a la que se

produce con cada uno de ellos por separado.

�Competencia: se utilizan dos ATB y uno de ellos es más eficaz que los dos

juntos.

�Antagonismo: cuando el efecto de una droga contrarresta el de la otra.

�Efecto postantibiótico: persistencia de inhibición del crecimiento

bacteriano en un medio libre de ATB (3-6h).

ELECCION DE UN ANTIMICROBIANO

• OBTENER MUESTRA para análisis microscópico y cultivo.

• Régimen con espectro antibacteriano MÁS ESTRECHO.

• Elección del agente antibacteriano guiada por:– farmacocinética (vía admón, mecanismo de acción…)– posibles reacciones adversas– sitio de la infección– estado del huésped (inmunidad, embarazo, infecciones virales, edad, sexo,

estado excretorio)– evidencia de la eficacia

elegir, con estos elementos, el régimen menos costoso.

• No usar ATB de la misma familia.

• Ideal 1 SÓLO AGENTE con espectro estrecho, lo cual:

– la afectación de la flora normal,

– limita el sobrecrecimiento de organismos nosocomiales,

– Ɇ toxicidad potencial de los regímenes multidrogas,

– los € .

• Pero en ocasiones necesaria ATB terapia combinada

– Aunque:

• algunas combinaciones muestran actividad indiferente .

• algunas combinaciones pueden ser antagonistas.

• € ↑

• puede ↑ el riesgo de yatrogenia

• puede aparecer multiresistencia

MICROORGANISMOS

GRAM POSITIVOS

Staphilococcus aureus

Streptococcus β hemolítico

Streptoccus Gurpo viridans, bovis

Enterococcus

Streptococcus pneumoniae

Listeria monocytogenes

GRAMNEGATIVOS

Neisseria gonorrhoeae

Acinetobacter

Escherichia coli

Haemophilus influenzae

Klebsiella pneumoniae

Proteus mirabilis

Pseudomona aeruginosa

Bacteroides fragilis

Salmonella typhis

Shigella

Brucella

ANTIBIÓTICOS: MECANISMO DE ACCIÓN

BACTERICIDAS BACTERIOSTÁTICOS (3)

Penicilinas Tetraciclinas

Cefalosporinas Eritromicina

Aminoglucósidos Sulfonamida

Quinolonas Macrólidos

Monobactámicos

Fosfomicina

Vancomicina

Bacteriostáticos: inhiben la multiplicación bacteriana, la cual se reanuda una vez que se suspende el tratamiento.

Bactericidas: destruyen la bacteria, su acción es terapéutica irreversible.�Activos en fase de crecimiento y reposo (1)�Activos sólo en fase de crecimiento (2)

ANTIBIÓTICOS: MECANISMO DE ACCIÓN

INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR

βLACTÁMICOS

βLACTÁMICOSPENICILINAS

CLOXACILINAGRAM + (de elección SAMS )

AMPICILINAAmplio espectro.GRAM + y GRAM- adquiridos en la comunidad.

AMOXICILINA-CLAVULÁNICOAmplio espectro.GRAM + y GRAM- adquiridos en la comunidad.Infecciones leves-moderadas.

PIPERACILINA/TAZOBACTAMPenicilina de aspecto ampliado.GRAM+, GRAM- y anaerobios.Infecciones graves.

βLACTÁMICOSCEFALOSPORINAS

POCA ACTIVIDAD ANAEROBIA

1ª Generación

2ª Generación

3ª Generación

4ª Generación

SAMSEtreptococoE. ColiProteusKlebsiella

Anteriores más:Haemophilus Moraxella

Enterobacter.Gonococo

BGNPseudomona+ idem Cef. 1ª

βLACTÁMICOS

CARBAPEMENES

MONOBACTÁMICOS AZTREONAM

No acciónantipseudomona

Con acciónantipseudomona

ERTAPENEM

IMIPENEMMEROPENEM DORIPENEM

Amplio espectro (GRAM +, GRAM – Y ANAEROBIOS)

GRAM – ( poca actividad frente a gram+ y anaerobios).

Inhibición de la síntesis ribosomas)

AMINOGLUCÓSIDOS

MUY EFICAZ FRENTE A GRAM -

MUY NEFROTÓXICOS

AJUSTAR A FUNCIÓN RENAL.

ANTIBIÓTICOS: MECANISMO DE ACCIÓNINHIBICIÓN DE ENZIMAS IMPLICADAS EN REPLICACIÓN Y TRANSCRIPCIÓN DE ADN

1ª G.: ENTEROBACTERIAS URINARIAS ACIDO PIPEMÍDICO

2ª G.: BGN Y ANAEROBIOS NORFLOXACINOCIPROFLOXACINO

3ª G.: BGN, CGP AEROBIOS LEVOFLOXACINO

4ª G.: BGN, CGP Y ANAEROBIOSMOXIFLOXACINO

LINCOSAMINAS

INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS PROTEICA ( Inhibición de la subunidad 50S)

CLINDAMICINA

METRONIDAZOLANAEROBIOS

GLUCOPÉPTIDO VANCOMICINA

INHIBIDOR DE LA PARED BACTERIANA.COCOS GRAM +(SARM)

Resistencia de bacterias gram -.

MUY NEFROTÓXICOS

MACRÓLIDOSINHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS PROTEICA

( Inhibición de la subunidad 50S)

CLARITROMICINA

ERITROMICINA

AZITROMICINA

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES

TETRACICLINASINHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS PROTEICA ( Inhibición

de la subunidad 30S)

DOXICICLINA

TETRACICLINA

FOSFOMICINA TROMETAMOLBloquea la síntesis de los precursores de peptidoglucano

INHIBE LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR

FOSFOMICINA TROMETAMOL

PAUTAS DE ACTUACIÓN EN PLANTA DE GINECOLOGÍA SEGÚN EL MOMENTO DE

PRESENTACIÓN DE LA FIEBRE Y SEGÚN LOS CUADROS MÁS FRECUENTES

Fiebre postquirúrgica

• Inmediata en quirófano o primeras horas post Qx

• Aguda 1º semana

• Subaguda entre 1ª y 4ª semana

• Tardía > un mes postQx

Periodo postoperatorio inmediato

POSIBLES CAUSAS:

• Infección preoperatorio• Reacción transfusional• Fármacos, sensibilidad a la anestesia• Manejo de cavidad purulenta• Hipertermia maligna.

Primeras 24 horas

La mayoría se resuelven espontáneamente.

!! NO TTO ATB !! (75% > 37ºC y 45% > 38ºC)

POSIBLES CAUSAS:

• Atelectasias: debido al dolor no se realiza ventilación profunda. (IMP: Pautar tratamiento analgésico)

• Traumatismos de la propia intervención.

OBSERVACIÓNTRATAMIENTO ANALGÉSICO

Entre 24 – 72 horas

Suelen ser infecciones nosocomiales

POSIBLES CAUSAS:

• Neumonía

• Infección de orina.

• Flebitis (infección del catéter).

Entre 24-72 horas.

NEUMONÍA : + frec. si ventilación asistida, ↓ de consciencia, RM, vejez → BRONCOASPIRACIONES.

�Auscultación pulmonar�Analítica (leucocitosis con neutrofilia)�Rx tórax�PIC otros especialistas

INFECCIÓN DE ORINA:

�Sto y urocultivo (↑ con el tiempo de s.v.)

•Piuria: >10 leucos/mL de orina ó >5 leucos/campo.•Nitritos +.•Urocultivo: ≥103 UFC/Ml de un microorganismo

�Estudio morfológico y/o funcional de las vías urinarias.

E. COLIKlebsiellaProteusStap. SaprophyticusPseudomonasEnterococos

Fiebre, dolor pleural, disnea, hipoxia

Entre 24-72 horas.

INFECCIÓN DE ORINA: MONOMICROBIANA 95%

CISTITIS NO COMPLICADA Múltiples pautas

CEFALOSPORINA 3ª G v.o. 3-5 díasFLUOROQUINOLONA v.o. 3-5 díasFOSFOMICINA TROMETAMOL 3gr dosis única.NITROFURANTOÍNA 50mg/6h, 7 días

CISTITIS COMPLICADA

CEFALOSPORINA 3ª G v.o., 7 días.FOSFOMICINA TROMETAMOL 3gr dosis única.

No se recomienda Urocultivode control tras tratamiento

Se recomienda Urocultivo de control 2-4 semanas tras

finalizar tratamiento

No se recomienda el tratamiento de amoxicilina-clavulánico, al menos entre las de 1ª elección

Entre 24-72 horas.

FLEBITIS (infección del catéter) RETIRARLO!!

�Analítica general.�Hemocultivos: sangre periférica

sangre extraída a través del catéter�Cultivo de exudado del punto de inserción del catéter.�Cultivo de la punta del catéter.

�Eco-doppler/TAC contraste/Angio RMN: sí bacteriemia persistente y/o sospecha TVP

�Ecocardiograma transesofágico: Si bacteriemia por S. Aureus

VANCOMICINA 15-20mg/Kg/8-12h/iv + ΒLACTÁMICO activo frente A PSEUDOMONA

Criterios de SEPSIS GRAVE CARBAPENEM (MEROPENEM O DORIPENEM)

STAPHILOCOCO COAGULASA -S. AUREUSEnterobacteriasP. AeruginosaEnterococosCandidaStrep. Grupo viridans

Infecciones relacionadas con la cirugía

POSIBLES CAUSAS:

• Infección de la herida quirúrgica.• TVP• TEP• Sepsis

Entre el 5º y 7º día y en adelante

Entre el 5º y 7º día y en adelante

INFECCIÓN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Infección que se produce en la zona de la intervención quirúgica y que se diagnostica en los primeros 30 días post cirugía. 3 categorías:

• Incisional superficial

• Incisional profunda

• De órgano o espacio

Importante profilaxis ATB previa: 1gr Cefazollina 30 m in previo a Qx

Instaurar tto ATB empírico de amplio espectro, considerando la naturaleza de los gérmenes que contaminan con más frecuencia la herida quirúrgica según su localización.

Entre el 5º y 7º día y en adelante

INFECCIÓN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Síntomas locales: enrojecimiento, calor, celulitis, secreción purulenta, etc.

Realizar apertura de la herida, drenar material purulento yevaluar los tejidos afectados.

StaphiloccocusPENICILINAS:Cloxacilina 500 mg/4-6h voAmoxicilina clavulánico 875/125 mg/8h vo

Entre el 5º y 7º día y en adelante

INFECCIÓN DE ÓRGANO O ESPACIO

Drenaje quirúrgico

PolimicrobianasMixta

METRONIDAZOL

Bacterias anaerobias (Bacteroides, Prevotella,

Fusobacterium)

CefamicinaCarbapenem

Penicilina + Inhibidor de BetalactamasasMoxifloxacino

Tigecicilna

PiperacilinaClidamicina

CefalosporinasLevofloxacino

Enterobacterias (E.coli)CGP (S. aureus)

AztreonamAminoglucósidoCiprofloxacino

Fosfomicina

CloxacilinaVancomicinaTeicoplanina

LinezolidDaptomicina

Entre el 5º y 7º día y en adelante

INFECCIÓN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

•Mantener terapia empírica inicial mínimo 48-72 h, ajustando al resultado de cultivos.

•Vía parenteral hasta paciente afebril 24-48h.

•No necesario continuar con vía oral.

• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Entre el 5º y 7º día y en adelante

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR y TVP

�Sospecha clínica (Conocer los FR!!)

�Sintomas (disnea súbita, dolor torácico pleurítico, tos, dolor pantorrilla, sudoración, ansiedad…)

�Signos (taquipnea, taquicardia, aumento 2º tono pulmonar, estertores, fiebre, signos de TVP en eeii)

�Pruebas complementarias básicas•ECG•Analítica con DÍmero D•Gasometría arterial•Rx tórax / Eco-doppler mmii

�Pruebas de confirmación•Gammagrafía pulmonar, TAC helicoidal, arteriografía, ecocardiografía

Consultar con otros especialistas

Deambulación precoz, profilaxis con HBPM, medias elá sticas

• SEPSIS

Entre el 5º y 7º día y en adelante

SEPSIS

Clínica: fiebre, acidosis metabólica, oliguria, hipoTA→ fallo multiorgánico

Pruebas complementarias�Analítica general: PCR, procalcitonina, dímero D�Gasometría arterial�Hemocultivos�Si catéter venos más de 2 días: cultivo de sus luces.�Otras: Rx tórax, ECG, TAC…

Utilizar ATB bactericidas

PolimicrobianasPolimicrobianas

MEROPENEM 2gr/8h ivDORIPENEM 1g/6h + AMIKACINA 15-.20 mg/kg/día ivLINEZOLID 600mg/12h ivDAPTOMICINA 6mg/kg/día iv

Imprescindible ATB bactericidas

Conclusiones

• IMPORTANTE: PROFILAXIS ATB PREVIA

• Importante considerar cuando comienza la fiebre para realizar un buen diagnóstico diferencial.

• Fiebre 1ª 24h frecuente y de resolución espontánea.

• ILIQ, neumonía, ITU e infección de catéter vascular: causas más frecuentes de fiebre postquirúrgica y muchas veces implican agentes nosocomiales (R)

• Causa más frec. de fiebre no infecciosa: FÁRMACOS.

• Todos los tratamientos innecesarios (medicación y catéter) hay que suspenderlos.

USO CORRECTO DE ARSENAL TERAPEÚTICO (ATB)