1. PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA.ppt

7/21/2019 1. PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA.ppt

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Pancreatitis aguda,Pancreatitis crnica,

FACULTAD DE MEDICINA HUMANAUNIVERSIDAD NACIONAL

DELCENTRO DEL PERU

Dr. Ciro Carhuallanqui Ibarra


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Etiologa

Enfermedad inflamatoriaaguda, con compromisovariable de rganosdistantes como pulmonesriones y el corazn.

En algunos casosdesarrollan complicaciones:

sepsis, shock, disfuncinrenal y heptica.Resultando enmorbimortalidad elevada .

Biliar y alcohol en 80 a 90%de casos.

Teora del canal comn (Opie, calculo enclavado enampolla)

Pasaje de piedra a travs del

Oddi hacindola insuficiente.Alcohol Hiperlipidemia Drogas Miscelnea


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FisiopatologiaActivacin de la tripsina

Auto digestin del pncreas

Activacin de interleucinas

Aparicin de sndromes de respuestainflamatoria sistmica

Falla orgnica mltiple de rganos Infeccin de tejido pancretico necrosado

Recuperacin muerte


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Epidemiologa Incremento del diagnstico a nivel mundial por

obesidad y enfermedad biliar litisica

Mortalidad global ha disminuido a menos del7%

Entre el 10 y 20 % de pacientes desarrollancuadros de PAG con una mortalidad de 20%


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Evaluacin Clnica Edad Comorbilidad Signos vitales debito urinario IMC Peritonismo Saturacin O2 Hto Cr, Ca


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Diagnostico Por exclusin de otras entidades como. Ulcera,

obstruccion vesicular.

Taquicardia, hipotensin, hipertermia Cuando la enfermedad se agrava se incrementa

perdida de fluido intravascular, hematocrito elevado,sangrado en cav retroperitoneal

Elevacin de Ez pancreticas Perdida de fluido :azotemia pre-renal.


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Dolor abdominal Nuseas y vmitos

Febrcula Taquicardia Distensin abdominal Defensa abdominal Ictericia Masa abdominal Hipotensin Alteraciones mentales Disnea Hemorragia digestiva Signo de Cullen o de Turner

Necrosis grasa subcutnea


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Marcadores sricosAmilasa se leva a las primeras horas

Clearence por orina aumenta por lo tanto dosajeen orina es factible varios das despus.

Lipasa

Hiperamilasemia. (p-amilasa)

PCR, elevacin a las 48, si mayor de 150 mg/lsensibilidad 80% y especificidad de 76%


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Ranson y Glasgow, escaso valor predictivo,requieren 48 h para ser evaluados

APACHE til al momento del ingreso utilidadpara predecir evolucin

APACHE 0: OBESIDAD IMC _> 30

BISAP


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Imagenologa

Ultrasonido, en 20% no se puede visualizar porprese cenca de gas-

TEM: a las 72 hs.


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CORRELACION BALTAZAR cuadro clnico

Los pacientes con ndice mayor que 5 tuvieron 8veces mayor posibilidad de fallecer,17 veces masposibilidades de tener estancia prolongada, 10veces mas posibilidad de requerir necrosectoma


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Prediccin de la severidad de la PA:

Criterios clnicos

Sistema de Puntuacin de Ranson

Escala de Imrie Glasgow)

Sistemas de evaluacin generales

APACHE, SOFA, MODS entre otros)

Marcadores bioqumicos deinflamacin

Otros mtodos predictivos


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Determinacin de severidad En 1974 Ranson. Determina 11 parmetros de

los cuales se toman al inicio 5 y los otros a las

48 hs, La presencia de dos items : mortalidad cero, si

hay de 3 a 5 mortalidad sube a 10 a 20%, si haymas de .entonces mortalidad mayor.

Existen otros mtodos. limitaciones. Score APACHE.( A PARTIR DE 8mayor

morbilidad)


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Otros mtodos predictivos deseveridad Elevacin del hematocrito al ingreso Si mayor de 48%, y no baja a las 24 hs pese a

reposicin hdrica. Correlacin con necrosis pancretica y falla

orgnica La ausencia de hemoconcentracin al ingreso hace

improbable la presencia de necrosis

Obesidad Derrame pleural


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Criterios de Ranson 3 ms) para la

etiologa biliar

En las primeras 24 horas desde el inicio del cuadro:Edad > 70 aosLeucocitosis > 18.000Hiperglucemia > 220 mg/dlLDH Srica > 400 U/IGOT > 250 UII

En las primeras 48 horas desde el inicio del cuadro:Cada del hematcrito > 10%

Aumento del BUN > 2 mg/dl

PaO2< 60 mmHgHipocalcemia < 8 mg/dlDficit de EB < 5 m Eq/lDficit de lquido calculado > 4.000 ml


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MEDIDA DE SEVERIDAD DEPANCREATITIS

Pacientes con 3 criterios tienen buenaevolucin. La mortalidad se incrementa

sustancialmente si son mas criterios. 3-4 :20% mortalidad, 5-6 . 40% mortalidad, 7 omas : 100% de mortalidad

Necrosis TAC- en mas de 50% de laglndula, la presencia de colecciones de

fluido peri pancretico, y la presencia de gasen o alrededor del pncreas marcan pobrepronstico


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Medidas terapeuticas Control signos vitales

Saturacin O2, hipovolemia, hipoxemia

Hidratacin

Analgsicos

Necesidad de UCI

Falla orgnica temprana


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Pacientes con evidencias clnicas

que predicen desarrollo de fallaorgnica temprana Impresin clnica: sed, oliguria, taquicardia

ScoresBioquimica,SIRS

radiografia de trax

obesidad


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TERAPEUTICA Determinacion de severidad

Transferencia a Uci

Manejo de fluidos yelectrolitos

Manejo del dolor.

Antibiticos?

Pancreatitis moderada Monitoreo fisiolgico

Soporte metablico

Balance de fluidos. Hipovolemia puede causar

necrosis por lo tantomonitoreo mnimo c/8

horas.


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Pancreatitis severa.

Hematocrito mayor de 50%

Debito urinario< 50ml/hShock

Sepsis

En pacientes con mas de

tres criterios de Ransonpero sin dolor tambinmonitoreo

SDR, uso VM,PEEP.

Infecciones

Necrosis estril. Interconsulta a Ciruga.

Soporte nutricional.

Sonda NY Sonda Nasogstrica


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Tratamiento quirrgico Esta reservado para pacientes

con colecciones infectadas o

necrosis infectada O retirar una piedra

impactada en la ampolla silos tratamientos endoscpico oradiolgico no estndisponibles o son frustros

Infeccin: usualmenteconfirmada por un patrn deaire en retroperitoneo en la

TEM, o documentacin deinfeccin bacteriana por elGram o cultivo de PAAF, decelda pancretica o coleccin

fluida infectada.


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PANCREATITIS CRONICAo Condicin crnica, irreversible, caracterizado por

fibrosis y destruccin del parnquima exocrino.

Cuya etiologa es multifactorial,tiene unapresentacin variable y es un reto lograr untratamiento optimo


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Etiologia.o El alcohol es la principal causa de pancreatitis

crnica. A los 35- 45 aos se manifiesta; hasta

los 45- 55 aos la principal clnica es el dolor ya partir de los 50 60, la clnica de insuficienciaexo y endocrina


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Pancreatitis Crnica Clasificacino Pancreatitis crnicas calcificadas

o Pancreatitis crnica obstructiva

o Pancreatitis crnica inflamatoria

o Pancreatitis crnica autoinmune

o Fibrosis pancreticas asintomticas


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Alcohol

Riesgo es dosis relativa, se presenta a la edad de 30 a 40aos posterior a 16- 20 aos de consumo elevado

La ingesta enlica suele ser mayor de 100 g/da asociado auna dieta rica en grasas y protenas

Episodios recurrentes de Pancreatitis Aguda son seguidos desntomas crnicos despus de 4 a 5 aos.

Segn ciertos autores se necesitan otros factoresconcurrentes para su desarrollo.


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Alcohol En la fase terminal (que dura de 10 15 aos) desaparece el

dolor y aparece diabetes e insuficiencia endocrina.Alcohol interfiere con descarga de Ez digestivas y podra

contribuir al almacenamiento de EZ digestivas causante dela auto digestin crnica.

La secrecin pancretica con alta protena , bajo bicarbonato,en bajo volumen contribuye a la precipitacin de protena enductos secundarios en las fases inciales de la pancreatitiscrnica.


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PRESENTACION HISTORIANATURAL COMPLICACIONES Dolor

Mala absorcin-baja de peso

Diabetes.

Diabetes apancretica

Complicaciones de la pancreatitis crnica


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PRESENTACION HISTORIANATURAL COMPLICACIONES

Tipo terebrantecompresivo,persistente, molesto.Irradiado a espalda,no es clico. Puedeceder por horas o dascon exacerbaciones poringesta de alcohol.Paciente flexionado enposicin fetal,

inmvil.Dolor se alivia pordescompresion (stent)o QX.


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Dolor puede ceder incluso por aos, y dar paso adeficiencias endocrinas o exocrina. Si no se

trata desarrollan adiccin a narcticos,incapacidad para trabajar y secuelas deenfermedad crnica.

Mala absorcin: cuando la capacidad exocrina

cae por debajo de 10% de lo normal se desarrolladiarrea y esteatorrea. A pesar de buen apetito elpaciente baja de peso


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o baja su ingesta por el dolor abdominal.

Diabetes apancretica: debido a la destruccin

progresiva de la glndula aparece insuficienciaendocrina. DBT franca se desarrolla en 29% depacientes con PC, y el metabolismo alterado de laglucosa se ve en 70% de pacientes.

DBT apancretica es mas comn en pacientes conpancreatoectomia distal , op de Whipple.


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Diagnostico por imgenesRadiografa simple : 35 50% de pacientes puede

tener calcificaciones evidentes

CPRE: es el punto principal en dx, el conductodebe llenarse hasta el final y los secundarioshasta la segunda generacin.

TEM: sensibilidad 75 90% con especificidad de

85%


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Complicaciones de la pancreatitiscrnica Complicaciones intra pancreticas Pseudoquistes

Masa inflamatoria en cabeza de pncreas Estenosis de va biliar

Obstruccin duodenal

Estructura en ductos i/o litiasis Hipertensin ductal y dilatacin

Carcinoma pancretico


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tratamientoAbstencin alcohlica Del dolor

De la diabetes De la insuficiencia exocrina En el tratamiento de fstulas pancreticas se ha

demostrado muy til la CPRE, no solo en el

diagnstico del punto de disrupcin sino tambinla colocacin de stents intraductales ( que sernretiradas en 4 o 6 semanas)

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