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TRASTORNO POR ESTRÉS TRASTORNO POR ESTRÉS POST TRAUMÁTICOPOST TRAUMÁTICO

Dr. Mario Quijada HernándezDr. Mario Quijada HernándezMédico PsiquiatraMédico Psiquiatra

Presidente Sociedad Chilena de Salud MentalPresidente Sociedad Chilena de Salud Mental

Junio, 2004Junio, 2004

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Descrito a partir de 1980 en el Descrito a partir de 1980 en el DSM-IIIDSM-III

1)1) Se debe haber experimentado, presenciado o Se debe haber experimentado, presenciado o confrontado con un evento, con peligro de confrontado con un evento, con peligro de muerte, lesión grave o amenaza propia o muerte, lesión grave o amenaza propia o hacia los otros.hacia los otros.

2)2) El sujeto debe volver a experimentar el El sujeto debe volver a experimentar el evento de manera persistente y perturbadora evento de manera persistente y perturbadora en imágenes, ideas, percepciones, sueños o en imágenes, ideas, percepciones, sueños o revivirlo. Se acompaña de reacción revivirlo. Se acompaña de reacción psicológica o fisiológica intensa.psicológica o fisiológica intensa.

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3)3) La evitación persistente de los estímulos La evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma y entorpecimiento asociados con el trauma y entorpecimiento de la capacidad de respuestas, deben estar de la capacidad de respuestas, deben estar presentes desde el trauma.presentes desde el trauma.

4)4) Los síntomas persistentes de mayor Los síntomas persistentes de mayor estimulación deben estar presentes desde el estimulación deben estar presentes desde el trauma.trauma.

5)5) La duración mínima es de 4 semanas.La duración mínima es de 4 semanas.

6)6) La alteración debe producir perturbación La alteración debe producir perturbación significativa social, laboral o de otra área significativa social, laboral o de otra área importante.importante.

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EL CONCEPTO DE ESTRÉSEL CONCEPTO DE ESTRÉS

Conocido desde 1934, descrito por Hans Conocido desde 1934, descrito por Hans Seyle.Seyle.

Se define como “Los procesos fisiológicos y Se define como “Los procesos fisiológicos y psicológicos que se desarrollan cuando existe psicológicos que se desarrollan cuando existe un exceso de demandas ambientales percibidas un exceso de demandas ambientales percibidas por un sujeto y éste fracasa en satisfacerlaspor un sujeto y éste fracasa en satisfacerlas

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STRESS

SUJETOSTRESS

STRESS

SE PREPARA PARA LUCHAR:

• Aumento del ritmo cardíaco.

• Aumento del ritmo respiratorio

• Aumento presión sanguínea

• Dilatación pupilar

• Tensión muscular

• Vasoconstricción periférica

• Hiperglicemia

• Liberación de hormonas (Adrenalina, N.A. Glucocorticoides, etc.)

HUÍDA

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EL ESTRÉS ES:EL ESTRÉS ES:

Una reacción normal, frecuente, mecanismo de Una reacción normal, frecuente, mecanismo de defensa frente a múltiples estresores de la vida defensa frente a múltiples estresores de la vida diariadiaria

Hipertensos, patología psicosomática, cefaleas, Hipertensos, patología psicosomática, cefaleas, algias musculares, etc.algias musculares, etc.

PERSONAS PERMANENTEMENTE “ESTRESADAS”

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HISTORIAHISTORIA

Shakespeare, en su obra refiriéndose a Enrique Shakespeare, en su obra refiriéndose a Enrique IV, es quien describe por primera vez los IV, es quien describe por primera vez los mismos grupos de síntomas que describe el mismos grupos de síntomas que describe el DSM-IV (características recurrentes e DSM-IV (características recurrentes e intetrusivas, evitación e hiperestimulación).intetrusivas, evitación e hiperestimulación).

Hay descripciones semejantes en la literatura: Hay descripciones semejantes en la literatura: Estrés en veteranos de la Guerra Civil Estrés en veteranos de la Guerra Civil norteamericana, soldados de la Primera y norteamericana, soldados de la Primera y Segunda Guerra Mundial. (Fueron llamadas: Segunda Guerra Mundial. (Fueron llamadas: “Fatiga Operativa” y “Neurosis de Combate”).“Fatiga Operativa” y “Neurosis de Combate”).

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HISTORIAHISTORIA

Abraham Kardines, quien atendió a muchas Abraham Kardines, quien atendió a muchas víctimas de combate, reconoció a un grupo de víctimas de combate, reconoció a un grupo de síntomas comunes. Él llamó a este cuadro síntomas comunes. Él llamó a este cuadro como fisioneurosis.como fisioneurosis.

Síntomas comunes:Síntomas comunes: Vida onírica atípicaVida onírica atípica Preocupación constante por el traumaPreocupación constante por el trauma Constricción de la personalidadConstricción de la personalidad Respuesta de sobresaltoRespuesta de sobresalto IrritabilidadIrritabilidad

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PRIMERAS TERAPIASPRIMERAS TERAPIAS

La Psiquiatría militar de la 2ª Guerra Mundial realizó La Psiquiatría militar de la 2ª Guerra Mundial realizó aportes sustanciales al conocimiento de métodos aportes sustanciales al conocimiento de métodos terapéuticos:terapéuticos: AbreacionesAbreaciones(*)(*) con barbitúricos, amfetaminas, éter, dióxido con barbitúricos, amfetaminas, éter, dióxido

de carbono, etc.de carbono, etc. Se describieron los síntomas asociados con cronicidad.Se describieron los síntomas asociados con cronicidad. Se reconoció la importancia de los principios terapéuticos Se reconoció la importancia de los principios terapéuticos

generales (necesidad de actuar con rapidez, manejo generales (necesidad de actuar con rapidez, manejo psicoterapéutico).psicoterapéutico).

(*) Retorno brusco a la conciencia de un recuerdo traumático(*) Retorno brusco a la conciencia de un recuerdo traumático

1010

Los primeros autores que examinaron Los primeros autores que examinaron sobrevivientes de campos de concentración, sobrevivientes de campos de concentración, describieron síntomas tales como: ansiedad, describieron síntomas tales como: ansiedad, inquietud motora, aprensión exagerada, inquietud motora, aprensión exagerada, problemas del sueño, terrores nocturnos, problemas del sueño, terrores nocturnos, astenia, reacciones fóbicas y preocupación astenia, reacciones fóbicas y preocupación constante con recuerdos de experiencias constante con recuerdos de experiencias persecutorias.persecutorias.

1111

REACCIÓN A ESTRÉS AGUDOREACCIÓN A ESTRÉS AGUDO

Fenómeno transitorioFenómeno transitorio Igualmente graveIgualmente grave Aparece sin un trastorno mental aparenteAparece sin un trastorno mental aparente Aparece como respuesta a un estrés físico o Aparece como respuesta a un estrés físico o

fisiológico excepcionalfisiológico excepcional Aparece a los pocos minutos de la presentación del Aparece a los pocos minutos de la presentación del

estímulo estresanteestímulo estresante Remite en horas o díasRemite en horas o días Puede existir amnesia completa o parcial del hechoPuede existir amnesia completa o parcial del hecho

1212

1% a 3% en la Población1% a 3% en la Población Veteranos de combate: Hasta un 30%Veteranos de combate: Hasta un 30%

FRECUENCIAFRECUENCIA

1313

En el TxEPTEn el TxEPT El trastorno surge como una respuesta tardía o El trastorno surge como una respuesta tardía o

diferidadiferida Pudiera haber algunos rasgos de personalidad Pudiera haber algunos rasgos de personalidad

(asténico y compulsivos) predispuestos(asténico y compulsivos) predispuestos Los eventos de naturaleza excepcional o amenazante, Los eventos de naturaleza excepcional o amenazante,

son los mismos que causarán malestar en casi toda la son los mismos que causarán malestar en casi toda la gente.gente.

Ejemplos:Ejemplos: Catástrofes naturales o producidos por el hombre.Catástrofes naturales o producidos por el hombre. CombatesCombates Accidentes gravesAccidentes graves Ser testigo de la muerte violente de alguienSer testigo de la muerte violente de alguien Víctima de tortura, violación, etc.Víctima de tortura, violación, etc.

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DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICASCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Inicialmente puede aparecer un cuadro Inicialmente puede aparecer un cuadro polimórfico e instalarse el Trastorno por Estrés polimórfico e instalarse el Trastorno por Estrés Post Traumático después, lo que ocurre por lo Post Traumático después, lo que ocurre por lo general, al cabo de algunas semanas.general, al cabo de algunas semanas.

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Criterios Diagnósticos del Trastorno Criterios Diagnósticos del Trastorno por Estrés Post Traumático por Estrés Post Traumático (DSM-IV)(DSM-IV)

A.A. Exposición a un evento traumático en Exposición a un evento traumático en presencia de:presencia de:

1)1) El sujeto experimentó, presenció o se El sujeto experimentó, presenció o se confrontó con uno o varios eventos, lo que confrontó con uno o varios eventos, lo que representó un peligro real, o amenaza de representó un peligro real, o amenaza de muerte o lesión grave, o amenaza a la muerte o lesión grave, o amenaza a la integridad física propia o de los demás.integridad física propia o de los demás.

2)2) La respuesta del sujeto, consiste en miedo, La respuesta del sujeto, consiste en miedo, sensación de desamparo u horror intensos. (En sensación de desamparo u horror intensos. (En niños pude expresarse por conductas niños pude expresarse por conductas desorganizadas o agitadas).desorganizadas o agitadas).

1616

B.B. El evento traumático vuelve a experimentarse El evento traumático vuelve a experimentarse en forma persistente por una o más de las en forma persistente por una o más de las siguientes formas:siguientes formas:

1)1) Recuerdos perturbadores recurrentes del evento.Recuerdos perturbadores recurrentes del evento.

2)2) Sueños perturbadores recurrente del evento.Sueños perturbadores recurrente del evento.

3)3) Sensaciones de revivir la experiencia.Sensaciones de revivir la experiencia.

4)4) Malestar psicológico intenso ante la exposición a Malestar psicológico intenso ante la exposición a situaciones que simbolizan o evocan un aspecto del situaciones que simbolizan o evocan un aspecto del evento traumático.evento traumático.

Criterios Diagnósticos del Trastorno Criterios Diagnósticos del Trastorno por Estrés Post Traumático por Estrés Post Traumático (DSM-IV)(DSM-IV)

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C.C. Evitación persistente de estímulos asociados Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma y entumecimiento de la con el trauma y entumecimiento de la sensibilidad general. (Ausente antes del sensibilidad general. (Ausente antes del trauma). Tres o más de los siguientes síntomas:trauma). Tres o más de los siguientes síntomas:

1)1) Esfuerzo por evitar ideas, sentimientos o conversaciones Esfuerzo por evitar ideas, sentimientos o conversaciones asociadas con el trauma.asociadas con el trauma.

2)2) Esfuerzo por evitar actividades, lugares o personas que Esfuerzo por evitar actividades, lugares o personas que activan recuerdos del trauma.activan recuerdos del trauma.

3)3) Imposibilidad de recordar un aspecto importante del trauma.Imposibilidad de recordar un aspecto importante del trauma.4)4) Disminución pronunciada del interés o la participación en Disminución pronunciada del interés o la participación en

actividades importantesactividades importantes5)5) Sentirse separado o extraño con respecto a los otros.Sentirse separado o extraño con respecto a los otros.6)6) Espectro limitado para sentir afectosEspectro limitado para sentir afectos7)7) Sensación de acortamiento del futuro (desaparece Sensación de acortamiento del futuro (desaparece

expectativa vital)expectativa vital)

1818

D.D. Síntomas persistentes (ausentes antes del Síntomas persistentes (ausentes antes del trauma)trauma)

1)1) Dificultad para conciliar o mantener el sueño.Dificultad para conciliar o mantener el sueño.

2)2) Irritabilidad o ataques de ira.Irritabilidad o ataques de ira.

3)3) Dificultad para concentrarse.Dificultad para concentrarse.

4)4) Hipervigilancia.Hipervigilancia.

5)5) Respuesta a sobresalto exagerada.Respuesta a sobresalto exagerada.

1919

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA Sin el estresante, el trastorno no puede existir.Sin el estresante, el trastorno no puede existir. El trauma no es suficiente (no todos los expuestos El trauma no es suficiente (no todos los expuestos

desarrolla un TxEPT)desarrolla un TxEPT) Es necesario una interacción evento-víctima.Es necesario una interacción evento-víctima. Es importante la magnitud del evento estresante.Es importante la magnitud del evento estresante. El umbral desencadenante no es igual para cada persona.El umbral desencadenante no es igual para cada persona. El SNA reacciona de manera diferente en las distintas El SNA reacciona de manera diferente en las distintas

personas.personas. Sujetos más susceptibles tendrán sus funciones Sujetos más susceptibles tendrán sus funciones

neuroendocrinas trabajando de forma distinta.neuroendocrinas trabajando de forma distinta. Se han descrito variables relacionadas con el sueño o las Se han descrito variables relacionadas con el sueño o las

características psicológicas de los afectados.características psicológicas de los afectados.

2020

TRATAMIENTO TRATAMIENTO (del cuadro agudo)(del cuadro agudo)

““Ventilación” de los afectos e imágenes vinculadas Ventilación” de los afectos e imágenes vinculadas con el trauma (se evitará complicaciones graves de con el trauma (se evitará complicaciones graves de tipo crónico).tipo crónico).

Terapia puede ser individual o grupal (Hipnosis, Terapia puede ser individual o grupal (Hipnosis, Fármacos, BZD, Barbituricos).Fármacos, BZD, Barbituricos).

ReposoReposo Es recomendable:Es recomendable:

Brevedad, inmediatez y focalización.Brevedad, inmediatez y focalización. Proximidad del evento.Proximidad del evento. Expectativa de reanudación completa de las actividadesExpectativa de reanudación completa de las actividades Superficialidad en el trato del tema.Superficialidad en el trato del tema.

2121

TRATAMIENTO TRATAMIENTO (del cuadro crónico)(del cuadro crónico)

Es aconsejable utilizar más de una técnica (una Es aconsejable utilizar más de una técnica (una sola modalidad de tratamiento es insuficiente)sola modalidad de tratamiento es insuficiente)

Debe explicársele a familiares y al paciente, Debe explicársele a familiares y al paciente, los síntomas y la evolución de la afección.los síntomas y la evolución de la afección.

Farmacoterapia: A los anteriores, agregar Farmacoterapia: A los anteriores, agregar Tricíclicos (AMT e Imipramina). Se Tricíclicos (AMT e Imipramina). Se recomienda duración de 1 a 12 meses recomienda duración de 1 a 12 meses (máximos resultados al cabo de 7 a 9 meses).(máximos resultados al cabo de 7 a 9 meses).

2222

TRATAMIENTO TRATAMIENTO (del cuadro crónico)(del cuadro crónico)

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL: Catarsis es un PSICOTERAPIA INDIVIDUAL: Catarsis es un factor centralfactor central Debe ser en período reciente.Debe ser en período reciente. Debe favorecer la aceptación de lo ocurrido.Debe favorecer la aceptación de lo ocurrido. Debe proporcionar educación e información.Debe proporcionar educación e información.

PSICOTERAPIA GRUPAL: Catarsis es un factor PSICOTERAPIA GRUPAL: Catarsis es un factor central (ventajas)central (ventajas) La comprensión y el apoyo que aportan otras víctimas.La comprensión y el apoyo que aportan otras víctimas. Los aspectos intensos que pueden generarse y procesarse Los aspectos intensos que pueden generarse y procesarse

en un grupo.en un grupo. Su utilidad cuando no se dispone de terapia individual o el Su utilidad cuando no se dispone de terapia individual o el

paciente tiene problemas con el terapeuta.paciente tiene problemas con el terapeuta. Su mejor eficacia en comparación con la farmacoterapia y Su mejor eficacia en comparación con la farmacoterapia y

la terapia individual.la terapia individual.

2323

RELAJACIÓNRELAJACIÓN

Ayuda a controlar los componentes Ayuda a controlar los componentes psicológicos y motores de la afección. La psicológicos y motores de la afección. La relajación muscular progresiva ha demostrado relajación muscular progresiva ha demostrado ser muy útil.ser muy útil.

2424“Aguas Turbulentas” (Cajón del Maipo)

Autor Dr. Mario Quijada