186 REVISTA EUROPEA J:?E ODONTO-ESTOMATOLOGIA

paciente espstico tiene un tono muscular incre-mentado que causa una contraccin excesiva del msculo al estirarlo (Fig. 1).

Atetosis: El paciente atetsico exhibe movi-mientos aleatorios incoordinados e incontrolados de las extremidades, cuerpo y cara (Fig. 2). La atetosis constituye el segundo tipo ms comn de parlisis cerebral.

Rigidez: Se caracteriza por una actividad motriz muy limitada, particularmente en las extremidades. La rigidez es causada por una actividad de los msculos antagonistas de los que se contraen al intentar un movimiento voluntario.

Ataxia: En esta forma de parlisis cerebral el paciente exhibe poco equilibrio, mala postura y

Fig. 1 Espstico. Hlpertona.

falta general de coordinacin de la actividad mus-cular.

Temblores: Forma en la cual el paciente mues-tra movimientos incontrolados de la cabeza, cuerpo y extremidades. De una manera mucho ms fina que el atetsico.

Mixtos: Se aplica este trmino a los casos en que hay dos o ms manifestaciones de mala funcin motriz, de modo que se observa una superposicin de los tipos antes mencionados. Es con mucho la forma ms frecuente, ya que resulta relativamente extrao encontrar caractersticas exclusivas de una sola forma de las anteriormente descritas (MORRIS, B., 1985).

Flg. 2 Atetolde. Hipotnico. ,

CARACTERSTICAS ODONTOLGICAS }\

Los pacientes con parlisis cerebral presentan muchos problemas de manejo en la visita odonto-lgica; pueden estar en sillas de ruedas, en moldes para el cuerpo o abrazaderas para piernas. La mayora de estos pacientes necesitarn ayuda fsica para ubicarse en el silln dental.

El 25% de los paralticos cerebrales presentan disminuciones psquicas profundas, un 25% pre-sentan un C.l. normal y el resto disminuciones medias. Puede haber problemas en el manejo de la

conducta adems de trastornos del habla que harn difcil o imposible la comunicacin entre paciente y odontlogo.

La hipoplasia del esmalte tiene:una marcada incidencia sobre todo en denticin primaria. Est asociada fundamentalmente a una historia de pre-maturidad. (HERMAN, S.A.; 1963) (Fig. ,3). El efecto hipoplsico en el esmalte de los dientes primarios puede ser una indicacin del momento en_ que. se

TRABAJOS ORIGINALES 187

Flg. 4 Fig. 3 Hipoplasias del esmalte. Parlisis cerebral/Caries. Igual prevalencia y mayor gravedad.

Flg. 5 Parlisis cerebral/Caries. Igual prevalencia y mayor gravedad.

Fig. 6 Fig. 7 Parlisis cerebral. Deficiente o nula higiene oral. Parlisis cerebral/Enfermedad periodontal.

188 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA

produjo el dao cerebral en el feto (LozANO ToN-KING, C.M. 1983), momento en que se detuvo la amelognesis.

La caries dental presenta una incidencia similar a la de la poblacin general. Si bien la gravedad de las mismas es mayor, debido a la falta de un control y cuidado peridico (SANGER, R., 1983) (Fig. 4-5). Si presenta mayor incidencia puede ser debida a la precaria atencin odontolgica recibida por esta poblacin, ausencia de profilaxis, sellados de fisuras y control de higiene oral (Fig. 6).

La enfermedad periodontal est presente en ms de las tres cuartas partes de los paralticos cerebrales (Fig. 7, 8). Se presenta con ms inciden-cia en el grupo espstico que en el atetoide. La enfermedad periodontal severa ocurre en el 10% de los casos.

Algunos pacientes que presentan crisis convul-sivas pueden estar tomando drogas del tipo de las Difenilhidantonas, y como resultado se producen casos de gingivitis hipertrfica y un elevado nme-ro de afecciones periodontales severas (PoPE JE, 1991 ). El tiempo de aparicin de la hiperplasia gingival no depende ni de la duracin del trata-miento, ni de las dosis; entre 30-80% la presentan

a los 2-3 meses de tratamiento y en muchas oca-siones aunque no la veamos clnicamente s se aprecia histolgicamente (Fig. 9).

El tipo de dieta puede influir tambin en este tipo de patologa, ya que los nios con los msculos de la masticacin y deglucin afectados tienden a tomar alimentos blandos que tragan con facilidad, con una proporcin alta de hidratos de carbono, incluso pueden mostrar alguna deficiencia vitam-nica que complique el proceso periodontal.

Los hbitos bucales anormales son ms fre-cuentes en pacientes con parlisis cerebral, bruxis-mo y abrasin, que provocarn una prdida de la dimensin vertical y una patologa de A TM pos-terior (Fig. 1 O) ms frecuente en atetoides y esps-ticos. La interposicin de la lengua, la deglucin atpica y la respiracin bucal tambin ocurren con ms frecuencia (MAEDA, T., 1984) (Fig. 11 ).

Las maloclusiones son frecuentes debido a des-equilibrios musculares. Puede haber tambin ano-malas de las arcadas dentarias y del esqueleto facial relacionadas con el grado de tonicidad de los msculos faciales , masticatorios, de la deglucin y la presencia de movimientos involuntarios.

EL SNDROME DE PARLISIS CEREBRAL Y SU EFECTO SOBRE LA OCLUSIN

Segn los sntomas de la forma predominante de parlisis cerebral vamos a observar deficiencias motoras de la cabeza y cuello, siendo responsables de los diferentes tipos de maloclusiones:

- Espstico (hipertnico) Clase 11,, sobremor-didas cruzadas, atricin (Fig. 12). -

-Atxico (falta de equilibrio) Clase 11, (Fig. 13). (ALi SANZ, 1994 ).

- Atetoide (hipotnico) Clase 11, (Fig. 14).

Traumatismos de repeticin por las cadas fre-cuentes, siendo los incisivos las piezas ms fcil-mente afectadas. Debido a la gran incidencia de clases 11 ( 1 ) y a la falta de sellado labial provocada por la hipotona de la musculatura labial y hbitos de respiracin bucal (Fig. 15).

El incremento de la salivacin y la pobre hi giene oral origina un aumento de la incidencia de clculo (DILLEY, D.H., 1985).

PRECAUCIONES PARA EL TRATAMIENTO ODONTOLGICO

No hay normalmente contraindicaciones mdi-cas al tratamiento dental para los pacientes con parlisis cerebral. Sin embargo, la incoordinacin motora y el deterioro mental de estos pacientes hace que la prevencin y el tratamiento odontol-gico sea un arduo trabajo de colaboracin estrecha entre el odontlogo, los padres del paciente y los cuidadores, resultando en la mayora de las ocasio-nes infructuoso (LEVJTT, 1994).

Una buena atencin odontolgica en este grupo de -poblacin es de vital importancia porque:

. 1. - Tienen dificultades masticatorias que aumentan con la prdida de los dientes. Tambin aumentaran las deficiencias nutricionales.

2. - La mayor parte de estos pacientes no pueden usar ciertas prtesis por su incapacidad muscular y psquica para manipularlas (removible)

TRABAJOS ORIGINALES

Fig. 8 Parlisis cerebral/Enfermedad periodontal.

Fig. 11

Fig. 10 Bruxismo y abrasin.

Mordida abierta anterior por hbitos de interposicin lingual, deglu-cin atpica.

Fig. 9 Hiperplasia gingival dilantnica.

Fig. 12 Espstico. Clase 11-2.

189

190 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA

o para mantener unos niveles de higiene oral acep-tables (fija).

3. - Los problemas de diccin empeoran con la prdida de las piezas dentarias.

4.- Los problemas estticos deben ser tenidos en cuenta sobre todo por la especial labilidad emocional que presentan estos pacientes. Teniendo este punto una doble vertiente, por una parte la autoestima del propio paciente ms importante entre los que estn afectados de un retraso mental moderado o medio alto, y por otra la aceptacin por una sociedad en la que cada vez se da ms impor-tancia a la esttica.

El tratamiento odontolgico de estos sujetos requiere un proceso bien sistematizado por parte del odontlogo, que incluye:

A.- Suave premedicacin con pequeas dosis de benzodiacepinas o tranquilizantes. Debemos tener en cuenta que algunos de estos nios con parlisis cerebral pueden estar tomando ya previa-mente ste u otro tipo de psicotropos, por lo que deberemos nicamente regular el aumento de las dosis de estos frmacos. (GREEN, A., 1960) (RosEN).

B. - Prestar especial atencin a los accidentes traumticos de estos pacientes, evitar la aspiracin de restos y las infecciones de vas respiratorias altas.

C. - Colaboracin de los padres en la comu-nicacin general con el paciente y evaluacin de la capacidad de ste para comprender y responder a los estmulos ambientales.

D.- Utilizacin de tcnicas psicolgicas del manejo de disconductas que establezcan una comu-nicacin y estimulen la confianza e interrelacin del paciente con el odontlogo.

E. -Mostrar-decir-hacer. Con estmulos po-sitivos ayudan al paciente a confiar en el profe-sional.

- Si obstinadamente, se encuentra algn im-pedimento inexplicable, el uso de tcnicas como el control de la voz y la mano sobre la boca (si el nio no tiene una gran deficiencia psquica), pueden dar un excelente resultado (KAUFFMAN, J.H., 1956).

- Puede ser ventajoso, en algunos casos, dejar al nio en su silla de ruedas y realizar el tratamiento odontolgico con el paciente sentado hacia atrs. Normalmente es ms eficaz trasladar al paciente al silln dental, ponerlo en una posicin semisupina y cogerlo desde delante. Es necesario tener precau-ciones con las secreciones salivares, ya que algunos pueden presentar problemas deglutorios, y si el paciente est sedado, presentar disminucin del reflejo de nuseas.

F.- Estar constantemente alerta por la posible aspiracin de instrumentos, coronas, bandas, clamps, partculas de amalgamas y otros materiales de restauracin. El dique de goma deber estar siempre colocado antes de iniciar el procedimiento restaurador, y si no es posible, todo el material que se introduzca en boca que est ligado con seda dental.

G.- Los abrebocas pueden ser utilizados para proteger al nio y al odontlogo de un rpido cierre de mandbulas. La proteccin del espejo bucal es partic:ularmente importante, usndose un slido espejo de metal y no de cristal.

H.- El caso de la restriccin fsica puede estar indicado cuando la incoordinacin motriz pueda interferir nuestro tratamiento y suponga un riesgo para el paciente. En estos casos la utilizacin de cinturones de fijacin para inmovilizar sobre todo los brazos, son imprescindibles.

Es importante explicar al paciente y a los padres que el uso de la restriccin fsica no tiene ningn carcter punitivo sino exclusivamente de seguri-dad, y en todos los casos en que se utiliza el pa-ciente se debe sentir reconfortado y ms tranquilo.

CONCLUSIONES

l.- Los pacientes con parlisis cerebral tienen una serie de alteraciones odontolgicas especiales, dependiendo del grado de afectacin fsica y ps-quica.

2. - Tienen igual prevalencia de caries pero may9r gravedad de las mismas, debido a la dificul-tad que presentan para recibir tratamiento odonto-lgico y a una deficiente higiene oral.

3.- Mayor incidencia de enfermedad perio-dontal, sobre todo los pacientes que siguen trata-mientos anti-convulsivantes.

4.- Presentan mayor prevalencia de Clase 11-1 y Clase 11-2.

5. - Requieren precauciones especiales para ser tratados. Valorando todas las tcnicas del manejo de las disconductas, desde las de tipo psi-colgico, restriccin fsica, premedicacin, seda-cin, o la combinacin de ellas, hasta llegar a la sedacin profunda endovenosa y anestesia general como ltimo recurso.

Correspondencia: Dr. Julin Lpez Jimnez Consejo de Ciento, 284 08007 Barcelona

TRABAJOS ORIGINALES

Fi. 13 Atetoide y ataxico. Clase 11-1.

Fig. 15 Avulsiones traumticas de los incisivos superiores.

Fig. 14 Clase 11-1.

191

192 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA

BIBLIOGRAFA

ALI SANZ. J.J .. PERNIA. J.L. Estudios Epidemiolgicos buco-dentarios en pacientes con parlisis cerebral. Pat1e 1: Maloclusiones dentarias. Rev. Actualidad odonroesromarolgicas Esp. 1994: 44. 7: 50-57.

CODINA. A.: Tratado de neurologa. De ELA. Madrid 1994: 469-471.

CUENCA. E.: MANAU. C.: SERRA. L.: Manual de Odontologa Preventiva y Comunitaria. Masson. Barcelona. 1991 : 231-239.

DILLEY. D.H.: BLOZIS. G.: Traramienro denral para el nio con problemas mdicos. J. Den!. Child .. 1985: 42: 597-612.

GREEN. A,: MENDELSOHN. M.: ls premedicalion necessary for handi-capped children. J. Denr. Child . 1960: 49-5.

HERMAN. S.C.: MCDONALD. R.E.: Enamal hypoplash1 in cerebral palsy children. J. Denr. Child .. 196J: JO: 40-9.

KAUFFMAN. J.H. : Psichological aspecrs of denrisrry for children wirh cerebral palsy. J. Denr. Child. 1956: vol. XIII. n. 2 second