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Pancreatitis aguda,Pancreatitis crnica,
FACULTAD DE MEDICINA HUMANAUNIVERSIDAD NACIONAL
DELCENTRO DEL PERU
Dr. Ciro Carhuallanqui Ibarra
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Etiologa
Enfermedad inflamatoriaaguda, con compromisovariable de rganosdistantes como pulmonesriones y el corazn.
En algunos casosdesarrollan complicaciones:
sepsis, shock, disfuncinrenal y heptica.Resultando enmorbimortalidad elevada .
Biliar y alcohol en 80 a 90%de casos.
Teora del canal comn (Opie, calculo enclavado enampolla)
Pasaje de piedra a travs del
Oddi hacindola insuficiente.Alcohol Hiperlipidemia Drogas Miscelnea
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FisiopatologiaActivacin de la tripsina
Auto digestin del pncreas
Activacin de interleucinas
Aparicin de sndromes de respuestainflamatoria sistmica
Falla orgnica mltiple de rganos Infeccin de tejido pancretico necrosado
Recuperacin muerte
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Epidemiologa Incremento del diagnstico a nivel mundial por
obesidad y enfermedad biliar litisica
Mortalidad global ha disminuido a menos del7%
Entre el 10 y 20 % de pacientes desarrollancuadros de PAG con una mortalidad de 20%
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Evaluacin Clnica Edad Comorbilidad Signos vitales debito urinario IMC Peritonismo Saturacin O2 Hto Cr, Ca
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Diagnostico Por exclusin de otras entidades como. Ulcera,
obstruccion vesicular.
Taquicardia, hipotensin, hipertermia Cuando la enfermedad se agrava se incrementa
perdida de fluido intravascular, hematocrito elevado,sangrado en cav retroperitoneal
Elevacin de Ez pancreticas Perdida de fluido :azotemia pre-renal.
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Dolor abdominal Nuseas y vmitos
Febrcula Taquicardia Distensin abdominal Defensa abdominal Ictericia Masa abdominal Hipotensin Alteraciones mentales Disnea Hemorragia digestiva Signo de Cullen o de Turner
Necrosis grasa subcutnea
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Marcadores sricosAmilasa se leva a las primeras horas
Clearence por orina aumenta por lo tanto dosajeen orina es factible varios das despus.
Lipasa
Hiperamilasemia. (p-amilasa)
PCR, elevacin a las 48, si mayor de 150 mg/lsensibilidad 80% y especificidad de 76%
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Ranson y Glasgow, escaso valor predictivo,requieren 48 h para ser evaluados
APACHE til al momento del ingreso utilidadpara predecir evolucin
APACHE 0: OBESIDAD IMC _> 30
BISAP
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Imagenologa
Ultrasonido, en 20% no se puede visualizar porprese cenca de gas-
TEM: a las 72 hs.
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CORRELACION BALTAZAR cuadro clnico
Los pacientes con ndice mayor que 5 tuvieron 8veces mayor posibilidad de fallecer,17 veces masposibilidades de tener estancia prolongada, 10veces mas posibilidad de requerir necrosectoma
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Prediccin de la severidad de la PA:
Criterios clnicos
Sistema de Puntuacin de Ranson
Escala de Imrie Glasgow)
Sistemas de evaluacin generales
APACHE, SOFA, MODS entre otros)
Marcadores bioqumicos deinflamacin
Otros mtodos predictivos
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Determinacin de severidad En 1974 Ranson. Determina 11 parmetros de
los cuales se toman al inicio 5 y los otros a las
48 hs, La presencia de dos items : mortalidad cero, si
hay de 3 a 5 mortalidad sube a 10 a 20%, si haymas de .entonces mortalidad mayor.
Existen otros mtodos. limitaciones. Score APACHE.( A PARTIR DE 8mayor
morbilidad)
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Otros mtodos predictivos deseveridad Elevacin del hematocrito al ingreso Si mayor de 48%, y no baja a las 24 hs pese a
reposicin hdrica. Correlacin con necrosis pancretica y falla
orgnica La ausencia de hemoconcentracin al ingreso hace
improbable la presencia de necrosis
Obesidad Derrame pleural
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Criterios de Ranson 3 ms) para la
etiologa biliar
En las primeras 24 horas desde el inicio del cuadro:Edad > 70 aosLeucocitosis > 18.000Hiperglucemia > 220 mg/dlLDH Srica > 400 U/IGOT > 250 UII
En las primeras 48 horas desde el inicio del cuadro:Cada del hematcrito > 10%
Aumento del BUN > 2 mg/dl
PaO2< 60 mmHgHipocalcemia < 8 mg/dlDficit de EB < 5 m Eq/lDficit de lquido calculado > 4.000 ml
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MEDIDA DE SEVERIDAD DEPANCREATITIS
Pacientes con 3 criterios tienen buenaevolucin. La mortalidad se incrementa
sustancialmente si son mas criterios. 3-4 :20% mortalidad, 5-6 . 40% mortalidad, 7 omas : 100% de mortalidad
Necrosis TAC- en mas de 50% de laglndula, la presencia de colecciones de
fluido peri pancretico, y la presencia de gasen o alrededor del pncreas marcan pobrepronstico
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Medidas terapeuticas Control signos vitales
Saturacin O2, hipovolemia, hipoxemia
Hidratacin
Analgsicos
Necesidad de UCI
Falla orgnica temprana
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Pacientes con evidencias clnicas
que predicen desarrollo de fallaorgnica temprana Impresin clnica: sed, oliguria, taquicardia
ScoresBioquimica,SIRS
radiografia de trax
obesidad
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TERAPEUTICA Determinacion de severidad
Transferencia a Uci
Manejo de fluidos yelectrolitos
Manejo del dolor.
Antibiticos?
Pancreatitis moderada Monitoreo fisiolgico
Soporte metablico
Balance de fluidos. Hipovolemia puede causar
necrosis por lo tantomonitoreo mnimo c/8
horas.
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Pancreatitis severa.
Hematocrito mayor de 50%
Debito urinario< 50ml/hShock
Sepsis
En pacientes con mas de
tres criterios de Ransonpero sin dolor tambinmonitoreo
SDR, uso VM,PEEP.
Infecciones
Necrosis estril. Interconsulta a Ciruga.
Soporte nutricional.
Sonda NY Sonda Nasogstrica
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Tratamiento quirrgico Esta reservado para pacientes
con colecciones infectadas o
necrosis infectada O retirar una piedra
impactada en la ampolla silos tratamientos endoscpico oradiolgico no estndisponibles o son frustros
Infeccin: usualmenteconfirmada por un patrn deaire en retroperitoneo en la
TEM, o documentacin deinfeccin bacteriana por elGram o cultivo de PAAF, decelda pancretica o coleccin
fluida infectada.
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PANCREATITIS CRONICAo Condicin crnica, irreversible, caracterizado por
fibrosis y destruccin del parnquima exocrino.
Cuya etiologa es multifactorial,tiene unapresentacin variable y es un reto lograr untratamiento optimo
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Etiologia.o El alcohol es la principal causa de pancreatitis
crnica. A los 35- 45 aos se manifiesta; hasta
los 45- 55 aos la principal clnica es el dolor ya partir de los 50 60, la clnica de insuficienciaexo y endocrina
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Pancreatitis Crnica Clasificacino Pancreatitis crnicas calcificadas
o Pancreatitis crnica obstructiva
o Pancreatitis crnica inflamatoria
o Pancreatitis crnica autoinmune
o Fibrosis pancreticas asintomticas
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Alcohol
Riesgo es dosis relativa, se presenta a la edad de 30 a 40aos posterior a 16- 20 aos de consumo elevado
La ingesta enlica suele ser mayor de 100 g/da asociado auna dieta rica en grasas y protenas
Episodios recurrentes de Pancreatitis Aguda son seguidos desntomas crnicos despus de 4 a 5 aos.
Segn ciertos autores se necesitan otros factoresconcurrentes para su desarrollo.
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Alcohol En la fase terminal (que dura de 10 15 aos) desaparece el
dolor y aparece diabetes e insuficiencia endocrina.Alcohol interfiere con descarga de Ez digestivas y podra
contribuir al almacenamiento de EZ digestivas causante dela auto digestin crnica.
La secrecin pancretica con alta protena , bajo bicarbonato,en bajo volumen contribuye a la precipitacin de protena enductos secundarios en las fases inciales de la pancreatitiscrnica.
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PRESENTACION HISTORIANATURAL COMPLICACIONES Dolor
Mala absorcin-baja de peso
Diabetes.
Diabetes apancretica
Complicaciones de la pancreatitis crnica
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PRESENTACION HISTORIANATURAL COMPLICACIONES
Tipo terebrantecompresivo,persistente, molesto.Irradiado a espalda,no es clico. Puedeceder por horas o dascon exacerbaciones poringesta de alcohol.Paciente flexionado enposicin fetal,
inmvil.Dolor se alivia pordescompresion (stent)o QX.
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Dolor puede ceder incluso por aos, y dar paso adeficiencias endocrinas o exocrina. Si no se
trata desarrollan adiccin a narcticos,incapacidad para trabajar y secuelas deenfermedad crnica.
Mala absorcin: cuando la capacidad exocrina
cae por debajo de 10% de lo normal se desarrolladiarrea y esteatorrea. A pesar de buen apetito elpaciente baja de peso
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o baja su ingesta por el dolor abdominal.
Diabetes apancretica: debido a la destruccin
progresiva de la glndula aparece insuficienciaendocrina. DBT franca se desarrolla en 29% depacientes con PC, y el metabolismo alterado de laglucosa se ve en 70% de pacientes.
DBT apancretica es mas comn en pacientes conpancreatoectomia distal , op de Whipple.
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Diagnostico por imgenesRadiografa simple : 35 50% de pacientes puede
tener calcificaciones evidentes
CPRE: es el punto principal en dx, el conductodebe llenarse hasta el final y los secundarioshasta la segunda generacin.
TEM: sensibilidad 75 90% con especificidad de
85%
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Complicaciones de la pancreatitiscrnica Complicaciones intra pancreticas Pseudoquistes
Masa inflamatoria en cabeza de pncreas Estenosis de va biliar
Obstruccin duodenal
Estructura en ductos i/o litiasis Hipertensin ductal y dilatacin
Carcinoma pancretico
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tratamientoAbstencin alcohlica Del dolor
De la diabetes De la insuficiencia exocrina En el tratamiento de fstulas pancreticas se ha
demostrado muy til la CPRE, no solo en el
diagnstico del punto de disrupcin sino tambinla colocacin de stents intraductales ( que sernretiradas en 4 o 6 semanas)