Dr. Vives

Intoxicación por Organofosforados y

Carbamatos

Grado de Toxicidad de los Plaguicidas Grado de Toxicidad de los Plaguicidas Expresado en las Etiquetas según Categorías, Expresado en las Etiquetas según Categorías,

Colores e Indicación de PeligroColores e Indicación de Peligro

Grado Color Símbolo Indicación

I Rojo Calavera con Huesos Cruzados

Extremadamente Tóxico

II Amarillo Calavera con Huesos Cruzados

Altamente Tóxico

III Azul Moderadamente Tóxico

IV Verde Ligeramente Tóxico

Intoxicación con inhibidores de colinesteras

OrganofosforadosCarbamatos

Inhibidores de la Inhibidores de la AcetilcolinesterasaAcetilcolinesterasa(Colinérgicos Indirectos)(Colinérgicos Indirectos)

1. Alcoholes portadores de un grupo amonio cuaternario: Edrofonio

2. Ésteres del ácido carbámico: Carbamatos. Neostigmina. Carbaryl

3. Derivados orgánicos del ácido fosfórico: Insecticidas organofosforados. Gases nerviosos:

Sarín. Tabun. Somán. VX

OrganofosforadosOrganofosforados

Conformación físico químicaConformación físico química

Ésteres del ácido fosfórico.

Uso como Insecticidas, Nematicidas, y Fungicidas. Incluso como arma química

Más de 200 compuestos (en sólido, líquido o aerosol)

Son liposolubles

Poco volátiles

Se degradan en el ambiente por hidrólisis, en condiciones alcalinas.

CarbamatosCarbamatos

Conformación QuímicaConformación Química

Ésteres: Ácido Metil Carbámico. Ácido Dimetil Carbámico.

Uso como Insecticidas, Nematicidas, y Fungicidas.

Más de 25 compuestos.

OrganofosforadosOrganofosforados

Oxon:

Oxígeno unido por doble enlace al fósforo.

Sensible a la hidrólisis.

Muy activo inhibiendo las colinesterasas.

Ejemplo: Paraxón.

Tiones:

Un átomo de azufre en vez del oxígeno.

Más resistentes a la hidrólisis en el medio ambiente.

Inhibidores pobres de las colinesterasas.

Penetran las membranas biológicas más eficientemente que los oxones.

Se transforman a oxones por acción de la luz, oxígeno, o enzimas microsomales hepáticas.

Ejemplo: Paration Malation Fenthion Difenthion

Otro ejemplo de organofosforadoses el agente XV.

Toxicidad Relativa de los Toxicidad Relativa de los OrganofosforadosOrganofosforados

Altamente Tóxicos DL50 (mg/Kg)

P.F.T.E. 1.5

Forato (Thimet®) 2

Terbufos (Counter®)

EPN 26

Fenamifos (Nemycar®) 9.6

Fensulfation (Dasamit®) 2-10

Fosfalon (Cylan®) 8.9

Mefosfolan (Cytrolane) 8.9

Metil-Paration (Folidol) 9-25

Paration (Parathion) 6

Metil Anzifos (Gusathion) 5-20

Metamidofos (Tamáron) 18-21

Monocrotofos (Azodrin)

Toxicidad Relativa de los OrganofosforadosToxicidad Relativa de los Organofosforados

Moderadamente Tóxicos DL50 (mg/Kg)

Leptofos 40

Diclorvos (D.D.V.P.) 56-80

Clorpirifos (Lorsban) 97-270

Diazinon (Rusdin) 300-400

Edifenfos (Hinosan) 212

Fention (Leraycid) 255-298

Fentoato (Cidyal) 439

Formation (Anthion) 500

IBP (Kitazin) 490

Malathion (Malathion-Crisofos) 1000

Naled (Dibrom) 430

OrganofosforadosOrganofosforados

Poseen baja presión de vapor, con excepción de algunos por ejemplo el diclorvos.

Esto los hace poco volátiles.

La principal forma de degradación en el ambiente es la hidrólisis, especialmente bajo condiciones alcalinas, lo que tiene importancia en el proceso de destrucción del plaguicida.

ToxicinéticaToxicinética Absorción.Absorción.

1. Cutánea o transdérmica.o Contacto o exposición laboral.

1. Inhalación o inhalada.o Durante la formulación, mezcla o aplicación.

l Oral.o Ingesta voluntaria.o Ingesta accidental. o Alimentos excesivamente expuestos al tóxico.

ToxicinéticaToxicinética BiotransformaciónBiotransformación

Hepática microsomal. Vida media corta (48h).

Es decir, la duración promedio de la intoxicación es de 48 horas (días o semanas)

EliminaciónEliminación

Renal. Se suele transformar en metabolitos La eliminación es máxima en los 2 primeros días.

ColinesterasasColinesterasasUna disminución de un 20-30% indica intoxicación.

1. Colinesterasas verdaderas (eritrocítica o específica), se encuentran eno Membranas de las neuronas.o Sinapsis ganglionares y neuromusculares.o Eritrocitos

Análisis de elección en los sistemas de vigilancia por exposición crónica. Tarda de uno a tres meses para recuperarse.

2. Pseudo-colinesterasas (inespecífica o plasmáticas)o Plasma.o Hígado.o En bajas cantidades en SNC o SNP.o Se recupera en días a pocas semanas.

Entonces:

AChE eritrocitaria.oReflejo de la actividad en SNC/músculo

BuChE.Proteina de fase agudaFácil determinaciónGuia de niveles de actividad AChE

El neurotransmisor más importante en el SNP es la Acetilcolina, acá son importantes dos enzimas:

Acetilcolintransferasa o colinoacetiltransferas: participa en la síntesis de la acetilcolina.

Acetilcolinesterasa (AchE): degradación de la acetilcolina.

Patofisiología

Inhibición de hidrolasas de esteres carboxilicos

AChEoBuChEoAliesterasasoParaoxonasas

Enzimas

• AChNT• Preganglionar Simpático y Parasimpático• Postganglionar Parasimpático• Union neuromuscular• SNC

1.Muscarínico Proteína G2.Nicotínicos Canales ionicos

AChE o Hidrolisis de la Ach en ácido acético y colina

Mecanismo de acción de la AChE

I. Mecanismo de accion de AChE• Cambio conformacional AChE +

ACh• Inhibicion competitiva

• Reversible: carbamilo• Irreversible: fosforo

II. Envejecimiento • Union serina fosfato• Pérdida del grupo acilo

La acetilcolina en el espacio sináptico tiene dos posibilidades, primero unirse al receptor colinérgico, y segundo, se puede hidrolizar por la acetilcolinesterasa y se sale en forma de acetato (ácido acético) y colina, la colina regresa a la célula presináptica y se sintetiza de nuevo acetilcolina.

Efectos MuscarínicosEfectos MuscarínicosOjosOjos Dificultad de Acomodación

Epífora

Hiperemia Conjuntival

Miosis

Visión Borrosa

Membranas MucosasMembranas Mucosas Hiperemia

Rinorrea

Pulmón – BronquiosPulmón – Bronquios Broncorrea

Cianosis

Disnea

Dolor Torácico

Espiración Dificultada por Broncoconstricción y Broncorrea

Tos

Efectos MuscarínicosEfectos MuscarínicosTracto DigestivoTracto Digestivo Anorexia

Cólico

Incontinencia Fecal

Diarrea

Náuseas y Vómitos

Sialorrea

Tenesmo

Corazón - VasosCorazón - Vasos Bloqueo Cardiaco

Bradicardia

VejigaVejiga Disuria

Micción Involuntaria

PielPiel Diaforesis

Glándulas ExocrinasGlándulas Exocrinas Hipersecreción

Sudoración

Efectos NicotínicosEfectos NicotínicosSinapsis GanglionaresSinapsis Ganglionares Cefalea

Hipertensión Pasajera

Mareos

Palidez

Músculo EsqueléticoMúsculo Esquelético Calambres

Debilidad Generalizada (incluyendo músculos respiratorios)

Fasciculaciones

Mialgias

Parálisis Fláccida

Efectos del SNCEfectos del SNC

SNCSNC Ansiedad

Ataxia

Babinsky Positivo

Cefalea

Coma

Confusión

Convulsiones

Depresión

Depresión de Centros Respiratorio y Circulatorio

Perturbación Mental

Somnolencia

Manifestaciones Clínicas de Manifestaciones Clínicas de Intoxicación por Organofosforados y Intoxicación por Organofosforados y CarbamatosCarbamatos

Intoxicación Aguda o Primera Fase (organofosforados y Intoxicación Aguda o Primera Fase (organofosforados y carbamatos)carbamatos)

- Inicio:Inicio:

- Es Rápido pero depende de:

- Vía de absorción.- La cantidad de tóxico.- El tipo de producto.

Intoxicación aguda o primera fase (organofosforados y carbamatos).

- Leve se presenta con:Leve se presenta con:- Debilidad.- Cefalea.- Mareo.- Visión borrosa.- Sialorrea.- Epífora.- Náuseas.- Vómito.- Pérdida del apetito.- Dolor abdominal.- Intranquilidad.- Miosis.- Espasmo bronquial moderado.

Intoxicación aguda o primera fase (organofosforados y carbamatos).- Moderado:Moderado:

- Debilidad generalizada instalada súbitamente.- Cefalea.- Miosis.- Nistagmus.- Trastornos de la visión.- Sialorrea.- Sudoración abdominal.- Contractura de músculos faciales.- Temblor de manos, cabeza y otras partes del cuerpo.- Excitación.- Trastornos de la marcha.- Sensación de dificultad respiratoria.- Cianosis de las mucosas.- Estertores crepitantes.

Intoxicación aguda o primera fase (organofosforados y carbamatos).

Severo.Severo.

Temblor súbito. Convulsiones generalizadas. Trastornos psíquicos. Cianosis intensa de las mucosas. Hipersecreción bronquial. Incontinencia de esfínteres. Midriasis (si el paciente está hipóxico). Coma. Muerte por fallo cardíaco o respiratorio.

- Pronóstico:Pronóstico: la recuperación depende del grado de intoxicación, así como del manejo y tratamiento del paciente.

Manifestaciones Clínicas de Manifestaciones Clínicas de Intoxicación por Organofosforados Intoxicación por Organofosforados

Neurotoxicidad Intermedia ó Segunda Fase (Organofosforados)Neurotoxicidad Intermedia ó Segunda Fase (Organofosforados)

Inicio:Inicio: 24 a 96 horas después de la crisis colinérgica. Se presenta con:

Debilidad y parálisis de nervios craneales. Debilidad de músculos proximales de extremidades y flexores del cuello. Debilidad de músculos respiratorios.

- Pronóstico:Pronóstico: recuperación en 5 a 20 días y generalmente no quedan secuelas.

Manifestaciones Clínicas de Manifestaciones Clínicas de Intoxicación por Organofosforados Intoxicación por Organofosforados

Neurotoxicidad Tardía o Tercera Fase (Organofosforados)Neurotoxicidad Tardía o Tercera Fase (Organofosforados)

- Inicio:Inicio: - 1 a 3 semanas después de la exposición.

- Se presentan con:- Calambres.- Sensación de quemadura y dolor sordo o punzante simétrico en pantorrillas y menos

frecuente en tobillos y pies.- Hormigueo en pies y piernas. - Luego, atrofia y debilidad de músculos perineos, con caída del pie, seguido de debilidad

y atrofia de las piernas. - Posteriormente, cambios de sensibilidad; disminución de sensibilidad al tacto, al dolor y

a la temperatura en extremidades inferiores y en menor grado, en extremidades superiores.

Manifestaciones Clínicas de Manifestaciones Clínicas de Intoxicación por Organofosforados y Intoxicación por Organofosforados y CarbamatosCarbamatos

Neurotoxicidad Tardía o Tercera Fase (Organofosforados)Neurotoxicidad Tardía o Tercera Fase (Organofosforados)

- Signo de Romberg.- Pérdida de reflejos aquileano y de contractura de tobillo. - Finalmente, parálisis que afecta miembros inferiores, pero también puede alcanzar los

superiores.

- Pronóstico:Pronóstico:

- La recuperación se da entre 6 a 18 meses, a partir del inicio del déficit neurológico; en casos severos puede persistir algún tipo de parálisis.

Diagnóstico de la Intoxicación por Diagnóstico de la Intoxicación por OrganofosforadosOrganofosforados

Datos no específicos:Datos no específicos:

1. Hiperglicemia y glucosuria (posiblemente debido a la estimulación de la médula adrenal).

2. Hipokalemia (ocasionalmente)

3. Leucocitosis.

4. Hiperamilasemia (estimulación del sistema parasimpáticomimético con hipersecreción resultante).

Diagnóstico de la Intoxicación Diagnóstico de la Intoxicación por Organofosforadospor Organofosforados

Más Específicos:Más Específicos:

1. Falta de respuesta a 1-2 mg de atropina.

Lo más específico: Niveles de colinesterasasLo más específico: Niveles de colinesterasas

1. Eritrocitaria: “colinesterasa verdadera”. o Se regenera aproximadamente 1% por día.

2. Colinesterasa sérica.

Entonces el diagnóstico se basa en:

En la clinica.

Laboratorio.

Actividad AChE depremida de un 20-50% normal.

Recuperación de los niveles de AChE post-tratamiento.

Recuperacion es lenta (semanas)

Conceptos FundamentalesConceptos Fundamentales Hay que asumir que todos los expuestos presentan contaminación

dermatológica.

La morbilidad se deriva del compromiso de las vías aéreas, secundario al aumento de secreciones.

Puede presentarse taquicardia o bradicardia, hipotensión o hipertensión, miosis o midriasis.

Conceptos FundamentalesConceptos Fundamentales El objetivo clínico de la administración de atropina, es acabar con

las secreciones respiratorias.

La pralidoxina debe administrarse a todos los pacientes intoxicados con organofosforados que requieran atropina, sea cual sea el tiempo desde la exposición.

TratamientoTratamiento Estabilización:Estabilización:

1. Vía aérea.2. Respiración.

1. Restaurar la oxigenación.3. Circulación.

1. Establecer una vía endovenosa.4. Decontaminación

1. Piel: utilice agua y jabón2. Estómago: lavado gástrico – Carbón activado

Tratamiento de Soporte o manejo de soporte.Tratamiento de Soporte o manejo de soporte.

1. ABC.2. Convulsiones: benzodiazepinas y otras medidas convencionales.3. Arritmias ventriculares: tratamiento convencional

Descontaminación.

1. Ropas2. Duchas3. Hipoclorito4. Protección 5. Guantes de neoprene o nitrilo6. Considerar

Lavado Gástrico Carbon activado

TratamientoTratamiento Tratamiento específico:Tratamiento específico:

1.1. Atropina.Atropina.1. Antagoniza los efectos muscarínicos.

2. Tratamiento agresivo es necesario: ésta es la causa más frecuente de falla en el tratamiento.

1. Objetivo es eliminar las secreciones bronquiales en 24 horas.

2.2. Oximas: antídoto.Oximas: antídoto.1. Pralidoxima: es un regenerador de la acetilcolinesterasa.

1. Este antagoniza los efectos de estimulación nicotínico colinérgica.

2. Mecanismo de acción: existen varias teorías.

3. La más aceptada es la destrucción de la uniones fosforadas dentro de las zonas activas, es decir, rompe la unión fosfora-acilo.

1. Objetivo: resolución de la debilidad muscular y de las fasciculaciones, que suelen darse por la toxicidad del SNC.

2. Obidoxima

3. Controversias: uso de atropina sola

TratamientoTratamiento Atropina

2 mg IV o IM inicial (0.05mg/Kg niños) Repetir dosis c\ 2-5 min hasta disminuir las secreciones

bronquiales Infusión continua puede ser requerida

Pralidoxima 1-2gr (25-50mg/Kg niños) IV inicial en infusión en 15 a 30 minutos Repetir cada 4 a 8 horas por 48 horas (es decir, actúa por 48 horas). Opcional: infusión de 200 a 500mg \hr (5 a 20 mg\kg\hs en niños)

En crisis convulsivas.

Crisis convulsivas.DiacepamFenobarbitalDiacepam+fenobarbital

Atropina local.ojos

TratamientoTratamiento

Efectos Neurológicos Tardíos:Efectos Neurológicos Tardíos:

1. Síndrome intermedio.

2. Polineuropatía motora distal.

Organofosforados y carbamatosSecuelas.1.Sindrome intermedio

» 24-96 h» Se presenta con:• Debilidad proximal.• Hiporeflexia.• Fallo respiratorio

2.Toxicidad tardia o PNP por Organofosforados

» 1-3 semanas» PNP sensitivo motora ascendente

Organofosforados y carbamatosDisposicion 1.Asintomàticos

1. Observar 6-12 h2. Decontaminar

2.Sintomàticos Observar 24 h Si recibe atropina dar antidoto