LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA

ELIZABETH DE LA BARRERA BLANOR

RESOLUCIÓN DEL CASO PRÁCTICO NÚM. PSI-006-MPR-007 DEL PROCESO DE EVALUACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN DE CONOCIMIENTOS A NIVEL

LICENCIATURA POR ACUERDO 286 ANTE EL CENTRO NACIONAL DE EVALUACIÓN PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR, A.C.

Naucalpan de Juárez, Méx., a 20 de agosto del 2010.

2

ÍNDICE ÍNDICE.................................................................................................................................. 2 INTRODUCCIÓN.................................................................................................................. 3 Objetivo del trabajo .............................................................................................................. 3 Relevancia del caso ............................................................................................................. 3 Límites y alcances de la investigación ................................................................................. 5 PRESENTACIÓN DEL CASO ............................................................................................. 8 Caso práctico asignado ....................................................................................................... 8 Dilemas por resolver y preguntas críticas............................................................................ 10 MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................... 18 Descripción de la literatura existente que fundamenta la solución .................................... 18 DESARROLLO Y RESOLUCIÓN DEL CASO ................................................................... 25 Diagnóstico ........................................................................................................................ 25 Fundamentación teórica de la propuesta de solución ....................................................... 29 Solución del caso práctico y respuesta a las preguntas críticas........................................ 30 RUTA CRÍTICA................................................................................................................... 31 Descripción de los pasos que se siguieron para la solución del caso................................ 31 CONCLUSIONES............................................................................................................... 33 Descripción de las ideas principales sobre los alcances y las acciones de la solución propuesta............................................................................................................................ 33 REFERENCIAS................................................................................................................... 34 Referencias bibliográficas, hemerográficas, sitios de internet, etc. utilizadas.................... 34 ANEXOS.............................................................................................................................. 37 Documentos que apoyan la solución del caso: .................................................................. 37 Anexo 1: Agrupaciones de apoyo al autismo y a la infancia............................................... 37 Anexo 2: Registro de Observación del hijo de María (Muestra) ......................................... 39 Anexo 3: Registro de Conducta del hijo de María - Diseño Experimental A-B-A ................ 39

3

INTRODUCCIÓN Objetivo del trabajo El objetivo del trabajo que nos ocupa es evaluar al hijo de María a través de su historia clínica, contenida en el caso práctico núm. PSI-006-MPR-0071, emitir un diagnóstico y sugerir el tratamiento apropiado, fundamentado en la teoría de condicionamiento operante de Skinner2, desarrollando una estrategia de intervención terapéutica de carácter integral que permita eliminar su conducta destructiva, considerando la realidad social, económica y demográfica de la madre y su hijo y la posibilidad de un trabajo multidisciplinario. Burrhus Frederic Skinner (1904-1990), psicólogo estadounidense, llegó a ser el principal representante del conductismo en su país, escuela que pretende explicar el comportamiento humano y animal en términos de respuesta a diferentes estímulos.3 Nacido en Susquehanna, Pennsylvania, y formado en la Universidad de Harvard, Skinner aportó la técnica de entrenamiento del condicionamiento operante, la cual consiste en usar recompensas y castigos para inducir ciertos patrones de comportamiento en un animal. Partió del supuesto de que las consecuencias mantienen o eliminan conductas. 4 Durante la II Guerra Mundial, B. F. Skinner condujo una valiosa investigación sobre entrenamiento de palomas que finalmente le permitió desarrollar lo que se conoce como la ‗Caja de Skinner‘. Skinner colocó a sus palomas en una cámara especialmente diseñada, empleando recompensas y castigos para enseñarles ciertos tipos de comportamientos. Aplicó esta técnica de entrenamiento, conocida como ´condicionamiento operante o instrumental‘, en numerosos contextos, inclusive para educar a sus hijos. De hecho, construyó para ellos un salón con juguetes diseñados para estimular el aprendizaje y la conducta creativa a través del condicionamiento operante.5 Relevancia del caso Amalia Gómez Cotero6, investigadora y psicoterapeuta del Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Santo Tomás, del Instituto Politécnico Nacional, explica que el autismo es un desorden del desarrollo del cerebro que se inicia en los niños antes de los tres años de edad y que deteriora su comunicación e interacción social, cuya consecuencia se refleja en un comportamiento restringido y repetitivo a lo largo de sus vidas. La doctora en psicología Gómez Cotero indicó que una atención tardía del padecimiento genera desajustes psicosociales, problemas de desintegración familiar y marginación social. Sostuvo que la problemática no se reduce a nivel salud, sino que se extiende en todos los aspectos de la vida, pues quedan marginados de un desarrollo integral y la satisfacción de sus necesidades fundamentales se ve afectada, como: su educación, alimentación, vivienda, empleo. En otras palabras, la enfermedad conduce a la limitación

1 Proceso de Evaluación para la Acreditación de Conocimientos a nivel licenciatura por Acuerdos 286 y 328, Licenciatura en Psicología,

Planteamiento del problema (Narrativa del caso), Centro Nacional de Evaluación para la Educación Superior, A.C 2 Fadiman, J. y Frager, R., Teorías de la Personalidad. 2ª Edición, Oxford University Press México/Alfa Omega Grupo Editor, 2006

3 "Burrhus Frederic Skinner." Microsoft® Encarta® 2006 [CD]. Microsoft Corporation, 2005.

4 ―Condicionamiento Operante.‖ Microsoft ® Encarta ® 2006. © 1993-2005 Microsoft Corporation.

5 ―Conductismo.‖ Microsoft ® Encarta ® 2006. © 1993-2005 Microsoft Corporation.

6 Hay 37 mil niños autistas en México, La Jornada en la ciencia, (en línea), Recuperado el 23 de julio del 2010 de

http://ciencias.jornada.com.mx/ciencias/noticias/hay-37-mil-ninos-autistas-en-mexico

4

de los derechos humanos. Aunque en la actualidad no hay datos oficiales precisos sobre el número de menores que nacen con autismo7, un registro voluntario levantado por el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI) ubicó 46 mil casos,8 de los cuales la Secretaría de Salud (SSA) sólo atiende a 250 menores. Por otro lado, la Clínica Mexicana de Autismo (CLIMA) calcula que existe un niño autista por cada 150 nacimientos, lo que indica que el problema es más frecuente que el cáncer infantil, la diabetes y el sida. Maki Ortiz, la subsecretaria de Innovación y Calidad de la SSA, señaló que una incidencia mayor del padecimiento en el país desde 1980 resultó en la creación del Servicio de Terapia Ambiental para la atención integral del autismo en el Hospital Psiquiátrico Juan N. Navarro, donde se atienden actualmente a 250 menores. Carlos Marcín, experto de CLIMA, refirió que en el Distrito Federal la detección del autismo en niños se da alrededor de los 18 meses de edad, cuando los padres descubren que su hijo no los mira o no responde cuando se le llama por su nombre. La primera visita al pediatra se da a los 24 meses y con el neurólogo a los tres años. Sin embargo, el proceso lleva más tiempo en el interior del país. Indica que los niños con autismo requieren de una terapia intensiva (de 20 a 40 horas a la semana), y añade que si se aplica entre los dos o tres primeros años de vida se logra la integración parcial del menor a una escuela regular. La doctora Gómez Cotero9 informó que en el Hospital Infantil Juan N. Navarro se atienden casi 200 casos de autismo y en los Centros de Atención Múltiple de las Secretarías de Salud y Educación Pública se tratan cerca de dos mil pacientes. ―Existe en México un niño con el síndrome de autismo por cada mil.‖, aseguró. ―Para atender adecuadamente a los menores autistas,‖ dijo la doctora, ―se requeriría un maestro especializado por cada cinco niños con autismo; para cubrir la demanda nacional se deberían de preparar siete mil maestros para atender las necesidades de este sector de la población‖. "Más de 65 por ciento de la personas con autismo presentan limitaciones importantes que requieren tratamiento de por vida," sostiene CLIMA. "La atención que reciben debe ser supervisada por gente especializada; el costo del tratamiento puede ser de hasta cinco mil pesos mensuales y pocas familias mexicanas lo pueden pagar‖. 10 Por lo tanto, consideramos que estudiar el caso práctico objeto de este trabajo, de un niño cuya historia clínica se ajusta a los criterios del DSM-IV-TR11 para el diagnóstico del Trastorno Autista detallado en el capítulo correspondiente al Desarrollo y Resolución del Caso, nos ayudará a comprender como puede interrumpirse el desarrollo de un niño autista y los problemas por los que atraviesa la madre en la comunicación y estimulación para el

7Anuario Estadístico de los Estados Unidos Mexicanos, Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, México, Recuperado el

23 de julio del 2010 de http://www.inegi.org.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/integracion/pais/aeeum/2006/Aeeum061.pdf 8 Silvia, Marco Antonio (Sep. 7, 2004) Autismo, profundos silencios, Noticieros Televisa, Investigaciones, Ciudad de México, México,

Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.esmas.com/noticierostelevisa/losreporteros/390206.html 9 Hay 37 mil niños autistas en México, La Jornada en la ciencia, (en línea), Recuperado el 23 de julio del 2010 de

http://ciencias.jornada.com.mx/ciencias/noticias/hay-37-mil-ninos-autistas-en-mexico 10

Enciso, Angélica (6 de julio 2007) El autismo afecta a unos 40 mil niños mexicanos, Se desconoce el número de adultos con el padecimiento, La Jornada, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.jornada.unam.mx/2007/07/06/index.php?section=sociedad&article=044n1soc 11

Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-IV-TR (2003) México: Masson, Asociación Psiquiátrica Americana

5

desarrollo adecuado del niño y, desde la psicología, la importancia de obtener un diagnostico temprano y poder ofrecer el tratamiento adecuado para el niño. Límites y alcances de la investigación Considerando que el Trastorno Autista se presenta con múltiples variaciones en los niños, el alcance de la investigación que nos ocupa se limita a aquellos niños menores de cuatro años de edad que lo padezcan con una parcialidad o la totalidad de la sintomatología del hijo de María. Las seis características identificadas por Lovaas y Newsom12 en pacientes gravemente perturbados con Trastorno Autista incluyen:13

déficit sensorial evidente,

aislamiento afectivo grave,

auto estimulación,

accesos de mal humor y conducta automutilatoria,

ecolalia, o alteración del lenguaje que consiste en la repetición involuntaria de una palabra o frase que se ha pronunciado inmediatamente antes14, y discurso psicótico

conductas diferentes. El desarrollo evolutivo general15 que presentan típicamente los niños con síndrome de autismo son los siguientes: De los 0 a los 30 meses:

Llanto constante o ausencia total del mismo.

Problemas en la alimentación como dificultad para succionar, etc.

Dificultad para establecer contacto afectivo: no desea caricias, no pide los brazos, etc.

Dificultad para controlar esfínteres.

Hábitos raros en la alimentación como rechazo o fijación en algunos alimentos.

Mutismo o demora en el desarrollo del habla. De los 30 meses a los 5 años:

En relación a la conducta emocional:

Retraimiento social.

Resistencia al cambio más básico.

Carencia para imaginar: no imagina, no le gustan los cuentos, etc.

Temores específicos: ante algo inofensivo y ausencia de miedo ante un peligro real.

Conducta social anormal: no comprende reglas sociales, ni sentimientos de otros.

Incapaz de jugar con otros.

12

Lovaas, O.I., y Newsom, C.D. (1976). Behavior modification with psychotic children. In H. Leiteberg (ed.), Handbook of Behavior Modification and Behavior Therapy. Englewoood Cliffs, NJ: Prentice-Hall 13

Heward, William L. (2009) Niños Excepcionales, Una introducción a la educación especial (5ª Edición) Madrid, España: Pearson Educación 14

―Ecolalia‖, Diccionario de la lengua española © 2005 Espasa-Calpe, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.wordreference.com/definicion/ecolalia 15

Sibón Olano, José Agustín, Los niños con autismo o alteraciones graves de la personalidad, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.isabelsalama.com/Autismo.htm

6

Habilidades específicas:

Puede armar o desarmar aparatos mecánicos.

Le gusta la música, manejar objetos y puede tener memoria fotográfica. Sentidos:

Audición: parece mostrarse sordo para unos sonidos y sensible a otros.

Visión: tiene dificultades para reconocer visualmente.

Tacto: insensible al dolor o, al contrario, hipersensible.

Gusto-olfato: hay extremos, desde la indiferencia hasta la aversión.

Motricidad: normalmente les cuesta trabajo imitar ejercicios motores. A partir de los 5 años:

Desde aquí, se inicia una recuperación, sobre todo en lo emocional-social. Se vuelven más sociables y afectivos, con menos resistencia al cambio y poseen un conocimiento más real de los peligros. La evolución en las áreas motrices y del lenguaje es menor.

Todas estas mejoras pueden producir confusiones y dificultades en el diagnóstico por lo es importante la evaluación, más los valiosos datos que aporten los padres.

A pesar de lo anterior, si el niño recibe una correcta escolarización y ayuda adecuada desde temprana edad hasta la adolescencia, obtendrá una evolución positiva, siempre en función de su coeficiente intelectual y su capacidad lingüística, motivo por el cual consideramos que en este caso, es de suma importancia el diagnostico temprano y la implementación de técnicas conductuales que le ayuden en su desarrollo. Con este fin, es importante que las personas que rodean a los niños que padecen trastornos generalizados del desarrollo comprendan que los niños con autismo no discriminan correctamente las señales emocionales, las perciben menos relevantes y no las suelen revivir. Al no ser las personas fuente de estímulos, no desarrollan la capacidad de percibir contingencias para la anticipación en las secuencias de acción. Por lo tanto, la formación de las conductas de apego será más lenta, aunque cabe mencionar que el niño autista está más incapacitado para sentir con empatía que para amar. Si el apego no aparece, las conductas comunicativas pre-lingüísticas, proto-imperativas, para exigir algo, y proto-declarativas, para compartir un conocimiento, no se presentan o por lo menos no igual que en el niño normal, pues están casi ausentes en esta primera etapa del desarrollo comunicativo del autista. De esta manera se forma un círculo vicioso, donde le resulta difícil desarrollar pautas de comunicación por no percibir correctamente a los otros como seres predictibles y con capacidad de experimentar. Esta ausencia de comunicación, les impide entrar en el mundo ajeno y desarrollar pautas de interacción social. Los trabajos con niños autistas de Churchill16 comprueban la existencia de deficiencias en el tratamiento de la información visual y auditiva y/o en los procesos de interacción intersensorial entre ambas, los cuales son importantes antecedentes cognitivos de la formación del lenguaje. Un tercio de los niños autistas no aprenden a hablar o su habla carece de funcionalidad. Los niños que llegan a hablar, pueden tener una ecolalia directa o diferida durante mucho

16

Churchill, D. W., Alpern, G. D. y DeMyer, M.K., (1971) Infantile autism; Proceedings of the Indiana University Colloquium, Springfield: Charles C. Thomas.

7

tiempo que, sin tratamiento, durará el resto de sus vidas. Los que tienen cierta capacidad de lenguaje espontáneo, presentan confusiones en la estructura gramatical, tendiendo a usar frases estereotipadas y contextualizadas con significado rígido y multivalente. El Dr. José Agustín Sibón Olano17 sostiene que los estudios generales apuntan que los niños autistas tienen un control débil de sus órganos fonatorios y padecen trastornos de respiración en proporción mayor a la normal. Sus sonidos suelen ser de alta frecuencia, sus vocalizaciones iniciales son idiosincrásicas--tienen una estructuración propia--y la tonalidad, intensidad y entonación difícilmente son controladas. Otra característica importante del desarrollo comunicativo de los niños autistas es su incapacidad en la etapa pre-verbal, hasta los cinco años, para expresarse y comprender gestos. Cuando Churchill18 intentó enseñar signos comunicativos sencillos a autistas mudos, resultó difícil, consiguiéndolo sólo a través de recompensas. Intentan convertir gestos aprendidos a la mínima expresión y uno de los primeros que aprenden es el de señalar y decir sí o no con la cabeza. Se recomienda en esta etapa pre-verbal, acompañar el lenguaje oral de abundante información para-verbal o entonación e inflexiones de la voz, distancias, velocidad a la que hablamos, pausas, y sincronía de los gestos. Su lenguaje ecolálico es de destacarse. No suelen pasar de copiar frases de otras personas que no modifican para adecuarlas estructuralmente a las nuevas situaciones. Invierten el uso de los pronombres pero cuando algunos logran desarrollar su capacidad de comprensión, los usan adecuadamente. Si simultánea a la ecolalia, o reemplazando la repetición, aparece el lenguaje espontáneo, el desarrollo es mucho más lento. Según Rutter19, es similar a los pacientes con problemas de comprensión en el lenguaje, omitiendo conjunciones, preposiciones, adverbios y pronombres, usándolos incorrectamente o con alteraciones del orden. La tendencia a la contracción de palabras y frases siempre está presente. Uno de cada seis niños serán los que puedan desarrollar un lenguaje ajustado a las reglas gramaticales, incluso habiendo empezado a hablar tarde, y que dependerá sobre todo de:

la estimulación recibida durante los primeros años de desarrollo

el adecuado funcionamiento neurológico.

la ausencia de síndromes asociados: mentales, motores, fisiológicos.

su coeficiente intelectual. El desarrollo de la comprensión del lenguaje es lento, entendiendo palabras por asociación con contingencias, pero les cuesta percibirlas. Cuando logran un grado aceptable de comprensión, la expresión suele mejorar, si no se tratan temas abstractos. Muchos de los autistas tienen verdaderos problemas de decisión ante alternativas, repitiendo a menudo la última palabra de la pregunta. Las respuestas suelen referirse al aquí y ahora. Se les dificultará usar las partes gramaticales que cambian según el tiempo, el contexto, así como pronombres, preposiciones o verbos.

17

Sibón Olano, J.A., Los niños con autismo o alteraciones graves de la personalidad, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.isabelsalama.com/Autismo.htm 18

Churchill, D. W. (1978) Language of Autistic Children, Washington: V. H. Winston & Sons 19

Rutter, M. (1985). The treatment of autistic children. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 26, 193-214

8

Por otro lado, según Simeonnson, Olley y Rosenthal20, algunas pruebas recientes han indicado que el tratamiento conductual se ha desarrollado hasta el punto en que puede producir mejoras substanciales en el funcionamiento global de los niños con autismo. Lovaas21 dedicó aproximadamente unas 40 horas semanales de tratamiento conductual individualizado por un período de 2 años o más a un grupo experimental de 19 niños con autismo que tenían menos de 4 años. Tal intervención también incluía la formación de los padres y la ubicación general en entornos preescolares normales. Cuando se volvieron a evaluar a la edad media de 7 años, los pacientes del grupo experimental habían ganado una media de 20 puntos CI y habían logrado mayores avances en el rendimiento educativo. Nueve de los 19 pacientes completaron el primer año de primaria en clases generales (educación no especial) sin ayudas, y tenían CI que aumentaron hasta el nivel medio. Por el contrario, a los dos grupos control, con un total de 40 niños, también diagnosticados como autistas y comparables al grupo experimental al inicio del tratamiento, no les fue tan bien. Tan sólo un paciente de los grupos control (2,5%) alcanzó niveles normales de funcionamiento intelectual y educativo. Esta información sugiere que el tratamiento conductual es efectivo. Sin embargo, la durabilidad de los logros del tratamiento es incierta. En un estudio previo, Lovaas, Koegel, Simmons y Long22 hallaron que los niños con autismo experimentaban una regresión después del tratamiento. Otros estudios han probado que los niños con autismo pueden presentar mayores dificultades cuando entran en la adolescencia (Kanner23; Waterhouse y Fein24). Lovaas25 reporta que ―algunos déficits residuales pueden permanecer en el grupo de funcionamiento normal, que no pueden detectarse por parte de maestros y padres y sólo pueden aislarse en evaluaciones psicológicas más cercanas, especialmente cuando los niños crecen‖. Esto exige una evaluación más detallada y un seguimiento continuo del grupo a lo largo del tiempo.26 PRESENTACIÓN DEL CASO Caso práctico asignado ―María es una trabajadora en una fábrica de maquila de ropa en la Ciudad de México. Tiene estudios inconclusos de primaria, lee y escribe con dificultad. Se embarazó cuando tenía 18 años y el parto fue atendido por una matrona. Dado que el padre del niño no se quiso responsabilizar de la madre y del bebé, María trabajó hasta el día del parto, y se

20

Simeonnson, R.J., Olley,J. G., 4 Rosenthal, S. L (1987). Early intervention for children with autism. In M.J. Guralnick & F. C. Bennett (Eds.), The effectiveness of early intervention for at risk and handicapped children (pp. 275--296). Orlando, FL: Academic Press. 21

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9 22

Lovaas, O.I., Koegel, R. L, Slmmons, J. Q., .y Long, J. S. (1973). Some generalization and follow-up measures on autistic children in behavior therapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 131-166. 23

Kanner, L. (1971). Follow-up study of 11autistic children originally reported in 1943. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, 1, 119-145. 24

Waterhouse, L. y Fein. D. (1984). Developmental trends; in cognitive skills for children diagnosed as autistic and schizophrenic. Child Development, 55, 236-248. 25

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9 26

McEachin, John J., Smith, Tristram y Lovaas, O. Ivar (1993) Long-Term Outcome for Children with Autism who Received Early Intensive Behavioral Treatment, American Journal on Mental Retardation, Vol 97 (No 4), 359-372

9

presentó a trabajar unos días después del mismo. La criatura fue dejada al cuidado de una vecina de María quien cobra por cuidar a los niños de las mujeres que trabajan en la fábrica. Durante el primer año de vida varias personas le indicaron a María que había algo raro con el niño. La dueña de la guardería le dijo que el niño no gateaba, no balbuceaba y no atendía cuando se le hablaba. El segundo año de vida del niño es muy similar, aunque ya gateaba y se paraba solo, el niño no hablaba ni aprendía palabras. Ocasionalmente emitía ruidos guturales. No tomaba objetos ni los manipulaba; tampoco presentaba control de esfínteres. Las cosas no cambiaron sustancialmente durante el tercer año. María llevó el niño al Seguro Social y los psicólogos aplicaron diferentes pruebas psicométricas y escalas de desarrollo al niño. Los resultados sugieren que el niño tiene un problema de retraso mental. Dado que el niño atiende selectivamente a algunos ruidos (especialmente los relacionados con el alimento), los psicólogos le han dicho a María que es poco probable que su niño tenga un problema de audición. Al niño de María ya no lo reciben en la guardería ya que ha empezado a presentar berrinches explosivos, sumamente ruidosos y prolongados. Durante los berrinches puede golpear a otras personas, sin embargo lo más frecuente es que el niño se golpee a sí mismo, sobre todo en la cara. Para María es muy necesario que le reciban al niño de nueva cuenta en una guardería ya que no lo puede llevar al trabajo y tampoco puede faltar al mismo, ya que le descuentan de su salario y los ingresos apenas le alcanzan para cubrir las necesidades más básicas. Adicionalmente, el constante golpeteo del niño sobre su cara ha empezado a deformar sus globos oculares y los médicos le han confirmado a María que existe la posibilidad de que pierda la visión si la conducta en cuestión no se elimina. Se le sugirió a María que no prestara atención al niño cuando presenta la conducta auto punitiva, sin embargo esto solo hace que la conducta se prolongue durante horas. También se le sugirió a María que abrace al niño cuando se golpea la cara y le diga que ―lo quiere mucho.‖ Otras recomendaciones que ha recibido María han sido la de dar al niño un juguete o su alimento preferido cuando se golpea la cara, con el propósito que ―el niño se distraiga‖. ―Después de varias semanas de este ―tratamiento‖, el niño ya no se golpea esporádicamente; lo hace de manera continua y sus ojos están peor que nunca, ya que actualmente empieza a perder la visión macular. María lleva al niño al Seguro Social otra vez y un residente se da a la tarea de registrar las interacciones entre la madre y el niño. La Tabla 1 resume la información obtenida‖ 27 en el Registro de Interacción entre madre e hijo:

Tabla 1

Observación Niño María

Obs1 Juega con una pelota No hace nada

Obs2 Juega con una pelota No hace nada

Obs3 Se golpea la cara Abraza al niño y le dice que lo quiere

Obs4 Se golpea la cara Busca un dulce y se lo da

Obs5 Come el dulce La madre no hace nada

Obs6 Se golpea la cara Busca un dulce y se lo da

Obs7 Come el dulce La madre no hace nada

Obs8 Se golpea la cara La madre no hace nada

Obs9 Come el dulce La madre no hace nada

Obs10 Se golpea la cara La madre no hace nada

27

Proceso de Evaluación para la Acreditación de Conocimientos a nivel licenciatura por Acuerdos 286 y 328, Licenciatura en Psicología, Planteamiento del problema (Narrativa del caso), Centro Nacional de Evaluación para la Educación Superior, A.C

10

Dilemas por resolver y preguntas críticas Elaboramos la siguiente historia clínica del paciente en base a la narrativa anterior y el registro de interacciones del IMSS.

8/20/2010 Historia Clínica

Datos Generales

Nombre del Paciente: Hijo de María Edad: 3 años Sexo: Masculino Escolaridad: Guardería Domicilio: Cd de México Padre: no quiso responsabilizarse de la madre y del bebé Madre: María, trabajadora en una fábrica de maquila de ropa. Estudios inconclusos de primaria, lee y escribe con dificultad. Cuidador: Una vecina quien cobra por cuidar a los niños de las mujeres que trabajan en la fábrica. Situación Socio económica: Escasos recursos Parto: Embarazo a los 18 años; Madre trabajó hasta el día del parto, atendido por matrona; se presentó a trabajar unos días después Enfermedades médicas: Posible pérdida visión macular, buena audición Salud mental: Relación consigo mismo: Buena dentro de su mundo; Relación con las personas y objetos: atiende selectivamente a algunos ruidos, especialmente los relacionados con el alimento; Relación establecida con su enfermedad: aparente confusión Estudios aplicados: psicólogos IMSS: diferentes pruebas psicométricas y escalas de desarrollo. Los resultados sugieren problema de retraso mental. Motivo de la consulta: Niño presenta conducta punitiva, golpeándose la cabeza; no lo reciben en guardería porque puede lastimar a terceros Diagnóstico tentativo: Trastorno Autista Evaluaciones a aplicarse: Raven, Observación Directa y A-B-A Tratamiento: Condicionamiento Operante

1er año El niño no gateaba,

No balbuceaba y

No atendía cuando se le hablaba

2º año Ya gateaba

Se paraba solo,

No hablaba

No aprendía palabras.

Ocasionalmente, emitía ruidos guturales.

No tomaba objetos ni los manipulaba;

No presentaba control de esfínteres

3er año Sin cambio

Psicólogos IMSS aplican pruebas psicométricas y escalas de desarrollo: o Diagnóstico de retraso mental

El niño atiende selectivamente a algunos ruidos (especialmente los relacionados con el alimento)

11

Poco probable que su niño tenga un problema de audición

Ya no lo reciben en la guardería

Berrinches explosivos, sumamente ruidosos y prolongados.

Durante los berrinches puede golpear a otras personas,

Lo más frecuente es que el niño se golpee a sí mismo, sobre todo en la cara

El constante golpeteo del niño sobre su cara ha empezado a deformar sus globos oculares

Los médicos confirmaron la posibilidad de que pierda la visión si no se elimina el constante golpeteo

IMSS sugirió a María que.

No prestara atención al niño cuando presenta la conducta auto punitiva o Solo hace que la conducta se prolongue durante horas

Abrace al niño cuando se golpea la cara y le diga que ―lo quiere mucho.‖

Dar al niño un juguete o su alimento preferido cuando se golpea la cara, con el propósito que ―el niño se distraiga‖.

Después del tratamiento:

Ya no se golpea esporádicamente sino de manera continua

Empieza a perder la visión macular28.

Regresa al IMSS:

Le solicitan llevar un registro de interacción entre madre e hijo

Las preguntas críticas que surgen en base la historia clínica del hijo de María, y cuyas respuestas aparecen en la sección de Diagnóstico y Resolución del Caso, son: 1. ¿Cuáles son los principales problemas con los que se enfrenta la madre del niño? 2. De los problemas de desarrollo, los síntomas, del aspecto psicológico y el socio-

económico ¿cuál es el principal problema a resolver, que, una vez resuelto, facilitará la resolución de los otros problemas presentados?

3. ¿Cómo puede definirse la patología del paciente? 4. ¿Cuáles son los alcances y limitaciones de cada técnica implementada en el tratamiento

del niño? 5. ¿Cuál es el pronóstico a corto, mediano y largo plazo en la atención, intervención y

tratamiento del niño? A continuación mostramos la resolución de los principales dilemas: Diagnóstico que permite entender los motivos de la conducta auto punitiva del niño sustentado en la literatura científica y contemporánea sobre desarrollo infantil en base a la Registro de Interacción29 y la Narración:

El autismo es un trastorno del desarrollo, permanente y profundo. Afecta a la comunicación, imaginación, planificación y reciprocidad emocional. Los síntomas, en general, son la incapacidad de interacción social, el aislamiento y las estereotipias--

28

La mácula es la zona de la retina donde tenemos más concentración de fotorreceptores (los conos), responsables de la visión de detalles y la fijación. 29

Proceso de Evaluación para la Acreditación de Conocimientos a nivel licenciatura por Acuerdos 286 y 328, Licenciatura en Psicología, Planteamiento del problema (Narrativa del caso), Centro Nacional de Evaluación para la Educación Superior, A.C

12

movimientos incontrolados de alguna extremidad, generalmente las manos.

El bebé autista puede pasar desapercibido hasta el cuarto mes de vida; a partir de ahí, la evolución lingüística queda estancada, no hay reciprocidad con el interlocutor, no aparecen las primeras conductas de comunicación intencionadas--miradas, dar los brazos, señalar.30

Aún no se ha determinado la patología básica de los trastornos generalizados del desarrollo, aunque la Dra. Luz Ma. Solloa García31 nos presenta varias teorías que intentan explicar sus causas y naturaleza--nos explica que algunos autores señalan que hay un defecto en los mecanismos de regulación de entrada y salida de información por lo que el niño no logra desarrollar una representación interna estable de lo que lo rodea; otros enfatizan anomalías neurológicas y bioquímicas, encontrando su origen en una anomalía en las conexiones neuronales que es atribuible, con frecuencia, a mutaciones genéticas.32

Melanie Klein lo atribuía a una capacidad disminuida del yo para tolerar la ansiedad. Y aún otros, como Leo Kanner,33 han propuesto que el autismo es causado por la relación inadecuada que se establece entre los padres y el niño y el entorno social que éstos proporcionan.

Una característica común, pero no necesaria para el diagnóstico, es la de déficits sensoriales o hipersensibilidad sensorial. Por ejemplo, a una persona autista puede molestarle un ruido que para otros pasa inadvertido. Esta molestia puede ser extrema, hasta llevar a comportamientos violentos. Por otro lado, un autista puede tener una gran tolerancia al dolor. Algunos aseguran que no se percatan del hambre o de otras necesidades biológicas. También puede haber un comportamiento auto-dañino, por ejemplo, el de golpearse la cabeza contra una pared. José Luis Marcos y Ricardo Canal34 determinaron que estas conductas generalmente constituyen una respuesta de escape o reducción de la ansiedad ante una situación específica.

Las características que presenta el hijo de María en la narración, vistas dentro del contexto arriba citado, nos ayuda a comprender sus conductas auto punitivas desde un diagnóstico de Trastorno Autista, confirmado por los criterios del DSM-IV-TR.35 Cómo influyen las interacciones de la madre con el hijo en el mantenimiento y recrudecimiento de los episodios auto punitivos:

En la narración, se menciona que el niño había empezado a presentar berrinches explosivos, sumamente ruidosos y prolongados, durante los cuales podía golpear a otras personas, pero que lo más frecuente era que el niño se golpeara a sí mismo, sobre todo en la cara.

El Registro de Interacción contiene el registro sugerido por un residente del IMSS en donde se relacionaron las interacciones entre la madre y el niño durante el tratamiento propuesto 30

Autismo, Wikipedia, La Enciclopedia Libre, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://es.wikipedia.org/wiki/Autismo 31

Solloa García, Luz María (2006) Los Trastornos Psicológicos en el Niño, Etiología, características, diagnóstico y tratamiento (2ª Edición) México: Editorial Trillas 32

Insel, Thomas R. (2010) Circuitos defectuosos, Investigación y Ciencia (405), 24. 33

Kanner, Leo ―Autistic Disturbances of Affective Contact”, Nervous Child 2(1943 217-250. Reimpreso en Childhood Psychosis: Initial Studies and New Insights, Ed. Leo Kanner, (Washington, D. C.: V. H. Winston, 1973) 34

Marcos, José Luis y Canal, Ricardo (1985) La Conducta auto punitiva en el autismo: un nuevo enfoque conductual de tratamiento, Infancia y Aprendizaje, 31-32, 173-186 35

Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-IV-TR (2003) México: Masson, Asociación Psiquiátrica Americana

13

por ellos. En él se observa que después de varias semanas, el niño empeoró, ahora golpeándose continuamente, causando que el niño empiece a perder su visión macular.36

El resultado descrito fue una consecuencia previsible del reforzamiento que María dio al comportamiento del niño cada vez que se golpeaba la cara, donde lo ‗premió‘, primero con un abrazo, y finalmente con un dulce, por una conducta indeseable.

Fundamentación de la respuesta desde la teoría del condicionamiento operante de Skinner:

El condicionamiento operante de Skinner es una forma de aprendizaje en la que la consecuencia, el estímulo reforzador, es contingente a la respuesta que previamente ha emitido el paciente. El condicionamiento operante implica la ejecución de conductas que operan sobre el ambiente. Se le llama operante porque es el organismo quien manipula, quien opera sobre el ambiente de forma activa, realizando una conducta o no, para beneficiarse de los resultados. 37

El condicionamiento operante es un tipo de aprendizaje asociativo que tiene que ver con el desarrollo de nuevas conductas en función de sus consecuencias. Las consecuencias agradables tienden a fortalecer una conducta. En cambio, las consecuencias desagradables tienden a debilitar una conducta contingente. Esto puede verse en la relación de María con su hijo, donde el niño recibe consecuencias agradables para su conducta auto punitivas, lo que lo lleva a mantener esta conducta, y hasta a golpearse con más duración y frecuencia, mientras que otras conductas, al no recibir consecuencias agradables, no aumentan en frecuencia. 38

Desarrollo de una estrategia de intervención terapéutica de carácter integral que permita eliminar la conducta auto punitiva del niño y que considere la realidad social, económica y demográfica de la madre y del niño, así como la posibilidad de un trabajo multidisciplinario, con sustentación en la literatura científica y contemporánea sobre desarrollo infantil, en base al diagnóstico, al Registro de Interacción y la narración: El hijo de María necesita un tratamiento de tiempo completo y multidisciplinario que incluya trabajo con la madre, manejo conductual con el niño y posiblemente tratamiento con fármacos.

La meta inicial conductual de tratamiento es disminuir la duración de la conducta punitiva, contenida en la narración, o sea, golpearse la cara, aumentando conductas que sean incompatibles con sus conductas autodestructivas.

Las probabilidades de que el hijo de María logre integrarse a una escuela integral convencional se incrementan si logramos iniciar el programa antes de que el niño cumpla los cuatro años.39 Como el niño requiere de una terapia intensiva, de 20 a 40 horas a la semana,40 durante un año, sugerimos integrar al niño a un grupo de trabajo dentro de

36

La mácula es la zona de la retina donde tenemos más concentración de fotorreceptores (los conos), responsables de la visión de detalles y la fijación. 37

Fadiman, J. y Frager, R., Teorías de la Personalidad. 2ª Edición, Oxford University Press México/Alfa Omega Grupo Editor, 2006 38

Condicionamiento_operante, Wikipedia, La Enciclopedia Libre, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://es.wikipedia.org/wiki/Condicionamiento_operante 39

Heward, William L. (2009) Niños Excepcionales, Una introducción a la educación especial (5ª Edición) Madrid, España: Pearson Ed. 40

Enciso, Angélica (6 de julio 2007) El autismo afecta a unos 40 mil niños mexicanos, Se desconoce el número de adultos con el

14

instituciones sociales especializadas para autistas (ver Anexo 1), a fin de asegurar un progreso en su desarrollo en lugar de dejarlo con la vecina o en la guardería. Como psicólogos de su hijo, apoyaremos a María, resolviendo sus dudas y preparándola con información del proceso del niño, ayudándola a enfrentar el esfuerzo, dedicación y paciencia que representa el largo camino que requerirá el tratamiento de su hijo. Trabajaremos junto con ella para ayudarla a continuar las contingencias cuando su hijo esté en casa, mostrándole paso por paso, las técnicas que seguiremos, para que ella pueda imitarlas. Asimismo, la tendremos al tanto del progreso del tratamiento.

María implementará una rutina diaria para el cuidado de su hijo en los horarios que está con ella, que ayudará a disminuir el estrés en la vida del niño, lo que conducirá a eliminar su respuesta de golpearse la cabeza, con el fin de integrarlo a un programa de modificación de conducta41 basado en condicionar al niño a comportarse de la manera más apropiada y socialmente aceptada. Este programa incluye inicialmente la ‗técnica de tiempo fuera‘ donde se restringirán los movimientos del niño cuando intente lastimarse, sujetándolo firmemente, con la espalda al pecho de la madre; las piernas del niño deberán ser sostenidas entre las piernas de la madre, tratando de comunicarse con el niño, calmarlo, sin ceder ante el comportamiento que condujo a la rabieta. Este procedimiento no es un castigo sino una forma de protección al niño, y a los demás, de sus comportamientos erráticos. Se debe hacer gentilmente, sin hacerle daño al niño, pero firmemente para transmitir el mensaje claro inequívoco. Esta técnica constituye el marco de la estructura para el programa de modificación de conducta. Existen tres prioridades básicas: Controlar las conductas punitivas del niño Enseñarle a mantenerse sentado Sustituir comportamientos ritualistas repetitivos con comportamientos deseables Es importante identificar las fortalezas y debilidades de cada niño, a fin de aprovechar las primeras y sustituir las segundas, individualizando su cuidado. El objetivo será colocar al niño en el área de más alto funcionamiento posible, incluyendo el sistema educacional. Si después de un tiempo razonable, el niño no logra desarrollarse debidamente, se buscará una mejor alternativa. Nadie puede determinar claramente el resultado final de un niño con trastornos generalizados del desarrollo. La paciencia y observación apoyarán el aprovechamiento de las fortalezas del niño, garantizando su salud emocional. Lamentablemente, la ignorancia fomenta el estigma social. La aceptación de esta circunstancia debe combinarse con una estrategia realista para enfrentar cada situación en forma individual. Compartir los conocimientos adquiridos en el tema ayuda en este sentido. Con este fin, sería de gran apoyo para María integrarse a un grupo de ayuda terapéutica para padres de hijos con trastornos generalizados del desarrollo.

padecimiento, La Jornada, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.jornada.unam.mx/2007/07/06/index.php?section=sociedad&article=044n1soc 41

Grossman, Dr. Rami, Un Acercamiento Claro y Práctico para los Padres, PDD / Autismo, Neurología Infantil y Centro de Desarrollo, (en línea), Nueva York. E.U.A., Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.micerebro.com/pddq11.shtml

15

Con respecto al tratamiento médico, existen distintos medicamentos con objetivos específicos; a decir, estimulantes (Ritalin, Dexedrine, Adderall), ISRS (Prozac, Zoloft, Paxil y Luvox), los ocasionales neurolépticos (Mellaril, Risperidal, Zyprexa) o tricíclicos (Tofranil) que pueden rendir buenos resultados; su psiquiatra infantil sugerirá los apropiados. El tratamiento psicológico conductual contempla los siguientes pasos: 1. El primer paso hacia disminuir la duración y la frecuencia de la conducta punitiva el hijo

de María, es su definición operacional42, obtenida a través de la observación43. a. El niño responde a diferentes estímulos, como la ausencia del orden correcto de

su desayuno, el contacto visual o la intervención de terceros en sus juegos o la sonrisa de alguien,44

b. gritando estridentemente, c. colocado en cuclillas mientras mueve sus brazos erráticamente, d. con las manos abiertas, golpeándose la cara y la cabeza repetidamente, e. asumiendo una posición y actitud simiesca, golpeando su cabeza con las manos f. dando vueltas para dar la espalda a su interlocutor a fin de evitar el contacto

visual y físico, g. ocasionalmente sentándose en el suelo extendiendo sus piernas para patalear

mientras sigue moviendo sus brazos, h. durante hasta tres horas, cuando se distrae o el cansancio lo vence, i. Si alguien entra en su campo de acción, recibe golpes que no son dirigidos a él

sino que se producen por sus movimientos erráticos, j. a menos que la persona intente tocarlo, a lo que responde rechazándolo con

golpes de sus manos abiertas con sus brazos en movimientos erráticos dirigidos al aire que lo circunda,

k. La corrección inmediata del estímulo que causó la rabieta no la detiene, l. La conducta punitiva es tan frecuente como los estímulos que la producen.

2. Se registra la conducta en el diseño experimental A.B.A.45 (ver Anexo 3) como ―A‖, estableciendo que la línea base es de 10 episodios por día, con 20 auto-golpes por cada cinco minutos, una duración de una a tres horas cada episodio; se presentan en su casa, en la calle, en casa de la vecina, y en cualquier horario.

3. El siguiente paso es crear un registro de observación46 (ver Anexo 2) con la línea base que contempla la descripción, frecuencia y la duración de la conducta como ocurre cotidianamente para discernir aquellas contingencias o refuerzos más exitosos.

4. La intervención terapéutica contemplará: a. aplicar castigo positivo con la técnica de tiempo fuera47, sujetándolo cada vez que

presente la conducta punitiva. b. aplicar contingencias de reforzamiento de tipo social a través de moldeamiento48 por

aproximaciones sucesivas

42

Martínez Venegas, Liliana, (Ceneval), Definición Operacional, Suplemento Universitario Campus Milenio, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.campusmilenio.com.mx/244/opinion/definicion.php 43

Marcos, José Luis y Canal, Ricardo (1985) La Conducta auto punitiva en el autismo: un nuevo enfoque conductual de tratamiento, Infancia y Aprendizaje, 31-32, 173-186 44

―Dominic‘s autistic meldowns‖, You Tube, Recuperado el 31 de julio del 2010 de http://www.youtube.com/watch?v=h-tGimFAhMY 45

Campo, Jorge (Sept. 11, 2007), La línea de base en el análisis de conducta, Autismo ABA, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://autismoaba.org/contenido/la-linea-de-base-en-el-analisis-de-conducta 46

Servera Barceló, Mateu, El Análisis Funcional de las Conductas Problema de Niño: Un enfoque práctico para padres y educadores, AFUNTAP, Recuperado el 1º. De agosto del 2010 de http://www.abayautismo.net/articulos/AFC_para_padres.pdf 47

Grossman, Dr. Rami, Un Acercamiento Claro y Práctico para los Padres, PDD / Autismo, Neurología Infantil y Centro de Desarrollo, (en línea), Nueva York. E.U.A., Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.micerebro.com/pddq11.shtml 48

―Modelamiento‖, Glosario, Términos Usuales en Psicología del Aprendizaje, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.uned.es/49002/glosario.html#Moldeamiento por aproximaciones sucesivas

16

c. y de otras conductas, mostrándole otro estímulo, en intervalos variables49, inmediatamente después de la aparición de la conducta, como un juguete de color vivo o un dulce distinto al que se usó en el primer tratamiento, en sustitución del evento punitivo con el objeto de disminuir su duración.

d. se sugiere darle un casco de colores vistosos elegido por él que use durante el día para proteger su cabeza durante sus eventos autodestructivos.

5. Anotar como ―B‖, el tratamiento propiamente dicho, en el diseño experimental. 6. El próximo paso consistirá en volver a medir la frecuencia y duración de la conducta

auto punitiva para ver el efecto de las contingencias y anotarlo en el diseño experimental como la última columna ―A‖.

7. Una vez logrado el objetivo de disminuir la duración de las conductas auto punitivas, se implementará un seguimiento al mes, a los tres meses y a los seis meses.

8. El siguiente paso sería eliminar las conductas autodestructivas. Subsecuentemente se continuará con el mismo modelo abordando cada conducta indeseable.

Estrategias fundamentalmente objetivas que permiten evaluar la efectividad del tratamiento propuesto, con sustentación en la literatura científica y contemporánea sobre desarrollo infantil, en base al diagnóstico, al Registro de Interacción y la narración: El niño autista es muy variable en su desarrollo por lo que se sugiere una evaluación detallada de sus problemas antes de fijar un programa de intervención. Ésta sería realizada por un equipo multidisciplinario, idealmente formado por un psiquiatra infantil, un neurólogo, un psicólogo, un profesor y un asistente social. Entre ellos se decidiría el nivel de gravedad que presentan las características en el niño.50 Considerando los recursos del paciente y la improbabilidad de que estos servicios puedan obtenerse de las instituciones disponibles a su madre, se sugiere aplicar una batería de pruebas psicométricas que midan su inteligencia, que, como hemos visto, es uno de los predictores de éxito en las terapias, su nivel de desarrollo social, y su salud mental, que serán aplicadas por un psicólogo, teniendo en cuenta las dificultades que este tipo de pacientes presenta en la ejecución de pruebas verbales y no verbales. Habrá que realizar aprendizajes por condicionamiento operante mediante demostración previa, para que el paciente ejecute las instrucciones y todo esto tomando en cuenta sus dificultades de abstracción y de elaboración de reglas. Hay que observar que estos niños son muy sensibles al fracaso, ante el que reaccionan con conductas de aislamiento y/o violencia. Cuando las pruebas son aplicadas por personal con experiencia tienen una gran validez y los resultados suelen ser consistentes con las evaluaciones posteriores, que servirán para evaluar el progreso del paciente. A guisa de información listamos las pruebas51 de uso más común para la delimitación del nivel intelectual que poseen estos niños:

49

Cómo mejorar la conducta de los hijos, Ministerio de Educación, Instituto de Tecnologías Educativas, Escuela de Padres, Orientación Familiar, Madrid, España, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.isftic.mepsyd.es/w3/recursos2/e_padres/html/mejorar_cond.htm

50 Sibón Olano, José Agustín, Los niños con autismo o alteraciones graves de la personalidad, Recuperado el 23 de julio del 2010 de

http://www.isabelsalama.com/Autismo.htm 51

Anastasi, Anne y Urbina, Susana (1998) Tests Psicológicos (7ª Edición) México: Pearson Educación

17

Escalas de pruebas mentales de Merrill-Palmer, hasta los 5 años. subprueba graduados por orden de dificultad.

La Batería Bannister-Fransella.

La prueba de clasificación de objetos de Goldstein-Schrrer.

Las escalas de Clacy, Rimland, King, Schopler, De Myer y otros.

Escalas Wechsler para preescolar y niños (WPPSI y WISC), exigen instrucciones y razonamiento abstracto.

Escala de Stanford-Binet, para niños autistas mayores con lenguaje.

Matrices Progresivas de Raven, en Color, y Superiores fácil de aplicar por manipulativa al ir probando si la pieza queda bien o no.

Escala de Madurez Mental de Columbia, la selección de dibujos diferentes. Además de su ejecución intelectual podemos realizar una evaluación objetiva de otras áreas del desarrollo como:

Prueba de Desarrollo Social.

Escala de Madurez Social de Vineland-C, preguntas a persona cercana de facetas de auto cuidados, comida, vestido, locomoción, autodirección, etc.

Tabla de evaluación del Progreso de Gunzberg.

Pruebas de desarrollo del lenguaje.

Prueba de Vocabulario Gráfico de Peabody.

Prueba de Destrezas Psicolingüísticas de Illinois (ITPA).

Evaluación del lenguaje a través del juego, según la técnica de Mary Sheridan. Y finalmente el Inventario de personalidad para niños de Wirt, Lachar, Klinedinst y Seat52, llenado por los padres, evalúa hasta donde el paciente presenta diversas formas de alteración psicológica; por ejemplo, ansiedad, depresión, hiperactividad y conducta psicótica. Otra estrategia que puede usarse es un diseño A-B-A (Applied Behavior Analysis)53, en donde la primera ―A‖ contendrá la línea base o registro de las conductas del niño antes del tratamiento; ―B‖ es el tratamiento en sí mismo y la segunda ―A‖ es la medición de las mismas conductas del niño, una vez aplicado el tratamiento. Cabe aclarar que las conductas a medir tendrán que ser definidas operacionalmente, para que exista objetividad y pueda hacerse una comparación válida entre las dos mediciones; de modo tal que podamos adjudicar el cambio conductual al tratamiento y no a variables extrañas. José Luis Marcos y Ricardo Canal determinaron que a través de las líneas bases general, en aislamiento, trabajo, casa, calle y contacto afectivo, podían definir en qué situación se agravaba la conducta auto punitiva, a través de observación directa de una paciente autista de 9 años durante siete días mediante un muestreo a tiempo fijo que iba desde las nueve treinta horas hasta las cinco de la tarde y desde las ocho hasta las diez de la noche, consignando la frecuencia de su conducta auto punitiva, lo que ayudó a explicar la raíz del comportamiento al comparar los resultados con la historia clínica del paciente.54 El hijo de

52

Wirt, R. D., Lachar, D., Klinedinst, J. K. y Seat, P. D. (1977). Multidimensional descriptions of child personality: A manual for the Personality Inventory for Children. Los Angeles: Western Psychological Services 53

Campo, Jorge (Sept. 11, 2007), La línea de base en el análisis de conducta, Autismo ABA, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://autismoaba.org/contenido/la-linea-de-base-en-el-analisis-de-conducta 54

Marcos, José Luis y Canal, Ricardo (1985) La Conducta auto punitiva en el autismo: un nuevo enfoque conductual de tratamiento, Infancia y Aprendizaje, 31-32, 173-186

18

María será observado de la misma manera para registrar la conducta que servirá de línea base de comparación para evaluar el resultado del tratamiento. En función de lo anterior, el hijo de María será evaluado con Matrices Progresivas de Raven de Colores y un Diseño Experimental A-B-A medirá su progreso, como se estableció en el inciso anterior. Estrategias que ayuden a la madre a desarrollar el potencial del niño, permitiendo que se vuelva más funcional y autosuficiente, siendo congruentes con las posibilidades económicas, sociales e intelectuales de la madre y el niño, sustentadas en literatura científica y contemporánea sobre desarrollo infantil, en base al Registro de Interacción y la narración: Las posibilidades económicas, sociales e intelectuales de María son escasas. Ella vive sola con su hijo, aparentemente sin apoyo familiar ni social. Su trabajo imposibilita dedicarle mucho tiempo al niño, sus ingresos no le permiten invertir en el tratamiento de su hijo, y su falta de estudios limita su campo de acción con respecto al trastorno del niño. Sin embargo, las siguientes estrategias55, algunas propuestas por la doctora Corzo de la Asociación Mexicana de Autismo,56 permitirán a María ayudar a su hijo:

desarrollar una rutina estructurada para atender a su hijo, cuidando que los horarios no varíen: un horario para comer, para bañarse, para jugar, etc.

no esconder a su hijo, sino explicar a sus maestros, familiares, amigos, y conocidos que su hijo percibe su entorno en forma diferente de los demás.

aprender la ‗técnica de tiempo fuera‘ para aplicarla sin miedo cuando necesite calmarlo, protegerlo, y enseñarle que su comportamiento no es apropiado.

Ver a los ojos y hablarle a su hijo con frases cortas, claras y en voz fuerte, sin gritar

mantener al niño cerca de ella cuando esté en casa, pero fuera de peligro, el mayor tiempo posible, para lograr mayor vínculo entre ellos.

no actuar como si fuese gracioso un comportamiento inadecuado. Cuidar sus expresiones faciales y las exagerarlas para mostrarle a su hijo cómo debe actuar.

premiar su buena conducta con palabras dulces, un alimento agradable, un juguete, etc.

mantener su casa lo más ordenada posible, despejada de objetos y silenciosa o con música suave, para disminuir los disparadores de estrés del niño.

MARCO CONCEPTUAL Descripción de la literatura existente que fundamenta la solución

La solución del caso práctico se fundamenta en la psicología conductual; específicamente en el condicionamiento operante.

55

Grossman, Dr. Rami, Un Acercamiento Claro y Práctico para los Padres, PDD / Autismo, Neurología Infantil y Centro de Desarrollo, (en línea), Nueva York. E.U.A., Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.micerebro.com/pddq11.shtml 56

Corzo, R. (1990) Monografía del Autismo, Revista para padres con necesidades especiales en colaboración con la Sociedad Mexicana de Autismo, A. C.

19

CUADRO RESUMEN DE ALGUNAS TÉCNICAS CONDUCTISTAS57

CORRIENTE TÉCNICA MODALIDADES

CONDICIONAMIENTO CLÁSICO

1. Asociación de estímulos y conducta refleja.

2. Desensibilización sistemática.

3. Imaginación emotiva.

CONDICIONAMIENTO OPERANTE

1. Refuerzo positivo.

Programa de razón fija

Programa de razón variable

Programa de intervalo fijo

Programa de intervalo variable

2. Refuerzo negativo.

3. Castigo.

4. Extinción.

5. Autocontrol.

Auto observación

Auto refuerzo y auto castigo

Autorregulación

Autocontrol de estímulos

Auto inhibición recíproca

Auto tratamiento

6. Retroalimentación.

En el condicionamiento clásico, una contingencia es la relación informativa en donde el Estímulo Condicionado o estímulo neutral, que se une con el estímulo incondicionado, produciendo respuesta deseada al presentarse solo, debe preceder y proporcionar información predictiva acerca del Estímulo Incondicionado o estímulo que siempre causa una respuesta específica. Las contingencias58 también existen en el condicionamiento operante. En el Condicionamiento Operante, si la respuesta conduce a la aparición del reforzador, hablamos de contingencia positiva--Reforzamiento positivo y Castigo positivo--mientras que si sirve para eliminarlo, hablamos de contingencia negativa--Reforzamiento negativo y Castigo negativo. Los experimentos demuestran que el reforzamiento parcial o intermitente produce conducta que persiste más tiempo que la conducta aprendida mediante reforzamiento continuo.59

57

Cómo mejorar la conducta de los hijos, Ministerio de Educación, Instituto de Tecnologías Educativas, Escuela de Padres, Orientación Familiar, Madrid, España, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.isftic.mepsyd.es/w3/recursos2/e_padres/html/mejorar_cond.htm 58

―Contingencia‖, Glosario, Términos Usuales en Psicología del Aprendizaje, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.uned.es/49002/glosario.html#Contingencia 59

Morris, Charles G. y Maisto, Albert A. (2009) Psicología, 13ª Edición, Pearson Educación, México

20

Los principios del condicionamiento operante60 fueron desarrollados por B.F. Skinner61, quien recibió la influencia de las investigaciones de Iván Pavlov,62 fisiólogo y premio Nobel ruso conocido por sus estudios sobre la existencia de reflejos condicionados y no condicionados en los perros que tuvieron gran influencia en el desarrollo de teorías psicológicas conductistas fisiológicamente orientadas, y de Edward L. Thorndike,63 psicólogo y pedagogo estadounidense que formuló su denominada ―ley del efecto‖, acerca de los efectos del premio y el castigo, y los principios del refuerzo, donde se aprende aquella acción cuyo resultado es más satisfactorio. Thorndike comenzó con sus denominadas Caja Problema--jaulas por las que se puede escapar si se tira de una polea que hay en el interior. Colocó en una de estas cajas a un gato hambriento. El gato podía ver que fuera de la caja había comida, pero no podía alcanzarla. El gato comienza a hacer movimientos azarosos hasta que casualmente tira de la polea que abre la jaula. Cada vez que Thorndike metía al gato en la jaula, tardaba menos en salir. Esto se debía a que se estaba produciendo un condicionamiento operante: la conducta de tirar de la polea estaba siendo reforzada por su consecuencia--la apertura de la caja y la obtención de la comida. Esta conducta, al ser reforzada, se convierte en la conducta más probable en un futuro cuando las circunstancias sean iguales. En la selección de contingencias, se recurrió al principio de Premack64: ―en una pareja de conductas la conducta de más alta frecuencia actúa como refuerzo de la conducta de más baja frecuencia". Se sabe que la conducta de baja frecuencia es la punitiva. Se averigua con la madre que es lo que espontáneamente tiende hacer su hijo con mayor frecuencia, por ejemplo, jugar afuera con otros, ver la televisión, usar su triciclo, etc. Esa es la conducta de mayor frecuencia65. Las técnicas del condicionamiento operante66 son: 1. El refuerzo positivo trata de incrementar la frecuencia de una respuesta mediante un

refuerzo consistente en proporcionar un estímulo grato al paciente—el premio. El refuerzo de la conducta debe proporcionarse lo más inmediatamente posible, al menos al principio del tratamiento. La entrega del reforzador puede aplicarse todas las veces que el paciente obre correctamente--refuerzo continuo--o algunas--refuerzo intermitente.

Las distintas modalidades del refuerzo positivo, según el Dr. Alan Kazdin67, son: Programa de razón fija: cada cierto número de veces que el paciente realice la

respuesta deseada se le concede un refuerzo. El inconveniente es que cuando se suprime el refuerzo, suele extinguirse la conducta con más facilidad que con las demás modalidades

60

Condicionamiento_operante, Wikipedia, La Enciclopedia Libre, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://es.wikipedia.org/wiki/Condicionamiento_operante 61

Fadiman, J. y Frager, R., Teorías de la Personalidad. 2ª Edición, Oxford University Press México/Alfa Omega Grupo Editor, 2006 62

"Iván Petróvich Pávlov." Microsoft® Encarta® 2006 [CD]. Microsoft Corporation, 2005 63

"Edward Lee Thorndike." Microsoft® Encarta® 2006 [CD]. Microsoft Corporation, 2005. 64

Premack, D. Reinforcement Theory, Ed. Levine, Nebraska Simposium on Motivation, 1965 Lincoln University of Nebraska Press, Pág. 123-180 65

Milicic Mueller, N., López de Lerida, P.,( 1974) ―Técnicas operantes en el tratamiento de niños con problemas de aprendizaje‖, Revista Chilena de Pediatría, Vol. 45, No. 6 66

Cómo mejorar la conducta de los hijos, Ministerio de Educación, Instituto de Tecnologías Educativas, Escuela de Padres, Orientación Familiar, Madrid, España, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.isftic.mepsyd.es/w3/recursos2/e_padres/html/mejorar_cond.htm

67 Kazdin, A. E. (2009) The Kazdin Method for Parenting the Defiant Child, First Mariner Books, U. S. A.

21

Programa de razón variable: se varía la proporción de respuestas correctas por cada refuerzo, de manera que el paciente no sepa cuándo va a recibirlo. Al principio la variación de la razón debe ser pequeña y aumentándose gradualmente. Es un procedimiento muy efectivo para lograr la modificación de la conducta, ya que todas las respuestas del paciente se realizan con la expectativa del posible premio, al desconocer el momento en que se producirá. La ventaja de esta técnica consiste en que cuando se suprime el refuerzo, resulta difícil la extinción de la respuesta buscada.

Programa de intervalo fijo: Siempre que el paciente obre correctamente, es decir, realice la conducta deseada durante un espacio de tiempo fijo, se le proporciona el refuerzo. Esta circunstancia es independiente del número de veces que lo haga. Su eficacia es discreta, ya que puede habituarse, con una sola acción, a esperar el refuerzo en el tiempo que, por repetición, llega a conocer. El inconveniente de esta técnica es que al suprimir el refuerzo se produce la extinción con rapidez.

Programa de intervalo variable: Se aplica el refuerzo al paciente en intervalos de tiempo variables siempre que, durante los mismos, responda con la conducta deseada. Es un procedimiento más eficaz que el anterior porque el niño desconoce cuándo se va a producir el refuerzo, y ello le obliga a obrar correctamente permanentemente. La ventaja radica en que al terminar el programa, la extinción de la conducta deseada se produce lentamente.

La generalización, la discriminación y el moldeamiento se encuentran entre los fenómenos fundamentales del condicionamiento operante:68 Discriminación69 y generalización en el condicionamiento operante. Existe

discriminación del estímulo siempre que los sujetos responden de forma diferente a los diferentes estímulos, mientras que si la respuesta es igual ante estímulos diferentes hablamos de generalización. El proceso mediante el cual las personas aprenden a distinguir estímulos se conoce como entrenamiento de control de estímulos. En el entrenamiento de control de estímulos se refuerza un comportamiento en presencia de un estimulo especifico, pero no en su ausencia. Un estimulo discriminativo señala la probabilidad de que una respuesta sea seguida por un reforzamiento.

Moldeamiento por aproximaciones sucesivas.70 Moldeamiento se podría definir como el acto de condicionar y reforzar determinadas conductas que no ocurren de forma natural. Consiste en reforzar diferencialmente determinadas respuestas o componentes, sin reforzar otros, y siendo cada vez más estrictos, en aproximaciones sucesivas, hasta llegar a la definitiva respuesta instrumental. Así se produce una respuesta que presenta un nivel operante próximo a cero.

Las aproximaciones sucesivas71 son cada una de las conductas – metas intermedias que se establecen hasta llegar a la conducta final.

2. El refuerzo negativo. Consiste en aumentar la frecuencia de una acción deseable 68

Estibaliz, Tipos de Aprendizaje - Pedagogía. Psicología. Educación. Condicionamiento. Social. Operante. Clásico. Reforzadores. Castigos. Refuerzo. Modelamiento. Observación. Paulov. Skinner, Bandura, El Rincón del Vago, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://html.rincondelvago.com/tipos-de-aprendizaje.html 69

―Discriminación‖, Glosario, Términos Usuales en Psicología del Aprendizaje, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.uned.es/49002/glosario.html#Discriminación 70

―Modelamiento‖, Glosario, Términos Usuales en Psicología del Aprendizaje, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.uned.es/49002/glosario.html#Moldeamiento por aproximaciones sucesivas 71

―Aproximación sucesiva‖, Glosario, Términos Usuales en Psicología del Aprendizaje, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.uned.es/49002/glosario.html#Aproximaciónsucesiva

22

eliminando algo que resulta molesto al paciente, siempre que obre correctamente. Este refuerzo debe ser también lo más inmediato posible a la conducta deseada. Su aplicación puede ser de manera continua o intermitente (la primera es más eficaz que la última).

3. El castigo. Consiste en eliminar algo grato o en proporcionar algo molesto al paciente

siempre que responda con una conducta distinta a la deseable, facilitando así la extinción de la misma. Hay que tener en cuenta que el castigo aplicado de forma intermitente es menos eficaz que de forma continua. Si ha de aplicarse, para ser efectivo, el castigo debe ser lo más inmediato posible después de la acción incorrecta.

Los castigos que más pueden aplicarse son:

Suprimir o privar al paciente de algo agradable: palabras cariñosas, fichas o dinero, ver la televisión, asistir a un evento o estar con personas amigos, etc.

Aplicar algo molesto: realizar trabajos molestos o monótonos, etc. Esta técnica es de las más frecuentes en nuestras familias. No hace falta poner ejemplos pues conocemos por activa y/o pasiva situaciones en las que esta técnica se ha puesto en práctica. Lo que sí debemos recordar es lo aquí explicado y tener en cuenta las condiciones en que hay que aplicar un castigo.

4. La extinción. Otro modo de reducir la frecuencia de una conducta no deseable es

ignorarla cuando se produce. Así se produce la extinción de la misma al no recibir ningún refuerzo que la mantenga. La extinción debe aplicarse siempre que se produzca la conducta. No debemos aplicarla en forma intermitente, unas veces sí y otras no, ya esto refuerza la conducta y es contraproducente para el tratamiento. Ignorar la conducta es una técnica muy fácil y de gran eficacia. En muchas ocasiones la familia, al aplicar un castigo por una conducta indeseable, lo que a veces hace es reforzarla; mientras que si la hubiera pasado por alto sin prestarle atención, el niño, el ver que no le hacen caso, deja de hacerla, con lo que desaparecería por extinción. Esta técnica resulta muy difícil aplicar en el medio familiar porque, al ser varios adultos los que interactúan con el niño, se corre el riesgo de que unos la apliquen y otros no, con lo que se reduce dramáticamente el efecto de la técnica para la extinción de la conducta.

5. El autocontrol. Es aplicable cuando el paciente dispone de un mínimo grado de

madurez, por ejemplo, adolescentes. El sujeto se auto aplica los medios terapéuticos llevando el control de los resultados.

Como ventajas podemos incluir:

Proporciona confianza y responsabilidad al paciente, haciendo que se interese por su tratamiento y resultados.

Permite la observación de facetas ocultas a la observación externa.

La misma subjetividad del autocontrol hace que el paciente sea más exigente en la evaluación de su tratamiento.

El paciente actúa de terapeuta sobre su problema, regulando en muchas ocasiones el tratamiento y aplicándose los refuerzos o castigos establecidos previamente.

La observación de su conducta puede hacerse permanentemente, con resultados más estables y duraderos al crear hábitos que se prolongan tras el tratamiento.

23

El autocontrol presenta una serie de modalidades que llegan a constituir técnicas per se, aplicables tanto en el medio familiar como en el escolar. Estas técnicas son:

Auto observación. Cuando el propio paciente observa la propia conducta. Para ello, el adulto debe aportarle los criterios muy concretos y muy objetivos a los que debe ceñirse. La aplicación del tratamiento puede realizarse por algún miembro de la familia pero la observación y evaluación son obra exclusiva del propio paciente.

Auto refuerzo y el auto castigo. El paciente, además de cumplir el plan acordado con el adulto y de observar su propia ejecución, se aplica los refuerzos y castigos que le hayan prescrito previamente. Es un medio terapéutico más eficiente que el anterior ya que cuenta con más protagonismo del sujeto.

Autorregulación. Permite al paciente fijar ciertos aspectos de su tratamiento, como la razón de los refuerzos o castigos. Este medio le proporciona una mayor confianza en sí mismo, en tanto le hace sentirse más responsable de la correcta aplicación de su tratamiento. Esta modalidad puede ser útil para el nerviosismo, irritabilidad, la ansiedad, etc. comunes en exámenes, adolescencia, etc.

Autocontrol de estímulos. El paciente determina los estímulos que servirán para modificar su conducta, se los aplica, observa y evalúa.

Auto inhibición recíproca. El paciente elige el medio más apropiado para contrarrestar la acción que quiere inhibir y luego lo aplica cuando es previsible que se den las circunstancias que desea modificar.

Auto tratamiento. Un paso más en la técnica del autocontrol, en donde el paciente controla su ejecución y autoevalúa los resultados. El sujeto debe explicar sus decisiones. Al aplicar esta técnica se utiliza una combinación de las modalidades que mencionamos y el grado de efectividad está condicionado por la madurez que presente el sujeto. Sólo es aplicable en personas con buen autodominio, con buena capacidad de reflexión y que sean suficientemente objetivas.

6. La retroalimentación. Con esta técnica el paciente conoce los resultados que obtiene y

estos influirán en su futura actuación. El conocimiento de la propia evolución provoca en la persona el auto estimulación y el deseo de corregir aquellos aspectos que puedan mejorarla. La retroalimentación puede ser interna, cuando el paciente se observa y conoce la evolución de sus resultados por sí mismo, y externa, cuando el paciente recibe una información ajena sobre sus resultados.

Cabe mencionar que el mejor condicionamiento es producto de la colaboración.72 Para la evaluación, las Matrices Progresivas de Raven son fáciles de aplicar a niños autistas, determinando las operaciones lógicas que son capaces de realizar. La versión en Color es muy manipulativa y acorde con sus posibilidades.

Las Matrices Progresivas de Raven73, fueron creadas por Raven en 1938, y es una prueba de inteligencia de opción múltiple pensado para evaluar a los oficiales de la armada estadounidense. Para identificar la figura faltante que completa el patrón se aplica razonamiento analógico, percepción y capacidad de abstracción. Existen tres versiones diferentes de la prueba: la más usual es la Escala General en blanco

72

Fadiman, James y Frager, Robert (2001) Teorías de la Personalidad (2ª Edición) México: Oxford University Press 73

Test de Raven, Clinica PSI. com, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.clinicapsi.com/test%20de%20raven.html

24

y negro con doce elementos en cinco series A, B, C, D, y E, para sujetos de 12 a 65 años, donde la complejidad aumenta progresivamente. También están las Matrices Progresivas en Color A, Ab, B, que consiste en la 1ª serie A y la 3ª B, de la escala general pero en color, excepto los últimos elementos de la serie B, y 12 elementos adicionales entre las dos como Ab, para sujetos entre tres y ocho años, de la tercera edad o deficientes mentales. Usa un tablero de formas, actividad mucho más manipulativa al ir probando si la pieza queda bien o no. Niños entre nueve y 10 años usan el cuadernillo. También se utiliza el cuadernillo ante sospecha de afectación orgánica. Si el sujeto excede las expectativas, se aplican las series C, D y E de las matrices estándar74. Por último, las Matrices Superiores: para adultos y adolescentes de inteligencia superior al promedio. En blanco y negro con 48 elementos presentados como la Forma 1 de 12 elementos y la Forma 2 de 36 elementos, cuya dificultad es progresiva. El diseño experimental75 es una técnica estadística que identifica y cuantifica las causas de un efecto en un estudio experimental. Se manipulan deliberadamente una o más variables, vinculadas a las causas, para medir el efecto que tienen en otra variable de interés. Prescribe una serie de pautas relativas a qué variables hay que manipular, de qué manera, cuántas veces hay que repetir el experimento, y en qué orden, para establecer con un grado de confianza predefinido la necesidad de una presunta relación de causa-efecto. Es el arreglo de condiciones en las que se manejaron las contingencias. La definición operacional76 u operativa es la descripción de operaciones necesarias para producir o medir un fenómeno. Se usa en las ciencias para esclarecer los elementos del fenómeno y evitar ambigüedades. También se utiliza en la elaboración de diseños y evaluación de conocimientos, conductas y actitudes. Una definición operacional debe satisfacer las siguientes características:

Hacer referencia a una manifestación observable del comportamiento

La conducta observable será una expresión, indicadora de una habilidad cognitiva, actitudinal o psicomotriz

Especificará el contexto de realización de la conducta, con el contenido sobre el que haya de realizar, así como los posibles medios con las que el sujeto lo lleve a cabo

Puede especificar el nivel de ejecución que se considera aceptable Los dos diseños de investigación de caso único más populares son los diseños ABAB77 o inversos y diseños de línea de base múltiple. La línea de base refleja el nivel de la conducta que vamos a medir antes de cualquier intervención. ABAB significa: línea de base/ tratamiento/ línea de base/ tratamiento. La "A" corresponde a la línea de base y la "B" a la fase de tratamiento. Una vez que la línea de base A se ha estabilizado se introduce el tratamiento B, esperando que el tratamiento quede en un nivel superior a la línea de base y

74

―Raven‘s Progressive Matrices‖, Wikipedia, The Free Encyclopedia, Recuperado el 31 de julio del 2010 de http://en.wikipedia.org/wiki/Raven's_Progressive_Matrices 75

Diseño experimental, Wikipedia, La Enciclopedia Libre, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://es.wikipedia.org/wiki/Dise%C3%B1o_experimental 76

Martínez Venegas, Liliana, (Ceneval), Definición Operacional, Suplemento Universitario Campus Milenio, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.campusmilenio.com.mx/244/opinion/definicion.php 77

Campo, Jorge (Sept. 11, 2007), La línea de base en el análisis de conducta, Autismo ABA, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://autismoaba.org/contenido/la-linea-de-base-en-el-analisis-de-conducta

25

que se estabilice. El siguiente paso es eliminar el tratamiento y comprobar si la conducta es reversible. Una vez estable después de la remoción del tratamiento, segunda línea de base, aplicamos el tratamiento de nuevo y medimos los resultados. Hay que cuidar la remoción del tratamiento no resulte perjudicial si por aspectos éticos y prácticos, por ejemplo, si las conductas a tratar son problemáticas o dañinas. En los diseños de base múltiple, se obtienen resultados para por lo menos dos conductas y la intervención se aplica en momentos diferentes para cada una. Por ejemplo, Kazdin78 describe un programa donde se presenta un niño con distintas conductas problemáticas. El entrenamiento se focalizó en la atención por contacto visual con el niño y en posturas inadecuadas del cuerpo frente a otros niños. Las dos conductas mejoraron, pero la pobreza del habla y conductas escasamente afectivas permanecieron sin cambio. Un tratamiento posterior consiguió también la mejoría de éstas. Con el acercamiento, el control de las conductas se demostró para los cuatro problemas. En el diseño de base múltiple se trabaja con dos o más pacientes o dos o más arreglos experimentales. La elaboración de sistemas de registro cuantitativo y cualitativo79 interviene cuando ya sabemos ―qué‖ se medirá y hay que decidir ―quién‖, ―cómo‖ y ―cuándo‖ se medirá. Podemos diseñar dos tipos de registro de conductas: uno que permite obtener datos cuantitativos y otro que permite analizar las causas de la conducta o datos cualitativos. Puede trabajarse simultáneamente con un registro que cumpla ambas funciones. El objetivo es aclarar si las conductas agresivas de una persona son o no realmente frecuentes. La frecuencia es el parámetro más importante cuando se miden conductas, pero hay otros. Los parámetros en los registros de conducta cuantitativos son:

Frecuencia: el número de veces que el niño realiza la conducta por unidad de tiempo.

Duración: el tiempo que dura la conducta.

Intensidad: También denominada magnitud de la conducta. Estos datos pueden representarse dentro de una gráfica lineal en donde se refleje la frecuencia de la conducta en el eje ‗y‘ y los días de observación en el eje ‗x‘ a fin de seguir fácilmente el progreso del niño. DESARROLLO Y RESOLUCIÓN DEL CASO Diagnóstico El paciente cumple con los criterios para el diagnóstico del F84.0 Trastorno Autista (299.00), conforme al DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en su sección de Trastornos Generalizados del Desarrollo. A continuación se muestra el diagnóstico diferencial en la elección del trastorno apropiado dentro del grupo en orden descendente, sin añadir el trastorno de esquizofrenia, ya que el paciente no sufre de alucinaciones:

78

Kazdin, A. (1978). Methodological and interpretive problems of single-case experimental designs, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46,629-642 79

Servera Barceló, Mateu, El Análisis Funcional de las Conductas Problema de Niño: Un enfoque práctico para padres y educadores, AFUNTAP, Recuperado el 1º. de agosto del 2010 de http://www.abayautismo.net/articulos/AFC_para_padres.pdf

26

DSM-IV-TR80

TRASTORNO AUTISTA Narración81

A Existe un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3

1 alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

(a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.

(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo.

1er año: No atendía cuando se le hablaba

(c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés).

2º año: No tomaba objetos ni los manipulaba;

(d) falta de reciprocidad social o emocional.

2 alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características:

(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica)

1er año: No balbuceaba 2º año: No hablaba

(b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.

(c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico.

2º año: Ocasionalmente, emitía ruidos guturales.

(d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.

3 patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:

(a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo

2º año: Berrinches explosivos, sumamente ruidosos y prolongados. Lo más frecuente es que el niño se golpee a sí mismo, sobre todo en la cara

(b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales

(c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)

(d) preocupación persistente por partes de objetos

B Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad

1 interacción social,

2 lenguaje utilizado en la comunicación social o 2º año: No habla

80

Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-IV-TR (2003) México: Masson, Asociación Psiquiátrica Americana 81

Proceso de Evaluación para la Acreditación de Conocimientos a nivel licenciatura por Acuerdos 286 y 328, Licenciatura en Psicología, Planteamiento del problema (Narrativa del caso), Centro Nacional de Evaluación para la Educación Superior, A.C

27

3 juego simbólico o imaginativo.

C El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

No se explica mejor (ver evaluación a continuación)

DSM-IV-TR TRASTORNO DE RETT Narración

A Todas las características siguientes: 1. desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.

Normal por omisión

2. desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses después del nacimiento.

Normal por omisión

3. circunferencia craneal normal en el nacimiento.

Normal por omisión

B Aparición de todas las características siguientes después del período de desarrollo normal:

1. desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad.

No Cumple Este Criterio.

2. pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p. ej., escribir o lavarse las manos).

No Cumple Este Criterio.

3. pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interacción social se desarrolla posteriormente).

4. mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco.

1er año: no gateaba 2º año: se paraba solo

5. desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave.

1er año: no balbuceaba 2º. Año: Emite ruidos

DSM-IV-TR TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL Narración

A Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 años posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto.

No cumple este criterio. El hijo de María no gateaba, no balbuceaba y no atendía cuando se le hablaba durante el 1er año. Durante el segundo año, no hablaba, no aprendía palabras (emitía ruidos guturales), no tomaba objetos ni los manipulaba, y no presentaba control de esfínteres.

B Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas:

1. lenguaje expresivo o receptivo

No cumple estos criterios, ya que nunca tuvo aquellas habilidades que carece.

2. habilidades sociales o comportamiento adaptativo

28

3. control intestinal o vesical

4. juego

5. habilidades motoras

C Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas:

1. alteración cualitativa de la interacción social (p. ej., alteración de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional)

No cumple este criterio.

2. alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado)

2º año: No habla

3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos

2º año: Berrinches explosivos, sumamente ruidosos y prolongados.

D

El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.

No cumple este criterio.

DSM-IV-TR TRASTORNO DE ASPERGER Narración

A Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

1. importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social

2. incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto

1er año: No atendía cuando se le hablaba

3. ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés)

2º año: No tomaba objetos ni los manipulaba;

4. ausencia de reciprocidad social o emocional

B Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes características:

1. preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo

2º año: Berrinches explosivos, sumamente ruidosos y prolongados. Lo más frecuente es que el niño se golpee a sí mismo, sobre todo en la cara

2.adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales

3. manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej. sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)

4.preocupación persistente por partes de objetos

C El trastorno causa un deterioro 3er año: Ya no lo reciben en

29

clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo.

la guardería

D No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas).

No cumple este criterio.

E No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.

No cumple este criterio. 2º año: No aprendía palabras y No presentaba control de esfínteres

F No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

Cumple criterios de Autismo; no cumple criterios de esquizofrenia

Una de las principales informaciones discordantes en el diagnóstico del autismo es la del coeficiente intelectual. En principio se consideraba que eran niños con bajo desarrollo en las pruebas verbales pero buen desarrollo de capacidades espaciales y mecánicas. El niño autista presenta una insuficiencia en la secuenciación y en la codificación simbólica, pero cuando tienen buen potencial intelectual, además de lograr superar ciertas facetas de su deficiencia, desarrolla capacidades sustitutorias como la memoria espacial, verbal y cinestésica. En general se encuentra retraso mental en una proporción más alta entre los niños autistas que entre la población normal, también los estudios realizados sobre la población autista, indicaría una mayor incidencia de anomalías neurológicas82, lo que explica el diagnóstico de Retraso Mental en el IMSS. Fundamentación teórica de la propuesta de solución El Dr. Rami Grossman, neurólogo de Neurología Infantil y Centro de Desarrollo83, sostiene que ―El mejor tratamiento para el autismo debe combinar varias disciplinas: conducta, desarrollo, académico, y medicamentos. Los niños con autismo pueden tener un comportamiento salvaje que, de no ser corregido, puede conducir a severos comportamientos que amenacen sus vidas y que quizás requieran medidas extremas. Las modificaciones de conductas estrictas y tempranas pueden prevenir un futuro uso de medicamentos e institucionalización. Si la familia cambia su comportamiento normal y asume rutinas anormales, a fin de acomodar a los comportamientos anormales del niño y prevenir su berrinche, en vez de enseñarle un comportamiento infantil normal, la familia entera se desorganiza conductualmente y el niño con autismo pierde la posibilidad de aprender un comportamiento socialmente aceptable.‖ La modificación de conducta es eficaz al ser aplicada estrictamente. Se sugiere dirigirla hacia la corrección de aquellos comportamientos indeseables que sean potencialmente corregibles en el niño. 82

Sibón Olano, José Agustín, Los niños con autismo o alteraciones graves de la personalidad, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.isabelsalama.com/Autismo.htm 83

Grossman, Dr. Rami, Un Acercamiento Claro y Práctico para los Padres, PDD / Autismo, Neurología Infantil y Centro de Desarrollo, (en línea), Nueva York. E.U.A., Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.micerebro.com/pddq11.shtml

30

A pesar de las limitaciones reflejadas en la investigación, es deseable aplicar las técnicas conductistas para controlar conductas autodestructivas, siempre y cuando el programa de intervención se lleve al pie de la letra, se apliquen las contingencias adecuadamente, y se haga el seguimiento necesario. Solución del caso práctico y respuesta a las preguntas críticas Las preguntas críticas que surgen en base la historia clínica del hijo de María son: 1. ¿Cuáles son los principales problemas con los que se enfrenta la madre del niño?

La narrativa establece que el hijo de María ha sido suspendido de la guardería al mostrar conductas auto punitivas que se extienden a golpear a terceros. Como es vital para María que el niño regrese a la guardería por la imposibilidad de llevarlo al trabajo y/o de faltar ella, por no ver sus escasos ingresos reducidos, la conducta auto agresiva es el problema principal que enfrenta desde una perspectiva práctica. Sin embargo, también es vital sustituir esta conducta ya los golpes que se inflige el niño están produciendo la pérdida de su vista macular. María enfrenta estos problemas sin conocimientos, sin recursos, sin apoyo familiar ni social, y sin tiempo para su hijo.

2. De los problemas de desarrollo, los síntomas, del aspecto psicológico y el socio-económico ¿cuál es el principal problema a resolver, que, una vez resuelto, facilitará la resolución de los otros problemas presentados? Como mencionamos en el inciso anterior, el principal problema a resolver es inicialmente reducir y finalmente sustituir la conducta punitiva del hijo de María, lo que facilitará la resolución de sus problemas de lenguaje, control de esfínteres, manipulación de objetos, y conductas indeseables en general, con el fin de integrarlo al sistema educativo normal en su momento.

3. ¿Cómo puede definirse la patología del paciente? Aún no se ha determinado la patología básica de los trastornos generalizados del desarrollo, sin embargo, basados en su historia clínica, podemos atribuir su conducta punitiva84 a la respuesta del paciente a su incapacidad para tolerar la ansiedad y/o a déficits o hipersensibilidad sensorial. Además, quizás exista un defecto en los mecanismos de regulación de entrada y salida de información por lo que el niño no logra desarrollar una representación interna estable de lo que lo rodea.85 Nuestro reto más importante es lograr una empatía, acercamiento y comunicación con el niño.

4. ¿Cuáles son los alcances y limitaciones de cada técnica implementada en el tratamiento del niño? En general, las técnicas condicionantes operantes que utilizaremos en el tratamiento del niño deben aplicarse inmediatamente después o durante la conducta punitiva o la contingencia para obtener los resultados deseados, en forma constante y hasta que la conducta sea sustituida. Estas nuevas conductas pueden requerir de reforzamiento en el futuro o sustitución por otras contingencias, por lo que es importante su seguimiento. Aunque lo que se persiguen son soluciones a corto y mediano plazo para la integración

84

Marcos, José Luis y Canal, Ricardo (1985) La Conducta auto punitiva en el autismo: un nuevo enfoque conductual de tratamiento, Infancia y Aprendizaje, 31-32, 173-186 85

Solloa García, Luz María (2006) Los Trastornos Psicológicos en el Niño, Etiología, características, diagnóstico y tratamiento (2ª Edición) México: Editorial Trillas

31

del niño al sistema escolarizado, el tratamiento para pacientes con autismo suele ser a largo plazo.

5. ¿Cuál es el pronóstico a corto, mediano y largo plazo en la atención, intervención y tratamiento del niño? Nuestro objetivo a corto plazo, idealmente antes de que el niño cumpla los cuatro años, es controlar la ansiedad del paciente, disminuir la duración de sus berrinches y auto castigos, sustituyéndolos con conductas deseables; a mediano plazo, corregir su falta de control de esfínteres, mejorar sus comunicación verbal y no verbal, su capacidad para manipular objetos, e incrementar su coeficiente intelectual a través de ejercicios y juegos, para integrarlo al sistema escolarizado; y a largo plazo enseñarle una actividad productiva que le permita ser razonablemente independiente en el futuro.

RUTA CRÍTICA Descripción de los pasos que se siguieron para la solución del caso La ruta crítica es la observación sistémica del proceso terapéutico en un continuo de tiempo correlacionados con los objetivos de la terapia para prever, proyectar y prospectar el camino del paciente en la diada funcionalidad/disfuncionalidad o de la salud. En esta ruta contemplaremos los pasos seguidos desde la historia de vida del paciente, los métodos psicométricos aplicados, el diagnóstico, la intervención y tratamiento integral de la conducta coercitiva infantil para corregir conducta infantil auto punitiva persistente de hijo de María: 1. Estudiamos la historia de vida del hijo de María 2. Evaluamos los datos contenidos en el registro de conducta antes y después del

tratamiento llevado a la fecha con el niño, así como su historia de vida aplicado a un diagnostico diferencial que concluyó con el diagnóstico final de trastorno de autismo

3. Aplicamos pruebas86 como base para la medición subsecuente de las conductas del hijo de María después del tratamiento, con los siguientes resultados:

Las Matrices Progresivas en Color de Raven miden la habilidad para comparar, razonar por analogía y organización espacial perceptual. El desempeño del paciente en esta prueba fue deficiente en todas las subpruebas, ubicándolo dentro de la categoría por debajo del promedio con un percentil de 5.

Elaboramos un registro de conducta del niño con diseño experimental A-B-A (Anexo 3), incluyendo la definición operacional de las conductas punitivas del paciente; en donde la primera ―A‖ o línea base se refiere al registro de las conductas del niño antes del tratamiento; ―B‖ es el tratamiento en sí mismo.

4. Con este fin se observamos y registramos todos los incidentes de conducta punitiva en el niño durante 48 horas, anotando el lugar, la hora, y la circunstancia en la que se presenta la conducta, a fin de identificar el disparador del estrés del niño, con objeto de moderarlo o eliminarlo (Ver Anexo 2).87

5. Retroalimentamos a la madre esta información para tenerla al tanto de nuestro punto de partida. Esta retroalimentación se mantuvo a lo largo del tratamiento no sólo a guisa de información, sino utilizando el progreso de su hijo como herramienta de motivación para

86

Anastasi, Anne y Urbina, Susana (1998) Tests Psicológicos (7ª Edición) México: Pearson Educación 87

Marcos, José Luis y Canal, Ricardo (1985) La Conducta auto punitiva en el autismo: un nuevo enfoque conductual de tratamiento, Infancia y Aprendizaje, 31-32, 173-186

32

María en aras de continuar la difícil labor que éste representa para ambos. 6. También capacitamos a María en las características del trastorno de su hijo, resolviendo

sus dudas y orientándola hacia terapias de grupo para padres en similares circunstancias. Asimismo, le sugerimos instituciones que podían apoyarnos para consultas psiquiátricas y neurológicas infantiles para personas de escasos recursos, como el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

7. En conjunto con la madre, elaboramos una lista de las actividades, alimentos y objetos que el niño prefiere con el fin de utilizarlos como refuerzo positivo.

8. El tratamiento (Ver Anexo 3) consistió en:

Aplicamos castigo positivo con la técnica de tiempo fuera, sujetándolo cada vez que presentó la conducta punitiva sujetando al niño impidiendo su movimiento, cada vez que empezaba a golpearse la cara con las manos.

Aplicamos contingencias de tipo social a través de moldeamiento por aproximaciones sucesivas y reforzamiento de otras conductas, mostrándole otro estímulo, en intervalos variables, inmediatamente después de la aparición de la conducta, como un juguete de color vivo o un dulce distinto al que se usó en el primer tratamiento, en sustitución del evento punitivo con el objeto de disminuir su duración. Por ejemplo, cuando el niño estaba sentado en plena conducta auto punitiva, se le colocaron objetos de juego que le agradan. En cuanto empezó a jugar con ellos, se le reforzó con un dulce, y cuando continuaba con esa actividad constructiva, la mamá lo reforzaba con palabras de cariño como ―eso está muy bien‖, ―bravo‖.88

Aplicamos técnicas de implementación de conductas instrumentales u operantes89

en una habitación despejada y silenciosa, donde el objetivo era que el niño permaneciera al menos diez minutos seguidos trabajando. Se le entregaron contenidos visuales, auditivos y cinestésicos muy básicos, por ejemplo un silabario moldeable musical, para que el niño pudiera percibirlos por distintas vías de información., Por la reacción no verbal del niño, confirmamos si fue motivado positivamente el niño. Cuando la respuesta era correcta, y reforzábamos su conducta con refuerzos sociales y si duraba, más tiempo, se le daban al niño otro reforzamiento positivo, como un dulce, un color complementario, etc., resultando una contingencia de tres tiempos. La ausencia de la conducta deseada recibía silencio sin acuse de recibo.

9. Elaboramos de nuevo el registro de conducta de niño con diseño experimental A-B-A- (Anexo 3), anotando en la columna de la segunda ―A‖ la medición de las mismas conductas del niño, después de aplicado el tratamiento

10. La comparación de la conducta antes y después tuvo como resultado que logramos disminuir la duración y la frecuencia de la conducta de golpearse a 8 episodios por día, con 15 auto-golpes menos fuertes por cada cinco minutos, con una duración de una a dos horas cada uno, y se presentan en la calle y en casa de la vecina en horario diurno. Asimismo, el niño responde a menos estímulos como el desorden en sus juguetes o alimentos, la intervención de terceros en sus juegos, para reaccionar violentamente, aunque permite que su mamá sustituya sus juguetes y se mantenga cerca de él y su mamá ya puede tener contacto ocular sin alterarlo. Además, ya admite ser distraído con aplausos.

88

Milicic Mueller, N., López de Lerida, P.,( 1974) ―Técnicas operantes en el tratamiento de niños con problemas de aprendizaje‖, Revista Chilena de Pediatría, Vol. 45, No. 6, 89

Ibidem

33

11. Posteriormente dimos seguimiento al tratamiento después de un mes, de tres meses y de seis meses, periodo cuyos resultados fueron satisfactorios, ya que el tratamiento lo ha continuado la mamá, disminuyendo la frecuencia de los eventos.

CONCLUSIONES Descripción de las ideas principales sobre los alcances y las acciones de la solución propuesta Lovaas, Koegel, Simmons y Long90 determinaron que a pesar de que la aplicación de estas técnicas no asegura en su totalidad el control y la modificación de la conducta inadecuada del paciente y que algunos niños experimentan una regresión al terminar el tratamiento; la aplicación del tratamiento conductual es efectiva. En cuanto al modo de aplicación: es necesario que todas estas técnicas se apliquen en forma inmediata y de manera global--no aislada--para alcanzar un resultado óptimo. Al iniciar un programa para controlar o intentar modificar la conducta indeseable de un niño, se precisa llegar al final, por lo que debemos conocer lo que representa su aplicación en cuanto a tiempo, esfuerzo, desgaste del adulto, consecuencias de un fracaso.91 Es importante tener presente que el grado de estimulación ambiental debe de estar en relación con el nivel cognitivo del niño. Los menos desarrollados necesitan una gran simplicidad y predictibilidad. Hay que estimular la atención sobre los aspectos relevantes de la información. Las instrucciones, una vez centrada su atención, deben ser claras, simples y adecuadas al nivel de ayuda que demanda el niño. Su aprendizaje debe estar basado en el aprendizaje sin error, pero teniendo cuidado de no dar ayudas innecesarias que fomenten la dependencia del niño. Los aspectos motivacionales son muy difíciles de trabajar. La ausencia de interacción e intercambio con personas y objetos, los convierten en pacientes privados motivacionalmente, por ello, se exige una planificación cuidadosa de las contingencias. Hemos promovido que María conozca qué tipo de motivación funciona con su hijo, que ayudará en la definición de programas de refuerzo constante, razón o intervalo variable, etc., de tal forma que el niño pueda percibir las consecuencias de sus acciones92. El alcance de este trabajo se circunscribe al hijo de María y a sus circunstancias específicas. Probablemente pueda usarse un programa de intervención similar con algún otro niño cuyas características sean parecidas al hijo de María. Como puede advertirse, estas acciones serían insuficientes sin la intervención de otros profesionales de la salud, por lo que es necesario realizar un trabajo multidisciplinario para modificar las conductas autodestructivas, como la valoración de un psiquiatra infantil que nos apoye con medicación para reducir la angustia y la ansiedad que producen las conductas autopunitivas del niño, la evaluación con estudios de un neurólogo pediátrico para descartar cualquier daño cerebral que pueda presentar, y, finalmente, un apoyo institucional para María que solventen sus problemas socio-económicos y sociales.

90

Lovaas, O.I.., Koegel, R. L, Slmmons, J. Q., .y Long, J. S. (1973). Some generalization and follow-up measures on autistic children in behavior therapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 131-166 91

Cómo mejorar la conducta de los hijos, Ministerio de Educación, Instituto de Tecnologías Educativas, Escuela de Padres, Orientación Familiar, Madrid, España, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.isftic.mepsyd.es/w3/recursos2/e_padres/html/mejorar_cond.htm

92 Sibón Olano, José Agustín, Los niños con autismo o alteraciones graves de la personalidad, Recuperado el 23 de julio del 2010 de

http://www.isabelsalama.com/Autismo.htm

34

Prognosis93 El autismo es incurable. Los niños pueden o no lograr recuperarse para mejorar a otro nivel de trastornos generalizados del desarrollo después de un tratamiento intensivo. Se desconoce cómo ocurre esta recuperación. Algunos niños autistas han adquirido el lenguaje a la edad de 5 años o más. La mayoría de los niños con autismo carecen de soporte social, de las relaciones significativas, de oportunidades futuras de empleo o de autodeterminación. Aunque las dificultades principales tienden a persistir, los síntomas frecuentemente son menos severos con la edad. Pocos estudios de alta calidad abordan una prognosis a largo plazo. Algunos adultos muestran una mejoría modesta en sus habilidades de comunicación, pero unos cuantos disminuyen; ningún estudio se ha enfocado en el autismo después de la edad adulta. La adquisición de lenguaje antes de los 6 años, tener un CI arriba de 50, y una habilidad promovible en el mercado predicen mejores resultados, pero una vida independiente no es probable en el caso de autismo severo. Un estudio británico del 2004 con 68 adultos diagnosticados antes de 1980 como autistas con un CI arriba de 50 descubrió que el 12% logró un alto nivel de independencia como adultos, 10% tenían amigos y generalmente tenían trabajo pero requería de algún apoyo, 19% eran parcialmente independientes pero vivían generalmente en casa y requerían de considerable apoyo y supervisión en su vida diaria, 46% requería de una provisión residencial especialista de centros especializados con alto nivel de apoyo y muy poca autonomía y el 12% necesitaba cuidados hospitalarios de alto nivel. Un estudio sueco del 2005 con 78 adultos que no incluían CI bajos descubrió una prognosis peor; por ejemplo sólo el 4% logró independizarse. Un estudio canadiense del 2008 con 48 adultos jóvenes, autistas desde pre-escolar, encontraron resultados desde deficientes (46%), medios (32%), buenos (17%), y muy buenos (4%); el 56% de estos adultos jóvenes habían sido empleados en algún momento de sus vidas, generalmente en trabajo voluntario, protegido o de medio tiempo. Los cambios en la práctica diagnóstica y la disponibilidad aumentada de intervención temprana efectiva no permiten saber si estos descubrimientos pueden generalizarse a niños recientemente diagnosticados. REFERENCIAS Referencias bibliográficas, hemerográficas, sitios de internet, etc. utilizadas:

Anastasi, A. y Urbina, S. (1998) Tests Psicológicos (7ª Edición) México: Pearson Educación

Anuario Estadístico de los Estados Unidos Mexicanos, Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, México, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.inegi.org.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/integracion/pais/aeeum/2006/Aeeum061.pdf

―Aproximación sucesiva‖, Glosario, Términos Usuales en Psicología del Aprendizaje, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.uned.es/49002/glosario.html##Aproximaciónsucesiva

Autism, Wikipedia, The Free Encyclopedia, Recuperado el 26 de julio del 2010 de http://en.wikipedia.org/wiki/Autism

Autismo, Wikipedia, La Enciclopedia Libre, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://es.wikipedia.org/wiki/Autismo

93

Autism, Wikipedia, The Free Encyclopedia, Recuperado el 26 de julio del 2010 de http://en.wikipedia.org/wiki/Autism

35

Becerril Geffroy, S. y Guevara Sabanero, M., (Abril 2010), ―Como afecta la Nutrición de niños autistas en sociedad en el País‖, Universidad del Valle de México, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.tlalpan.uvmnet.edu/oiid/download/Autismo_04_CSA_NUT_PICS_E.pdf

"Burrhus Frederic Skinner." Microsoft® Encarta® 2006 [CD]. Microsoft Corporation, 2005.

Campo, J. (Sept. 11, 2007), La línea de base en el análisis de conducta, Autismo ABA, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://autismoaba.org/contenido/la-linea-de-base-en-el-analisis-de-conducta

Churchill, D. W. (1978) Language of Autistic Children, Washington: V. H. Winston & Sons

Churchill, D. W., Alpern, G. D. y DeMyer, M.K., (1971) Infantile autism; Proceedings of the Indiana University Colloquium, Springfield: Charles C. Thomas

Cómo mejorar la conducta de los hijos, Ministerio de Educación, Instituto de Tecnologías Educativas, Escuela de Padres, Orientación Familiar, Madrid, España, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.isftic.mepsyd.es/w3/recursos2/e_padres/html/mejorar_cond.htm

Condicionamiento_operante, Wikipedia, La Enciclopedia Libre, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://es.wikipedia.org/wiki/Condicionamiento_operante

―Condicionamiento Operante.‖ Microsoft ® Encarta ® 2006. © 1993-2005 Microsoft Corporation.

―Conductismo.‖ Microsoft ® Encarta ® 2006. © 1993-2005 Microsoft Corporation

―Contingencia‖, Glosario, Términos Usuales en Psicología del Aprendizaje, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.uned.es/49002/glosario.html#Contingencia

Corzo, R. (1990) Monografía del Autismo, Revista para padres con necesidades especiales en colaboración con la Sociedad Mexicana de Autismo, A. C.

―Discriminación‖, Glosario, Términos Usuales en Psicología del Aprendizaje, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.uned.es/49002/glosario.html#Discriminación

Diseño experimental, Wikipedia, La Enciclopedia Libre, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://es.wikipedia.org/wiki/Dise%C3%B1o_experimental

―Dominic‘s autistic meldowns‖, You Tube, Recuperado el 31 de julio del 2010 de http://www.youtube.com/watch?v=h-tGimFAhMY

―Ecolalia,‖ Diccionario de la lengua española © 2005 Espasa-Calpe, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.wordreference.com/definicion/ecolalia

"Edward Lee Thorndike." Microsoft® Encarta® 2006 [CD]. Microsoft Corporation, 2005.

Enciso, A. (6 de julio 2007) El autismo afecta a unos 40 mil niños mexicanos, Se desconoce el número de adultos con el padecimiento, La Jornada, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.jornada.unam.mx/2007/07/06/index.php?section=sociedad&article=044n1soc

Estibaliz, Tipos de Aprendizaje - Pedagogía. Psicología. Educación. Condicionamiento. Social. Operante. Clásico. Reforzadores. Castigos. Refuerzo. Modelamiento. Observación. Paulov. Skinner, Bandura, El Rincón del Vago, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://html.rincondelvago.com/tipos-de-aprendizaje.html

Fadiman, J. y Frager, R. (2006) Teorías de la Personalidad. (2ª Edición), Oxford University Press México/Alfa Omega Grupo Editor

Grossman, Dr. R., Un Acercamiento Claro y Práctico para los Padres, PDD / Autismo,

36

Neurología Infantil y Centro de Desarrollo, (en línea), Nueva York. E.U.A., Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.micerebro.com/pddq11.shtml

Hay 37 mil niños autistas en México, La Jornada en la ciencia, (en línea), Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://ciencias.jornada.com.mx/ciencias/noticias/hay-37-mil-ninos-autistas-en-mexico

Heward, W.L. (2009) Niños Excepcionales, Una introducción a la educación especial (5ª Edición) Madrid, España: Pearson Educación

Insel, T.R. (2010) Circuitos defectuosos, Investigación y Ciencia (405), 24.

"Iván Petróvich Pávlov." Microsoft® Encarta® 2006 [CD]. Microsoft Corporation, 2005

Jiménez F, Dr. E., Aprendiendo a Controlar Esfínteres, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.diagnostico.com/Pediatrics/Sano/Esfinteres.stm

Kanner, L. (1971). Follow-up study of 11 autistic children originally reported in 1943. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, 1, 119-145.

Kanner, L. (1943) ―Autistic Disturbances of Affective Contact‖, Nervous Child 2: 217-250.(1973) Reimpreso en Childhood Psychosis: Initial Studies and New Insights, Ed. Leo Kanner, Washington, D. C.: V. H. Winston,

Kazdin, A. (1978), Methodological and interpretive problems of single-case experimental designs, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 629-642

Kazdin, A. E. (2009) The Kazdin Method for Parenting the Defiant Child, , U. S. A., First Mariner Books

Lovaas, O.I., y Newsom, C.D. (1976). Behavior modification with psychotic children. In H. Leiteberg (ed.), Handbook of Behavior Modification and Behavior Therapy. Englewoood Cliffs, NJ: Prentice-Hall

Lovaas, O. I.(1987), Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9

Lovaas, O.I., Koegel, R. L, Simmons, J. Q., y Long, J. S. (1973). Some generalization and follow-up measures on autistic children in behavior therapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 131-166

Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-IV-TR (2003) México: Masson, Asociación Psiquiátrica Americana

Marcos, J.L. y Canal, R. (1985) La Conducta auto punitiva en el autismo: un nuevo enfoque conductual de tratamiento, Infancia y Aprendizaje, 31-32, 173-186

Martínez Venegas, L., (Ceneval), Definición Operacional, Suplemento Universitario Campus Milenio, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.campusmilenio.com.mx/244/opinion/definicion.php

McEachin, J.J., Smith, T. y Lovaas, O.I. (1993) Long-Term Outcome for Children with Autism who Received Early Intensive Behavioral Treatment, American Journal on Mental Retardation, Vol 97 (No 4), 359-372

―Modelamiento‖, Glosario, Términos Usuales en Psicología del Aprendizaje, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.uned.es/49002/glosario.html#Moldeamiento por aproximaciones sucesivas

Milicic Mueller, N., López de Lerida, P. (1974), ―Técnicas operantes en el tratamiento de niños con problemas de aprendizaje‖, Revista Chilena de Pediatría, Vol. 45, No. 6

Morris, C.G., y Maisto, A.A. (2009) Psicología, 13ª Edición, Pearson Educación, México

Premack, D. Reinforcement Theory, Ed. Levine, Nebraska Simposium on Motivation, 1965 Lincoln University of Nebraska Press, Pág. 123-180

37

Proceso de Evaluación para la Acreditación de Conocimientos a nivel licenciatura por Acuerdos 286 y 328, Licenciatura en Psicología, Planteamiento del problema (Narrativa del caso), Centro Nacional de Evaluación para la Educación Superior, A.C

―Raven‘s Progressive Matrices‖, Wikipedia, The Free Encyclopedia, Recuperado el 31 de julio del 2010 de http://en.wikipedia.org/wiki/Raven's_Progressive_Matrices

Rutter, M. (1985), The treatment of autistic children. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 26, 193-214

Servera Barceló, M., El Análisis Funcional de las Conductas Problema de Niño: Un enfoque práctico para padres y educadores, AFUNTAP, Recuperado el 1º de agosto del 2010 de http://www.abayautismo.net/articulos/AFC_para_padres.pdf

Sibón Olano, J.A., Los niños con autismo o alteraciones graves de la personalidad, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.isabelsalama.com/Autismo.htm

Silvia, M.A. (Sep. 7, 2004) Autismo, profundos silencios, Noticieros Televisa, Investigaciones, Ciudad de México, México, Recuperado el 23 de julio del 2010 de http://www.esmas.com/noticierostelevisa/losreporteros/390206.html

Simeonnson, R.J., Olley,J. G., 4 Rosenthal, S. L (1987). Early intervention for children with autism. In M.J. Guralnick & F. C. Bennett (Eds.), The effectiveness of early intervention for at risk and handicapped children (pp. 275--296). Orlando, FL: Academic Press

Solloa García, L.M. (2006) Los Trastornos Psicológicos en el Niño, Etiología, características, diagnóstico y tratamiento (2ª Edición) México: Editorial Trillas

Test de Raven, Clinica PSI. com, Recuperado el 30 de julio del 2010 de http://www.clinicapsi.com/test%20de%20raven.html

Waterhouse, L., y Fein. D., (1984). Developmental trends; in cognitive skills for children diagnosed as autistic and schizophrenic. Child Development, 55, 236-248

Wirt, R. D., Lachar, D., Klinedinst, J. K. y Seat, P. D. (1977). Multidimensional descriptions of child personality: A manual for the Personality Inventory for Children. Los Angeles: Western Psychological Services

ANEXOS Documentos que apoyan la solución del caso: Anexo 1: Agrupaciones de apoyo al autismo y a la infancia:

CENTRO EDUCATIVO DOMUS, A.C.

Figura legal: Asociación Civil Dirección: Málaga Sur No. 44 Colonia: Insurgentes Mixcoac C.P. 03920 Estado: Distrito Federal Ciudad: México Delegación o Municipio: Benito Juárez Lada: 55 Teléfonos: 5563-9966 Fax: 5563-0155 Mail: amigos@domus.org.mx Página Web: www.domus.org.mx

38

Fecha de constitución: 16/5/1980 RFC: CED800516U86 Donataria autorizada: Sí Objeto Social: Lograr la habilitación, plena integración y participación social de los niños, jóvenes y adultos con autismo. Campo de acción: Educación e Investigación

SOCIEDAD MEXICANA DE AUTISMO, A.C.

Figura legal: Asociación Civil Dirección: Mazaryk No. 317 piso 1 esq. Eugenio Sue Colonia: Polanco C.P. 11570 Estado: Distrito Federal

Ciudad: México Delegación o Municipio: Miguel Hidalgo Lada: 55 Teléfonos: 5531-2251, 5280-8558 Fax: 5531-2251 Campo de acción: Asistencia Social Objetivos: Ayudar a niños autistas. Población destinataria de sus servicios: Niños (0-12)

ASOCIACION DE PADRES PARA EL TRATAMIENTO DEL AUTISMO, EL NIÑO OCULTO, A.C.

Siglas: NIÑO OCULTO Figura legal: Sociedad Civil Dirección: Portón No. 46 Colonia: Jardines del Sur C.P. 16050 Estado: Distrito Federal Ciudad: México Delegación o Municipio: Xochimilco Lada: 55 Teléfonos: 5676-6795, 5573-8344, ext. 133 Fax: 5676-6796 Objeto Social: Defender los derechos de los autistas y promover su tratamiento, educación, desarrollo y plena integración social. Campo de acción: Educación e Investigación Objetivos: La principal actividad actual es el del Centro de Autismo "El niño Oculto, A.C." en donde se brinda atención especializada a 23 pacientes autistas de escasos recursos, con dos niños becados al 100% . Población destinataria de sus servicios: Niños (0-12)

ASOCIACION MEXICANA PARA EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL AUTISMO Y OTROS TRASTORNOS DESARROLLO, I.A.P.

Dirección: Av. San Buenaventura No. 86 Colonia: Belisario Domínguez C.P. 14080 Estado: Distrito Federal Ciudad: México

39

Delegación o Municipio: Tlalpan Lada: 55 Objeto Social: Proporcionar Apoyo, Orientación e Instrucción a los Padres De los Menores Afectados por el Autismo

Anexo 2: Registro de Observación del hijo de María (Muestra)

Obs. Hora Lugar Conducta Motivo Duración Intensidad

Obs1 6 hrs cocina Golpea cabeza con manos

Desayuno no alineado

2 horas 25 min

Fuerte

Obs2 9:25 hrs

recámara Golpea cabeza con manos

Intervención en juego

1 hora 16 min

Fuerte

Obs3 13:40 hrs

calle Golpea cabeza con manos

Contacto visual

20 min Mediano

Anexo 3: Registro de Conducta del hijo de María - Diseño Experimental A-B-A

A B A

10 episodios por día, con 20 auto-golpes

fortísimos por cada cinco minutos,

con una duración de una a tres horas cada uno, y

se presentan tanto en su casa, en la calle, y en casa de la vecina,

en cualquier horario. Las características

topográficas de estas acciones colocan al niño en un área de un metro alrededor de sí mismo

Definición Operacional: El niño responde a

diferentes estímulos, como la ausencia del orden correcto de su desayuno, el contacto visual o la intervención de terceros en sus juegos o la sonrisa de alguien, para reaccionar violentamente

grita estridentemente, colocado en cuclillas

mientras mueve sus brazos erráticamente,

con las palmas de las

aplicar castigo positivo con la técnica de tiempo fuera, sujetándolo cada vez que presente la conducta punitiva.

aplicar contingencias de reforzamiento de tipo social en aproximación sucesiva

y de otras conductas, mostrándole otro estímulo, en intervalos variables, inmediatamente después de la aparición de la conducta, como un juguete de color vivo o un dulce distinto al que se usó en el primer tratamiento, en sustitución del evento punitivo con el objeto de disminuir su duración.

Dar un casco de colores vistosos elegido por él que use durante el día para proteger su cabeza durante sus eventos autodestructivos.

Aplicar técnicas de

8 episodios por día, con 15 auto-golpes menos

fuertes por cada cinco minutos,

con una duración de una a dos horas cada uno, y

se presentan en la calle y en casa de la vecina

en horario diurno Las características

topográficas de estas acciones colocan al niño en un área de un metro alrededor de sí mismo

Definición Operacional: El niño responde a distintos

estímulos como el desorden en sus juguetes o alimentos, la intervención de terceros en sus juegos, para reaccionar violentamente, aunque permite que mamá sustituya sus juguetes y se mantenga cerca de él

Grita estridentemente colocado en cuclillas,

moviendo sus brazos erráticamente

con las palmas de las manos, golpeándose la cara

40

manos, golpeándose la cara y la cabeza repetidamente,

asumiendo una posición y actitud simiesca en tanto se deja caer al piso golpeando su cabeza repetidamente,

dando vueltas para dar la espalda a su interlocutor a fin de evitar el contacto visual y físico,

ocasionalmente sentándose en el suelo extendiendo sus piernas para patalear mientras sigue moviendo sus brazos,

durante hasta tres horas, cuando se distrae o el cansancio lo vence.

Si alguien entra en su campo de acción, durante el berrinche, recibe golpes que no son dirigidos a él sino que se producen por movimientos erráticos,

a menos que la persona intente tocarlo, a lo que responde rechazándolo con golpes de sus manos abiertas con sus brazos en movimientos erráticos dirigidos al aire que lo circunda.

La corrección inmediata del estímulo que causó la rabieta no la detiene.

implementación de conductas instrumentales u operantes en una habitación despejada y silenciosa, donde el objetivo era que el niño permaneciera al menos diez minutos seguidos trabajando.

entregar al niño contenidos visuales, auditivos y cinestésicos muy básicos, por ejemplo un silabario moldeable musical, para que pudiera percibirlos por distintas vías de información.,

Por la reacción no verbal del niño, confirmar si fue motivado positivamente el niño.

Si la respuesta es correcta, reforzar su conducta con refuerzos sociales y

si dura, más tiempo, se le dar al niño otro reforzamiento positivo, como un dulce, un color complementario, etc., resultando una contingencia de tres tiempos.

La ausencia de la conducta deseada recibe silencio sin acuse de recibo

y la cabeza repetidamente, aunque ya usa el casco diario

asumiendo una posición y actitud simiesca en tanto se deja caer al piso golpeando su cabeza repetidamente

dando vueltas para dar la espalda a su interlocutor a fin de evitar el contacto visual y físico, aunque su mamá ya puede tener contacto ocular sin alterarlo,

durante hasta dos horas, cuando ya admite ser distraído con aplausos

Si alguien entra en su campo de acción durante el berrinche, recibe golpes que no son dirigidos a él sino que se producen por sus movimientos erráticos

a menos que la persona intente tocarlo, a lo que responde rechazándolo con golpes de sus manos abiertas con sus brazos en movimientos erráticos dirigidos al aire que lo circunda.

La corrección inmediata del estímulo que causó la rabieta logra detenerla