Insecticidas organofosforados:

Son derivados del cido fosfrico,

estructura qumica inestable y

se hidrolizan con rapidez, razn por la

cual, a diferencia de los organoclorados,

no entraan el riesgo de acumularse en el

medio ambiente.

Toxicidad: muy variable,

Dosis potencialmente letal VO:

entre 10 mg para el paratin y

60 g para el malatin.

Mayor incidencia: primavera y verano (poca

de mayor utilizacin).

Constituyen un problema de salud pblica

importante, ya que son causa de

aproximadamente tres millones de

intoxicaciones y unas 200.000 muertes anuales.

El nmero de intoxicaciones slo en Estados

Unidos: 11.000- 20.000 intoxicaciones anuales en

el perodo comprendido entre 1998 y 2001

La mortalidad en las intoxicaciones graves: se

mantiene entre el 10 y el 25% en proporcin a la

dosis ingerida pese al tratamiento

OMS: Anualmente a nivel mundial,

hay aproximadamente

un milln de intoxicaciones accidentales y

dos millones de intoxicaciones provocadas

(suicidios) con insecticidas,

de las cuales aproximadamente 200.000

terminan en la muerte.

Los organofosforados son plaguicidas que se

presentan en forma de lquidos, polvos,

pastas o gel.

Gran parte de insecticidas y otros

plaguicidas, lo tienen incluido en su

formulado.

Los organofosforados son utilizados en la

agricultura, el hogar, la jardinera y en la

prctica veterinaria, al igual que los N-metil

carbamatos.

Los compuestos OP tienen un amplio

espectro de actividad biocida, ya que se

utilizan, adems de como insecticidas,

helminticidas, acaricidas, nematocidas y, en

menor grado, como herbicidas y fungicidas.

Producen fosforilacin de la acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas.

La acetilcolina se acumula en:

1. Uniones colinrgicas neuroefectoras e. muscarnicos

2. Placa motora y los ganglios autnomos e. nicotnicos, y

3. En el cerebro.

La sntesis de colinesterasa es lenta.

La inhibicin de colinesterasa es irreversible.

A nivel internacional est establecido que los envases y empaques de

plaguicidas deben llevar una banda del color que identifique la categora

toxicolgica del contenido as: Categora I = roja, II = amarilla, III = azul y

IV = verde

La sintomatologa, secuencia en la aparicin de signos y sntomas dependen de:

Grado de inhibicin de la Acetil colinesterasa

Velocidad de la inhibicin

Va de ingreso

En los nios los efectos nicotnicos se

observan con mayor frecuencia que en los

adultos.

Presentacin clsica de la intoxicacin aguda por insecticida OF: Es la de un

paciente con alteracin del estado de

conciencia, sudoroso, con pupilas

puntiformes, olor a insecticida en el aliento o

en la ropa y con fasciculaciones musculares

evidentes.

1. RESPIRATORIAS:

Neumona: causada por la aspiracin, broncorrea, uso de ventilacin mecnica,

la atropinizacin. Es responsable de la mayora

de las muertes.

2. NEUROLGICAS:

a. Neuropata tarda: debilidad y parestesias en zonas distales de las extremidades

y a veces espaticidad, que se manifiesta a las 2-4 semanas del cuadro colinrgico.

b. Trastornos del comportamiento: confusin, irritabilidad, letargia, alteraciones

de la memoria, psicosis.

c. Sndrome intermedio: debilidad muscular incluida musculatura respiratoria,

que se manifiesta, a los 4-6 das de la intoxicacin, tras una mejora inicial.

Obliga a ventilacin mecnica.

-Aparece posterior a los efectos agudos (24 48-96 horas despus de la exposicin), pero antes que la neuropata retardada;

-Debilidad de los msculos proximales de las extremidades, flexores del cuello, lengua, faringe y msculos respiratorios, con compromiso de la funcin respiratoria, disminucin o ausencia de los reflejos miotendinosos y compromiso de pares craneales (principalmente el sexto).

-Incidencia 57,1% .

-Slo ocurre en pacientes con inhibicin prolongada de la acetilcolinesterasa y no depende del tipo de agente

txico involucrado.

-Agentes ms asociados : fentin, dimetoato, monocrotofos y Metamidofos.

-Amilasas >360 UI se correlacionan con intoxicacin grave y aparicin de Sndrome Intermedio.

Se presenta principalmente con los compuestos que

contienen flor; puede iniciarse entre 1-4 despus de la

exposicin aguda al txico.

Polineuropata predominantemente motora, de tipo

flcido, pero tambin con manifestaciones de tipo

sensorial, que afecta a los msculos dstales de las

extremidades que se manifiesta con debilidad

ascendente pero de predominio distal, ataxia, hipotrofia

muscular, hiporreflexia en miembros inferiores,

calambres, parestesias, dolor neuroptico, e hipoestesia;

Su recuperacin puede ser total o parcial entre 6-12

meses con una adecuada rehabilitacin.

Dentro de los organofosforados que ms se han

asociado se encuentran el leptofox, mipafox, clorpirifox,

triclorfn, fentin y diazinn.

Determinacin de la actividad de las colinesterasas

intraeritrocitarias y plasmticas, considerndose que las

primeras reflejan mejor la intoxicacin.

VN de colinesterasa eritrocitaria = 29-36 U/g de Hb

VN de colinesterasa srica: 7-19 U/mL; existe una amplia

variacin individual en estas cifras, que son influidas

tanto por factores genticos como por diversas

enfermedades; por ello, en las intoxicaciones agudas es

importante para el diagnstico y la evolucin seguir la

curva de colinesterasas.

La colinesterasa srica es ms sensible pero menos

especfica para el diagnstico, regenerndose

espontneamente en das o semanas (entre 15 a 30

das), mientras que la eritrocitaria puede tardar 3 o 4

meses en normalizarse.

La actividad de la ACH plasmtica disminuye en: Hepatopatas (hepatitis crnica, cirrosis),

desnutricin, embarazo, infecciones, uso de anticonceptivos, consumidores de drogas.

Las variaciones de la ACHE intraeritrocitaria dependen de:

la vida media del eritrocito y

de las variaciones que pueden sufrir por diferentes patologas.

RECORDAR que nunca se debe demorar el

tratamiento en espera de los niveles de ACHE ante la sospecha de intoxicacin por OPP.

Se divide en:

1. Intoxicacin severa: 50%.

El tratamiento actual SE BASA EN tres estrategias:

1. El uso de atropina (para proteger los receptores muscarnicos),

2. Oximas(para acelerar la reactivacin de la AChE inhibida)

3. Benzodiacepinas (para evitar convulsiones)

El uso de oximas en el ser humano es controversial. Se requieren grandes estudios aleatorios controlados para comparar el rgimen recomendado por la OMS (bolo inicial >30mg/kg, seguido por infusin > 8mg/kg/h) con placebo para determinar el rol definitivo de la terapia con oximas en la intoxicacin por organofosforados.

1. MEDIDAS GENERALES: -Soporte ventilatorio:

. Disminucin rpida del estado de conciencia

.Abundancia de secreciones

.Parlisis de la musculatura respiratoria

*Para intubacin de secuencia rpida no usar succinilcolina

-Canalizacin de Va venosa perifrica: Suero Glucosalino 21 gotas/min

-Lavado de la piel con agua y jabn por 30 min. Luego segundo lavado

con alcohol etlico.

-Lavado gstrico (ingestin < 2 horas) + Carbn activado (1g/ kg)

-Las Teofilinas para el tratamiento del broncoespasmo estn

contraindicadas.

2. TRATAMIENTO ESPECFICO:

A. Atropina: (previa oxigenacinppta FV)

2 mg (1-5mg IV directos) cada 10-30

min hasta signos de atropinizacin

(midriasis, taquicardia, sequedad de boca, rash). Nios: 0,05 mg/kg

Por lo general hasta 30 mg/24 h

Perfusin contina (si persisten los

sntomas): 0,02-008 mg/kg/h.

2. TRATAMIENTO ESPECFICO: Uso simultneo de OXIMAS:

Pralidoxima (PAM): Contrathion * am x 10 ml = 200 mg

Especialmente en la intoxicacin por Paratin dentro de las primeras 24 h.

30 mg/kg/4h e.v lenta durante las primeras 24 h.

Inicio de efecto a los 30 min.

En forma prctica: Paciente de 70 kg

Administrar: 10 am (2 g) + 100 ml de SF= a 1ml/min =20

gotas/min = 60 ml/h. repitindose cada 4 h durante las primeras

24 h.

* Disminuir la dosis de Atropina.

Obidoxima (Toxogonin*): Am por 1 ml= 0,25 g

0,25 g (1am) i.m o e.v.

Se puede repetir a las 2 y 4 h.

No sobrepasar la dosis mxima de 15 mg/kg. Atraviesa la BHE.

Si hay convulsiones:

La primera eleccin son las benzodiacepinas a dosis usuales. El diacepam puede empeorar la depresin respiratoria inducida por OPs, sin embargo, combinado con los antdotos de OP, inhibe la depresin respiratoria, previene el dao neuroptico y mejora el pronstico.

Diazepam: de 5-10 mg Nios: 0,2 mg/kg

En caso de sndrome intermedio:

Se debe realizar intubacin orotraqueal y traslado a UCI.

Monitorizacin electrocardiogrfica para el manejo especfico de las arritmias.

En el caso de intencin suicida:

Se recomienda la valoracin por psiquiatra.

La valoracin del paciente a las 2-4 semanas despus de

haber sido dado de alta es importante para evaluar la presencia de signos de neuropata retardada; para ello se requiere la confirmacin mediante neuroconducciones y

electromiografa y el inicio de rehabilitacin.

La mortalidad en intoxicaciones agudas:

entre 3 y 20%.

El pronstico depende del tipo de

producto involucrado, la cantidad de

plaguicida, la va de absorcin y la

rapidez del diagnstico y la instauracin

de las medidas teraputicas.

La recuperacin en los 2-4 primeros das

es un indicativo de un buen pronstico.

1. RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DE LAS INTOXICACIONES POR AGENTES

A NTICOLINESTERSICOS ORGANOFOSFORADOS YCARBMICOS

Sergio Saracco-Mdico Toxiclogo

Centro de Informacin y Asesoramiento Toxicolgico Mendoza-ARGENTINA

2. YUCRA, Sandra, GASCO, Manuel, RUBIO, Julio et al. Exposicin ocupacional a plomo y pesticidas rganofosforados: efecto sobre la salud reproductiva masculina. Rev. per. med. exp. salud publica. [online]. oct./dic. 2008, vol.25, no.4 [citado 01 Diciembre 2011], p.394-402. Disponible en

la World Wide Web: . ISSN 1726-4634.

3. GUA DE INFORMACIN TOXICOLGICA

Dr. Enrique Paris M.

Director Centro de Informacin Toxicolgica

Pontificia Universidad Catlica de Chile

4. INTOXICACIONES

DRA. JUANA GENG BLAS

Docente de Pediatra de la UNMSM

Mdico Pediatra del HoNaDoMaNI San Bartolom

5. INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS (revisin del diagnstico y manejo).

Asdrbal Cabrera -Wilson Varela

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXVI (588) 161-167; 2009

6. INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS

Daniel G. Fernndez A. Md.1*, Liliana C. Mancipe G.

Revista med 18 (1): 84-92, 2010

7. Intoxicacin por plaguicidas

ANALES Sis San Navarra 2003; 26 (Supl. 1): 155-171.

Unidad de Toxicologa Clnica. Hospital Clnico Universitario. Zaragoza.

Dr. OCTAVIO FEIJO QUIROZ

MDICO INTERNISTA

HOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU

MARZO 2013

Son insecticidas que inhiben de forma

reversible la ACHE. La intoxicacin es similar

a la producida por OPP, pero ms benigna y

de menor duracin.

Aldicarb (Matarratas Campen), es el ms

potente.

Bendicarb, Carbaril, Carbofurano, Metiocarb,

Metomilo, Promecarb, Oxamilo, Propoxur

(Baygon). , etc...

ARIL METIL CARBAMATOS:

Carbaryil, propoxur (Baygon), metiocarb,

entre otros.

DIMETIL CARBAMATOS:

Carbofuran, pirimicarb, aldicarb (Matarratas

Campen) es el ms potente, metomil, entre

otros.

-No pasan la BHE, por lo que tienen escasa

repercusin en el SNC.

-No se asocian con sndrome intermedio

-No producen neuropata retardada

-No sirven las oximas.

Signos y sntomas muscarnicos: Aumento de la secrecin bronquial y

broncoconstriccin, sudacin, salivacin, lagrimeo, nuseas,

vmitos, diarreas, dolor clico intestinal, incontinencia urinaria y fecal, bradicardia, bloqueos de conduccin, hipotensin, miosis y

visinborrosa.

Signos y sntomas nicotnicos: Fasciculaciones de la musculatura

estriada, debilidad muscular, parlisis y calambres, taquicardia,

hipertensin, hiperglucemia y palidez.

Cuando las manifestaciones nicotnicas predominan sobre las muscarnicas no hay miosis y puede existir taquicardia e HTA.

Los carbamatos atraviesan mal la barrera hematoenceflica y, a

diferencia de los organofosforados, es poco previsible que hayan

manifestaciones neurolgicas centrales tipo coma o convulsiones.

El paciente puede fallecer por parada cardaca o respiratoria.

Muy variable segn el tipo de producto

implicado.

El aldicarb, carbofurano, metomilo y oxamilo

son de los ms txicos.

El laboratorio de toxicologa determina slo las

colinesterasas sricas o pseudocolinesterasas,

pero son suficientes para seguir el caso;

Sin embargo, la pauta terapetica se

establecer en base al estado clnico del

paciente y no al nivel de colinesterasas.

-Si se ha de intubar y relajar al paciente, no utilizar

succinilcolina.

- Lavado gstrico y de la piel.

-La atropina. Droga de eleccin. Se indica si:

bradicardia, sialorrea, broncoplejia, vmitos o

diarreas espontneos.

La miosis refuerza la indicacin. La dosis vara en

funcin de las necesidades clnicas, + 1 mg c/ 2-

3 min ( o 0,4 a 2.0 mg i.v. c/ 15-30 min) hasta que

aparezcan los signos de atropinizacin. Si las

necesidades son altas, adm en perfusin

continua, disuelta en s. glucosado o fisiolgico.

Nios: 0,05 mg/kg inicialmente, repetir en caso

necesario con los mismos intervalos que adultos.

- La mayora de los pacientes precisan dosis de

atropina durante las 6-12 primeras horas.

-La atropina no regenera las colinesterasas, ni

solventa el coma ni la incompetencia

muscular.

-Oxgeno: en pacientes crticos.

-No Oximas pues la unin carbamil-

colinesterasa es reversible, regenerndose la

enzima de forma rpida y espontnea. Pueden

causar muerte sbita.

-Pralidoxima y la obidoxima solo en

intoxicacin mixta con OPP.

No todos productos se comportan del modo

general aqu descrito.

Muchos pacientes sufren ms el efecto de la

sofocacin y de la accin irritante de los

mismos (o de sus disolventes) sobre el rbol

respiratorio, que no es una verdadera

intoxicacin.

Muchos de estos insecticidas van disueltos en

hidrocarburos. En caso de vmitos o lavado

gstrico intempestivo, puede ocasionarse

una neumona lipoidea muy grave con distres

respiratorio, que podra llegar a ocasionar

tambin la muerte del paciente.