Repaso Anatómico

Huesos de la cara

Los huesos de la cara se disponen adosados a la porción anteroinferior del neurocráneo formando dos bloques óseos, el complejo maxilar superior y la mandíbula. El elemento central del complejo maxilar es el hueso maxilar. Este hueso se sitúa a ambos lados de las fosas nasales y en torno a él se articulan mediante uniones inmóviles el resto de los huesos de la cara, excepto la mandíbula. La mandíbula es un hueso impar, y el único que posee movilidad, cuya función está, principalmente, al servicio de la masticación.

Se dividen en dos porciones, llamadas maxilares. La inferior está integrada únicamente por el maxilar inferior; la superior, en cambio, es muy compleja y está constituida por trece huesos: doce de ellos están dispuestos por pares, a un lado y otro del plano sagital o de simetría, mientras el restante es impar y coincide con este plano. Los huesos pares son los maxilares superiores, los malares, los unguis, los cornetes inferiores, los huesos propios de la nariz, y los palatinos. El impar es el vómer.

Hueso maxilar superior

Es un hueso irregular que ocupa una posición central a cada lado de la cara. Participa en la formación de la pared lateral y del suelo de las fosas nasales, y de la pared interna y del suelo de la órbita. Contribuye, en mayor o menor medida, a las paredes de otras fosas y cavidades craneales (infratemporal, pterigopalatina y cavidad bucal). Sus características principales son, por un lado, que la zona central es hueca y forma el seno maxilar que se abre a las fosas nasales; por otro lado, que posee un amplio borde alveolar, la apófisis alveolar, donde se implantan las piezas dentarias superiores.

Cuerpo: Tiene forma de pirámide truncada en la que se pueden distinguir cuatro caras, una superior, una anterior y otra posterior, que convergen en un vértice truncado, y una medial, que corresponde a la base de la pirámide.

Hueso palatino

Es una fina lámina ósea en forma de "L" en la que se puede distinguir una porción vertical y la otra horizontal. La lámina vertical, lámina perpendicular, es rectangular u está intercalada entre el maxilar y las apófisis pterigoides del esfenoides.

Hueso Lagrimal o Unguis

Es una fina laminilla ósea rectangular dispuesta entre la órbita y las fosas nasales, ocupando el espacio delimitado por delante, por la apófisis frontal del maxilar, por detrás, por el laberinto etmoidal, y por arriba, por el frontal. Por debajo, se dispone el cuerpo del maxilar. Posee dos caras y cuatro bordes.

Hueso Vómer

Es una fina lámina vertical que contribuye a formar parte del tabique nasal. Posee dos caras que miran a las fosas nasales y cuatro bordes.

Cornete Inferior

El hueso cornete inferior (Concha nasalis inferior) es una lámina ósea compacta, con dos caras, interna y externa, dos bordes y dos extremos. Se encuentra en la porción inferior de las fosas nasales. Se articula con el etmoides y maxilar superior por arriba, con el unguis por delante y con el palatino por detrás.

Hueso Cigomático (Malar)

Es una lámina ósea de aspecto romboidal que se dispone a nivel del extremo inferolateral de la órbita formando el relieve del pómulo. Está atravesado por un fino conducto temporocigomático, con un orificio de entrada y dos de salida, por el que pasa el nervio temporocigomático4. El borde superior liso forma la mayor parte de la porción inferior y externa del borde orbitario, y se eleva como el borde anterior de la apófisis orbitaria o frontal; el borde anterior se articula con la apófisis piramidal del maxilar; el borde posterior se dirige hacia arriba constituyendo el borde posterior de la apófisis orbitaria, pero hacia abajo toma dirección hacia atrás, constituyendo el borde superior del arco cigomático; el borde inferior áspero del hueso tiene dirección posterior, y forma el borde inferior de la apófisis temporal o ángulo posterior, que se articula con la apófisis cigomática del temporal.

Hueso Maxilar Inferior

Es el único hueso móvil del cráneo, y cumple las funciones de soportar las piezas dentarias inferiores y prestar inserción a los músculos masticadores para que, actuando sobre ella, permitan la masticación. Es un hueso impar que consta de

una zona central horizontal, el cuerpo de la mandíbula, y dos zonas laterales, las ramas mandibulares, que ascienden a ambos lados de la cara hacia la superficie articular del temporal.

Huesos Propios de la Nariz

Es un hueso de la cara, par en número de dos, corto y compacto, en forma cuadrilátera, con dos caras (anterior y posterior) y cuatro bordes (superior, inferior, lateral o externo y medial o interno). Ambos huesos propios forman la nariz y el dorso o puente de la nariz. El borde medial de cada uno se articula con su homologo, constituyendo la sutura internasal. El borde lateral (externo) se articula con la apófisis ascendente del maxilar superior. Su borde superior con el hueso frontal y su borde inferior con el cartílago nasal (o cartílago dorsal). Su cara interna se articula con la lágrima perpendicular del etmoides, que forma parte del tabique basal.

Hueso frontal

El hueso frontal se encuentra en la parte anterosuperior del cráneo por delante de los huesos parietales y un poco por arriba del esfenoides, y montado sobre el etmoides, y el macizo facial. El hueso frontal ocupa la superficie de la cara que se corresponde con la frente y la prominencia cubierta por las cejas. Es un hueso del cráneo humano. Es un hueso plano, impar, central, simétrico con dos caras (endocraneal y exocraneal) y un borde circunferencial.

Hueso etmoidal

Es un hueso del cráneo, corto y compacto, central, impar y simétrico compuesto por una lamina vertical y media, una lámina horizontal perpendicular a la primera y dos masas laterales. Es un hueso de superficies muy anfractuosas y con numerosas cavidades (celdillas etmoidales).

Se encuentra en la escotadura etmoidal del hueso frontal y delante del esfenoides. Se articula con estos y con los palatinos por detrás, con el hueso propio de la nariz por delante, con el maxilar superior y unguis por fuera y con el vómer por debajo. Forma parte del suelo de la fosa craneal anterior y participa en el macizo facial (cavidad nasal y órbitas).

Hueso Esfenoidal

Es un hueso impar (debido a la articulación sínfisis que está entre las alas menores) situado en la parte media de la base del cráneo que forma parte de la estructura interna profunda de la cara, de las (fosas nasales) y del propio cráneo. En él se encuentra la silla turca donde se aloja la hipófisis. Se encuentra entre la porción horizontal del frontal, la porción basilar del occipital, y las porciones escamosa y petrosa del temporal. Presenta un cuerpo, central, y seis prolongaciones laterales: dos alas mayores, dos alas menores y dos apófisis pterigoides.

Hueso temporal

Hueso del cráneo, par, irregular, que comprende tres porciones: escamosa, mastoidea y petrosa (peñasco). Se sitúa en los laterales del cráneo; se articula con el parietal por arriba, el occipital por detrás, por delante con el esfenoides y pómulo, por dentro y fuera respectivamente, y con la mandíbula, abajo.

Cartílagos de la caraCartílago septal Cartílagos laterales Cartílagos alares

Músculos de la cara

Los músculos de la cara contribuyen a la apertura y la oclusión de los orificios faciales, a la masticación y a la expresión mímica. Sin estos músculos, no existirían en absoluto los movimientos faciales. Desde masticar los alimentos hasta esbozar una sonrisa lo posibilitan los músculos de la cara. Es por esto mismo que no resulta tan extraño que con el correr del tiempo se vayan debilitando. Al fin y al cabo, son los responsables de todo gesto que pasa a través del rostro. Hablando de una manera mucho más técnica, los músculos de la expresión facial (o músculos miméticos), se hallan debajo de la piel. Se diferencian de otros músculos esqueléticos, ya que no tienen fascias o fundas fibrosas. Estos se distribuyen en torno a los orificios faciales y en sentido longitudinal: fisura oral, ocular, cavidad nasal, poros acústicos. A su vez, los músculos faciales se dividen en cuatro grupos: epicraneales, orbiculares de los ojos, boca y nasales. Los músculos de la masticación que posibilitan el acto de la digestión, comprenden cuatro grupos: temporal, masetero, pterigoideo medial y pterigoideo lateral.

Irrigación de la cara

La irrigación de cara y cuello dependen básicamente de la arteria carótida primitiva, con sus terminales, la carótida externa y carótida interna. Las carótidas, junto con la vena yugular interna y el nervio neumogástrico, forman el paquete vasculonervioso del cuello, y terminan dividiéndose a nivel del borde superior del tiroides.

De la arteria carótida externa nacen ramas vasculares que constituyen la red vascular de la cara y el cuello: La arteria tiroidea superior, la arteria lingual, la arteria facial, la arteria faríngea inferior, la arteria occipital, la arteria auricular posterior, la arteria temporal superficial, la arteria maxilar interna o mandibular.

Drenaje de la cara

La vena yugular interna es el conducto que recoge la sangre venosa de la cavidad craneal, de la órbita y gran parte de la cara. Forma parte del paquete vasculonervioso del cuello y termina en la vena subclavia, junto con la que forma el tronco venoso braquiocefálico.

Inervación de la cara

La red nerviosa de la cara y el cuello, está básicamente formada por los siguientes nervios y sus ramas:

El nervio trigémino, que es un nervio mixto, sensitivo y motor. Es sensitivo para la cara y motor para los músculos de la masticación. El nervio facial que es un nervio motor para los músculos de la cara, aunque también interviene en la audición.

NERVIO FACIAL NERVIO TRIGEMINO

Articulación Temporomandibular (ATM)

Cóndilo Mandibular: El cóndilo tiene forma oval, en promedio mide en el adulto 10mm de ancho desde el polo anterior al posterior, siendo convexo en este sentido y aproximadamente 20mm de ancho en sentido del plano frontal, siendo también ligeramente convexos medio lateralmente, con la superficie articular ubicada directamente arriba y adelante. En sentido sagital se describe una vertiente anterior y una posterior. De las cuales las vertiente anterior y su porción superior o cresta representan la zona articular propiamente tal y por lo tanto están recubiertas por un grueso fibrocartílago articular. Cavidad Glenoidea: presenta un eje mayor dirigido transversalmente. Cóndilo del temporal: formado por la raíz transversa de la apófisis cigomática.

Menisco articular: Forma elíptica con eje mayor dirigido transversalmente, con el borde posterior más grueso que el anterior. Posee dos caras, cóncava en su parte anterior y convexa en su parte posterior, se ubica entre los dos huesos que

conforman ATM, evitando el roce entre los dos huesos y permitiendo entonces un movimiento fluido e indoloro.

PILARES DE SOPORTE MAXILOFACIAL

a. Orbitariob. Naso maxilarc. Zigomáticod. Pterigomaxilare. Cuerpo rama mandibularf. Palatino y alveolarg. Apertura piriformeh. Reborde orbitarioi. Reborde frontal

Son áreas de resistencia intrínseca de la estructura facial tridimensional o recorridos de carga. Son las regiones que se deben reconstruir para asegurar un resultado final adecuado en especial en pacientes con trauma severo

RESISTENCIA DE LOS HUESOS

• HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ 25-75 lb.• ZONA NASOFRONTOETMOIDAL Y LAMINA CRIBOSA 30 lb.• MAXILAR SUPERIOR 150-300 lb.• ARCO CIGOMATICO 208-475 lb.• CUERPO DEL MALAR 400-600 lb.• UN CONDILO 452 lb.• LOS DOS CONDILOS 535-550 lb.• MANDIBULA 300-900 lb. SEGÚN EL PUNTO• FRONTAL EL MAS REISITENTE 800-1600 lb.

FRACTURAS DE LA CARA

Las fracturas extendidas del tercio medio facial se dividen en:LE FORT ILE FORT IILE FORT III

Esta nominación la hizo un profesor francés en 1901, para hacer un estudio con cadáveres de las fracturas más frecuentes que se producían. Lanzaba cráneos desde un segundo piso y público las fracturas extendidas del tercio medio facial ósea cuando los rasgos de fractura comprometen el tercio medio facial en una extensión amplia.

Este tipo de fracturas se producen generalmente por agentes vulnerantes de alto impacto y de alta energía. La mayoría de estos pacientes, son pacientes politraumatizados, con gran compromiso del estado general (con compromiso de diferentes zonas del organismo como tórax, abdomen o extremidades) y neuro quirúrgico.

Existe una relación íntima del tercio medio facial (TMF) con la base de cráneo, encéfalo y con los órganos de los sentidos. La más grave es la LEFORT III, luego la II y por último la I.

FRACTURA LEFORT I

• Es la fractura más baja, intrascendente y de menor prevalencia Tiene poca repercusión general en el paciente, no es tan grave.

• Esta fractura se produce por un golpe dado en la región nasal baja, en la espina nasal anterior, donde se inicia el rasgo de fractura que compromete en forma bilateral la región alta sobre los ápices dentarios, llega a la región de la eminencia canina, la rodea por arriba, no compromete las raíces, recorriendo el maxilar superior en forma bilateral hasta terminar en la apófisis pterigoides. Compromete internamente al tabique nasal

• Todas las lefort terminan en las apófisis pterigoides, la lefort III, es más alta que la II y la I.

FRACTURA LEFOR II O PIRAMIDAL

• Es una fractura lefort III pero más anterior, es un poco menos grave. El rasgo de fractura tiene forma de pirámide.

• Este rasgo que llega a la hendidura esfenoidal. Se inicia en la unión fronto nasal, pared medial de la órbita, afectando al ungís, apófisis ascendente del maxilar, masas laterales del etmoides, ala menor del esfenoides. Al llegar a la hendidura esfenoidal se divide en:

• 1.- Un rasgo interno: que también fractura el tabique nasal.

• 2.- Un rasgo que va hacia delante pasa por el piso de la órbita y baja por el surco nasogeniano bordeando el agujero suborbitario siguiendo la línea de menor resistencia que es la unión del maxilar con el malar y luego se dirige hacia atrás bordeando la tuberosidad y termina en la apofisis pterigoides en forma bilateral.

• Aquí muchas veces el paciente está inconsciente, el paciente esta hospitalizado, pero de todas maneras el paciente tiene menos alteración de la conciencia estadísticamente

FRACTURAS LEFORT III O DISYUNCION CRANEOFACIAL

• Se han catalogado como fracturas de la base del cráneo, porque se producen en la parte alta, en la unión de la cara con la base del cráneo (en todos los sentidos del espacio anterior, sagital y transversal.)

• Es la más alta, si a esta fractura le adicionamos fractura bilateral de los arcos cigomáticos y teniendo en cuenta que esta fractura en su profundidad corta el tabique nasal vamos a tener lo que se llama una disyunción craneofacial, esto es la separación del tercio medio de la base del cráneo.

• Los rasgos de fracturas son las zonas de menor resistencia y siguen una dirección, son las zonas fusibles del organismo para defenderse de una lesión mayor, por lo tanto al pegarse libera la energía antes que pase al encéfalo.

FRACTURAS PANFACIALES

• Son fracturas que presentan todos los signos y síntomas de las fracturas del tercio medio.

• El riesgo en estas fracturas es vital, porque hay un gran compromiso del estado general, la mayoría son politraumatizados, hay compromiso de la vía aérea. Se puede hacer traqueotomía para obtener una mejor vía aérea.

• Muchos de estos pacientes están con ptosis palpebral, mordida abierta anterior, rinorraquia, caras aplanadas, alteraciones oculares importantes, alteración de la motilidad por alteración de la musculatura extrínseca del ojo, aumento de la distancia ínter cantal, etc., ósea presentan una mezcla de signos y síntomas de fracturas del tercio medio.

FRACTURAS DEL REBORDE ALVEOLAR

• Fractura parcial, del reborde alveolar del maxilar o de la mandíbula, es muy frecuente, esta muy relacionada con los traumatismos dentó alveolares, son daños bucales, estos impactos fueron en los dientes, ya no hay tanto destrozo facial, pero puede estar en conjunto con una fractura pan facial. Debemos saber diagnosticarla y tratarla.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:• DIAGNOSTICO EXACTO

• EXPOSICION DIRECTA

• ESTABILIZACION MANDIBULAR QUE RESTABLESCA LA OCLUCION

• FIJACION QUE RECONSTRUYA PILARES OSEOS DE SOPORTE

• RESTAURACION DE CONTORNO FACIAL

• SIMETRIA Y EQUILIBRIO DIMENCIONAL

PRINCIPIOS

• REDUCCION

• INMOVILIZACION

• REHABILITACION

• LA OCLUCION DENTARIA ES LA CLAVE PARA LA RECONSTRUCCION ANATOMICA Y FUNCIONAL

FRACTURA DE MAXILAR

FRACTURA DE MALAR

ABORDAJES QUIRURGICOS

PRINCIPIOS GENERALES

• ADECUADO ACCESO Y EXPOSICION ESQUELETICA

• SELECCIONAR EL SITIO MAS DIRECTO AL AREA FRACTURADA

• PRESERVAR AL MAXIMO LOS PAQUETES NEUROVASCULARES

PRINCIPALES LUGARES DE INCISION

• AREAS QUE NO SE VEAN COMO: DENTRO DE LA CAVIDAD ORAL, DETRÁS DE LA LINEA DEL CUERO CABELLUDO.

• AREAS QUE NO COMPROMETAN ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES COMO EL TRAYECTO DEL NERVIO FACIAL.

• LAS INCISIONES LARGAS TIENEN MENOR RETRACCION Y MEJORES RESULTADOS ESTETICOS.

• INCISIONES PERPENDICULARES A LA SUPERFICIE DEL CUERO CABELLUDO NO NECESITAN TANTOS CUIDADOS EN LA SUTURA.

• LINEAS DE MINIMA TENSION